Что такое энурез неорганической природы

По МКБ-10 невротический энурез относится к рубрике F98.0 – энурез неорганической природы. В нее включаются:

— недержание мочи неорганического происхождения;

— энурез первичный неорганической природы;

— энурез вторичный неорганической природы.

Невротический энурез – это расстройство, характеризуемое непроизвольным недержанием мочи, днем и/или ночью, что является ненормальным по отношению к умственному возрасту ребенка; оно не является следствием отсутствия контроля за функцией мочевого пузыря, обусловленного каким-либо неврологическим нарушением или эпилептическими припадками или структурно аномалией мочевого тракта.

Данное заболевание встречается в 7% у мальчиков и в 3% у девочек в возрасте 5 лет, у 3% мальчиков и 2% девочек в возрасте 10 лет, у 1 % мальчиков и почти полностью отсутствует у девочек в возрасте 18 лет.

Энурез подразделяется на два вида (по возрастному критерию): первичный и вторичный. Дети с первичным энурезом никогда не контролировали мочеиспускание или период контроля не превышал 3-6 мес. При вторичном (приобретенном или регрессирующем) энурезе после продолжительного периода контроля мочеиспускания, длительностью от нескольких месяцев (не менее 3-6 мес.) до нескольких лет, недержание мочи возобновляется.

По времени эпизодов упускания мочи различают ночной, дневной и смешанный типы энуреза. При ночном энурезе непроизвольное мочеиспускание происходит только ночью, при дневном — непроизвольное мочеиспускание происходит днем, в часы бодрствования. Что касается смешанного типа энуреза, то в этом случает у больных наблюдается ночной и дневной энурезы.

Далее. Выделяют основные механизмы патогенеза энуреза, среди которых: задержка созревания центральной нервной системы (ЦНС), нарушения реакции активации во время сна, механизмы наследственности, нарушения ритма секреции антидиуретического гормона, действие психологических факторов и стресса (например, психическое и физическое насилие, посттравматическое стрессовое расстройство, развод родителей, нарушение детско-родительских отношений и др.) и влияние урологических нарушений.

Следует отметить, что неорганический энурез может быть моносимптоматическим состоянием или сочетаться с более широко распространенными эмоциональными или поведенческими расстройствами в детском возрасте (например, с СДВГ). В последнем случае есть неопределенность относительно механизмов, вовлеченных в такое сочетание. Эмоциональные проблемы могут возникать вторично вследствие дистресса или стыда, связанного с энурезом, Энурез может способствовать формированию других психических нарушений, или же энурез и эмоциональные (поведенческие) расстройства могут возникать параллельно из родственных этиологических факторов. В каждом индивидуальном случае нет прямого и не вызывающего сомнении решения между этими альтернативами, и диагноз должен ставиться на основании того, какой тип расстройства (то есть энурез или эмоциональное (поведенческое) нарушение) составляет главную проблему.

Следует сказать об этиологии невротического энуреза. Как пишут Г.И. Каплан и Дж.Сэдок «в норме контроль над мочевым пузырем развивается постепенно, и на него влияют особенности нейромышечной системы, когнитивной функции, социально-экономические факторы, обучение пользоваться туалетом и, возможно, генетические факторы. Нарушения одного или более из этих факторов могут вызывать задержку в развитии способности удерживаться от мочеиспускания. Хотя наличие органического поражения не дает возможности поставить диагноз хронического энуреза, коррекция анатомического дефекта или лечение инфекции не всегда излечивает энурез, что указывает на наличие в некоторых случаях функционального этиологического фактора. В лонгитюдном исследовании развития детей показано, что те дети, которые страдали энурезом, примерно вдвое чаще имеют задержки развития. Около 75% детей больных энурезом имеют родственников первой степени родства, также страдающих энурезом. Уровень конкордантности выше у монозиготных близнецов, чем у дизиготных. Хотя генетический компонент может вносить свой вклад, большая роль принадлежит наличию толерантности к энурезу в этих семьях, а также другим психологическим факторам. Большинство больных с невротическим энурезом имеют соматически здоровый мочевой пузырь, но он «функционально мал». Таким образом, дети, страдающие энурезом, ощущают потребность помочиться при менее наполненном мочевом пузыре, чем это имеет место в норме, и, следовательно, они мочатся более часто и в меньшем количестве, чем нормальные дети. Психологический стресс может в некоторых случаях усиливать вторичный энурез. У маленьких детей это расстройство бывает, в частности, связано с рождением сиблиига, госпитализацией между 2 и 4 годами, началом учебы в школе, распадом семьи (из-за развода или смерти) или переездом на новое место жительства».

Рассмотрим особенности клинической картины энуреза. Г.И. Каплан и Дж.Сэдок в книге «Клиническая психиатрия» рассматривают клинику неорганического энуреза так: «энурез обычно прекращается сам по себе. Когда ребенок приучается контролировать себя, то и психические нарушения, как правило, не развиваются. Большинство больных отмечают, что имеющиеся у них нарушения вызывают дистонию Эго, и когда энурез прекращается, у них повышается самооценка и уверенность в себе. В 80% случаев энурез является первичным, и такие дети не могут поддерживать контроль над своим мочевым пузырем в течение года. Вторичный энурез обычно начинается в возрасте между 5 и 8 годами; если он появляется намного позже, особенно в зрелом возрасте, следует искать органический фактор. Имеются некоторые данные о том, что вторичный энурез у детей более часто связан с имеющимися психическими нарушениями, чем первичный энурез. Энурез не связан с какой-либо определенной стадией сна или временем ночи, а, наоборот, наблюдается в случайном порядке. В большинстве случаев качество сна остается нормальным. Имеются также некоторые данные, что страдающие энурезом во сне производят больше звуков, чем здоровые дети. Рецидивы могут иметь место как у детей, которые излечились спонтанно, так и у тех, которые получали терапию. Значительные эмоциональные и социальные проблемы, которые возникают при энурезе, обычно являются результатом первичного расстройства и включают низкую самооценку, чувство собственной неполноценности, скованность и ограничения в социальном плане и внутрисемейные конфликты.

Что касается диагностики энуреза, то она может включать в себя медицинское обследование, клиническое интервью, дневниковые записи. Медицинское обследование необходимо для исключения возможных органических причин. Органические факторы наиболее часто обнаруживаются у детей, у которых имеет место и ночной и дневной энурез, сочетающиеся с частым мочеиспусканием и срочной необходимостью опорожнить мочевой пузырь. Они включают:

1) нарушения мочеполовой системы – структурные, неврологические и инфекционные – например, уропатию с закупоркой, скрытую расщелину позвоночника и цистит;

2) другие органические расстройства, которые могут обусловливать полиурию и энурез, например, сахарный диабет или несахарный диабет;

3) расстройства сознания и сна, например, припадки, опьянение и сомнамбулизм, во время которых больной теряет мочу;

4) побочные эффекты лечения антипсихотическими препаратами, например тиоридазином.

Клиническое интервью должно быть подробным и всесторонним, ориентированным на получение информации в пяти областях. Во-первых, собирается информация, касающаяся проявлений энуреза в дневное и ночное время. Во-вторых, изучается история возникновения энуреза и предыдущих попыток лечения. Трудности во время приучения ребенка к горшку, какие методы борьбы с энурезом использовались ранее и с каким результатом, был ли у ребенка период воздержания – все это будет влиять на выбор терапии. В-третьих, собирается краткая история на предмет наличия в семье заболеваний почек и диабета. Если родители или другие члены семьи в прошлом страдали энурезом, это может влиять на их отношение к энурезу у ребенка и на его лечение. Например, родственники могут настаивать, что проблема пройдет с возрастом, или напротив, они могут быть чересчур требовательны к ребенку-энуретику. Кстати, отмечается положительная корреляция между терпимым, толерантным отношением родителей к проблеме недержания и терапевтическим успехом. Четвертая область интервью посвящена выявлению других поведенческих проблем у ребенка. Если ребенку свойственна несговорчивость и упрямство, это может негативно сказаться на результатах лечения, поэтому имеет смысл сначала наладить эту сторону поведения. Также есть клинические данные о том, что некоторые дети избегают ходить в туалет по ночам из-за страхов темноты и/или туалета. Такие страхи могут оказаться причиной того, что ребенок по ночам мочится в постель. И наконец в-пятых, должна быть собрана информация об обстановке дома и в семье. Супружеские и семейные трудности могут осложнять лечение энуреза и привести к терапевтической неудаче.

Дневниковые записи, документирующие характер детского проблемного поведения в течение трехнедельного периода, служат точкой отсчета для результатов применяемой терапии. За эти три недели можно также оценить уровень родительской кооперации и заинтересованности в лечении (по тому, насколько добросовестно они будут вести дневник). Как часто случается недержание, объем мочевого пузыря, размеры мокрого пятна, время эпизода, было ли спонтанное пробуждение – все эти подробности должны быть исследованы. Некоторые дети положительно реагировали на самонаблюдение, советы и поддержку взрослых, которые легко могут быть применены в этот период.

В МКБ-10 рекомендуются следующие диагностические критерии энуреза: «хронологический и умственный возраст ребенка не менее 5 лет; частота эпизодов упускания мочи – не реже 2 раз в месяц у детей в возрасте до 7 лет и

не реже 1 раза в месяц у детей в возрасте 7 лет и старше; энурез не является прямым следствием анатомических аномалий мочевых путей, эпилептических припадков, неврологических расстройств или какого-либо непсихиатрического заболевания; непроизвольное мочеиспускание должно отмечаться не менее 3 мес. подряд».

Обратим особое внимание на особенности лечения энуреза.

Обучение пользованию туалетом. Во-первых, необходимо, что бы родители предприняли попытку, как следует научить ребенка пользоваться туалетом, особенно в случае первичного энуреза. Если этого не было сделано, надо обучить, как это сделать и родителей, и больного. Полезно делать записи, чтобы знать, на каком фоне начиналось обучение, и следить за его успешностью, которая сама по себе может быть подкреплением. К другим методам относится ограничение потребления жидкости перед сном и ночная побудка для посещения туалета.

Поведенческая терапия. Классическое обусловливание со звонком (или гудком) и специальным аппаратом является наиболее эффективным и совершенно безопасным методом лечения энуреза. Эффект обеспечивается более чем в 50% случаев. Лечение одинаково показано детям и с наличием психических нарушений, и без них; «замещающий симптом» также отсутствует. Препятствия могут возникать в виде несогласия ребенка или семьи и неумения правильно пользоваться аппаратом, а также рецидивов.

Также применяются тренировка мочевого пузыря — похвала или вознаграждение за более длительный период воздержания от мочеиспускания во время бодрствования. Хотя этот метод иногда приносит успех, он менее эффективен, чем звонок и аппарат.

Медикаментозная терапия. Рекомендовано использование седативных средств (например, новопассит, валериана, персен), дриптан и антидеприссанты.

Психотерапия. Можно использовать песочную терапию и арт-тарепию, как индивидуально с ребенком, так и с семьей. Хороший эффект психотерапия может дать в отношении эмоциональных и семейных проблем, возникающих вторично к основному нарушению, или в отношении имеющихся психических нарушений.

источник

Расстройство, характеризуемое непроизвольным упусканием мочи, днем и/или ночью, что является ненормальным по отношению к умственному возрасту ребенка; оно не является следствием отсутствия контроля за функцией мочевого пузыря, обусловленного каким-либо неврологическим нарушением или эпилептическими припадками или структурной аномалией мочевого тракта.

Энурез может отмечаться с рождения (патологическая задержка нормального младенческого недержания или возникать вслед за периодом приобретенного контроля за мочевым пузырем. Позднее начало (или вторичное) обычно проявляется в возрасте 5-7 лет. Энурез может быть как моносимптоматическое состояние или может сочетаться с более широко распространенными эмоциональными или поведенческими расстройствами. В последнем случае есть неопределенность относительно механизмов, вовлеченных в такое сочетание. Эмоциональные проблемы могут возникать вторично вследствие дистресса или стыда, связанного с энурезом, энурез может способствовать формированию других психических нарушений, или же энурез и эмоциональные (поведенческие) расстройства могут возникать параллельно из родственных этиологических факторов. В каждом индивидуальном случае нет прямого и не вызывающего сомнений решения между этими альтернативами, и диагноз должен ставиться на основании того, какой тип расстройства (то есть энурез или эмоциональное (поведенческое) нарушение) составляет главную проблему.

Нет четкого разграничения между нормальными вариантами в возрасте приобретения контроля за мочевым пузырем и энурезом — расстройством. Однако энурез обычно не должен диагностироваться у ребенка до возраста 5 лет или с умственным возрастом до 4 лет. Если энурез сочетается с каким-либо другим эмоциональным или поведенческим расстройством, обычно он составляет первичный диагноз, только если непроизвольное упускание мочи случается по крайней мере несколько раз в неделю или если другие симптомы показывают какую-либо временную связь с энурезом. Энурез иногда встречается в сочетании с энкопрезом; в таком случае должен быть диагностирован энкопрез.

Иногда у ребенка возникает преходящий энурез вследствие цистита или полиурии (как при диабете). Однако это не составляет основное объяснение для энуреза, который упорно продолжается после того как инфекция пролечена или после того как полиурия взята под контроль. Нередко цистит может быть вторичным по отношению к энурезу, возникнув вследствие занесения инфекции в мочевой тракт (особенно у девочек) в результате постоянной влажности.

— недержание мочи неорганического происхождения;

источник

Что такое Неорганический энурез
Что провоцирует Неорганический энурез
Симптомы Неорганического энуреза
Диагностика Неорганического энуреза
Лечение Неорганического энуреза
К каким докторам следует обращаться если у Вас Неорганический энурез

Характеризуется непроизвольным мочеиспусканием днем и/или ночью, не соответствующим умственному возрасту ребенка. Не обусловлено отсутствием контроля за функцией мочевого пузыря вследствие неврологического нарушения, эпилептических припадков, структурной аномалии мочевого тракта.

Контроль за мочевым пузырем развивается постепенно, на него влияют особенности нейромышечной системы, когнитивные функции, и, возможно, генетические факторы. Нарушения одного их этих компонентов могут способствовать развитию энуреза. Дети, страдающие энурезом, примерно вдвое чаще имеют задержки развития. 75% детей с неорганическим энурезом имеют близких родственников, страдающих энурезом, что подтверждает роль генетических факторов. Большинство страдающих энурезом детей имеют анатомически нормальный мочевой пузырь, но он «функционально мал». Психологический стресс может усиливать энурез. Большую роль играет рождение сиблинга, начало обучения в школе, распад семьи, переезд на новое место жительства.

Распространенность

Энурезом страдает больше мужчин, чем женщин, в любом возрасте. Заболевание встречается у 7% мальчиков и 3% девочек в возрасте 5 лет, у 3 % мальчиков и 2% девочек в возрасте 10 лет и у 1% мальчиков и почти полностью отсутствует у девочек в возрасте 18 лет. Дневной энурез встречается реже, чем ночной, приблизительно у 2% 5-летних детей. В отличие от ночного, дневной энурез встречается чаще у девочек. Психические нарушения имеются лишь у 20% детей с неорганическим энурезом, наиболее часто они встречаются у девочек или у детей с дневным и ночным энурезом. В последние годы все чаще в литературе появляются описания редких форм эпилепсии: эпилептический вариант энуреза у детей (5-12 лет).

Неорганический энурез может наблюдаться с рождения — «первичный» (в 80%), или возникать вслед за периодом более 1 года, приобретенного контроля над мочевым пузырем — «вторичный». Позднее начало обычно наблюдается в возрасте 5-7 лет. Энурез может быть моносимптомом или сочетаться с другими эмоциональными или поведенческими расстройствами, и составляет первичный диагноз, если непроизвольное мочеиспускание наблюдается несколько раз в неделю, или если другие симптомы показывают временную связь с энурезом. Энурез не связан с какой-либо определенной фазой сна или временем ночи, чаще он наблюдается в случайном порядке. Иногда он возникает при затруднении перехода из медленной фазы сна в быструю. Эмоциональные и социальные проблемы, возникающие вследствие энуреза, включают низкую самооценку, чувство собственной неполноценности, ограничения в социальном плане, скованность и внутрисемейные конфликты.

Минимальный хронологический возраст для постановки диагноза должен быть 5 лет, а минимальный умственный возраст — 4 года.

— Непроизвольные или произвольные мочеиспускания в постель или одежду могут наблюдаться в течение дня (F98.0) или ночи (F98.01) или наблюдаться в течение ночи и дня (F98.02).
— По меньшей мере, два эпизода в месяц для детей в возрасте 5-6 лет и одно событие в месяц для детей более старшего возраста.
— Расстройство не связано с физическим заболеванием (диабет, инфекции мочевых путей, эпилептические припадки, умственная отсталость, шизофрения и другие психические заболевания).
— Длительность расстройства не менее 3 месяцев.

Дифференциальная диагностика

Необходимо исключать возможные органические причины возникновения энуреза. Органические факторы наиболее часто обнаруживаются у детей, у которых имеется дневной и ночной энурез, сочетающийся с частым мочеиспусканием и срочной необходимостью опорожнить мочевой пузырь. Они включают: 1) нарушения мочеполовой системы — структурные, неврологические, инфекционные (уропатия, цистит, скрытая расщелина позвоночника и др.); 2) органические расстройства, обусловливающие полиурию — сахарный или несахарный диабет; 3) расстройства сознания и сна (опьянение, сомнамбулизм, эпилептические припадки), 4) побочные явления лечения некоторыми антипсихотическими препаратами (тиоридазин и пр.).

Из-за полиэтиологичности расстройства в лечении используются различные методы.

Гигиенические требования включают обучение пользованию туалетом, ограничение употребления жидкости за 2 часа перед сном, иногда ночное пробуждение для посещения туалета.

Поведенческая терапия. В классическом варианте — обусловливание сигналом (звонок, гудок) времени начала непроизвольного мочеиспускания. Эффект наблюдается в более чем 50% случаев. При данной терапии используются аппаратные методы. Разумно сочетание данного варианта лечения с похвалой или вознаграждением за более длительные периоды воздержания.

Медикаментозное лечение

Рекомендовано применение мелипрамина. На фоне его приема у 30% больных энурез полностью прекращается, а у 85% ослабевает.

Однако эффект не всегда продолжителен. Имеются сообщения об эффективности использования дриптана (активное вещество — оксибутрин), оказывающего прямой спазмолитический эффект на мочевой пузырь и переферическое М-холинолитическое действие со снижением гипертонуса парасимпатической нервной системы. Дозы 5 — 25 мг/сут.

Традиционные варианты психотерапии при энурезе в некоторых случаях не эффективны.

источник

ческим нарушением или эпилептическими припадками или структурной

аномалией мочевого тракта.

нув вследствие занесения инфекции в мочевой тракт (особенно у девочек) в результате постоянной влажности.

— недержание мочи неорганического происхождения;

источник

Частота ночного энуреза неорганической природы у детей. Согласно обширным литературным данным отечественных и зарубежных авторов, частота данной патологии (назовем ее для простого понимания ночным энурезом) колеблется в пределах от 2,3 до 26,9%. Такие существенные различия объясняются тем, что одни родители индифферентно относятся к данному состоянию, особенно при наличии у них подобных нарушений в детском возрасте, которые в подавляющем большинстве случаев бесследно исчезли к периоду полового созревания, а поэтому не обращаются за медицинской помощью; другие очень волнуются и даже при наличие единичных эпизодов ночного энуреза у ребенка идут на консультацию к врачу. Отсюда такие различия статистических показателей. По данным анонимного анкетирования взрослых, у них в детстве в 28—30% случаев имело место хотя бы несколько раз ночное недержание мочи. Однако, несмотря на большую встречаемость и повышенный интерес к данной патологии, причины ее возникновения и механизмы развития остаются нерешенными и спорными.

Причины возникновения ночного энуреза неорганической природы у детей. В последние годы большое значение в возникновении непроизвольного мочеиспускания во сне придается наследственности. По данным В. Сапожникова и Ю. Володиной (2002), ночной энурез встречается у 77% детей в случае наличия в прошлом данной патологии у обоих родителей, в 44% — если он был у одного из них, и лишь в 15%, если ночного энуреза не было у отца и матери. По нашему мнению, эти цифры существенно завышены. Предполагается также наличие генетических нарушений в определенных хромосомах. Высказывается мнение о недостаточном поступлении в кровь некоторых гормональных веществ, уменьшающих во сне образование и выделение мочи, однако и эта точка зрения не является общепризнанной. Оспаривается также роль глубокого сна, что затрудняет пробуждение при переполненном мочевом пузыре. Определенную роль играют неправильное приучение ребенка к соблюдению навыков опрятности, очень раннее и жесткое требование к чистоте, различные психотравмирующие факторы, особенно связанные с актом мочеиспускания, нерегулярный режим сна и бодрствования, стрессовые воздействия как отрицательного, так и положительного характера.

Следовательно, в возникновении ночного энуреза несомненна лишь роль наследственности без понимания тонких механизмов ее реализации, и, по нашему мнению, определенную роль играет глубокий сон, особенно в сочетании с наследственными факторами.

Механизм возникновения ночного энуреза можно рассматривать с позиции функционирования акта мочеиспускания. Известно, что у новорожденных и детей первых месяцев жизни опорожнение мочевого пузыря происходит по типу безусловного рефлекса, т.е. по мере накопления мочи. В дальнейшем накануне мочеиспускания ребенок может проявлять какое-то беспокойство, которое постепенно становится более выраженным. Заметив это, опытная мать берет ребенка на руки, прислонив его спинку к своему животу и удерживая руками в подколенной области, в результате ребенок помочится (в последнее время это, к сожалению, делается редко в связи с наличием памперсов). Так постепенно в коре полушарий большого мозга формируется «сторожевой пункт, или корковый центр мочеиспускания», куда поступают импульсы от мочевого пузыря, свидетельствуя о его наполнении. Со временем ребенок хорошо чувствует желание помочиться и может на определенный период подавить этот позыв. Происходит формирование навыка опрятности. Первоначально это происходит в дневное время. Ночью в корковый центр мочеиспускания также поступают импульсы от наполняющегося мочевого пузыря, а в ответ на эти стимулы идут сигналы к мышцам мочевого пузыря. При этом одна из них (детру-зор), изгоняющая мочу, расслабляется, другая (сфинктер), удерживающая мочу, сокращается. Этот процесс продолжается постоянно, и по мере накопления мочи усиливается интенсивность стимула, идущего к корковому центру мочеиспускания. В конечном итоге при большом скоплении мочи ребенок просыпается под влиянием этих стимулов и идет самостоятельно мочиться. Если по каким-то причинам нарушено правильное взаимодействие между мочевым пузырем и корковым центром (сторожевым пунктом) мочеиспускания, то даже при интенсивных стимулах просыпание не наступает, а мочевому пузырю биологически нецелесообразно накапливать все большее количество мочи, и наступает потребность его опорожнения. Происходит сокращение детрузора и расслабление сфинктера мочевого пузыря, и ребенок во сне мочится в постель, не осознавая этого акта.

В более широком плане ночной энурез следует рассматривать как неорганические изменения в сложной функциональной системе, регулирующей выделение мочи: задержка созревания или дисфункция уже созревшей системы под влиянием различных заболеваний, ослабляющей организм ребенка.

Классификация, клиника. В соответствии с МКБ-10 ночной энурез подразделяется на две формы — первичный и вторичный. Первичная форма характеризуется недержанием мочи без светлого промежутка с момента рождения. Фактически это патологическая задержка выработки навыка опрятности, которая может продолжаться до периода полового созревания или периодически то исчезает, то повторяется вновь. Вторичная форма — ночное недержание мочи, наступающее через некоторое время (не менее года) после выработки ребенком навыка опрятности. Согласно статистическим данным, первичный ночной энурез встречается в 3 — 4 раза чаще, чем вторичный, характеризуется более упорным течением и труднее поддается лечению.

По своим внешним проявлениям как первичная, так и вторичная формы заболевания имеют некоторые общие черты: возникают в основном во время ночного, реже — ночного и дневного, исключительно редко — только дневного сна; большинство таких детей мочится во сне, не просыпаясь, в некоторых случаях просыпаются во время энуреза или сразу после него.

Выделены также некоторые различия между первичным и вторичным энурезом. Для первичного энуреза характерна частая повторяемость, особенно в дошкольном возрасте — ежедневно или даже несколько раз во время сна, а «сухие» ночи бывают относительно редкими, длительное отсутствие переживаемости своего дефекта — до 9—10 и даже до 12—14 лет (у девочек переживание начинается несколько раньше, чем у мальчиков). Для вторичного энуреза характерны не только указанные, но и некоторые другие особенности. На основании этих данных в русскоязычной литературе выделяются две разновидности вторичного ночного энуреза — невротический и неврозоподобный. Первый соответствует термину психогенный, второй — функциональный энурез, которые выделяются в МКБ-10 (F98.0).

Невротический ночной энурез всегда вторичный, рассматривается как одна из разновидностей неврозов (первичных или врожденных неврозов не бывает) и обусловлен психотравмирующим воздействием. В случае острой или подострой психотравмы ночное недержание мочи обычно возникает вскоре после нее, повторяется относительно редко (1 раз в 1—2 недели) и часто проходит через несколько месяцев. При хронической психотравмирующей ситуации ночной энурез повторяется чаще и может продолжаться в течение многих лет, если психотравма остается неразрешенной (постоянный конфликт в семье, алкоголизм родителей, минимальная забота о ребенке, частые наказания, слишком большие требования и ограничения и др.). У таких детей наблюдаются также и различные эмоционально-поведенческие расстройства, свойственные неврозам. Ребенок глубоко переживает свой дефект, боится ложиться спать, с тревогой ожидает очередного недержания мочи. Сон его беспокойный, с частыми кратковременными вздрагиваниями в различных частях тела, всхлипываниями, стонами. Следует отметить, что невротический (психогенный) ночной энурез составляет лишь небольшую часть вторичного энуреза.

Неврозоподобный ночной энурез — это все случаи первичного ночного энуреза и большая часть вторичного. Ему характерны все признаки первичного ночного энуреза, описанные выше, а также глубокий сон (профундосомия) — по нашим данным в 70—80% случаев.

Диагностика. Диагностика ночного энуреза не вызывает затруднений. Недержание мочи наблюдается также при органических поражениях нервной системы и мочевых органов вследствие, например, пороков развития или структурных повреждений. Однако в отличие от неорганического ночного энуреза оно будет постоянным (во время сна и бодрствования) и проявляется также рядом других признаков поражения данных органов.

Некоторые авторы выделяют эпилептические формы энуреза, что является принципиально неверным. Ночной энурез никогда не бывает эпилептическим, о чем было неоднократно указано еще в 1973 г. в «Терминологическом словаре по эпилепсии». В то же время многие эпилептические припадки, в том числе и во сне, нередко сопровождаются недержанием мочи, но оно не имеет никакого отношения к ночному энурезу. При этом обязательно бывают нарушения сознания и другие проявления эпилепсии (обычно судорожные припадки).

Лечение. Наличие различных теорий возникновения ночного энуреза породило обилие различных методов лечения, нередко исключающих друг друга. Были также рекомендации вообще не заниматься лечением, так как к периоду полового созревания в большинстве случаев наступает спонтанное излечение, редко встречается у подростков и исключительно редко у взрослых (в основном до 20—25 лет). В конечном итоге вопрос о том, лечить или не лечить, решают родители. Медицинское мнение едино — лечить необходимо, так как наличие у ребенка данного дефекта значительно осложняет его жизнь (в том числе семейные взаимоотношения) и ограничивает качество жизни, что является одним из главных признаков болезни. Прежде чем писать о конкретных лечебных мероприятиях, следует отметить общий принцип лечения неорганических заболеваний (неврозов, неврозоподобных состояний и др.) у детей, что всецело касается ночного энуреза: переживаемость своего дефекта и желание от него избавиться. Следовательно, здесь неприемлем все еще используемый многими родителями общий принцип лечения: болезнь-врач-лекарство-здоровье. В этом ряду должны быть и родители. Без их участия и помощи, основанной на правильном понимании сущности болезни, вылечить ночной энурез или существенно уменьшить его частоту практически невозможно.

Лечение ночного недержания мочи включает соблюдение определенного режима и отношения к ребенку, психотерапию, лечебную физкультуру, а лишь затем при необходимости врач назначает медикаментозные препараты и физиотерапию.

К режимным мероприятиям относятся следующие:
— в течение дня ребенок должен мочиться дробными порциями при хорошо выраженном позыве к мочеиспусканию: сначала выпускает небольшое количество мочи, затем прекращает мочиться на 15—20 секунд так несколько раз. Этим несколько увеличивается емкость мочевого пузыря, тренируются его сфинктеры и контролируется мочеиспускание. Обязательно помочиться за 1—1,5 часа до сна и накануне сна, если даже нет соответствующего позыва;
— стереотипное поведение перед сном с исключением различных выраженных положительных или отрицательных раздражителей за 2 часа до сна — просмотра телевизионных передач, возбуждающих игр, наказаний и др. Желательно перед сном совершить небольшую прогулку. Отход ко сну и пробуждение в основном в одно время, за исключением выходного дня школьников;
— за 4 — 5 часов до сна исключить или существенно ограничить жидкую пищу и продукты, содержащие большое количество воды, но не путем жесткого запрета;
— спать на деревянном щите, на который положить одеяло или (максимум) тонкий тюфячный матрац, подушка небольшая.

Из других режимно-лечебных мероприятий можно использовать:
— диету Красногорского: перед сном дается небольшое количество умеренно (или средне) соленой пищи, например бутерброд с маслом, посыпанный солью или с кусочком селедки, после чего выпивается 1/2—1 стакан сладкой воды или слабого чая (2—3 кусочка сахара). При этом жидкость задерживается в тканях. В ряде случаев эта диета тяжело переносится и поэтому используется редко;
— при невротическом ночном энурезе в случае нарушения (или боязни) сна можно перед сном сделать валериановую или хвойную ванну (продолжительность 7—10 минут, 2—3 раза в неделю).

Неоднозначно решается вопрос о том, будить ли ночью таких детей. Будить можно накануне ожидаемого энуреза (он обычно наступает через определенное время после засыпания, чаще через 1,5—2 часа). Можно, естественно, поставить будильник, но он будет эффективен при большом желании ребенка избавиться от своего дефекта. Главное — разбудить, не применяя грубых насильственных действий, а не вести сонного в туалет. Это только принесет вред. Не рекомендуется будить детей дошкольного возраста, разве только с их согласия и желания, что обычно бывает при переживаемости мочеиспускания во сне.

Для лечения ночного энуреза давно используются специальные аппараты, так называемые сигнальные устройства, работающие на батарейках (у нас в основном аппарат АЛ-2). При их использовании первые капли мочи замыкают электрическую сеть, вызывая раздражение электрическим током, нередко одновременно со звуковыми и световыми сигналами. Во время электрического раздражения происходит сокращение сфинктера мочеиспускательного канала, выделение мочи прекращается и ребенок просыпается.
Данный метод лечения ночного энуреза далеко не всегда достаточно эффективен, может использоваться лишь в комплексе с другими методами, а в ряде случаев вызывает невротические реакции и нарушение сна.

Примером тому является одно из наших наблюдений. Отец привел на консультацию девочку 14 лет, у которой с рождения ночное недержание мочи. Это единственный ребенок в семье, окруженный заботой и вниманием. Девочка модно одета, у нее яркий макияж. О ночном энурезе ничего не говорит, а обо всем рассказывает отец, она же смотрит на него несколько озлобленно.

При неврологическом обследовании органических изменений не выявлено. Наши советы по режиму слушала невнимательно, а некоторые детали уточнял отец. Он отметил, что разбудить ее очень трудно, а если это и удается, то утром дает невротическую реакцию, виня во всем отца. После консультации, уже выйдя из кабинета, отец вернулся и спросил, можно ли поставить громкий будильник, чтобы проснулась сама. Мы разрешили, и отец ушел. Наша дверь была приоткрыта, и мы услышали реакцию дочери на эту рекомендацию. Она буквально сказала следующее: «Ну, папочка, если твой будильник меня не разбудит, то ты будешь бедный». Присутствующих на консультации врачей очень удивила такая реакция ребенка. В последующем в беседе с отцом было выяснено, что у него также было ночное недержание мочи до 8 лет. Об этом он имел серьезный разговор с женой, которая винила мужа в возникновении энуреза у дочери. Один из таких разговоров услышала дочь, и с этого времени отец оказался во всем виноватым. Все заботы о лечении ребенка были возложены на отца. Дома постоянно фиксировалось внимание на дефекте девочки, которая сняла с себя ответственность за происходящее и порой как бы нарочно принимала много жидкости перед сном.

Это наглядный пример неправильного отношения к ночному недержанию мочи как самой девочки, так и матери — даже в большей степени. А виноват ли отец в возникновении ночного энуреза удочери? Полагаю, что нет или только минимально. Он скорее передал бы свою патологию по мужской линии, да и роль наследственности при энурезе лишь предположительна, ибо неизвестна материальная ее основа.

У нашей пациентки ночной энурез продолжался еще около года, затем исчез.

Главную роль в лечение ночного энуреза занимает психотерапия. При большом разнообразии ее методик следует использовать лишь те, которые нормализуют нарушенное психоэмоциональное состояние ребенка, способствуют правильному отношению к своему дефекту и внушают уверенность в выздоровлении. В случае невротического энуреза, когда ребенок раздражен, недоволен собой и испытывает чувство неполноценности, следует выработать в нем чувство спокойствия путем игровой психотерапии (в дошкольном и младшем школьном возрасте), отвлечения и переключения. В более старшем возрасте показаны внушение уверенности в исчезновении данного недуга (суггестивная психотерапия), устранение или дезактуализация имевших место в прошлом или в настоящее время психотравмирующих воздействий. Его нельзя ругать, стыдить и упрекать в недержании мочи.

Несколько противоположная психотерапия при индифферентном отношении к своему пороку. В таких случаях, как писал в своей книге «Недержание мочи и кала» (1985) известный психиатр М. И. Буянов, «пошерстная психотерапия» нецелесообразна. Она должна быть требовательной, безапелляционной, автор образно называет ее «психотерапия-головомойка», она особенно показана тем детям, которые не соблюдают рекомендованного режима. Естественно, что физические наказания неприемлемы, а соблюдение определенного режима необходимо. В противном случае ребенок может делать все наоборот. В качестве примера приведем следующее наблюдение. Мы посоветовали маме, 10-летний сын которой страдал ночным энурезом и безответственно относился к своему состоянию, про-слетить за соблюдением ребенком питьевого режима в течение 4— 5 часов до сна. Она выполнила нашу рекомендацию в жесткой и требовательной форме, в виде категорического запрета. Примерно через месяц она пришла к нам снова и, взволнованная и дрожащая, сообщила о том, что ее сыночек («страшный нахал») ежедневно перед сном стал ходить в ванную комнату якобы мыть ноги, чего раньше никогда не было. Она очень обрадовалась, но вскоре заметила, что его ежедневно моющиеся ноги грязные, как и прежде. Решила посмотреть, что же он там делает. Оказывается, выпивает подряд 2—3 стакана воды, при этом третий стакан вливает в себя через силу.

Комментарии здесь излишни. Известно, что детям, как иногда и взрослым, всегда хочется того, что запрещено, и на этом акцентируется внимание.

источник

— недержание мочи неорганического происхождения;

источник

Несмотря на большое внимание и огромный опыт, накопленный врачами разных стран, проблема первичного ночного энуреза остается по-прежнему до конца неразрешенной. Международная классификация болезней Х пересмотра четко выделяет энурез неорганической природы как отдельную нозологию.

Различают следующие формы энуреза неорганической природы: энурез неорганической природы (первичный и вторичный); функциональный энурез; психогенный энурез; недержание мочи неорганического происхождения.

Существует множество теорий, предложенных для описания этиопатогенеза энуреза. В последние пять лет ученые придают большое значение роли наследственности. Риск возникновения непроизвольного ночного мочеиспускания у ребенка составляет 77% в случае, если энурез был в анамнезе у обоих родителей, 44% — если ночным недержанием мочи страдал один из них, и только 15%, если ни у отца, ни у матери энуреза не было. Последние обследования близнецов подтверждают сильное влияние наследственного фактора. Уровни конкордантности по энурезу для монозиготных близнецов почти в 2 раза выше, чем для дизиготных.

Предполагается локализация генетических нарушений практически с одинаковой частотой в нескольких хромосомах (8q, 12q, 13q, 22q). Причем не прослеживается зависимость между предполагаемой локализацией генетических нарушений и формами энуреза, в том числе первичным и вторичным, ночным и дневным.

Одно из существующих самых старых представлений — зависимость энуреза от особой глубины сна. Наряду с этим утверждается, что глубокий сон не играет никакой роли в развитии энуреза (A.Hirassinq, L.F.Bolk-Benink), что характер сна у страдающих ночным энурезом не отличается от такового у здоровых детей. Мочеиспускание может происходить в любой фазе сна («быстрого» и «медленного»). Электроэнцефалографические исследования последних лет, проведенные во время сна, позволили утверждать, что ночной энурез может встречаться не только в любой фазе сна, но и независимо от его глубины (Л. Ковач, Е.Панченко).

Таким образом, роль теории необычно глубокого сна в этиопатогенезе энуреза остается спорной. Тем не менее причины непробуждения ребенка, имеющего полный мочевой пузырь, по-прежнему не объяснены. Теоретически это может происходить вследствие нарушения фазы пробуждения. К сожалению, данный аспект не поддается исследованию с помощью электроэнцефалографии и других методов.

Большие споры вызывает роль нарушений функции гипоталамо-гипофизарной системы в возникновении энуреза. У здоровых людей в ночные часы увеличивается выработка антидиуретического гормона, что приводит к снижению выработки мочи. Кроме того, вазопрессин не только влияет на продукцию мочи, но и стабилизирует нестабильный мочевой пузырь. У детей, страдающих непроизвольным мочеиспусканием во сне, выделение вазопрессина в плазму крови возрастает недостаточно. В результате объем мочи с низким удельным весом, накопленный в ночные часы, превышает анатомические возможности мочевого пузыря.

Появились сообщения, что между здоровыми детьми и пациентами с непроизвольным мочеиспусканием во сне нет различия в суточном колебании антидиуретического гормона и, соответственно, объеме ночных порций мочи. Ночной энурез в таких случаях связывают с низкой чувствительностью рецепторов к антидиуретическому гормону или повышенной выработкой ингибиторов данного гормона. В пользу этой теории говорит эффективность применения ингибиторов синтеза простагландинсинтетазы типа индометацина, диклофенака.

Таким образом, роль нарушения обмена антидиуретического гормона в этиопатогенезе энуреза очевидна. Однако сбой в этой системе может обнаруживаться на любом уровне. У одних пациентов изменяется выработка «релизинг-факторов», у других сбой происходит на уровне самой железы, у третьих — на этапе периферических рецепторов. Поэтому непроизвольное ночное мочеиспускание можно расценить как своеобразную нейроэндокринопатию.

Многие исследователи склоняются к мысли, что у части больных энурез является только следствием замедленного по времени созревания регуляторных механизмов акта мочеиспускания. Это подтверждается исчезновением данной проблемы у большинства пациентов к моменту достижения ими половой зрелости.

Однократные непроизвольные мочеиспускания во сне через большие промежутки времени должны настораживать в отношении возможного приступа эпилепсии. В то же время «эпилептическая» форма энуреза встречается достаточно редко, накладывает отпечаток на личность больного, с формированием типичного эпилептического характера и, возможно, грубой задержкой психического развития. В большинстве случаев дети, страдающие ночным недержанием мочи, ничем не отличаются от сверстников, течение энуреза благоприятное, и в определенном возрасте наступает излечение (самопроизвольно или под влиянием терапии, не имеющей никакого отношения к эпилепсии).

Любой метод лечения непроизвольного мочеиспускания основывается на соответствующих представлениях о патофизиологии этого процесса. Терапия обычно начинается с общепринятых подходов, направленных на коррекцию поведения ребенка и родителей. Необходимо выработать у пациента позитивную мотивацию, то есть воспитать чувство ответственности за улучшение своего состояния, что возможно при постоянной поддержке родителей и врача.

Диетотерапия как самостоятельный метод лечения не дает значительного эффекта. Однако в комплексе с другими лечебными мероприятиями желательно придерживаться определенных ограничений приема жидкости. Важно исключить ее употребление за 2-3 часа до сна, особенно это касается кофеинсодержащих напитков, учитывая их диуретический эффект.

Принудительное пробуждение часто тяжело переживается больными, учитывая, что многих из них приходится поднимать несколько раз за ночь. В результате дети целыми днями остаются вялыми и разбитыми, что в дальнейшем может привести к развитию астенического синдрома. Постоянная фиксация внимания на недуге подчас приводит к тому, что на фоне основного заболевания развиваются признаки системного невроза, усугубляющие течение энуреза. Кроме того, учитывая достаточно глубокий сон, наблюдающийся у многих страдающих энурезом, они, несмотря на кажущееся внешнее пробуждение, мочатся в полусне, закрепляя тем самым патологический рефлекс.

Давно с успехом используется календарный метод лечения. Дети 4-8 лет, которые хотя бы один раз в неделю остаются сухими, отмечают это в календаре. «Мокрые» ночи не отмечаются. Когда ребенок наберет определенное количество очков, ему выделяется вознаграждение, которое постепенно увеличивается в зависимости от количества «сухих» ночей.

В стационарах и особенно в санаторно-реабилитационных учреждениях достаточно широко применяется лечебная гимнастика. Разработано много комплексов лечения, направленных на укрепление мышц поясничной области, нижней части живота, промежности, тазового дна и внутренней поверхности бедер. Благодаря физическим упражнениям с нагрузкой на мышцы малого таза возможно улучшить кровоснабжение и восстановить нормальную рефлекторную деятельность. Упражнения, направленные на задержание мочи в пузыре, опираются на предположение, что энурез может быть обусловлен сниженным функциональным объемом мочевого пузыря.

Достойное место в лечении энуреза занимает физиотерапия. На сегодняшний день одним из перспективных направлений является комплексная фармакотерапевтическая методика по О.Нечипуренко. Десять процедур электросонфореза пирацетама сменяются равным количеством процедур ультрафонофореза ксантинола никотината на область проекции мочевого пузыря, пояснично-крестцовый отдел. В заключение повторяются десять процедур электросонфореза пирацетама. Часто хороший терапевтический эффект дают процедуры УВЧ, уменьшающие местную гипоксию стенки мочевого пузыря больных.

В комплексной реабилитации непроизвольного ночного мочеиспускания с успехом используется несколько видов психотерапии (суггестивная, рациональная, аутогенная, бихевиоральная, арттерапия, игровая, семейная). Помимо работы с основным недугом многие дети нуждаются в коррекции психологических проблем, возникающих у подавляющего числа больных к моменту начала полового созревания.

Для лечения ночного энуреза еще в прошлом столетии предлагалось использовать ряд аппаратов (сигнальные устройства). Большинство из них представляет собой определенные электрические конструкции; обычно это незамкнутый участок цепи между двумя электродами. Замыкание происходит благодаря электрическим свойствам мочи, которая увлажняет имеющийся между двумя электродами кусок гигроскопичной ткани и превращает ее в проводник тока. При замыкании цепи начинает работать сигнальное устройство, подающее раздражение (акустическое, световое или болевое), пробуждая таким образом больного или (реже) привлекая внимание окружающих.

Действие подобных аппаратов основано на принципах условно-рефлекторной терапии: после многократных пробуждений из-за непроизвольного мочеиспускания во сне, включающего сигнальное устройство, должен выработаться прочный условный рефлекс — пробуждение в ответ на позыв к мочеиспусканию. В России чаще всего использовался аппарат, предложенный Б. Ласковым. Вопрос о целесообразности применения сигнальных устройств неоднократно подвергался критике. Указывалось на достаточно большое количество осложнений подобной терапии. У многих детей нарушался сон, нарастали невротические симптомы, проявляющиеся как в изменении характера, так и в появлении невротических реакций в виде тиков и заикания. В то же время об этой терапии не забывали, и исследования продолжались. Современные аппараты легки, миниатюрны и практически не нарушают покой больного во время сна. Чувствительные к нескольким каплям мочи, они пробуждают с одновременным рефлекторным сокращением наружного сфинктера мочевого пузыря. Сигнальная система может использоваться от трех дней до четырех месяцев, чаще всего улучшение проявляется через 1-2 месяца терапии. Таким образом, сегодня применение сигнальных систем в терапии энуреза является одним из перспективных видов лечения.

Рефлексотерапия представляется в настоящее время одним из наиболее эффективных методов лечения энуреза. При терапии непроизвольного мочеиспускания во сне используется несколько видов рефлексотерапии — иглорефлексотерапия, точечный массаж, электропунктурная рефлексотерапия. Важные преимущества акупунктуры — строгая избирательная направленность и специфичность ответных реакций организма.

Рефлексотерапия воздействует практически на все звенья патогенеза энуреза. В процессе лечения появляется возможность индивидуального подхода к пациенту с учетом его психоэмоциональной настроенности, особенностей течения заболевания и возможных осложнений. По эффективности метод не уступает использованию препаратов группы антидепрессантов и вазопрессина.

В терапии энуреза было использовано немало средств. Из множества лекарственных препаратов, предлагаемых разными авторами, в современной медикаментозной терапии можно выделить основные группы.

1. Препараты, улучшающие обменные процессы в нервной ткани (ноотропы, сосудистые).

3. Препараты вазопрессина.

Назначая лекарственную терапию, лучше начинать с ноотропов и сосудистых препаратов. Однако данное лечение редко является высокоэффективным.

Препаратами выбора из группы антидепрессантов в настоящее время являются амитриптилин и мелипрамин, несмотря на ряд возможных серьезных побочных эффектов. Считается, что они снижают возбудимость мочевого пузыря благодаря своему антихолинергическому и спазмолитическому действию. Кроме того, эти препараты нормализуют ночной сон, повышают емкость мочевого пузыря и снижают его сократимость.

Постоянный прием мелипрамина может привести к практически полному прекращению энуреза. Однако после его отмены непроизвольное мочеиспускание в постель появляется вновь. Хороший положительный результат достигается за счет очень поверхностного сна, благодаря этому ребенок не высыпается, и днем его постоянно клонит ко сну.

В последние 10 лет мы все чаще возвращаемся к гормонотерапии препаратами вазопрессина, предложенной и незаслуженно забытой более 50 лет назад. Современные синтетические аналоги значительно усовершенствованы. Их побочные эффекты снижены до минимума, а антидиуретический эффект усилен. В то же время отдаленные результаты не отличаются достаточной эффективностью. У многих детей, страдающих энурезом, после отмены адиуретрина заболевание возвращается вновь. Однако частота рецидивов после приема препаратов вазопрессина значительно ниже, чем у мелипрамина. Иногда даже целесообразно их комплексное применение.

Небезынтересным является возможность применения ингибиторов синтеза простагландинсинтетазы при лечении энуреза. Простагландин F2 может снижать активность аденилатциклазы и образование циклического аденозинмонофосфата, который реализует эффект антидиуретического гормона в клетке. В пользу этой гипотезы говорит успешное применение ингибиторов синтеза простагландинсинтетазы (диклофенак, индометацин).

Учитывая, что к совершеннолетию у большинства детей, страдающих энурезом, наступает самопроизвольное излечение, лечение первичного энуреза стоит начинать не ранее, чем после 5-6 лет. При первой встрече с родителями необходимо объяснить суть заболевания; развеять надежды на скорое выздоровление, и в то же время обратить внимание на благоприятное течение. Лучшей тактикой на данном этапе является выжидательная. К этому можно прибавить ряд самых простых методов (календарный, диетотерапия, лечебная гимнастика). Если эффекта добиться не удается, возможно подключение более серьезных методов, таких как физиолечение, рефлексотерапия, психотерапия.

Использование препаратов группы вазопрессина и антидепрессантов, на наш взгляд, обосновано только в исключительных случаях, если положение больного становится невыносимым. Кроме того, оправдан прием этих препаратов во время отъезда из дома.

Учитывая деликатность данной проблемы, необходимо позаботиться о психологическом здоровье пациентов. Для профилактики развития системных неврозов на фоне основного заболевания желательно использовать элементы седативной терапии в комплексной реабилитации. Подобный подход позволяет добиться более быстрого и стойкого улучшения.

источник