Деменция при болезни Паркинсона – это нарушения подкоркового слоя мозга, с потерей ряда функций. При полном сознании человек способен потерять ориентировку, перестает понимать происходящее, многое забывает.
При слабоумии Паркинсонизма мышление почти не деградирует. Проявляются небольшие нарушения памяти и разговора. Рутинные бытовые привычки утрачиваются не от развития деменции, а по причине тремора, повышения мышечного тонуса, замедленности движений, жесткой, негибкой позиции восприятия постоянно меняющегося окружающего мира.
Заболевание Паркинсона повреждает клетки подкоркового слоя, так называемой черной субстанции, по причине дефицита дофамина. Это химическое вещество, которое принимает участие в передаче электрических импульсов от мозга к конечностям. У субъекта замечаются проблемы с координированными движениями.
Болезнь Паркинсона и нарушения двигательных функций проявляются раньше, чем развитие деменции на 10 лет, заболевает 2 человека из 1000, мужчины и женщины одинаково часто.
Проявляется далеко не у всех пациентов, а лишь у 15 – 25% от общего числа заболевших. Синдром слабоумия развивается очень медленно.
В первую очередь, отмечены следующие факторы:
- чувственное ограничение;
- замкнутость;
- пониженная активность;
- беспричинная тоска и грусть;
- мнительность
- бессонница;
- сложности с концентрацией внимания;
- угнетенное состояние.
Позже наблюдается деградация речи. Человек произносит слова монотонно, неразборчиво, постоянно прерываясь и гнусавя, повторяясь много раз подряд.
Эмоциональные проблемы прогрессируют, начинается глубокая тоска, безразличие. Появляется забывчивость, но мышление страдает редко.
У больных с тяжелой степенью слабоумия, этого вида, бывает бред и фантастические образные видения.
От момента установки болезни Паркинсона до начала деградации ума проходит десятилетие. Больные с начавшимся маразмом живут около 6 лет, после проявления первых ее симптомов, и 16 лет после диагностирования Паркинсонизма. От деменции Паркинсона умирает около 80% больных. От болезни Паркинсона умирает 65% заболевших.
Родственники, замечающие шаркающую, качающуюся походку родного человека, не должны его попрекать этим. Пациент с трясущимися руками может пролить суп из ложки, пронести стакан с напитком мимо рта, испачкаться. В этом случае надо проявить максимум понимания, любви и прощения.
Своевременное обращение к психиатру и лечение не даст слабоумию прогрессировать. Прогноз будет благоприятным для жизни и ее качества.
Если у члена семьи проявились тяжелые признаки слабоумия, во время бреда, галлюцинаций, индивидуум становится абсолютно беспомощным. В это время он нуждается в присмотре, чтобы не навредить себе и окружающим. В бреду ему может показаться, будто на него напали, больной станет отбиваться ножом, вилкой.
Лучше в это время пациенту находиться в стационарном медицинском учреждении. Там есть специальные комнаты с мягкими стенами, где нет никаких острых предметов. Острый бред быстро проходит и человек успокаивается, становится адекватным.
Важно! Не пропустите момент ухудшения состояния пациента. Сразу вызывайте скорую с психиатрической бригадой.
Точно врачам не известны причины начала заболевания Паркинсона. Предполагают, что это могут быть:
- аутоиммунные процессы;
- наследственность;
- семейный тремор;
- пожилой возраст;
- предрасположенность, при наличии сосудистых нарушений;
- длительный прием нейролептических медикаментов;
- противоастматических медикаментов.
Синдром Паркинсонизма редко заканчивается слабоумием.
Но, когда это случается, становится заметно:
- утрата координации движений, шаркающая нетвердая похода;
- у человека трясутся руки, голова, дрожит челюсть, губы;
- возникает неожиданная эйфория или угнетенность, тоска;
- человека посещают мысли о самоубийстве;
- в тяжелой форме трудно мыслить;
- бред, галлюцинации;
- большие переживания по поводу своей несостоятельности;
- бессонница.
Слабоумие при болезни Паркинсона диагностируется через десяток лет, после того, как у человека движения стали неадекватными.
Когда проявляются признаки слабоумия, человеку надо обратиться к врачу. В этом врачи испытывают определенные трудности. Потому что нет точного теста, определяющего слабоумие этого типа.
Медик для начала обязан учесть здоровье больного, исследовав анализы крови и мочи, ЭКГ. Если симптомы ослабления ума повторяются больше 12 месяцев, можно диагностировать слабоумие.
Чтобы зафиксировать атрофию в слоях мозга, рекомендуется пройти магнитно-резонансную томографию.
МРТ также исключает наличие опухоли и нарушения кровотока.
Лечения слабоумия, наступившего от Паркинсонизма, не существует. Назначаются лекарства, снижающие проявление симптомов, связанных с деменцией.
В качестве антидепрессантов:
Ингибиторы холинэстеразы снижают потерю воспоминаний.
Успокоительные, для улучшения сна; Нуплазид, Примавансерин от галлюцинаций.
Циклодол, паркопан, леводопу и антиоксиданты применяют в терапии.
Общеукрепляющие отвары и успокоительные чаи могут быть рекомендованы врачом. Но от традиционных таблеток отказываться нельзя.
Рекомендованы продукты, насыщенные элементами, стимулирующими работу клеток головного мозга:
- креветки;
- оливковое масло;
- морская рыба;
- грецкие орехи;
- льняные семена;
- проросшая пшеница.
Больные с синдромом Паркинсона успешно применяют физическую, трудовую, вербальную терапию для исправления координации движений и социальных связей.
Применяются компьютерные и психотерапевтические способы, упражнения, укрепляющие воспоминания и корректирующие речь.
Профилактика деградации ума в данном случае состоит в своевременном лечении Паркинсонизма.
Пациентам необходима спокойная ходьба, свежий воздух. Речевые упражнения, декларация стихов и прозы, решение ребусов, знакомство с новыми технологиями, общение с друзьями в реальной жизни и по интернету.
источник
Развитие слабоумия угрожает примерно каждому пятому человеку, пораженному болезнью Паркинсона, независимо от пола. Чаще деменция наблюдается на поздних стадиях прогрессирующей патологии. Больной становится тяжелым инвалидом. Облегчить его состояние помогает симптоматическое лечение.
Этот термин характеризует не психиатрический диагноз, а совокупность симптомов, появляющихся при дисфункциях головного мозга. Латинское слово «деменция» означает «умственное помешательство», «слабоумие». Деградация мыслительной и двигательной функций чаще проявляется у людей на склоне лет, поэтому в повседневности сенильную (старческую) деменцию называют маразмом. Протекает недуг очень тяжело.
Деменция при болезни Паркинсона – вторая по распространенности патология, которая следует за болезнями Альцгеймера и Гентингтона, ослабляющими умственные способности человека. У некоторых пожилых людей явное возрастное слабоумие иногда сочетается с периодами адекватного поведения. Термином «паркинсонизм» обозначают комплекс прогрессирующих изменений, затрагивающих всю нервную систему.
Деменция при болезни Паркинсона, которую еще называют дрожательным параличом, развивается вследствие гибели нервных клеток. Между ними разрываются импульсные связи. Организм вырабатывает мало гормона дофамина (допамина), и человек утрачивает способность управлять движениями своего тела. Кроме того, деменция возникает, когда поражаются мозговые центры, руководящие психикой, памятью, способностью воспринимать новую информацию, обучаться. Однако сознание пациента при болезни остается непомраченным.
Почему возникает сенильная деменция, досконально пока не выяснено. Многие ученые связывают это с тем, что в преклонном возрасте чаще происходят аутоиммунные нарушения. Вследствие таких отклонений уничтожаются мозговые нейроны, продуцирующие дофамин. Исследователи предполагают, что старческая деменция может развиваться у пациентов при болезни Паркинсона в результате:
- дряхления организма;
- отдаленных последствий черепно-мозговых травм;
- инфекций;
- химической интоксикации;
- сосудистых патологий;
- эндокринных болезней;
- длительного приема противоастматических, нейролептических препаратов;
- дефицита витаминов группы В;
- алкоголизма;
- наследственной предрасположенности.
Прогрессирует этот недуг при болезни Паркинсона, как правило, очень медленно. Сначала появляются расстройства психики в эмоциональной сфере: апатия, депрессия, потом ухудшается внимание, речь становится неразборчивой, а позже всего ослабевает память. Однако самый яркий признак, которым может характеризоваться эта болезнь – тремор конечностей, челюстей.
Кроме того, отмечаются и такие двигательные симптомы деменции:
- «маска» на лице – вследствие ослабления мимических мускулов;
- ригидность – скованность, напряженность мышц;
- выраженная сутулая поза, шаткая, шаркающая походка;
- заторможенность в движениях;
- резкое ухудшение почерка.
Если сенильная деменция протекает в сосудистой форме, нередко отмечаются контрастные перепады настроения, психозы, галлюцинации, больные путают день с ночью. Эти симптомы особенно характерны для диабетиков, гипертоников, поэтому у таких пациентов важно лечить и сопутствующие болезни. На последних стадиях паркинсонизма тремор, дрожь всего тела не прекращаются, если человек даже спокоен. Все это – признаки деменции. Процесс прогрессирования маразма при болезни Паркинсона обретает бурный характер.
источник
Болезнь Паркинсона является прогрессирующим заболеванием нервной системы, которое может повлиять на способность человека выполнять повседневную деятельность. Заболевание приводит к повреждению нервных клеток, которые отвечают за выработку дофамина — химического вещества в мозге, которое помогает при передаче электрических импульсов к мышцам. Без этих импульсов человек испытывает трудности с координацией движения.
Болезнь Паркинсона влияет не только на движение человека, но также на мыслительные процессы, психические функции и память. В результате может развиться деменция (слабоумие).
Деменция при болезни Паркинсона вызывается отложением соединения, известным как альфа-синуклеин, которое накапливается в головном мозге. Эти белковые отложения называются тельцами Леви.
Беспокойство и раздражительность;
Существует несколько типов деменции:
Болезнь Альцгеймера — является распространенным типом деменции, которая затрагивает от 60 до 80 % всех людей с деменцией. Симптомы включают в себя депрессию, трудности при ходьбе и проблемы с глотанием.
Болезнь Крейтцфельда-Якоба — представляет собой ряд заболеваний, которые могут включать «коровье бешенство». У человека с этим заболеванием происходит изменение памяти, поведения и движения.
Деменция с тельцами Леви . Это состояние вызывают отложения альфа-синуклеина в головном мозге человека. Симптомы сходны с болезнью Альцгеймера. Люди с деменцией с тельцами Леви также испытывают нарушения сна, зрительные галлюцинации и нарушения при ходьбе.
Лобно-височная деменция — зачастую поражает людей в молодом возрасте, но не имеет каких-либо определенных изменений мозга. Тем не менее, деменция приводит к изменениям в личности, поведении и движении.
Болезнь Хантингтона . Это генетическое нарушение связано с дефектом гена хромосомы 4, что приводит к изменению настроения, нарушению движений и депрессии.
Смешанная деменция — возникает, когда человек страдает слабоумием по таким причинам, как деменция с тельцами Леви в комбинации с деменцией или болезнью Альцгеймера.
Нормальная гидроцефалия — вызывается накоплением жидкости в головном мозге. Это влияет на память человека, движения и способность контролировать мочеиспускание.
Сосудистая деменция . Также известная как постинсультная деменция, это состояние возникает после перенесения инсульта. Этот тип слабоумия влияет на мышление человека и физические движения.
Синдром Вернике-Корсакова — это состояние возникает из-за дефицита витамина В1 или тиамина и встречается у тех, кто злоупотребляет алкоголем. Главный симптом — серьезное ослабление памяти.
Большинство причин болезни Паркинсона — идиопатические. Это означает, что врачи не знают, почему у человека возникает заболевание. Однако раннее начало болезни Паркинсона чаще всего связано с генетическими дефектами, унаследованными от родителей.
Исследователи выявили несколько факторов риска, которые вызывают слабоумие. Эти факторы включают:
Пожилой возраст на момент постановки диагноза;
Чрезмерная дневная сонливость;
Галлюцинации до возникновения других симптомов слабоумия;
По оценкам, 50 — 80% людей с болезнью Паркинсона будут испытывать деменцию. Средняя прогрессия времени от постановки диагноза болезни Паркинсона до деменции составляет 10 лет. Деменция болезни Паркинсона может повлиять на общение, способность понимать разговор, на память и трудности с концентрацией внимания.
Болезнь Паркинсона диагностируют прежде, чем появляются симптомы слабоумия. Это происходит потому, что проблемы с движением начинаются раньше, чем произойдут изменения мышления.
Человек должен уведомить своего врача, если они испытывают следующие симптомы:
Трудности с мышлением;
Некоторые из этих симптомов могут быть побочными эффектами лекарственных средств, применяемых для лечения болезни Паркинсона, но если человек испытывает симптомы, он должен уведомить своего врача, чтобы исключить возможные причины слабоумия.
Врачи испытывают трудности при диагностике слабоумия, потому что нет теста, который может окончательно указать, что есть слабоумие.
Первым шагом врач должен учитывать общее состояние здоровья человека. Если человек с болезнью Паркинсона испытывает симптомы слабоумия в течение года, врач может диагностировать деменцию. На этом этапе врач может рекомендовать магнитно-резонансную томографию (МРТ), которая может идентифицировать любые изменения в мозге. Примерами могут служить опухоль или ограничение притока крови к головному мозгу. Сканирование не обязательно подтвердит, что человек имеет слабоумие, болезнь Паркинсона, но оно исключает другие возможные причины.
Лечения деменции при болезни Паркинсона не существует. Вместо этого назначают препараты для снижения симптомов, связанных с деменцией.
Лечение включает в себя:
Антидепрессанты . Врачи чаще назначают селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), такие как Prozac, Celexa, Lexapro или Zoloft, чтобы уменьшить депрессию.
Ингибиторы холинэстеразы . Эти препараты уменьшают эффект снижения памяти у пациентов с деменцией.
Клоназепам . Этот препарат улучшает качество сна.
L-ДОФА . Это лекарство может привести к улучшению движения, но может ухудшить симптомы слабоумия.
Врачи могут также назначать антипсихотические препараты , но должны делать это с осторожностью. Эти препараты могут привести к изменению в сознании.
Новый антипсихотический препарат, известный как Примавансерин или Нуплазид, показан для эффективного лечения галлюцинаций, не вызывая побочных эффектов.
Люди с болезнью Паркинсона могут использовать физическую, профессиональную и речевую терапию для улучшения движения и коммуникационных способностей.
В настоящее время врачи не знают, как предотвратить болезнь Паркинсона. В то время как некоторые люди могут иметь генетическую предрасположенность к болезни, исследователи не выявили специфический ген.
Средняя продолжительность жизни людей с деменцией при болезни Паркинсона отличается от людей с болезнью Паркинсона. Около 79,1% людей, страдающих деменцией, умирают в течение 6-ти лет, в то время как 64% пациентов умирают от болезни Паркинсона.
- Goetz, Christopher G., Murat Emre, and Bruno Dubois. « Parkinson’s disease dementia: definitions, gu >» Annals of neurology 64.S2 (2008): S81-S92.
- Klotsche, Jens, et al. « Trajectory >» Value in Health 14.2 (2011): 329-338.
- Sabbagh, Marwan N., et al. « Parkinson’s disease with dementia: comparing patients with and without Alzheimer pathology » Alzheimer disease and associated disorders 23.3 (2009): 295.
- Jankovic, Joseph. « Parkinson’s disease: clinical features and diagnosis » Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry 79.4 (2008): 368-376.
Понравилась статья? Читайте нас в Facebook
источник
Введение
Причины паркинсонизма полиморфны. В настоящее время наиболее изучен патогенез болезни Паркинсона — БП (идиопатического паркинсонизма). Цереброваскулярная болезнь (ЦВБ), лекарственные препараты, травмы и инфекционные заболевания мозга считаются наиболее важными этиологическими факторами вторичного паркинсонизма.
Наше представление о сосудистом паркинсонизме как о заболевании, возникающем в результате ЦВБ, прошло несколько этапов — от признания проблемы к отрицанию и затем вновь к восстановлению проблемы.
Примерно с 1929 г многие исследователи пытались выявить отличительные признаки сосудистого паркинсонизма [2—18]. В 1929 г Critchley привел описание синдрома «атеросклеротического паркинсонизма» у больных старшей возрастной группы, имеющих гипертоническую болезнь. Основными симптомами синдрома были ригидность, маскообразное лицо и ходьба мелкими шагами [1].
Им было выдвинуто предположение о том, что пациенты старшей возрастной группы с атеросклерозом и паркинсонизмом чаще других имеют наибольшее число признаков БП, за исключением «тремора покоя», который обычно отсутствует у этих больных. По данным Critchley, заболевание быстро прогрессирует и в клинической картине синдрома преобладает поражение ног, а не рук. Им впервые было высказано предположение о том, что атеросклеротический паркинсонизм, его ведущие неврологические симптомы возникают в результате множественных поражений базальных ганглиев атеросклеротического генеза.
Schwab и England [2], Parkes и его соавторы [3] отвергли данную теорию, утверждая, что сосудистые изменения являются случайной находкой у больных БП. В результате Critchley пересмотрел свою концепцию о цереброваскулярном заболевании как причине БП и согласился с тем, что описанный им синдром, отличается от БП как по клиническим симптомам, так и по патологоанатомическим данным [4]. Концепция сосудистого паркинсонизма до настоящего времени противоречива и не утратила своей актуальности. Когда мы исследуем больных старшей возрастной группы, всегда возникает вопрос, у данного больного сосудистый паркинсонизм или БП. Ответ на него имеет значение, так как позволяет предположить скорость течения и прогрессирования заболевания и помогает в подборе адекватной медикаментозной терапии, а также определить стратегию вторично обусловленных предупредительных мер и прогноз.
Таким образом, паркинсонизм может быть следствием целого ряда патологических процессов в головном мозге. Если этиология идиопатического паркинсонизма, БП непосредственно связана с дегенеративными изменениями черной субстанции и, как следствие этого, возникающим нарушением баланса нейротрансмиттерных систем мозга, то в вопросах, касающихся диагностики и лечения сосудистого паркинсонизма, до настоящего времени нет четких критериев.
Современные исследования результатов аутопсий пациентов с БП показали, что для заболевания типична дегенерация нейронов латеральной области компактной части черной субстанции и наличие телец Леви [1]. Причина такой избирательности до настоящего времени остается не до конца ясной [2].
Лондонский банк данных результатов исследований мозга в 1999 г опубликовал результаты аутопсий 100 больных, которым при жизни был выставлен диагноз БП. Эти исследования показали совпадение клинического и патоморфологического диагнозов в 76 случаях. В 24 наблюдениях были обнаружены другие патологические изменения, включавшие 3 случая сосудистого поражения мозга [3—1]. Полученные результаты свидетельствуют о трудности проведения клинического дифференциального диагноза между БП и вторичным паркинсонизмом и подтверждают необходимость подробного анализа клинических симптомов, позволяющих более точно разграничить БП и вторичный паркинсонизм.
Эпидемиология
Как свидетельствуют данные UK Parkinson’s Disease Society Brain Bank, из каждых 24 случаев БП 3 случая приходится на неправильную диагностику врачами-неврологами БП. В этих 3 случаях по аутопсии диагностировали лакунарное состояние и не обнаруживали специфических изменений в ткани головного мозга, характерные для БП [7]. В Испании было обследовано 5160 больных старшей возрастной группы, имеющих паркинсонизм. В этом исследовании паркинсонизм был идентифицирован как сосудистый у 4,4% от общего числа больных [8]. В аналогичном исследовании популяции в Италии из 68 случаев паркинсонизма у 8 (12%) больных был диагностирован сосудистый паркинсонизм [9]. Соотношение числа случаев паркинсонизма и БП становилось выше в популяционной группе старшего возраста и чаще мужчин. Данные визуальной диагностики и патоморфологические результаты этих исследований подтвердили диагноз сосудистого паркинсонизма и позволили более точно определить его процентное отношение ко всем случаям паркинсонизма. Он равен 3—6% [10].
Таким образом, можно сделать вывод о том, что сосудистый паркинсонизм достаточно редко диагностируется при жизни больного (в приведенных примерах, 5 больным паркинсонизмом при жизни этот диагноз не был поставлен) и чаще является патологоанатомическим диагнозом [11].
Клинико-радиологическое исследование больных, имевших нарушение походки и паркинсонизм, выявило у этих пациентов небольшие глубокие очаги инсультов и поражение белого вещества головного мозга. Было показано, что примерно 1/3 больных, перенесших инсульт, имеют один или больше клинических признаков паркинсонизма спустя 1 год после инсульта [12]. Остается неизвестным ответ на вопрос, имели ли эти больные сосудистый паркинсонизм, или у них появились первые симптомы начинающейся БП.
Следовательно, можно сделать принципиально важный вывод. Выявление у больного паркинсонизмом клинических и (или) нейровизуализационных признаков цереброваскулярной патологии необходимое, но не достаточное условие диагностики сосудистого паркинсонизма. Необходимо установление причинно-следственных связей между сосудистым повреждением мозга и паркинсонизмом. Доказательство сосудистого происхождения паркинсонизма возможно при учете 3 факторов: феноменологических особенностей двигательного дефекта, особенностей течения и данных нейровизуализации.
Факторы риска
Так как в основе сосудистого паркинсонизма лежит сосудистое поражение мозга, логично предположить, что сосудистый паркинсонизм имеет те же факторы риска, что и цереброваскулярное заболевание. Необходимо отметить, что не выявлено четких взаимосвязей между некоторыми сосудистыми поражениями мозга, сосудистым паркинсонизмом и артериосклерозом [13].
Существует мнение, что частота и распространенность сосудистого паркинсонизма увеличиваются с возрастом [9, 10, 14]. Известно, что больные сосудистым паркинсонизмом старше пациентов с БП. В этой возрастной группе сосудистый паркинсонизм чаще возникает у мужчин.
Несколько исследований было предпринято с целью проанализировать частоту развития сосудистого паркинсонизма после инсультов. Было подтверждено, что артериальная гипертония является важным фактором риска для сосудистого паркинсонизма [8], что впервые было высказано Critchley при описании им «артериосклеротического паркинсонизма» [1].
Сахарный диабет так же является коморбидным заболеванием с сосудистым паркинсонизмом. В настоящее время остается не до конца изученной связь последнего с гиперхолестеринемией, курением и семейными случаями ИБС.
Сосудистый паркинсонизм имеет связь с антифосфолипидными антителами и антикардиолипиновыми антителами [15]. Данные литературы противоречивы в отношении связи БП и ЦВБ. Результаты ряда исследований свидетельствуют о низкой или равной распространенности БП и ЦВБ [16]. Некоторые авторы считают, что БП является своеобразным протектором против инсульта, так как происходит снижение уровня дофамина в мозге [17]. Существует предположение, что лечение больных БП с применением дофаминергических препаратов способно повышать риск возникновения эндотелиальной дисфункции и атеросклероза в результате увеличения уровня гомоцистеина [18]. Вместе с тем ряд исследований показал увеличение риска летальности от инсульта у больных БП [19].
Патоанатомия сосудистого паркинсонизма
Практически любое поражение черной субстанции и ее путей теоретически является причиной паркинсонизма. Существует 3 различных патологических состояния, приводящие к типичной клинической манифестации: 1) множественные лакунарные инфаркты, при которых паркинсонизм обычно сочетается с пирамидным дефицитом, псевдобульбарным параличом, когнитивными расстройствами и нарушением походки; 2) субкортикальная атеросклеротическая энцефалопатия (болезнь Binswanger’а), подтвержденная данными КТ/МРТ (наличие перивентрикулярных или субкортикальных поражений белого вещества), клинически проявляющаяся картиной деменции и прогрессирующим нарушением походки; 3) реже можно наблюдать инфаркты (чаще лакунарного типа) в базальных ганглиях, дающие клиническую картину, не отличимую от БП.
В серии аутопсий 700 случаев с клиническим диагнозом паркинсонизма БП была установлена по наличию телец Леви в 80,7% случаев, из них в сочетании с ЦВБ в 19% [20]; в 135 случаях «вторичного паркинсонизма» — в 27 (3,9%). Из этих 135 случаев субкортикальные сосудистые повреждения белого вещества головного мозга составили 32%, лакунарные состояния базальных ганглиев и ствола мозга — 20%; мультинфокальная энцефалопатия — 48%. При мультифокальной энцефалопатии были выявлены выраженные поражения черной субстанции.
МРТ головного мозга больных подтверждает наличие очагов сосудистого генеза в подкорковом белом веществе.
Механизм, посредством которого ишемические очаги в мозге дают начало симптомам паркинсонизма, не выяснены. Сосудистые очаги, локализованные в базальных ганглиях, сами по себе могут считаться этиологическим фактором [4—9, 14—15, 19]. Другим исследователям [17, 19, 20], не удалось выявить столь четкой корреляции между сосудистыми очагами в базальных ганглиях и последующим развитием паркинсонизма.
Между тем доказана роль дофаминергических структур (черной субстанции, ножек мозга, гипоталамуса, таламуса, а также базальных ганглиев пирамидных и экстрапирамидных путей) в развитии насильственного плача и смеха у больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга. Наблюдалось существенное снижение клинических проявлений на фоне приема препаратов L-Дофа. Ряд исследований, посвященных изучению ДЭП, показали, что у больных ДЭП II при преимущественном поражении глубоких отделов полушарий и мозгового ствола (лентикулярное ядро, внутренняя капсула, зрительный бугор) наряду с двигательными и чувствительными расстройствами развивается мягкий акинетико-ригидный синдром (33,3%), проявление которого значительно менее выражено, чем у больных паркинсонизмом, что объясняется отсутствием у больных с хронической цереброваскулярной недостаточностью выраженных изменений черной субстанции [28].
Baloh и соавторы [21—22] считают, что такой симптом, как нарушение равновесия, в старшей возрастной группе больных, имеющих очаги поражения в белом веществе головного мозга по данным МРТ, обусловлены ухудшением функции long-loop-рефлексов, проходящих в белом веществе, что, в свою очередь, приводит к нарушению сенсомоторной интеграции.
Таким образом, можно сделать вывод о том, что развитие сосудистого паркинсонизма может идти двумя путями, а именно: 1) возникнуть в результате острого сосудистого поражения одной из структур базальных ганглиев или 2) быть результатом постепенного, более обширного ишемического поражения белого вещества подкорковых структур. Второй тип развития приводит к злокачественному течению паркинсонизма. Более того, ЦВБ может приводить к разным типам паркинсонизма. Эти типы клинически не отличимы от идеопатического паркинсонизма [25], прогрессирующего супрануклеарного паралича, клинически идентичны БП [25, 26], паркинсонизму нижней половины тела [11], а также другим формам нарушения походки паркинсонического типа [27]. Однако проблема заключается в том, что как БП, так и сосудистый паркинсонизм возникают у пациентов старшей возрастной группы. По данным литературы, только в 2—3% случаев результаты аутопсий подтверждают ЦВБ как этиологический фактор паркинсонизма. При отсутствии результатов патоморфологических исследований, мы не можем подтвердить сосудистую причину синдрома и должны предположить возможность сочетанного заболевания, т.е. идеопатический и сосудистый паркинсонизм.
Формирование микроангиопатий артерий головного мозга является не менее важным патогенетическим механизмом развития сосудистого паркинсонизма. Микропатология сосудов головного мозга не бывает изолированной и захватывает все сосуды головного мозга, приводя к двум основным синдромам: болезни Binswange и лакунарному состоянию. При микрозаболеваниях сосудов головного мозга в первую очередь происходят изменения в стенке сосудов, расширяется пространство Virchow-Robin, возникает разряженность периваскулярного паренхиматозного пространства и глиоз ткани. Лакунарные состояния являются следствием окклюзии малых сосудов, что приводит к образованию микрополостей в паренхиме мозга. Они вторичны по отношению к окклюзиям малых пенитрирующих артерий мозга. Лакунарное состояние — это множество микрополостей (лакун) в головном мозге, но их типичной локализацией являются внутренняя капсула, серое вещество базальных ганглиев и белое вещество головного мозга.
При церебральной амилоидной микроангиопатии, или ассоциированной ангиопатии, образуются микроаневризмы и микростенозы сосудов мягкой мозговой оболочки и мелких сосудов головного мозга. Они являются причиной повреждения субкортикального белого вещества. При наследственной цистатин-С-амилоидной ангиопатии у больных моложе 40 лет возникают повторные микрокровоизлияния, которые в дальнейшем могут привести к деменции [29] и паркинсонизму
В связи с обсуждением вопроса формирования сосудистых микроповреждений субкортикального белого вещества крайне интересны данные, показывающие, что образование микроинфарктов в белом субкортикальном веществе и лейкоэнцефалопатия являются следствием редкого аутосомно-доминантного состояния, возникающего в результате изменений в локализации на плече хромосомы 19q12. Эту хромосомную аномалию связывают с церебральными аутосомно-доминантными артериопатиями, проявляющимися в поражении мелких сосудов, снабжающих кровью глубинные отделы белого вещества. Таким образом возникает картина множественных микроскопических инфарктов белого вещества, таламуса, базальных ганглиев и моста.
Причиной сосудистого паркинсонизма (как и сосудистой деменции) могут быть редкие артериопатии. Такие воспалительные (полиартериит nodosa, височный артериит) и невоспалительные (болезнь моя-моя, фибромышечная дисплазия) артериопатии могут явиться причиной множественных инфарктов и привести к сосудистому паркинсонизму и деменции. Гипоперфузия крупных сосудов мозга, обусловленная сердечной патологией, может также привести к поражению зон смежного кровообращения мозга и клинически проявиться сосудистым паркинсонизмом и сосудистой деменцией [30, 31].
Подводя промежуточный итог, можно сделать вывод о том, что в возникновении сосудистого паркинсонизма ключевыми моментами является не столько этиология самого сосудистого заболевания, а сколько локализация сосудистых очагов в структурах базальных ганглиев.
Клинические особенности сосудистого паркинсонизма
Особенности паркинсонического синдрома:
Сосудистый паркинсонизм может развиваться после одного или нескольких инсультов или транзиторной ишемической атаки, при этом экстрапирамидная симптоматика может развиваться в остром периоде инсульта или спустя несколько месяцев, иногда на фоне регресса пирамидных или мозжечковых нарушений маскирующих паркинсонические симптомы. В последующем симптоматика может стабилизироваться и даже регрессировать. Но чаще сосудистый паркинсонизм развивается постепенно, в рамках дисциркуляторной энцефалопатии. В этом случае для него характерны:
Рис. 1. МРТ головного мозга больного с сосудистым паркинсонизмом
Нейровизуализационные изменения у больных сосудистым паркинсонизмом (рис. 1):
Отсутствие сосудистых изменений при МРТ (но не при КТ, менее чувствительной к патологии белого вещества) исключает диагноз сосудистого паркинсонизма.
Рис. 2. КТ головного мозга у больного с сосудистым паркинсонизмом
Клинические аспекты сосудистого паркинсонизма
Тремор «покоя» по типу «катания пилюль», характерный для больных БП, как правило, отсутствовал, а тремор не по типу «катания пилюль» был только в 20% случаев возможного сосудистого паркинсонизма [21]. Повышение мышечного тонуса чаще было по смешанному типу (комбинация спастического тонуса и ригидности), но не «зубчатое колесо». Обычно наблюдается сопутствующая паратония или gegenhalten. Распределение гипертонии напоминает о поражении верхних (пирамидных) мотонейронов, вовлекающих антигравитационные мышцы в большей мере, чем экстрапирамидный паттерн, прослеживающийся при БП. У ряда больных часто можно наблюдать сочетание брадикинезии различной степени выраженности с микрографией.
Характерны нарушения походки, они наблюдались во многих сериях исследований [22]. Верхние конечности, как правило, свободны, что подтверждается термином «паркинсонизм нижней половины тела». Поза, как правило, прямая с широко расставленными ногами (в противоположность узкой базе при БП); ассоциативные движения руками утрачиваются. Можно видеть выраженную ретропульсию при отсутствии пропульсии и латеропульсии. Возможны симптомы псевдобульбарного паралича (дизартрия, дисфагия и эмоциональная лабильность). Другие авторы выделяют такие характерные симптомы, как несдержанность, пирамидные знаки и др. [14].
Синдром «чистого паркинсонизма» не отличим от идиопатической БП. О нем крайне редко сообщается в связи с больными, имеющими инфаркты, лакуны или дилатацию васкулярных пространств в области базальных ганглиев [23]. Также описан синдром, аналогичный прогрессирующему супрануклеарному параличу, у больных сосудистым паркинсонизмом. По результатам исследований, проведенных Dubinsky и Jankovic, примерно у 1/3 больных с синдромом, похожим на синдром прогрессирующего супрануклеарного паралича, обследованных ими, возник в результате мультиинфарктного состояния [24]. Проведенное авторами исследование подтвердило положительный эффект лечения препаратами левадопы у многих больных сосудистым паркинсонизмом, имеющих патологию нигростриарной системы [25]. Необходимо помнить, что как сосудистый паркинсонизм, так и БП являются типичными заболеваниями в популяции людей старшей возрастной группы и не является редкостью наличие их сосуществования. Этот так называемый «перекрывающий» (коморбидный) синдром может создать проблему в диагностике и лечении, так как ответ на дофаминергическую терапию может быть не оптимальным.
Результаты МРТ при сосудистом паркинсонизме
Наличие сосудистой патологии мозга по данным МРТ помогает в диагностике сосудистого паркинсонизма, но не устанавливает причину и не выявляет взаимоотношение между ЦВБ и сосудистым паркинсонизмом. В дальнейшем ситуация усложняется и тем, что одинаковые сосудистые повреждения в одних случаях сопровождаются паркинсонизмом, а в других нет. Несмотря на эти ограничения, полезно искать доказательство васкулярного заболевания на МРТ-изображении мозга. МРТ головного мозга в этих случаях может также помочь с исключением других причин возникшего вторичного паркинсонизма у больного, например нормотензивную гидроцефалию и др. МРТ является более чувствительным методом визуальной диагностики, чем КТ при диагностике ишемическом цереброваскулярном заболевании. При сравнительном МРТ-исследовании больных с предположительным диагнозом сосудистого паркинсонизма выявлено значительное превышение субкортикальных сосудистых очагов по сравнению с больными БП или гипертензией [26]. Объем поврежденной ткани мозга, равный 0.6%, наиболее точно определяет точку различия между пациентами с сосудистым паркинсонизмом и пациентами с БП. Существуют различные данные относительно частоты корреляции между сосудистыми повреждениями substantia nigra и БП. Одни предполагают, что случаи сосудистого паркинсонизма среди пациентов с инфарктом базальных ганглиев, с лакунарными инфарктами или с расширением сосудистых пространств были редки. Другие исследования показали, что 38% пациентов с лакунарными инфарктами базальных ганглиев, выявленными на МРТ, также страдали БП [27].
Функциональное изображение
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) и single-photon emission-компьтерная томография (SPECT) может быть применена в качестве дополнения к морфологическим данным, полученным при МРТ и КТ с целью диагностики различных паркинсонических синдромов. Использование связи переносчиков дофамина (dopamine transporter — DAT) при функциональных изобразительных технологиях (Спектре) может помочь в дифференциальной диагностике БП (пресинаптическое нарушение) и случаев сосудистого паркинсонизма. Данная техника позволяет определить целостность дофаминергической системы и является основным вспомогательным методом в клинической диагностике легкого, неосложненного паркинсонизма или в случаях, когда нет уверенности в диагнозе паркинсонизма [28]. Изображение DAT изменено при БП, множественной системной атрофии и прогрессирующем супрануклеарном параличе и не выявляет различий между этими заболеваниями. Нормальные результаты сканирования характерны для альтернативных диагнозов, таких как эссенциальный тремор, сосудистый (до возникновения локальных инфарктов в базальных ганглиях), медикаментозный паркинсонизм или психогенный паркинсонизм. SPECT, являющийся специфическим методом изобразительной диагностики, связанный с DAT (FP-CIT, betaCIT, IPT, TRO-DAT), выполняет роль маркера пресинаптической нейрональной дегенерации. При исследовании с использованием данной технологии удалось выявить корреляцию между степенью уменьшения связей стриатума и степенью тяжести БП, но аналогичной корреляции у больных сосудистым паркинсонизмом выявлено не было [29]. Надо отметить, что изображение DAT может не соответствовать норме при сосудистом паркинсонизме в связи с локальным инфарктом в базальных ганглиях. Характеристика «перфорированных» изображений таких повреждений при исследовании методом SPECT приведены в литературе [28].
При проведении ПЭТ больным сосудистой деменцией, имеющим и не имеющих симптомы паркинсонизма, было показано, что локальные ишемические изменения в стриатуме принимают участие в формировании синдрома паркинсонизма у больных сосудистой деменцией [30]. Результаты ПЭТ показали снижение регионального кровотока (rCBF) и регионального уровня метаболизма кислорода (rCMRO) во фронтальной и париетальной коре головного мозга и стриатуме у больных с деменцией и паркинсонизмом по сравнению с группой больных сосудистой деменцией, не имеющих симптомов паркинсонизма. При БП показатели rCBF и rCMRO были значительно ниже в стриатуме, контралатеральном стороне наиболее выраженной клинической картине паркинсонизма. Хотя метод (DAT) является более чувствительным, он не применяется так широко, как SPECT и ПЭТ.
Лечение
Важным направлением терапии сосудистого паркинсонизма является нейропротекция — защита дофаминовых нейронов от факторов, влияющих на их дегенерацию, что способствует замедлению прогрессирования заболевания. В последние годы с помощью методов функциональной нейровизуализации (ПЭТ, SPECT) удалось показать, что на фоне приема агонистов дофаминовых рецепторов численность маркеров дофаминергических окончаний в стриатуме снижается в меньшей степени, чем на фоне приема леводопы, что, возможно, отражает замедление дегенеративного процесса. Предполагаемый нейропротекторный эффект агонистов дофаминовых рецепторов может быть связан с их антиоксидантными свойствами, способностью индуцировать продукцию факторов роста и тормозить апоптоз, активацией пресинаптических ауторецепторов с уменьшением кругооборота дофамина, а также торможением избыточной активности субталамического ядра, которая сопровождается выделением избыточного количества возбуждающих аминокислот, способных оказывать токсическое действие на клетки черной субстанции. Если нейропротекторное действие агонистов будет подтверждено клиническими данными, то станет необходимым назначать их при первых признаках болезни — до развития функционально значимого двигательного дефекта.
Симптоматическое лечение
Поскольку основными нейрохимическими нарушениями при сосудистом паркинсонизме является избыток возбуждающих аминокислот глутамата и аспартата, симптоматическое лечение направлено на коррекцию этих изменений: сохранение количества дофамина, стимуляция дофаминовых рецепторов и подавление избыточной глутаматергической активности.
Препараты леводопы менее эффективны при сосудистом паркинсонизме. Они не лишены недостатков: могут активировать процессы перекисного окисления в нигростриарных нейронах. Леводопа вызывает ряд побочных эффектов (гастроэнтерологические, кардиоваскулярные, психотические, галлюцинаторные нарушения).
Агонисты дофаминовых рецепторов — АДР (пирибедил, прамипексол, бромокриптин) способны непосредственно стимулировать дофаминовые рецепторы в обход дегенерирующих нигростриарных нейронов. Целесообразность назначения АДР подтверждается также тем, что они достаточно (в большей степени, чем амантадины, холинолитики и ингибиторы МАО типа В) купируют тремор, ригидность и гипокинезию. При этом следует обратить внимание, что агонисты существенно уменьшают выраженность тремора — симптома, достаточно резистентного к терапии. АДР хорошо проявили себя в лечении не только двигательных, постуральных расстройств, но и в терапии когнитивных нарушений при сосудистом паркинсонизме.
Проноран (пирибедил) является единственным неэрголиновым АДР, способным блокировать пресинаптические α2-адренорецепторы, выполняющие роль ауторецепторов норадренергических нейронов. Блокируя пресинаптические α2-норадренорецепторы, Проноран облегчает норадренергическую передачу в голубом пятне и увеличивает высвобождение норадреналина в терминалях норадренергических нейронов. Благодаря воздействию на D2/D3-рецепторы, Проноран уменьшает основные двигательные симптомы паркинсонизма — ригидность, тремор и брадикинезию. Благодаря норадренергическому эффекту Проноран устраняет не только малочувствительные к леводопе двигательные симптомы БП (нарушения позы, походки), но также ряд когнитивных и эмоциональных расстройств (нарушения памяти, снижение активности, способности к концентрации, депрессия). Норадренергическая активность Пронорана также способствует предотвращению и лечению вегетативных нарушений, прежде всего ортостатической гипотонии.
Результаты целого ряда зарубежных и отечественных исследований показали, что применение Пронорана на начальных стадиях сосудистого паркинсонизма значительно уменьшает выраженность двигательных нарушений, как при монотерапии, так и в комбинации с амантадином. Следствием уменьшения выраженности двигательной симптоматики стало улучшение качества жизни и социальной адаптации пациентов.
При использовании АДР необходимо иметь в виду возможность развития различных побочных эффектов. Так, при применении бромокриптина, являющегося производным спорыньи, возможны спазм коронарных сосудов (особенно у больных с ИБС), феномен Рейно, ретроперитонеальный и плевропульмональный фиброз. Неэрголиновые препараты (пирибедил, прамипексол) лишены этих побочных действий, кроме того, могут быть без опасения назначены пациентам с ИБС. В последние годы ряд авторов сообщили о развитии приступов внезапного засыпания при приеме различных агонистов дофаминовых рецепторов, чаще нового поколения (прамипексола, ропинирола), которые явились причиной дорожно-транспортных происшествий с весьма серьезными последствиями. Разные АДР в неодинаковой степени вызывают сонливость. Анализ литературных данных показывает, что седативный эффект у прамипексола выше, чем у пирибедила (Пронорана). По данным клинических испытаний, частота появления сонливости при применении Пронорана существенно не превышала таковую при применении плацебо.
Удобство применения препарата прежде всего определяется простотой схемы титрования дозы, что является гарантией хорошей комплаентности больного. Эффективную дозу всех агонистов приходится подбирать путем медленного титрования, чтобы избежать побочных эффектов. Достижение терапевтической дозы (150—250 мг/сут) требует от 3 до 5 недель, при этом схема титрования весьма удобна: каждую неделю суточная доза при необходимости повышается на 1 таблетку. Для предупреждения или коррекции тошноты и рвоты в период подбора дозы может применяться домперидон (мотилиум) в дозе 10—20 мг 3 раза в день. Необходимость в его приеме редко сохраняется более 2 нед.
Когнитивные нарушения при сосудистом паркинсонизме различной выраженности можно выявить у 95% больных БП. В первые годы заболевания у подавляющего большинства больных обычно выявляют легкие или умеренные нарушения в виде замедления психических процессов (брадифрения), снижения внимания, ограничения способности к запоминанию и активному воспроизведению. Данные нарушения преимущественно обусловлены дис-функцией ассоциативных отделов лобной коры, связанной с поражением восходящих дофаминергических, норадренергических и холинергических путей. Исследования последних лет показали, что АДР могут улучшать нейродинамические и регуляторные когнитивные функции и оказывать антидепрессантный эффект. В случае Пронорана важную роль может играть усиление активности норадренергической системы, имеющей значение в поддержании внимания и активности. Положительное влияние агонистов дофаминовых рецепторов на когнитивные функции подкрепляют ноотропные препараты, усиливающие холинергическую передачу.
Целесообразность того или иного сочетания лекарственных средств диктуется прежде всего возрастом пациента и выраженностью различных симптомов.
источник
