Боли в теле при деменции

Деменция – это приобретенное слабоумие, при котором утрачиваются приобретенные знания и навыки, теряется личность. Чаще заболевание возникает в пожилом возрасте и имеет несколько стадий. Деменция перед смертью протекает в бессознательном состоянии, бреду и галлюцинациях.

Нарушение нервной деятельности, приводящее к снижению интеллектуальных способностей, потере памяти, утрате самообслуживания диагностируется как деменция. Причинами патологии служат травмы головного мозга, инфекционные и сосудистые заболевания, болезнь Альцгеймера, алкоголизм, наркомания.

Больные с деменцией могут жить на протяжении долгих лет. Продолжительность жизни зависит от прогрессирования болезни, которая у каждого пациента проходит индивидуально. Смерть от деменции происходит на последней стадии патологии и чаще связана с сопутствующими заболеваниями.

Первые проявления деменции заметить тяжело даже опытному врачу. Близкие люди могут отмечать рассеянность, озабоченность, беспричинные перепады настроения, равнодушие к любимому хобби. Постепенно человек начинает забывать текущую информацию и события, но прекрасно помнит, что с ним происходило раньше. Некоторые больные развивают бредовые идеи, которые могут возникать из-за галлюцинаций. Человек не может адекватно оценить свои действия, он не замечает, что стал вести себя иным образом.

По мере прогрессирования патологии теряются умственные способности, навыки чтения, письма, самообслуживания. Разговор становится нечетким, фразы короткие или оборванные. Больной плохо понимает чужую речь, не реагирует при обращении к нему.

Клиническая картина зависит от локализации пораженного участка головного мозга, его размеров, причин, вызвавших слабоумие. В медицине принято разделять болезнь на несколько этапов. Каждая стадия отличается особенными симптомами, которые прогрессируют вместе с деменцией.

Стадии деменции	Симптомы
Легкая	забывчивость после получения информации бессонница; временная потеря пространственной ориентации.
Ранняя	изменение характера (плаксивость, агрессивность, истерики) проблемы с подбором слов при разговоре или письме; отсутствие потребностей к самообслуживанию.
Промежуточная	потеря ориентации в пространстве; утрата способности к самообслуживанию; несвязная речь.
Тяжелая	утрата памяти; обездвиженность; недержание испражнений; проблемы с жеванием и глотанием.

Последняя стадия деменции перед смертью сопровождается следующей симптоматикой:

• Снижается потребность к пище, происходит истощение организма;
• Больной не может самостоятельно держать голову, сидеть.
• Отсутствуют мимические движения, мускулатура лица ослабевает и атрофируется.
• Человек утрачивает способность жевать и глотать, причиной становится паралич.
• Нарушается координация движений, может возникнуть ступор или кома с летальным исходом.

В последней стадии деменция перед смертью может продолжаться до полутора лет, но обычно человек умирает в течение 6 месяцев.

Примечание. Нарушение глотательных функций часто провоцирует попадание частичек пищи в органы дыхания, что может вызвать пневмонию и смерть.

Деменция перед смертью провоцирует ряд заболеваний. Обездвиженный и бессознательный человек не может обозначить необходимые потребности, и часто симптомы опасных заболеваний не заметны родственниками.

Летальный исход могут ускорить следующие заболевания и состояния:

1. Плохое кровообращение повышает риск образования тромбов, которые могут привести к смерти.
2. Длительная обездвиженность провоцирует образование пролежней. Ослабленный организм не способен нормально регенерировать ткани. Инфицирование открытых ран осложняет состояние и приводит к развитию сепсиса, который в 90% случаев приводит к летальному исходу.
3. Длительный прием антипсихотических лекарственных препаратов провоцирует непроходимость кишечника, вызывают болезнь печени, желудочно-кишечного тракта. Это так же является причиной смерти.
4. Пневмония. Это наиболее распространенная причина смерти больных деменцией. На этом этапе деменция – признак скорой смерти. Застой крови вызывает отек легких (наполнение их жидкостью). Орган не может обеспечить организм достаточным количеством кислорода. Нарушается метаболизм, усугубляется состояние головного мозга. Следствием становится быстрый уход человека из жизни.

Реже больные деменцией умирают от инфарктов и инсультов. Причиной их является делирий – психическое расстройство и галлюцинации, побуждающие страх, волнение, панический ужас.

На последней стадии заболевания человек уже не проявляет жизненной активности. Ему глубоко безразличен окружающий мир, близкие люди, физиологические потребности. Такое состояние говорит о скором летальном исходе. Качественный уход за лежачим больным может отсрочить уход на несколько месяцев.

Признаки смерти больного деменцией:

• длительный анабиозный сон;
• затрудненное мочеиспускание, минимальный выход мочи темного цвета со специфическим запахом;
• отсутствие стула;
• похолодание конечностей, связанное с уменьшением циркуляции крови;
• темные пятна на коже, вызванные снижением обмена веществ и поражением мягких тканей;
• сужение зрачков.

Следующей стадией становится предагония – медленное умирание организма. Резко снижается артериальное давление, начинается тахикардия, снижается доставка кислорода к головному мозгу.

Агония – последняя вспышка деятельности организма. В этот период включаются функции высших отделов мозга, которые возможно не были в жизни задействованы. Иногда больные деменцией перед смертью обретают ясное сознание. Такой феномен известен науке как предсмертное прояснение. Случай редкий, но оставляет сильное впечатление на людей, ухаживающих за дементными больными. В основном человек умирает умалишённым. Агония может длиться от нескольких минут до часа и сопровождаться мышечными судорогами, нормальными сердечными сокращениям и ритмом дыхания. Далее наступает клиническая, а затем биологическая смерть.

Многие считают, что деменция – признак близкой смерти, но это не так. При своевременном лечении можно отдалить процесс расставания с родным человеком. Правильная забота, грамотный прием медикаментозных препаратов, занятия по развитию мозговой активности, уроки «подражания» смогут продлить жизнь и замедлить прогрессирование слабоумия. Главная цель близких – не опускать руки и не сдаваться.

источник

Людям с деменцией нередко сложно сообщить о боли. Если болевой синдром остается неустраненным, он негативно влияет на качество жизни человека. С разрешения исследовательского фонда Dementia Australia портал «Про паллиатив» публикует статью о том, как отслеживать невербальные признаки боли у людей с деменцией, как оценивать болевой синдром и купировать его. Оригинал статьи доступен по ссылке.

Все люди ощущают боль по-разному. У людей возможны разные реакции на боль, вызванные одной причиной. Существует целый ряд способов для описания боли: доставляет дискомфорт, резкая, острая, колющая, жгучая, пульсирующая и т.д. Иногда мы неосознанно демонстрируем признаки боли – изменяем выражение лица или не позволяем прикасаться к больному месту.

Мы ощущаем боль потому, что пораженная часть тела посылает сигналы в отделы головного мозга. Это жизненно важная функция, поскольку боль заставляет нас избегать ситуаций, которые могут причинить нам вред, оберегать травмированную часть тела, пока она не заживет, а также исключить аналогичные ситуации в будущем.

Боль бывает острой и хронической. Острая боль возникает внезапно, иногда в результате травмы или инфекции. В процессе заживления пораженной части тела боль, как правило, уходит. Хроническая боль носит длительный характер и может быть вызвана хронической болезнью, например, артритом. Боль бывает постоянной, а может исчезать и возникать снова.

Люди с деменцией испытывают боль по тем же причинам, что и другие люди. Однако из-за снижения функции мозга и когнитивных способностей им труднее сообщить об этом. Болевой синдром может остаться неустраненным, что ухудшает качество жизни. Этого можно избежать, если отслеживать невербальные признаки боли.

Насколько нам известно, изменения в головном мозге, обусловленные болезнью Альцгеймера и другими формами деменции, не вызывают болевых ощущений. Однако у людей с деменцией выше риск болевого синдрома, поскольку выше риск ситуаций, которые могут вызвать боль – падений, травм, несчастных случаев. Кроме того, пожилые люди в целом и страдающие деменцией пациенты больше подвержены заболеваниям, которые могут вызывать боль.

Раньше считалось, что люди с деменцией не чувствуют боли, поскольку их головной мозг поражен, и они не способны ее ощущать. Исследования показали, что это не так. В Мельбурне было проведено исследование с использованием функциональной магнитно-резонансной томографии (МРТ), которое показало, что у людей с болезнью Альцгеймера активность головного мозга, связанная с болью, возникает в тех же структурах, что и у людей, не страдающих болезнью Альцгеймера [1] .

Ученые пришли к выводу, что люди с деменцией ощущают боль точно так же, как и люди, не страдающие деменцией, просто им труднее объяснить это окружающим.

Как правило, деменция приводит к тому, что человек постепенно теряет способность понимать окружающих и общаться с ними. На ранних стадиях болезни способность человека ощущать боль и сообщать о ней может быть сохранна, но на поздних стадиях чаще всего она снижается. Иногда это приводит к совершенно неприемлемой ситуации, когда человек с деменцией страдает от боли и не получает адекватного обезболивания.

Исследования показали, что люди с деменцией, особенно те, кто живет в домах престарелых, реже жалуются на боль и реже получают обезболивающие препараты. Сегодня мы знаем, что причина не в том, что они ощущают боль в меньшей степени – им сложнее говорить о боли и потребности в обезболивании. Ухаживающие за людьми с деменцией люди должны научиться оценивать боль, а также применять методы лечения, позволяющие эффективно купировать болевой синдром.

На ранних стадиях деменции пациенты еще способны рассказать окружающим, что они испытывают боль. Но из-за снижения умственных способностей им становится все сложнее понять, почему у них болит и что сделать, чтобы устранить боль. Человеку становится трудно определить локацию боли, ее интенсивность и вид болевых ощущений, а также принимать обезболивающие препараты через регулярные промежутки времени. В результате пациент испытывает страдания.

Помимо деменции, есть и другие причины, под влиянием которых пожилые люди не рассказывают о боли. К ним относятся депрессия, страх перед возможной операцией, госпитализацией или переездом в дом престарелых, ошибочное мнение о том, что все обезболивающие препараты вызывают привыкание или просто нежелание жаловаться и казаться слабым. Кроме того, могут играть роль культурные, религиозные и гендерные различия.

Некоторые люди опасаются потерять уважение окружающих, если расскажут о боли. Другие полагают, что боль следует терпеть молча.

С другой стороны, есть и те, кто считает, что о боли нужно сообщать немедленно, чтобы сразу же получить помощь. Под влиянием культурных и общественных ожиданий некоторые мужчины считают, что они должны быть сильными и никому не рассказывать о боли.

Чтобы оценить риск, может ли пациент не сообщить о боли, нужно учитывать его жизненные обстоятельства и стадию деменции. Для оценки болевого синдрома недостаточно просто спросить человека с деменцией, испытывает ли он боль, даже если он способен общаться в обычном режиме.

На более поздних стадиях деменции многие люди утрачивают способность сообщать о боли. Факт наличия боли можно определить по невербальным признакам – они могут быть полезны при оценке боли на всех стадиях деменции. Иногда очевидно, что данные признаки связаны с наличием болевых ощущений; в других случаях они лишь указывают на отклонение от обычного поведения.

К невербальным признакам относятся:

• гиперкинезия (непроизвольные движения в одной, или целой группе мышц);
• жестикуляция, свидетельствующая о дистрессе;
• запрет пациента прикасаться к части тела, в которой может быть боль;
• ограниченная амплитуда движений или замедленные движения;
• стон во время движения;
• учащенное сердцебиение, повышенное кровяное давление или потливость;
• беспокойство;
• плач, состояние дистресса;
• повышенная или сниженная коммуникативность;
• замкнутость в общении с другими людьми;
• летаргия, увеличение продолжительности сна;
• беспокойный, прерывистый сон;
• снижение аппетита (а также снижение объема питания);
• усиление спутанности сознания;
• гнев, агрессия, раздражительность или возбуждение.

Некоторые из этих симптомов и изменений могут быть вызваны другими проблемами, однако всегда следует рассматривать боль в качестве потенциальной (и устранимой) причины. Важно помнить, что некоторые люди, испытывая боль, могут не демонстрировать никаких или почти никаких изменений в поведении.

Если боль у пациента с деменцией не распознана и не устранена, то с одной стороны, он будет испытывать ненужные страдания, а с другой – ему могут назначить неправильное лечение, направленное на коррекцию изменений в поведении. Если человек становится замкнутым и испытывает дистресс в связи с болевым синдромом, врачи могут решить, что у него депрессия, и выписать антидепрессанты. Хроническая боль может вызывать депрессию, однако эффективное лечение болевого синдрома как первопричины избавит пациента и от боли, и от депрессии. Если из-за боли человек становится агрессивным и беспокойным, ему могут выписать антипсихотические препараты с серьезными побочными эффектами. Если же боль устранить, это может положительным образом повлиять на вызванные ей поведенческие нарушения.

Постоянная боль может привести к снижению мобильности, что не только ограничивает повседневную деятельность, но и увеличивает риск падений и травм.

Постоянная боль может повлиять на функцию головного мозга и когнитивные способности, усугубить симптомы деменции и ускорить ухудшение состояния. Если не распознавать и не лечить болевой синдром у людей с деменцией, это существенно снижает качество жизни и приводит к неблагоприятным медицинским исходам.

Потенциальные причины боли у пациентов с деменцией и остальных людей одинаковы. К распространенным причинам боли у пожилых людей относятся:

• запоры и инфекции мочевыводящих путей;
• длительное нахождение в положении сидя или лежа;
• пролежни;
• артрит;
• остеопороз;
• застарелые травмы, например, перелом шейки бедра;
• недиагностированные травмы или травмы, при которых не оказывалась медицинская помощь;
• головная боль и мигрень;
• боли в спине;
• болезни ног;
• стоматологические проблемы;
• диабет;
• инфекции.

Чтобы установить причину боли, может потребоваться тщательная оценка состояния пациента, особенно если речь идет о пациенте с деменцией и нарушенными коммуникативными навыками.

Измерить боль не так просто, как давление или остроту зрения. Самый надежный способ оценить боль – выслушать оценку самого пациента. Можно попросить пациента оценить боль по шкале от нуля до десяти, где ноль обозначает полное отсутствие боли, а десять – самую сильную боль, которую он когда-либо испытывал. Можно также попросить пациентов описать характер боли, например, острая она или тупая. Однако, как мы говорили выше, людям с деменцией может быть трудно понять эти вопросы и дать точный ответ.

Для выявления боли у людей с деменцией используются шкалы оценки боли. У пожилых людей с сохранной способностью к вербальному общению Австралийское общество по изучению боли (Australian Pain Society) [2] рекомендует использовать краткий опросник для оценки интенсивности боли (Brief Pain Inventory), эффективность которого доказана. Существуют различные варианты опросников: для пациентов, которые живут дома; для пациентов, проживающих в домах престарелых.

Для людей с деменцией, которые не могут общаться вербально, существуют специальные инструменты, позволяющие зафиксировать и оценить по шкале признаки боли на основе наблюдений. Австралийское общество по изучению боли рекомендует использовать у таких пациентов шкалу боли Abbey (Abbey Pain Scale). Эта шкала позволяет оценить интенсивность болевого синдрома на основе наблюдений за выражением лица пациента, поведенческими изменениями и физическими признаками [боли].

Иногда медицинским специалистам не хватает навыков, а зачастую – времени для распознавания, оценки и контроля боли у пациентов с деменцией. Члены семьи и друзья пациента могут оказать неоценимую помощь, если они научатся распознавать боль у своих близких и будут сообщать об этом врачам и специалистам по уходу.

Специалисты Альбертского университета (University of Alberta, Канада) подготовили обучающие материалы для родственников и друзей, ухаживающих за пациентами с деменцией. Это печатные материалы, а также обучающие презентации, которые помогают распознать признаки боли, чтобы сообщить специалистам о ее наличии. Данные материалы доступны на сайте.

Для того чтобы подобрать оптимальное лечение, необходимо правильно определить причину боли, интенсивность боли и ее влияние на пациента.

Если было установлено, что пациент с деменцией испытывает боль, ему, как правило, требуется консультация врача, который сможет подобрать оптимальный подход к лечению. Если речь идет о менее серьезной проблеме (например, головной боли), можно использовать парацетамол без консультации с врачом. Если же у пациента серьезный и длительный болевой синдром, могут потребоваться сильнодействующие средства.

Для купирования болевого синдрома могут применяться различные лекарственные средства. Это парацетамол, аспирин, нестероидные противовоспалительные препараты (например, ибупрофен) и опиоидные анальгетики (например, кодеин и морфин). Выбор конкретного препарата зависит от множества различных факторов, включая тип и интенсивность боли, длительность приема препарата, заболевания, которыми страдает пациент, и принимаемые препараты. Особую осторожность следует проявлять с пожилыми пациентами, поскольку они могут быть более чувствительны к препаратам, что требует снижения дозировки; у них может быть выше риск развития побочных эффектов и взаимодействия с другими принимаемыми лекарственными средствами. Следует проконсультироваться с врачом и/или фармацевтом и убедиться в том, что учтены все важные факторы, и наблюдать за ответом пациента на препарат.

Для облегчения болевого синдрома могут применяться немедикаментозные методы, как самостоятельно, так и в сочетании с приемом лекарственного препарата.

К немедикаментозным методам относятся:

• массаж;
• накладывание горячих или холодных компрессов;
• щадящая гимнастика и растяжка;
• физиотерапия;
• акупунктура;
• техники релаксации.

Если речь идет о хронической боли, особенно важно включить обезболивающую терапию в план ухода за человеком с деменцией. Необходимо регулярно проводить оценку интенсивности боли и подбирать оптимальные методы лечения с учетом индивидуальных особенностей человека. При необходимости терапию следует корректировать. Наиболее эффективным методом ведения хронического болевого синдрома считается прием анальгетиков на регулярной основе, а не по необходимости. В дополнение к медикаментозным методам лечения можно использовать немедикаментозные, например, массаж.

Многие люди опасаются того, что в последние дни жизни они будут страдать от боли, однако при хорошей паллиативной помощи это случается редко. Паллиативная помощь – это специализированная помощь пациентам со смертельным заболеванием; и обезболивание является важной частью такой помощи. Деменция – смертельное заболевание; кроме того, могут присутствовать и другие проблемы со здоровьем, вызывающие боль, поэтому пациенты могут рассчитывать на получение паллиативной помощи.

Многие медицинские специалисты никогда не проходили специальное обучение по купированию болевого синдрома, однако команда специалистов паллиативной помощи может подобрать эффективную стратегию контроля боли [3] . Такая специализированная помощь должна оказываться на любой стадии заболевания, а не только в последние дни жизни. Разумеется, не всем пациентам с деменцией требуется обезболивание в рамках паллиативной помощи.

Ухаживающие за людьми с деменцией должны принимать разумные меры предосторожности, чтобы не допустить возникновения инфекций, переломов, пролежней и других проблем со здоровьем, которые могут вызывать боль. В некоторых случаях для контроля хронической боли требуется регулярное применение лекарственных средств.

1. Cole LJ, Farrell MJ, Duff EP, Barber JB, Egan GF, Gibson SJ. Pain sensitivity and fMRI pain-related brain activity in Alzheimer’s disease. Brain, 2006, 129(Pt 11):2957-2965. Available at brain.oxfordjournals.org;
2. The Australian Pain Society. Pain in residential aged care facilities — management strategies. 2005. Available at apsoc.org.au;
3. Cartwright C. Planning for the end of life for people with dementia. Part One. 2011, Alzheimer’s Australia: Canberra. Available at dementia.org.au.

Achterberg WP, Pieper MJC, van Dalen-Kok AH, de Waal MWM, Husebo BS, Lautenbacher S, Kunz M, Scherder EJA, Corbett A. Pain management in patients with dementia. Clinical Interventions in Aging 2013:8: 707-710.

Благодарим сотрудника фонда «Вера» Гульнару Юнусову и переводчиков Елену Сенкевич и Анну Николь за помощь в подготовке публикации.

источник

Поучительная и захватывающая книга о мозге — поразительном инструменте с неисчерпаемыми и далеко еще не разгаданными возможностями. Прослеживая человеческую жизнь от зачатия до смерти, автор обсуждает широкий круг тем младенчество и значение родительского поведения, половое созревание, гендерная идентичность, мораль, агрессия, свобода воли, религиозность, память, старение.

Дик Свааб (р. 1944) — всемирно известный ученый, в течение тридцати лет возглавлявший Нидерландский институт мозга; ныне руководит группой исследователей в Нидерландском институте нейробиологии.

В Нидерландах книга является научным бестселлером (с 2010 года продано более 300 000 экземпляров). Она переведена на несколько иностранных языков. Предназначена не только для широкого читателя, но и для специалистов.

В текст настоящего издания внесены некоторые стилистические исправления, сделанные переводчиком.

ЧТО ТАКОЕ ВЛЮБЛЕННОСТЬ?

КАКИЕ ГЕНЫ ПРЕДОПРЕДЕЛЯЮТ НАШ ХАРАКТЕР И СЕКСУАЛЬНЫЕ ПРЕДПОЧТЕНИЯ?

ПОЧЕМУ СТОЛЬКО ЛЮДЕЙ РЕЛИГИОЗНЫ И В ЧЕМ ЭВОЛЮЦИОННОЕ ПРЕИМУЩЕСТВО РЕЛИГИИ?

СВОБОДА ВОЛИ — ПРИЯТНАЯ ИЛЛЮЗИЯ?

Тайны мозга в нашумевшей книге всемирно известного ученого, тридцать лет возглавлявшего нидерландский Институт мозга.

XIX.4 Боль при деменции

Деменция — разрушительная болезнь, часто сопровождаемая депрессией и, прежде всего в начале процесса, появлением страха. Для многих из нас — основание для решения что идти по этому пути мы не желаем. Совместно с комиссией Нидерландского союза за добровольный уход из жизни (Nederlandse Vereniging voor een Vrijwillig Levenseinde, NVVE) мы пришли к мнению, что в рамках нынешнего закона об эвтаназии в процессе развития деменции больной может сделать выбор в пользу эвтаназии, если такое решение будет принято своевременно (см. XIX.5). Страдания, которые причиняет развивающаяся деменция, могут быть действительно невыносимыми, и не только из-за страха перед постепенным распадом. Профессор Эрик Схердер, нейропсихолог из Свободного университета в Амстердаме, одним из немногих указал на то, что болезнь мозга, причина цеменции, очень усложняет диагностирование и лечение боли. Неудовлетворительное лечение боли у дементных пациентов — частая, чрезвычайно волнующая проблема, растущая по мере развития деменции. Иногда, особенно при сосудистой деменции, болезненный процесс порождает далее центральную боль[146]. Кроме того, многие пожилые люди страдают от хронических болей, например от артроза, и, поскольку деменция — это болезнь пожилого возраста, вполне логично, что многие больные деменцией страдают от хронических болей. Но применение болеутоляющих средств происходит здесь совершенно иначе. Дементным пациентам при том же самом диагнозе, например при переломе шейки бедра, прописывают меньше болеутоляющих средств, чем другим пациентам.

Представление, что дементные больные не чувствуют боли, неверно. Недостаточное лечение связано с тем, что врачу бывает трудно правильно оценить степень боли, испытываемой пациентом. Люди со здоровым мозгом могут просто сказать, где они чувствуют боль, и к тому же степень боли можно оценить по повышению кровяного давления и частоте пульса. Это реакция автономной нервной системы, которая также бывает затронута при деменции. Из-за этого у таких больных кровяное давление и пульс при умеренных болях не изменяются. Изменение же этих параметров свидетельствует о наличии сильных болей. Однако существуют методы оценивать степень боли не только у тех цементных больных, с которыми еще можно общаться, но и у некоммуникативных больных с глубокой деменцией. С помощью болевой шкалы для клинической практики можно получить показания интенсивности боли от пациентов первой группы. Для второй группы пациентов можно работать, как в случае с маленькими детьми, с помощью шкалы наблюдения.

Болевые раздражения следуют двумя путями. Чувство били распространяется по боковой поверхности спинного мозга в ту часть коры головного мозга, где болевые раздражения обрабатываются. Это латеральная (боковая) система. Так как эта часть коры головного мозга мало затронута болезнью Альцгеймера, болевое раздражение обычным образом принимается и обрабатывается, и болевой порог пациента в норме. Вторая система транспортирует болевые раздражения через медиальную часть спинного мозга в поясную извилину, область тревоги. И она бывает значительно затронута при болезни Альцгеймера. Это медиальная болевая система, наделяющая чувство боли эмоциями. При болезни Альцгеймера пациенты с хорошо работающей латеральной системой испытывают ощущение боли, но не понимают, что с ними происходит, если болезнью затронута их медиальная система. По их реакции не ясно, что их мучает боль. Они морщат лоб, выглядят боязливыми или взволнованными.

Степень боли, испытываемой цементными больными, кроме того, зависит от причины деменции. При сосудистой деменции пациенты больше страдают от боли из-за того, что была повреждена сосудистая система мозга. У пациентов с лобно-височной деменцией эмоциональное переживание боли слабее.

Я сделал бы иной выбор, но есть люди, которые решают пройти весь путь деменции. Нужно профессионально оценивать степень их боли и с нею бороться, ибо мысль о том, что боль очищает, никогда не получала научного подтверждения.

источник

В практике терапевта на приеме или при осмотре пациента на дому случаются ситуации, когда ближние не понимают, что родной им человек испытывает боль. Такое бывает, когда пожилой человек не может рассказать о своём состоянии при тяжелой деменции, болезни Альцгеймера или после инсульта с потерей речи, умственной отсталостью.

Мне вспоминается один случай, когда меня вызвали к пожилой пациентке, старушка в возрасте около 90 лет, вразумительно давно уже не разговаривает. Родственники говорили: «Ничего не можем сделать, беспокойная, мечется, лечимся у психиатра, даём разные успокоительные, ничего не помогает». У бабушки рак легкого. «А вам не кажется, что у нее просто сильные боли?» Об этом почему-то никто не подумал, и психиатр в том числе. Дали обезболивающие – стало лучше, больная перестала кричать и метаться. Иногда родственникам трудно определить состояние близкого, когда постоянно находишься рядом, что называется «глаз замыливается».

В своей обычной практике врачи используют шкалу ВАШ (визуальная аналоговая шкала) для определения боли, это когда пациенту предлагается на прямой линий отметить интенсивность боли от 1 до 10, иногда рисуют личики. Эта шкала считается достоверной, но могут быть погрешности. С одной стороны, когда пациент хочет разрядить обстановку, не беспокоить зря врача или родных, он занижает боль сознательно. С другой стороны, бывают случаи, когда пациенты специально завышают показатели боли, рассчитывая на продолжение больничного листа или признание инвалидности.

Что может болеть у больных деменцией и другими вышеперечисленными заболеваниями? Чаще всего это

• суставные боли в крупных суставах,
• микропереломы, которые незаметны на рентгене,
• боли в позвоночнике (шея, поясница) из-за остеопороза,
• мышечные боли,
• боли в ногах из-за атеросклероза или варикозной болезни,
• полинейропатия при диабете, при недостатке кальция, магния, и многое другое,
• могут быть острые состояния – травмы, обострение желчекаменной и мочекаменной болезней,
• наконец, впервые выявленная онкология.

Удобно оценивать боль по иерархической схеме:

1. Если есть контакт с больным, подробно расспросить его о боли;
2. Определить, есть ли какие-то заболевания, способные вызвать боль;
3. Оценить поведение, есть ли что-то в поведении, что позволяет заподозрить боль;
4. Выяснить у окружающих, были ли проявления боли;
5. Прошла ли боль после приема обезболивающих.

Но у дементных пациентов, а также тех, кто не может детально рассказать свои жалобы, разработана особая шкала. Она подобна той шкале, по которой определяют наличие и отсутствие болей у детей грудничкового возраста.

Разработана эта шкала для того, чтобы медицинские сестры, родственники или обученные сиделки могли наблюдать за пациентом и не пропустить ухудшение состояния. Это очень важно, потому что боль может вызвать снижение аппетита, усиление деменции, снижение работы внутренних органов и истощение всего организма в целом. Не говоря уже о том, что боль служит признаком обострения или ухудшения хронического заболевания.

Если родственники замечают, что больной становится замкнутым, теряет аппетит, больше путается в словах, но не может рассказать, то имеет смысл попытаться оценить его состояние по шкале PAINAD (PainAssessmentinAdvancedDementiaScale).

Здесь мы приводим шкалу, по которой удобно распознать есть ли боль, не имея специального образования.

Дыхание без вокализации

Приступы тяжелого дыхания, короткие приступы гипервентиляции

(т.е начинает задыхаться)

Шумное тяжелое дыхание, продолжительные приступы гиперввентиляции, дыхание Чейн-Стокса

Стоны и вздохи. Односложная речь, жалобы

Повторимые тревожные крики мольбы.
Громкие стоны и вздохи.
Плач.

Улыбка или отсутствие эмоционального выражения лица

Печальный, хмурый или испуганный взгляд.

Телесные признаки боли

Напряжён, раздражён, беспокоен

Резко напряжён, со сжатыми кулаками, подтянутыми к животу коленями. Пациент притягивает к себе или отталкивает исследователя, наносит удары.

Утешать пациента не требуется

Отвлекается или успокаивается при помощи слов и прикосновений

Невозможно утешить, успокоить

Чтобы правильно определить состояние больного, наблюдения проводят несколько раз, в покое, или в движении.

Оценка результатов: 0 – нет боли, 10 – сильная боль. Наблюдать нужно в течение дня или даже нескольких дней, замечая, есть ли все эти признаки. Иногда такое поведение может быть связано с воздействием холода, жары, или каких-то других факторов. Это все надо учитывать.

Если по этой шкале боли от 1 до 5 – мы даем анальгетик из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) – кетанов, нимесулид, ибупрофен. Если от 5 до 10 – опиоидные анальгетики. В России это трамадол, и более сильные пластыри фентанила или инъекции морфина, они выписываются участковым терапевтом.

Прежде лечения надо проконсультироваться с лечащим врачом и пройти обследование, чтобы узнать правильный диагноз. Если диагноз установлен, и это неизлечимое заболевание, которое дает боль – например, артриты, мочекаменная болезнь или онкологические боли, врач назначает обезболивающее лечение.

НПВП – первая линия терапии боли. Нет человека, который бы не принимал эту группу лекарств. Самым первым из НПВП был синтезирован аспирин из коры ивы немецким химиком Феликсом Хофманном для лечения отца, у которого болели суставы. Асприн положил начало целой группе препаратов с разным действием, без которых мы не представляем сейчас лечение болезней. К этой же группе относится парацетамол.

Сейчас мы имеем большой выбор препаратов, более безопасных и с ярко выраженным обезболивающим действием, в разных формах введения – капсулы (кетопрофен), таблетки (кетанов), растворимые порошки (нимесулид) и шипучие таблетки (эффералган упса), сладкие сиропы для детей (нурофен), инъекции (диклофенак), пластыри (волтарен), мази и гели.

Врачи имеют в своём арсенале разные комбинированные препараты, которые сочетают два препарата в уменьшенных дозах (ибуклин), чем снижаются побочные эффекты и усиливается обезболивающее действие. По-прежнему пользуется в народе популярностью старый препарат Пенталгин, тоже, по сути, комбинированный препарат. Он хорошо снимает боль за счет подбора доз анальгетиков и адьювантных лекарств.

При приёме этой группы препаратов нужно учитывать и знать о так называемом «эффекте потолка», когда препарат перестаёт работать как анальгетик, но побочные эффекты начинают увеличиваться.

К сожалению, у этой группы препаратов есть серьёзные побочные эффекты. И самые частые – это нарушения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.Ученые создали лекарства второго поколения, которые не так сильно повреждают слизистую желудка. Однако, они влияют на почки и сердечно-сосудистую систему. Нежелательно применять их у пожилых людей. Это целекоксиб, нимесулид, мелоксикам.

Трамадол слабый опиоидный анальгетик, применяется, когда перестают работать НПВП. Его назначают от 3 раз в сутки, потому что действие препарата длится 8 часов. Есть комбинированный препарат золдиар, который, по отзывам, лучше переносится. Выписка всех этих препаратов бывает строго по учетному рецепту .

Самые сильные анальгетики — опиоидные анальгетики, это морфин и более современные пластыри фендивия, их приклеивают на 3 дня, вещество постепенно всасывается в кровь и блокирует болевые ощущения. Используются только на сильные боли, вызываемые онкологическими болезнями. Хранение таких препаратов без рецепта запрещено.

Есть несколько групп препаратов, которые усиливают действие анальгетиков, они называются «адьювантами», или вспомогательными препаратами. Их назначают в схемах вместе с НПВП или опиоидными анальгетиками.

1. Прежде всего, это гормональные средства – глюкокортикоиды, чаще всего дексаметазон. Он усиливает эффект любого обезболивающего препарата, снимает воспаление. Но надо знать, что длительное применение должно быть оправдано состоянием больного. Обычно используется в течение 3-5 дней для снятия обострения.
2. Это могут быть миорелаксанты – например, мидокалм, сирдалуд. Они снимают спазмы с мышц, что уменьшает боль, в спине, суставах. Поэтому их назначают в схемах с НПВП при остеохондрозе, артритах.
3. Спазмолитики – но-шпа, дюспаталин, бускопан. При заболеваниях желудочно-кишечного тракта уменьшают боли, снимают спазмы, желудка, кишечника, желчевыводящих путей.
4. Антидепрессанты – амитриптилин, эсциталопрам. Успокаивают нервную систему, действуют расслабляюще на мышцы, помогают бороться с болью.

При онкологических болях врачи назначают схему лечения по часам. Необходимо соблюдать это лечение, как прописано, потому что схемы рассчитаны так, чтобы больной не испытывал боли в течение суток. В таких схемах уменьшаются и побочные действия лекарств, потому что используется несколько препаратов в небольших дозах. Здесь нам главное создать больному максимально комфортные условия с помощью лекарств.

Уход за пожилыми людьми, особенно за теми, которые сами не могут себя обслуживать, очень трудное дело. Нужно быть внимательным, чтобы не пропустить признаки начавшейся болезни, или то, что ваш подопечный испытывает дискомфорт, а то и сильные боли. Тогда сможем помочь и облегчить проявления боли с помощью препаратов, назначенных врачом, и человеческого участия.

Врач-терапевт Логинова Мария Павловна

источник

Пациенты с деменцией, вследствие таких заболеваний, как болезнь Альцгеймера, страдают от прогрессирующего органического поражения головного мозга.
Для больных, всё более трудным становятся запоминание, мышление, общение с близкими и уход за собой.
Кроме того, деменция может вызывать перепады настроения, и даже изменить личность пациента и его поведение.

Диагноз «деменция» — не исчерпывающая характеристика пациента: от начала до развития грубых когнитивных и поведенческих нарушений деменции потребности пациента и приоритеты помощи ему существенно изменяются.
Это характерно для всех прогрессирующих неврологических заболеваний.

Если пациенты с лёгкой деменцией зачастую справляются с прежней работой по знакомой специальности, то на поздних стадиях, больные полностью зависимы от окружающих.
Часть пациентов прикованы к постели и требуют квалифицированного ухода.

Личность и уровень образования пациента оказывают влияние на течение болезни лишь в начальных стадиях.
C течением времени, особенности характера утрачиваются.

Термин «нейрокогнитивные расстройства» (НКР) обозначает группу состояний, которая соотносится с разделом DSM-IV «Деменция, Делирий, Амнестическое и другие когнитивные расстройства», она включает делирий и синдромы большого и малого НКР с их этиологическими подтипами.

Подтипами большого и малого НКР являются:

• НКР, вызванное болезнью Альцгеймера;
• сосудистое НКР;
• НКР, вызванное болезнью диффузных телец Леви;
• НКР, вызванное болезнью Паркинсона;
• НКР, вызванное фронтотемпоральной деменцией;
• НКР, вызванное травматическим повреждением головного мозга;
• НКР, вызванное ВИЧ-инфекцией;
• НКР, вызванное действием лекарственных или наркотических веществ;
• НКР, вызванное болезнью Гентингтона;
• НКР, вызванное прионным заболеванием;
• НКР, вызванное другими заболеваниями;
• НКР вследствие действия нескольких причин и
• неуточнённое НКР.

Группа НКР включает состояния с преобладанием в клинике когнитивных нарушений, в большей степени приобретённых, а не связанных с нарушениями развития. Несмотря на то, что когнитивные нарушения встречаются при многих, если не при всех психических заболеваниях (таких как шизофрения, биполярные расстройства), в группу НКР включаются только те расстройства, у которых когнитивный дефицит является основным симптомом. НКР устанавливается, если нарушения когнитивных функций возникают не с рождения или первых лет жизни, а представляют собой ухудшение в сравнении с ранее достигнутым более высоким уровнем интеллектуального развития.

Использование группы НКР в DSM-5 даёт возможность установить приведшие к ним патологические процессы, а часто и этиологию заболевания. Различные заболевания, являющиеся причиной этих состояний, активно изучаются, фиксируются в клинических наблюдениях и рассматриваются при разработке консенсусных диагностических критериев.

Критерии DSM-5 этих состояний были разработаны в тесном контакте с группами экспертов по каждой группе заболеваний и максимально соответствуют современным консенсусным критериям для каждого из них. При постановке диагноза также обсуждается использование биомаркеров.

Понятие «деменция» заменяется вновь введённым «большое нейрокогнитивное расстройство», при этом, «деменция» продолжает использоваться при обозначении патогенетических подтипов, где этот термин является стандартным.

DSM-5 выделяется уровень менее тяжёлых когнитивных нарушений, малое нейрокогнитивное расстройство, которому в DSM-IV соответствовал раздел «Когнитивное расстройство неуточнённое». Приводятся диагностические критерии для обоих синдромов, после чего, определяются критерии для их различных этиологических типов.

Термин «деменция» продолжает использоваться в DSM-5 для сохранения приемственности в условиях, когда к его использованию привыкли и врачи и пациенты. В то время, как «деменция» — более применимый термин для описания дегенеративных деменций, которыми страдают преимущественно пожилые люди, термин «нейрокогнитивные расстройства» предпочтителен для описания состояний более молодых людей, например, травматических повреждений головного мозга или последствий ВИЧ-инфекции. При этом, термин НКР более широкий, чем термин «деменция», он может быть использован для описания лиц с выраженными нарушениями в одном когнитивном домене, например «Амнестическое расстройство» из DSM-IV в настоящее время может обозначаться как большое НКР в связи с другим заболеванием, но не как «деменция».

Критерии различных НКР основаны на поражении определённых доменов когнитивных функций. Ниже в таблице приводятся определения каждого домена, примеры симптомов или наблюдения о нарушениях в повседневной активности, а также — способы оценки. Полученные таким образом оценки нарушений когнитивных функций, с учётом указаний для клинически значимых порогов, составляют основу для диагностики НКР, определения уровня и подтипа расстройств.

Домен когнитивных функций

Примеры симптомов или наблюдений

Внимание (сосредоточенное внимание, распределённое внимание, избирательное внимание, скорость обработки информации)

Большое : пациент испытывает трудности в окружении нескольких стимулов (ТВ, радио, речь); легко отвлекается на происходящее вокруг. Не способен сосредоточиться, несмотря на ограничение количества и упрощение стимулов. Трудно удерживать в памяти новую информацию, например, услышанные телефонные номера или адреса, трудности при повторении ранее сказанного. Не способен к устному счёту. Все мысли требуют больше времени, чем обычно, а количество задач должно быть уменьшено или сведено до одной.

Малое : Справляется с заданиями, но для этого требуется больше времени, чем ранее. Появляются ошибки при выполнении привычной работы; чаще, чем ранее, требуется перепроверять сделанное. Думать становится легче, если не мешают различные раздражители (радио, телевизор, разговоры, мобильный телефон, управление автомобилем).

Сосредоточенное внимание: удержание внимания длительное время (например, нажатие кнопки каждый раз, когда звучит определённый тон, в течение длительного периода времени).

Избирательное внимание: удержание внимания несмотря на отвлекающие стимулы и/или раздражители: прослушивание названий цифр и букв с просьбой считать только буквы.

Распределённое внимание: привлечение внимания к двум задачам, которые выполняются одновременно: быстрые постукивания указательным пальцем — «тэппинг» — во время заучивания рассказа, который читает исследователь. Скорость обработки информации может оцениваться по времени выполнения каждого задания (например, времени составления фигур из кубиков; времени сопоставления символов с цифрами; скорость ответа, оценка скорости серии из трёх заданий).

Исполнительные функции (планирование, принятие решений, кратковременная память, ответ при обратной связи/коррекция ошибок, подавление привычек/способность сдерживаться, гибкость мышления)

Большое : отказ от выполнения сложных заданий. Потребность одновременно заниматься только одним делом. Потребность полагаться на других в планировании инструментальных действий по самообслуживанию или принятии решения.

Малое : для выполнения многоэтапных действий. Повышенные трудности при выполнении многоэтапных действий или задания, которое внезапно прерывается появляющимся посетителем или телефонным звонком. Может жаловаться на повышенную утомляемость при необходимости предпринимать усилия по организации, планированию и принятию решения. Пациенты могут сообщать, что им трудно находится среди большого количества людей, поскольку поддержание разговора с несколькими собеседниками требует больше усилий.

Планирование: способность находить выход из запутанной ситуации; выстроить последовательную картину из набора объектов.

Принятие решений: выполнение заданий, требующих принятия решений, выбирая из нескольких конкурирующих альтернатив (например, имитация азартных игр).

Оперативная память: способность удерживать в памяти и обрабатывать информацию в течение короткого времени (например, пополнение списка номеров, повторение серии чисел или слов в обратном порядке).

Обратная связь/исправление ошибок: способность использовать обратную связь, чтобы изменить подходы к решению проблемы.

Способность сдерживаться/контролировать использование стереотипов: способность выбирать более сложное и затратное решение для того, чтобы поступить правильно (например, следуя за указателем, называть цвет слова, а не само слово).

Гибкость мышления/когнитивная гибкость: способность переключаться между двумя концепциями, выполняя задание или, соблюдая инструкции (например, перемещение от цифр к буквам, от вербального ответа к ответу нажатием кнопки, от сложения чисел до перечисления цифр, от сортировки объектов по размеру до сортировки по цвету).

Обучение и память (непосредственная память, оперативная память [включая свободное воспроизведение, узнавание с подсказкой и опознающая память], дальнесрочная память [семантическая; автобиографическая], скрытое обучение)

Большое : повторяется, часто даже в пределах одного диалога. Не может придерживаться короткого списка покупок или составленного плана на день. Требуются частые напоминания, чтобы задание было выполнено.

Малое : испытывает трудности, вспоминая недавние события, увеличивается зависимость от ведения списков, следования календарю. В отдельных случаях, для того, чтобы сохранять в памяти героев фильма или романа, требуются напоминания или перечитывание. Иногда, общаясь с одним и тем же человеком, через нескольких недель может повторяться. Не может отслеживать своевременную оплату счетов.

Примечание: за исключением тяжёлых форм большого когнитивного расстройства, в отличие от кратковременной памяти, семантическая, автобиографическая и процедурная (имплицитная) память остаются относительно сохранными.

Сенсорная память: способность повторять список слов или цифр. Примечание: Сенсорная память часто относится к категории «оперативная память» (см. «Исполнительные функции»).

Кратковременная память: оценка процесса кодирования новой информации (список слов, короткие истории или схемы). Аспекты кратковременной памяти, доступные для исследования, включают:

1) свободное воспроизведение (обследуемому предлагается вспомнить как можно больше слов, схем или фактов истории);

2) узнавание с подсказкой (исследователь помогает вспомнить называя категории, к которым относятся слова, например «Перечислите все виды пищи из данного списка» или «Назовите всех детей, о которых упоминалось в рассказе»); и

3) опознающую память (исследователь проводит целенаправленный расспрос — например, «Было ли среди изображений ‘яблоко’?» или «Видели ли вы эту схему или рисунок?»). Могут быть оценены и другие аспекты памяти, включая семантическую память (память на факты), автобиографическая память (память на личные события или людей), и имплицитная (процедурная) — обучение (бессознательное приобретение навыков).

Речевые функции (экспрессивная речь [называние предметов, поиск слов, речевая активность, грамматика и синтаксис] и рецептивная речь)

Большое : значительные затруднения в экспрессивной или рецептивной речи. Часто использует общие обозначения «эта вещь» и «вы знаете, что я имею ввиду,» предпочитает местоимения существительным. Пациенты с тяжёлыми нарушениями даже могут не вспомнить имена близких друзей или членов семьи. Идиосинкратический язык — использование стандартных слов или фраз непривычным, но значащим образом, грамматические ошибки, спонтанность выводов и экономия слов. Возникает стереотипность речи; эхолалия и автоматическая речь обычно предшествуют мутизму.

Малое : у пациента есть заметные трудности в подборе слов. Может замещать общие термины на специфические. Может избегать использования собственных имён близких. Грамматические ошибки включают незначимые нарушения в использовании предлогов, вспомогательных глаголов и проч.

Экспрессивная речь: Перечисление предметов, которые узнал пациент (поиск предметов или картинок); речевая активность (например, выполнение задания назвать максимальное количество слов: семантическая речевая активность [животные], или фонетическая речевая активность [максимальное количество слов на букву «л»] за 1 минуту).

Грамматика и синтаксис (например, пропуск или некорректное использование предлогов, предлогов, вспомогательных глаголов): частота ошибок, которые наблюдаются в заданиях на перечисление и речевую активность сравниваются с нормами для оценки частоты ошибок; исключаются оговорки.

Рецептивная речь: понимание (поиск названных слов и предметов — задания с поиском одушевлённых и неодушевлённых предметов): выполнение заданий/отдельных действий по устной команде.

Перцептивно-моторные (включает способности, обозначенными терминами зрительное восприятие, зрительно-конструктивные функции, перцептивно-моторные функции, праксис и гнозис)

Большое : испытывают выраженные затруднения в считавшихся ранее обычными, видах действий (включая использование инструментов, управление транспортным средством), ориентированность в знакомой окружающей среде; затруднения чаще возникают в сумерках, когда тени и снижение уровня освещения нарушает восприятие.

Малое : может возникнуть потребность в выборе пути в большей степени полагаться на карты или помощь окружающих. Пациент, чтобы попасть в незнакомое место, смотрит на указатели и спрашивает помощи у прохожих. Может потеряться или пойти в противоположном направлении, если не сосредоточится на выполнении заданий. Меньшая аккуратность при парковке. В действиях, требующих пространственного мышления: работе по дереву, сборке мебели, шитье или вязании требуется больше усилий.

Зрительное восприятие: для выявления зрительных нарушений или игнорирования, связанного с нарушением внимания. Задания на восприятие без моторного компонента (включая, узнавание лиц) требуется узнавание и/или подбор фигур, когда выполнение задания не может быть выражено речью (например, числа не являются объектами); отдельным пациентам требуется знать, является ли число «реальным» или не основано на пространственных характеристиках.

Зрительно-конструктивные функции: действия, требующие координации работы руки и глаза, такие как рисование, копирование, складывание кубиков.

Перцептивно-моторные функции: объединение восприятия с целенаправленными действиями (например, когда необходимо вставить кубики в форму без зрительной подсказки; быстро вставить колышки в доску с отверстиями).

Праксис: совокупность усвоенных движений, таких как способность использовать непроизвольные жесты (помахать рукой на прощание) или изобразить использование предмета по команде («покажите, как работают молотком»).

Гнозис: совокупность восприятия, представлений и узнавания, например, узнавания лиц или цветов.

Социальное узнавание (способность распознавать эмоции и мысли других других людей)

Большое : поведение явно отличается от приемлемых обществом рамок; пациент демонстрирует игнорирование норм пристойности в одежде и поведении, пренебрегает нормами вежливости при обсуждении секса и религии. Чрезмерно активно обсуждает отдельные вопросы, несмотря на то, что окружающие намекают или прямо сообщают о незаинтересованности в них. Поведение пациента ущемляет интересы членов семьи и друзей. Пациент принимает небезопасные решения (например, одевается не по погоде или не по ситуации). Обычно, он не придаёт этому достаточного значения.

Малое : лёгкие изменения поведения и манеры держать себя в обществе, часто описываются как изменения личности, — снижение способности воспринимать социальные сигналы или считывать выражение лица собеседника, снижение самоконтроля или лёгкая и эпизодическая апатия или беспокойство.

Распознавание эмоций: узнавание эмоций на изображениях лиц, на которых приводятся как положительные так и отрицательные эмоции.

Способность распознавать чужие мысли: способность понимать состояние других людей (мысли, желания, намерения) или выполнение заданий с использованием сюжетных картинок: описать изображённых людей, например, «где девочка будет искать потерянную сумку» или «почему этот мальчик огорчён?».

Пожилые пациенты, страдающие деменцией, на поздних стадиях не могут расказать о боли. При этом, по оценкам исследований, от боли страдают от половины до двух третей пациентов**.
Адекватному контакту с ухаживающими лицами мешают нарушения памяти, внимания и речи, спутанность сознания.

Для оценки боли приходится использовать косвенные признаки: например, изменения поведения пациентов, их реакции на привычные раздражители.

Ниже приводится шкала PAINAD, предназначенная для выявления боли у пациентов с деменцией в условиях стационара/отделения сестринского ухода.

Использование шкалы родственниками пациентов не изучалось.

Необходимо помнить о том, что болевое поведение индивидуальное. Каждый пациент в разной степени реагирует на боль, есть изменения поведения, которые не включены в эту шкалу.
Несмотря на это, шкала остаётся ценным инструментом, чтобы привлечь внимание к тем, кто испытывает дискомфорт, но не может об этом расказать.

Показатели*		1	2	Оценка
Дыхание без вокализации	Норма	Приступы тяжёлого дыхания. Короткие приступы гипервентиляции	Шумное тяжёлое дыхание. Продолжительные приступы гипервентиляции. Дыхание Чейн-Стокса.
Стоны	Нет	Стоны и вздохи. Односложная речь: жалобы, описание страданий.	Повторные тревожные крики/мольбы. Громкие стоны и вздохи. Плач.
Выражение лица	Улыбка или отсутствие эмоционального выражения лица	Печальный, хмурый или испуганный взгляд.	Гримаса боли.
Телесные признаки боли	Расслаблен	Напряжён, раздражён, беспокоен.	Резко напряжён, со сжатыми кулаками, подтянутыми к животу коленями. Пациент притягивает к себе или отталкивает исследователя, наносит удары.
Утешаемость	Утешать пациента не требуется	Отвлекается или успокаивается при помощи слов и прикосновений	Невозможно утешить, отвлечь или успокоить

0 баллов — нет боли, 10 баллов — выраженная боль.

*Warden V, Hurley AC, Volicer L. Development and psychometric evaluation of the pain assessment in advanced dementia (PAINAD) scale. J Am Med Dir Assoc 2003; 4:9.

**AGS Panel on Persistent Pain in Older Persons. The management of persistent pain in older persons. J Am Geriatr Soc2002;50(6 Suppl):S205-S224.

Руководство для ухаживающих лиц по оценке и коррекции
поведения больных с деменцией

В этом пособии описываются отдельные практические подходы по решению проблем с поведением и трудностями в общении, часто возникающим при уходе за пациентами, страдающими деменцией.

Это не то, с осознанием чего мы родились — мы смогли научиться этому. Совершенствуя навыки общения, ухаживающие лица, испытывают меньше стресса, что положительным образом сказывается на качестве взаимодействия с близкими, которые им так дороги. Развитые навыки общения также будут помогать вам справиться с поведенческими нарушениями, с которыми вы можете столкнуться, ухаживая за пациентом с деменцией.

Сохраняйте положительный настрой при общении.

Ваши поза и жесты передают ваши чувства и мысли лучше ваших слов. Сохраняйте положительный настрой, разговаривая с вашим близким, проявляйте почтительность и принятие его. Используйте выражение лица, интонацию голоса и прикосновения, чтобы помочь донести информацию и показать ваши чувства.

Привлеките к себе внимание пациента.

Устраните шум и отвлекающие раздражители — выключите радио и телевизор, завесьте шторы, закройте дверь или перейдите в более тихое помещение.
Прежде чем говорить, убедитесь, что вас слушают; назовите пациента по имени, представьтесь ему, расcкажите кто вы; чтобы поддерживать внимание, используйте невербальные методы коммуникации.
Если пациент сидит, опуститесь до его уровня и подlерживайте зрительный контакт.

Произносите фразы внятно.

Используйте простые слова и грамматические конструкции.
Говорите медленно, чётко и убедительно.
Избегайте повышения голоса, громкой речи; вместо этого, делайте акцент понижая голос.
Если пациент не понимает с первого раза, повторите утверждение или вопрос теми же словами.
Если пациент по-прежнему не понимает, подождите несколько минут и задайте вопрос снова.
Используйте имена людей и названия мест, а не местоимения (он, она, они) или аббревиатуры.

Задавайте простые вопросы, на которые легко ответить.

Задавайте вопросы по одному; лучше те, на которые можно ответить «да» или «нет». Избегайте открытых вопросов или вопросов, предполагающих слишком много вариантов ответа. Например, спрашивайте, «Вы хотите одеть вашу белую или голубую сорочку?» Будет лучше, если вы, задавая вопрос, покажете сорочки, подсказки помогут сделать ваш вопрос понятнее, и пациент легче примет решение.

Слушайте не только ушами, но и глазами, и сердцем.

Будьте терпеливы, ожидая ответа от своего близкого. Если пациент затрудняется с ответом, можете предложить его.
Следите за жестами и другими невербальными сигналами, адеватно реагируйте на них. Всегда старайтесь уловить мысли и чувства, лежащие в основе слов.

Помогите пациенту каждое действие разделить на несколько простых этапов.

Это облегчает решение многих проблем.
Вы можете поддержать своего близкого, чтобы он делал, то, что может, ненавязчиво напоминайте ему о том, что он запланировал и забыл сделать, помогите советом, чтобы он закончил то, что начал. Визуальные подсказки, например, указать рукой, куда необходимо поставить тарелку, могут быть очень полезны.
Если пациент ведёт себя грубо, отвлеките и перенаправьте его.

Если ваш близкий становится возбуждённым или раздражительным, попытайтесь устранить причину или отвлечь его.

Например, попросите о помощи или предложите прогуляться. Важно установить с человеком эмоциональный контакт, перед тем, как вы его о чём-то попросите.
Можно сказать, “Я вижу, что ты раздосадован — Мне жаль, что тебя что-то так встревожило». Попробуйте предложить пищу.

Говорите с сочувствием и приободрением.

При деменции часты эпизоды спутанности сознания, тревожности и неуверенности в себе.
В дальнейшем, у них развивается стойкая дезориентированность, они могут вспоминать события, которых в действительности не было.
Не спешите разубеждать их. Продолжайте поддерживать иллюзии пациента, словами и действиями обеспечивайте комфорт, поддержку и одобрение.
Иногда, взять пациента за руку, прикоснуться к нему или обнять и приободрить, поможет наладить с ним контакт, когда у пациента ничего не получается.

Вспоминайте старые добрые времена.

Воспоминания часто дают пациенту поддержку и утешение.
Многие пациенты с деменцией не могут рассказать что произошло 45 минут назад, но ясно помнят, что происходило в жизни 45 лет назад. Поэтому, избегайте вопросов, которые обращаются к кратковременной памяти, например, о том, что пациент ел на завтрак.
Вместо этого, задавайте общие вопросы об отдалённом прошлом пациента — вы получите на них ответ с большей вероятностью.

Сохраняйте своё чувство юмора.

Всегда, когда это возможно, используйте юмор, однако, не стоит потешаться над пациентом. У пациентов с деменцией социальные навыки, как правило, сохранны и они будут рады посмеяться вместе с Вами.

Значимыми проблемами при уходе за близкими, страдающими деменцией, является изменение их личности и поведения, что встречается часто. Справиться с трудностями вам помогут изобретательность и находчивость, терпение и сочувствие. Эти качества позволят не принимать происходящее как оскорбительное поведение и сохранят у вас чувство юмора.

Прежде чем начать, уясните эти основные правила:

Мы не можем изменить пациента

Поведение вашего близкого человека определяется его неврологическим заболеванием. Ваши попытки контролировать или поменять их поведение, вероятно, не увенчаются успехом или натолкнутся на сопротивление. Важное замечание: Попытайтесь изменить, а не контролировать поведение. Например, если пациент настаивает, что хочет спать на полу, положите на пол матрас, чтобы сделать ему удобнее.

Всегда помните, что вы можете поменять своё поведение или физическое окружение

Изменения вашего поведения часто приводят к изменению поведения ваших близких.

Прежде всего, посоветуйтесь с врачом

Проблемы с поведением могут иметь связь с заболеваниями: возможно, пациента беспокоит боль, или он страдает от побочных эффектов приёма препаратов.
В ряде случаев, например, при недержании мочи или при галлюцинациях, приём лекарственных препаратов или другое лечение могут помочь в решении проблемы.

Поведение пациента зачастую имеет какую-то цель

Пациенты с деменцией часто не могут сказать нам, что они хотят или, что им нужно.
Они могут, по непонятной причине, ежедневно складывать всю одежду в туалете.
Часто пациенту требуется быть занятым чем-то полезным.
Попытайтесь понять, какие потребности пациент хочет удовлетворить своим поведением, попытайтесь ему помочь в этом.

Поведение пациента имеет причины

Важно понимать, что все действия пациента чем-то вызваны — выполняются по какой-то причине. Возможно, пациент делает или говорит, что-то для того, чтобы поменять физическое окружение.
Ключ к изменению поведения — отказ от созданных нами неверных моделей поведения. Попробуйте различные подходы и различные последовательности действий.

То, что работает сегодня, может не работать завтра

Многочисленные факторы, вызывающие беспокойное поведение, а также естественное прогрессирование заболевания, являются причиной тому, что меры, эффективные сегодня, завтра потребуется изменить или они будут вовсе неэффективны.
Ключом к решению сложных проблем с поведением является креативность и гибкость подходов в этом вопросе.

Обратитесь за помощью к другим людям

Вы не одни — вокруг много людей, которые работают с пациентам с деменцией. Найдите ближайшее геронтологическое учреждение или отделение Ассоциации по борьбе с болезнью Альцгеймера, чтобы заручиться помощью групп, организаций или служб, которые могут облегчить вашу задачу. Будьте готовы к тому, что и у вас и у вашего близкого человека будут «плохие» и «хорошие» дни. Разработайте способы справляться с проблемами в плохие дни (см. пособие по деменции, уходу за пациентами и борьбе с фрустрацией). Ниже приводится обзор наиболее распространённых проблем с поведением, связанных с деменцией и способы их решения, которые могут быть полезны. В конце пособия ссылки на дополнительные источники информации.

Люди, страдающие деменцией, могут уходить из дома по ряду причин: поскольку испытывают тоску, страдают от побочных эффектов препаратов, что-то или кого-то ищут. Кроме того, они могут пытаться удовлетворить физические потребности, жажду, голод, потребность в физической активности.

Не всегда легко выяснить почему пациент уходит, но знание о возможных причинах даёт информацию, как их устранить.

• Выделите время для регулярных физических упражнений, чтобы уменьшить беспокойство.
• Подумайте о возможности установить новые замки, которые открыаются ключом.
• Установите замок на двери выше или ниже привычного уровня; многие пациенты с деменцией не замечают того, что не находится на уровне глаз. Учитывайте возможность пожара и другие аспекты безопасности всех членов семьи; открывание замков не должно быть сложным для других членов семьи и занимать более нескольких секунд.
• Попробуйте замаскировать дверь занавеской или полоской цветной ткани. Могут помочь знаки «стоп» или «не входить».
• Постелите перед входом чёрный матрас или окрасьте пол чёрной краской, это может вызвать у пациента иллюзию непреодолимого препятствия.
• Используйте безопасные для детей пластиковые протекторы на ручки двери.
• Возможно, стоит установить систему безопасности и видеонаблюдения, для того, чтобы быть в курсе, что происходит с пациентом, страдающим деменцией. Также доступны новые цифровые устройства, которые могут надеваться как часы или крепиться на поясе, они использую глобальную систему позиционирования (GPS), или другие технологии, чтобы контролировать перемещение пациента и найти его, если он потеряется.
• Если у пациента спутанность сознания, держите от него подальше вещи, необходимые, когда он выходит за порог: одежду, кошелёк или очки. Некоторые пациенты не выйдут из дома без отдельных вещей.
• Нашейте на одежду пациента бирки с адресом, наденьте ему браслет с этой информацией.
• Всегда держите под рукой недавнее фото пациента, чтобы дать объявление, если он потеряется. Позаботьтесь о том, чтобы копия файла с фото была в отделении полиции.
• Сообщите соседям, что ваш близкий может уйти, убедитесь, что у них есть ваш телефон.

С прогрессированием деменции, пациенты часто утрачивают контроль над мочеиспусканием и дефекацией. Иногда, эпизоды недержания провоцируются внешними факторами, например, пациент не может вспомнить, где находится ванная и не может вовремя попасть туда.
Если пациент не справился с физиологическими отправлениями, сострадание и поддержка помогут ему сохранить достоинство и уменьшит чувство неловкости.

Пусть у вас будет определённый распорядок посещения туалета. Каждые два часа напоминайте близкому о необходимости сходить в туалет или проводите его туда.
Установите режим приёма жидкости, чтобы быть уверенным, что он не будет обезвожен.
Помните о том, что некоторые напитки (кофе, чай, кола или пиво) могут оказывать более выраженное мочегонное действие по сравнению с другими.
Ограничьте потребление жидкости вечером перед сном.

Используйте указатели (с иллюстрациями), чтобы обозначить маршрут в туалет. Чтобы пациенту было легче справлять нужду, в спальной на ночь можно оставить туалетное кресло-стул. Он продаётся в ортопедических салонах. В супермаркете или в аптеке можно купить урологические прокладки или подгузники. Существуют лекарственные препараты, которые назначает уролог.

Используйте одежду на липучках, которую легко одеть. Позаботьтесь о том, что одежда пациента легко стиралась.

Ажитация может быть спровоцирована различными факторами, включая внешние раздражители, страх и усталость.
Чаще всего, ажитация провоцируется попытками «контролировать» пациента.

Устраните шум, суету, попросите лишних покинуть комнату пациента.

Сохраняйте распорядок дня, выполняя одни и те же процедуры.
Позаботьтесь о том, чтобы предметы утвари и мебель всегда были на своих местах.
Привычные предметы обихода и фотографии создают у пациента чувство безопасности, и могут быть источником приятных воспоминаний.

Уменьшите потребление кофеина, сахара и других видов пищи, которые могут провоцировать возбуждение.

Чтобы уменьшить ажитацию, попробуйте лёгкие прикосновения, успокаивающую музыку, чтение или прогулки. Говорите мягким, успокаивающим голосом. Не пытайтесь удерживать пациента во время ажитации.

Держите подальше предметы, которые могут представлять опасность.
Позволяйте пациенту делать самостоятельно то, с чем он может справиться, — дайте возможность сохранять независимость и ухаживать за собой.

Признайте право пациента со спутанным сознанием на злость в связи с утратой контроля над собственной жизнью.
Скажите ему, что вам понятна его растерянность. Отвлеките пациента едой или займите его чем-то. Создайте условия, чтобы пациент забыл о тревожащем происшествии.
Возражения пациенту со спутанным сознанием только усилят его тревожность.

Люди с деменцией часто повторяют слова, действия и вопросы снова и снова. Несмотря на то, что эти нарушения поведения обычно безопасны для пациента с деменцией, они могут тревожить и быть источником стресса для ухаживающего лица. Иногда, нарушения поведения провоцируются тревогой, усталостью, страхом или внешними факторами.

Окружите пациента уверенностью и комфортом, как при помощи слов, так и при помощи прикосновений. Попробуйте отвлечь пациента едой или займите его чем-то. Избегайте напоминать пациенту о том, что он уже задавал это вопрос. Попытайтесь не обращать внимания на поведение или вопросы, а вместо этого, переключите внимание пациента на пение или помощь вам в уборке по дому.

Не обсуждайте с пациентом со спутанным сознанием отдалённых планов. Сообщайте только перед событием.

Вы можете разместить метки на кухонном столе, например «Ужин в 18:30» или «Лиза приходит домой в 17:00», для устранения тревоги и чувства неопределённости при ожидании событий.

Научитесь распознавать отдельные виды поведения. Состояние возбуждения или отвлекаемость при одевании, например, может указывать на то, что пациенту нужно в туалет.

Запомните, что переживания, о которых вам расказывает пациент, для него более чем реальны. Лучше всего не возражать или согласиться. Поскольку, это только один из признаков деменции, постарайтесь не воспринимать это лично.

Если пациент со спутанностью сознания считает, что у него «пропали» деньги, разрешите ему иметь небольшое количество денег в кошельке или сумке, чтобы их было легко контролировать.

Помогите ему найти «пропавший» предмет, а затем отвелеките на другие занятия. Постарайтесь запомнить, где чаще всего находятся вещи, которые пациент теряет, какие вещи он чаще «теряет». Постарайтесь не ругать пациента. Найдите время, чтобы объяснить другим членам семьи и близким, что подозрительность является частью болезни — деменции.

Попробуйте использовать невербальный контакт: прикосновения или объятия.

Сдерживайте свои чувства, постарайтесь не обвинять пациента, приободрите его. Вы можете попробовать сказать: «я вижу, что это тревожит тебя; позволь мне быть рядом и я не допущу, чтобы случилось что-то плохое».

Ажитация, дезориентированность и другие виды беспокойного поведения у людей с деменцией часто усиливаются в конце дня и иногда продолжаются всю ночь.
Эксперты считают, что такое поведение, которое обычно называется вечерняя спутанность, имеет несколько возможных причин: накопившаяся за день усталость, изменения суточного ритма, в результате чего, пациенты путают день и ночь.

Проводите день более активно, в том числе, за счёт физических упражнений. Пресекайте праздное времяпровождение.

Отслеживайте погрешности в диете, такие как употребление сахара, кофеина, фаст-фуда.
Запретите эти продукты или ограничьте их использование первой половиной дня.
Запланируйте приём небольшого количества пищи в течение дня, включая лёгкую пищу, например, половину бутерброда перед сном.
Организуйте день так, чтобы вторая половина дня и, в особенности, вечер, были спокойными; при этом важны спокойные занятия.
Возможны следующие виды активности: прогулки на улице, простые — карты или лото, прослушивание спокойной музыки вместе.

Если вы включите свет до заката и занавесите шторы в сумерках, чтобы пациент не видел тени, это может помочь уменьшить спутанность сознания.
Оставьте на ночь свет, хотя бы в комнате пациента, коридоре и санузле.
Убедитесь, что в доме безопасно: установите ограждение перед лестницей, закройте дверь на кухню и уберите опасные предметы.
Наконец, посоветуйтесь с врачом о препаратах, которые могут помочь пациенту расслабиться и уснуть.
Будьте внимательны: снотворные и транквилизаторы могут решить одну проблему, создав другие, — восстановить ночной сон, но в дневное время — усилить спутанность сознания. Важно, чтобы вы, ухаживающее лицо, тоже высыпались.

Если «ночная жизнь» вашего близкого не даёт вам спать, попросите друзей или родственников, наймите кого-то для того, чтобы дать вам выспаться. Может помочь сон урывками в течение дня.

Важно быть уверенным, что ваш близкий получает достаточное количество питательных веществ и жидкости. Люди с деменцией буквально начинают забывать о том, что нужно есть и пить.
Причиной трудностей могут быть проблемы с зубами, приёмом препаратов, снижающих аппетит или изменяющих вкус пищи.
Последствия нарушений питания могут быть различными, включая потерю массы тела, раздражительность, бессонницу, нарушения мочеиспускания и дефекации, а также дезориентированность.

Включите в расписание время приёма пищи и перекусы, придерживайтесь режима ежедневно. Вместо трёх больших приёмов пищи, попробуйте сделать пять или шесть. Выделите особое время для приёма пищи.

Попробуйте украсить трапезу цветами или красивой музыкой. Выключите телевизор и радио, если они создают громкий звук.

Самостоятельный приём пищи важнее соблюдения всех правил этикета за столом. Виды пищи, которые едят руками, позволяют пациенту сохранять независимость. Порежьте и приправьте пищу. Попробуйте использовать соломинку или детскую кружку-поильник, когда пациенту станет трудно держать стакан.
Помогайте пациенту только если это действительно необходимо, предоставьте ему достаточно времени.
Находитесь рядом с близким и ешьте вместе с ним. Он сможет повторять ваши действия. Совместный приём пищи гораздо приятнее.
Приготовьте пищу вместе со своим подопечным.

Если у него есть зубные протезы, или он испытывает трудности с жеванием и глотанием, используйте мягкую пищу или измельчите продукты.
Если жевание и глотание являются проблемами, попробуйте легко подвигать подбородок пациента, имитируя жевание или легко поглаживайте по передней поверхности шеи, инициируя глотание.

Если снижение массы тела становится проблемой, используйте между приёмами пищи высококалорийные закуски.
Предпочтительны продукты для завтрака, богатые углеводами.
С другой стороны, если есть проблема с избыточной массой тела, не используйте высококалорийные продукты.
Вместо этого, обеспечьте пациента фруктами, нарезанными овощами и другими низкокалорийными закусками.

Люди, страдающие деменцией, часто испытывают трудности с соблюдением правил гигиены: чисткой зубов, посещением туалета и ванной, регулярной сменой одежды. С детства мы привыкли считать эти вещи очень личными; оказавшись раздетыми, когда их моет другой человек, они могут чувствовать себя напуганными, смущёнными и оскорблёнными. Вследствие этого, мытьё является источником стресса, как для пациента, так и для лица, ухаживающего за ним.

Подумайте, к чему привык ваш близкий — ему нравится ванна или душ?
Утром или ночью?
Любит ли близкий, чтобы волосы мыли дома или в парикмахерской?
Какие ароматы, гигиенические средства или пудру она использует?
Приободряйте — насколько это возможно — некоторую помощь могут оказать сохранившиеся у подопечного привычки и навыки.
Помните, что не обязательно принимать ванну ежедневно, два раза в неделю — вполне достаточно.

Если ваш близкий человек всегда был скромным, укрепите ощущение безопасности, убедившись, что двери и занавески закрыты. В душе или ванной закройте пациента полотенцем, убирайте полотенце только с того участка тела, который моете.

Держите наготове полотенце, халат или другую одежду, когда пациент выйдет. Оцените что происходит вокруг: температуру в комнате, температуру воды (пожилые люди более чувствительны к жаре и холоду), освещение.

Хорошей идеей является использование приспособлений, обеспечивающих безопасность: противоскользящих ковриков для ванной, поручней, сидений для ванной и душа.
Рожок для душа, который можно держать в руках, также может быть неплохим дополнением.

Запомните, люди часто боятся падения. Помогите пациенту почувствовать себя в безопасности в душе или в ванной.

Никогда не оставляйте пациента с деменцией без присмотра в ванной или в душе. Заблаговременно подготовьте душевые принадлежности.
Помогая пациенту принять ванну, для начала потрогайте воду. Покажите подопечному, что вода тёплая — для этого можно вылить чашку воды на ладонь или на ноги.

Если сложно вымыть волосы, делайте это отдельно от общей процедуры мытья, или используйте сухой шампунь.

Если мытьё в ванной или душе сопровождается повышенным риском получения травм, более безопасной альтернативой может быть обтирание полотенцами. Мытьё в постели традиционно используется только у наиболее ослабленных пациентов, прикованных к постели.
Пациента быстро намыливают в постели, ополаскивают водой из кувшина и вытирают полотенцами.
Всё больше медицинских сестёр, работающих с пациентами, как в стационарах, так и амбулаторно, начинают понимать значение и возможность использования обтирания для пациентов, включая пациентов с деменцией, которым мытьё в ванной или душе кажутся неудобными или неприятными.
При обтирании используется большое банное полотенце, мочалки обмакиваются в пластиковую ёмкость с тёплой водой и моющим средством, не требующим смывания. Для того, чтобы укрыть пациента, необходимы большое банное полотенце, сухое и тёплое, в то время, пока пациента обтирают мочалками.

Большинство пациентов с деменцией имеют трудности с одеванием.
Используйте удобную одежду с податливыми молниями, липучками и минимумом кнопок, которую легко надеть.
Уменьшите трудности пациента при снимании одежды, когда он посещает туалет.
Обычным делом является то, что пациенты с деменцией продолжают надевать на себя вещи, даже когда они полностью одеты.
Для того, чтобы облегчить одевание пациента, сделать его более независимым, складывайте вещи одну за другой по порядку, в котором их необходимо надеть.

Уберите грязные вещи из комнаты. Не перечьте, если пациент настаивает на том, чтобы надевать одну и ту же вещь.

С прогрессированием деменции могут возникать галлюцинации (состояние, когда пациент видит и слышит вещи, не видимые для других) и бред (ложные представления, такие как мысли о том, что кто-то пытается нанести им вред или убить кого-то). Комментируйте ситуацию ненавязчиво, избегайте спорить или пытаться переубедить пациента в ложности его представлений.
Позаботьтесь о хорошем освещении, для того, чтобы не было теней, убедите пациента, что движение штор связано с потоками воздуха, а громкий шум — это звук самолёта или сирены.
Полезно отвлечь пациента.
Нужны ли для решения проблемы назначать лекарства, зависит от тяжести симптомов. Посоветуйтесь с врачом.

Со временем у пациента может появиться неадекватное поведение с сексуальной окраской, такое как мастурбация или раздевание в публичных местах, появиться непристойные замечания, даже сексуальное агрессивное поведение. Запомните, такое поведение вызвано болезнью пациента. До появления таких форм поведения, разработайте меры, например, решите, что вы скажете или сделаете, если пациент будет делать это дома, при близких, друзьях, ухаживающих лицах.

Попытайтесь выделить факторы, провоцирующие такое поведение.

Вспышки вербальной агрессии: проклятия, осуждения, часто являются выражением гнева и усталости.
Реагируя на них, сохраняйте спокойствие и рассудительность. Попытайтесь принять чувства своего подопечного, а затем отвлечь или перенаправить его внимание на что-то другое.

«Хождение по пятам» когда пациент с деменцией подражает движениям ухаживающим или постоянно говорит, задаёт вопросы и перебивает его.

Как и ночная спутанность, это поведение часто возникает в конце дня и может раздражать ухаживающих лиц.
Сделайте жизнь пациента спокойнее при помощи слов или жестов.
Также могут быть полезными отвлечь или перенаправить пациента. Обеспечивая пациента занятиями, например, складывание белья для стирки, вы поможете ему чувствовать себя нужным и полезным.

Пациенты с деменцией могут стать несговорчивыми, начать противиться повседневным отправлениям: мытью, одеванию, кормлению. Часто это бывает ответом на ощущение контроля, обеспокоенность или затруднения в связи с тем, что вы у них спрашиваете.
Разделите каждое задание на этапы и уверенным голосом разъясните пациенту каждый шаг, запланированный вами.
Позаботьтесь, чтобы у пациента было достаточно свободного времени. Найдите возможность, дать им реализоваться, или делать то, что они могут.

Несмотря на большое количество возможных проблем, важно помнить, нарушения поведения, чаще всего защитные приспособления, чтобы справиться с ухудшающейся функцией головного мозга. Не подлежит сомнению, что такое поведение доставляет ухаживающим лицам серьёзные проблемы.

источник