Назначение нейролептиков происходит на том этапе развития деменции, когда начинает разрушаться личность больного и изменяется его поведение (появляются беспокойство, агрессия). В результате вся семья оказывается в заложниках у болезни, и нейролептики оказываются чуть ли не единственным средством, позволяющим получить хоть немного покоя. И далеко не всегда врач предупреждает о том, что этот покой имеет свою цену. Например, снижение мобильности больного. У него могут появляться головокружение, неустойчивость (падения), ряд симптомов паркинсонизма (избыточный тонус в конечностях и замедленность реакций).
В последние годы в научных журналах появились данные о связи приема нейролептиков с риском развития инсульта и даже с увеличением темпов деградации интеллекта. Особенно опасны нейролептики при деменции с тельцами Леви, их прием может приводить к внезапной смерти.
Впрочем, перечисленные риски минимальны при кратковременном приеме, да и вряд ли их осознание могло бы остановить доведенных до отчаяния людей, месяцами страдающих от недосыпания и недостающего отдыха. Обычно в качестве компромиссного варианта может выступать назначение атипичных («более мягких») нейролептиков. Однако и здесь не всё гладко. По результатам исследования, проведенного канадскими учеными (Институт клинических исследований, Торонто), прием препаратов кветиапина и рисперидона негативно сказывается на работе почек. Этот вывод сделан после изучения медицинских карт 100 000 пациентов старше 65 лет, которым лечащие врачи назначали эти нейролептики в период с 2003 по 2011 годы. Для сравнения сотрудниками института было изучено 100 тысяч историй болезни пациентов той же возрастной группы и состояния здоровья, но не принимавших ни один из нейролептиков указанного класса. Диагноз почечной недостаточности в первой группе был поставлен в два раза большему количеству пациентов по сравнению с контрольной группой. Более того, за первые три месяца у принимавших нейролептики уровень смертности оказался в два раза выше, чем в контрольной группе – 6666 человек против 2985. Следует отметить, что такая печальная статистика выявлена именно среди пациентов с деменцией.
Сотрудники института настоятельно рекомендуют врачам, наблюдающим за пациентами с диагнозом деменция, назначать нейролептики данного класса только в крайнем случае.
Что тут скажешь. Наше дело — донести информацию. Мы не можем рекомендовать отказаться от нейролептиков вовсе, так как от этого зависит благополучие всей семьи. Мы призываем вас учитывать эту информацию, принимать нейролептики курсами, по назначению врача, и внимательно следить за побочными реакциями.
Другие ссылки по этой теме:
Рекомендуем познакомиться со статьей в «Энциклопедии»
источник
О том, что мы, психиатры, назначаем пациенту с деменцией, я писал здесь: http://dpmmax.livejournal.com/369976.html И о том, что обычно назначают неврологи и терапевты — тоже. Теперь пора (знаю, знаю, что уже давно) коснуться того, чего дементному пациенту назначать не следует.
Транквилизаторы (они же — анксиолитики).
Поскольку такие пациенты часто бывают беспокойными, суетливыми, могут испытывать тревогу, плохо спать по ночам — у родственников, а также у ряда врачей, которые не в курсе всех тонкостей психофармакологии, возникает соблазн дать что-нибудь успокоительное. А что считается эффективным успокоительным? Ну, если не считать народных средств вроде валерьянки или пустырника? Правильно, транквилизаторы.
И чаще всего — транквилизаторы (зажмурьтесь, сейчас буду ругаться) бензодиазепинового ряда. То есть — феназепам, диазепам (он же реланиум, он же релиум, он же сибазон), элениум, тазепам, реладорм, радедорм и всё такое прочее.
А потом сильно удивляются: а что это пациент не успокоился, а вовсе даже наоборот — подурнел, пошустрел, а то и вовсе галлюцинирует на разные темы? А потому. У людей старше 60 лет возрастает риск неадекватной, искаженной реакции на транквилизаторы, вплоть до психомоторного возбуждения, спутанности сознания и делирия (да-да, почти как при белой горячке, только совсем без водки). Я не утверждаю, что такая реакция наблюдается у всех, но положа руку на сердце — оно вам надо, играть в такую психиатрическую рулетку?
Бензонал, фенобарбитал. Дешёвое и сердитое средство, когда речь заходит о лечении эпиприступов. А фенобарбитал ещё и снотворным эффектом обладает. Всё бы ничего, но. Сон-то он, возможно, улучшит. А заодно и деменцию углубит, особенно при постоянном приёме. Кстати, как и транквилизаторы. Внимание! Я говорю о влиянии этих лекарств на пациентов с уже развившейся деменцией. На людей в полном расцвете интеллекта они действуют иначе.
Бывает такое, что невролог или терапевт назначает дементному больному амитриптилин: плаксивость уменьшить, сон наладить. А потом — да, опять сюрприз. У дедушки почему-то задержка мочи. И сердечко стало пошаливать. А то и делирий наступил. Коллеги, прошу вас, не назначайте амитриптилин пожилым людям вообще! Лучше не поленитесь прислать человека к нам. Мы подберём что-нибудь из более новых и более безопасных антидепрессантов. Снова должен отметить особо: амитриптилин сам по себе неплох. И сравнительно недорог. Но далеко не всем и далеко не во всех ситуациях он подходит.
Он же ноотропил. А с ним за компанию — ещё и фенотропил. Тоже из тех препаратов, выписать которые нашему дементному пациенту так и норовят неврологи или терапевты. Не надо, пожалуйста! Есть у этих препаратов риск так простимулировать нашего больного в деменции, что родственники потом будут его по всему городу наперегонки с полицией и спецбригадой отлавливать.
И ещё несколько слов о нейролептиках.
Да, мы их нередко используем при лечении дементных больных. Бывают такие ситуации, когда бонусом к слабоумию идут бред или галлюцинации, когда пациент бывает настолько беспокоен (до откровенного буйства), что без нейролептиков не обойтись. Но. Во-первых, лучше стараться назначить новые, атипичные нейролептики, у которых риск возникновения побочных эффектов заметно ниже, чем у классических. Во-вторых, стоит учитывать, что эти пациенты чаще, чем прочие, дают на приём нейролептиков, особенно классических, осложнения в виде нейролептического синдрома — вплоть до злокачественной нейролепсии. А уж если деменции сопутствует болезнь Паркинсона — тут, скорее всего, придётся вовсе обойтись без этой группы препаратов.
источник
Методические рекомендации по лечению поведенческих и психотических симптомов деменции
Сегодня болезнь Альцгеймера (БА) признана одной из самых распространенных причин старческого слабоумия (до 40% всех случаев), ей страдают в среднем 5% людей в возрасте 65-80 лет и около 25% после 80 лет. БА – тяжелое прогрессирующее дегенеративное заболевание, встречающееся у лиц преклонного возраста, при котором гибнут клетки головного мозга, что приводит к необратимым расстройствам памяти, интеллекта, других когнитивных функций, а также к серьезным проблемам в эмоционально-личностной сфере и поведении. Подобное состояние является большим ударом и тяжелой психологической нагрузкой для членов семьи пациента. Учитывая множественность патологии в пожилом возрасте, ведение таких больных включает широкий диапазон психофармакотерапевтических средств и психосоциальной помощи пациенту и его семье.
Представляем вашему вниманию обзор методических рекомендаций «Лечение поведенческих и психотических симптомов деменции во внебольничных условиях», разработанных сотрудниками отдела гериатрической психиатрии Научного центра психического здоровья Российской академии медицинских наук в 2012 г. (к. м. н. И.В. Колыхалов, под редакцией С.И. Гавриловой). В данных рекомендациях, посвященных терапии поведенческих и психотических расстройств у пациентов с БА, подчеркивается также необходимость проведения полного диагностического обследования, тщательного определения этиологии деменции и исключения других возможных причин поведенческих и психопатологических симптомов.
Болезнь Альцгеймера принадлежит к числу наиболее распространенных и тяжелых по своим медико-социальным последствиям заболеваний пожилого возраста. До последнего времени основные усилия исследователей были направлены на коррекцию когнитивного дефицита при БА. На сегодняшний день разработаны и нашли широкое применение в клинической практике такие препараты, как ингибиторы ацетилхолинэстеразы (иАХЭ), специально направленные на лечение когнитивных нарушений, вызванных БА. Агрессия и другие поведенческие симптомы (бесцельная активность, попытки ухода из дома, перебирание вещей) заметно ухудшают качество жизни как самих пациентов, так и ухаживающих за ними лиц.
Поведенческие и психические нарушения при деменции можно разделить на следующие группы:
- психотические (бредовые, галлюцинаторные и галлюцинаторно-бредовые) расстройства;
- депрессивные симптомы (депрессивное настроение, апатия, отсутствие мотиваций);
- поведенческие нарушения (агрессия, блуждание, двигательное беспокойство, насильственные крики, неуместное сексуальное поведение и т. д.).
Среди психотических нарушений наиболее часто встречаются бредовые расстройства. Они отличаются непродуктивностью и однообразием, что обусловлено прогрессирующим слабоумием, на почве которого они возникают. Преобладают идеи ущерба, а также особенно характерные для больных старческого возраста идеи воровства и ограбления, встречаются иногда и преходящие идеи ревности, преследования, отравления. По мере углубления слабоумия они становятся все более отрывочными, скудными и постепенно исчезают.
Выделяют четыре типа бредовых расстройств у пациентов с деменцией:
- простой персекуторный бред;
- сочетанный (комплексный) персекуторный бред;
- грандиозный бред;
- бред, связанный с определенными неврологическими дефектами.
Простой персекуторный бред состоит из элементарных неструктурированных идей, например убеждений в том, что имущество или деньги крадутся, или что супруг является неверным. Простой бред чаще встречается при БА и сосудистой деменции. Сочетанный бред имеет более устойчивую структуру, он связан с реальностью, хотя и искажает ее. Примером являются убеждения больных в том, что окружающие постоянно их обсуждают, пытаются различными способами нанести вред, замышляют заговор, хотят лишить их дома и т. п. Сочетанный бред выявляется у лиц с печеночной и посттравматической энцефалопатией, болезнью Паркинсона и идиопатическим обызвествлением основного ганглия. Грандиозный бред встречается у больных деменцией исключительно редко. Бредовые симптомы, связанные с определенными неврологическими дефектами, отмечаются в период восстановления после острых мозговых повреждений, например при посттравматической энцефалопатии или цереброваскулярном заболевании.
Галлюцинаторные расстройства нередко сопровождают развитие деменции, при этом несколько чаще встречаются зрительные, чем слуховые галлюцинации (в 13 и 10% случаев соответственно). Они продолжаются короткое время, отличаются рудиментарным и редуцированным характером, протекают без грубых нарушений сознания и последующей амнезии. Зрительный галлюциноз – наиболее частое проявление психотических расстройств при деменции с тельцами Леви. Он имеет характер истинных галлюцинаций, часто индифферентных по содержанию.
Возникновение спутанности и делириозного помрачения сознания при сенильной деменции альцгеймеровского типа примерно в 65% случаев связано с присоединением каких-либо соматических заболеваний или других экзогенных факторов – медикаментозной или иной интоксикации, а также психотравмирующих переживаний или резкой смены жизненного стереотипа.
Наличие депрессивных расстройств в структуре деменции при БА коррелирует с ее более ранним началом, а возможно, даже провоцирует манифестацию болезни на начальном ее этапе. В дальнейшем присутствие депрессивных расстройств у пациентов определяет более прогредиентный характер течения заболевания с ускоренным переходом к его более тяжелым этапам, что особенно характерно для лиц с пресенильным типом БА. Аффективные расстройства (депрессия, тревога, апатия) встречаются при деменции с тельцами Леви у трети пациентов, иногда являясь первыми симптомами патологии. Апатия более свойственна лицам с БА, чем с фронтальной деменцией. Тревога также является одним из наиболее частых симптомов у больных деменцией. Кроме того, перекладывание вещей, пение, повторяющиеся похлопывания могут быть проявлениями тревоги. Отказ от повседневного ухода, например мытья, одевания, ухода за зубами, порой отражает ситуационное беспокойство. Тревога может быть проявлением депрессивной симптоматики, и антидепрессивная терапия часто помогает снять это беспокойство. Агрессивное поведение наблюдается у 20% пациентов и представляет собой комплекс симптомов, наболее часто приводящий к обращению к клиницисту. Агрессивные симптомы подразделяются на физическую (включая удары, толчки, захваты, пинки и т. п.) и вербальную агрессию (крики, проклятия, словесные оскорбления и т. п.). Поведенческие симптомы выражены у больных БА с более серьезным холинергическим дефицитом. Кроме того, при БА психопатологические симптомы возникают в ходе приема антихолинергических препаратов. Так, снижение когнитивных функций и бредовые расстройства развиваются при применении атропина. Например, отмечено, что при внутривенном введении скополамина у пациентов с БА отмечалось возбуждение, которое альтернативное использование холинергических средств снимало. Таким образом, многие исследователи связывают появление поведенческих и психопатологических симптомов при деменции с недостаточностью холинергической системы.
Наиболее хорошо изучена связь между агрессивным поведением и дисфункцией серотонинергической системы. Роль других нейротрансмиттерных систем в патогенезе агрессии и психомоторного возбуждения также заслуживает внимания. На экспериментальных моделях было установлено, что и дофамин имеет отношение к агрессивному поведению. Введение препарата L-допа (в частности, при лечении паркинсонизма) может вызывать не только агрессивное поведение, но и психозы.
Ведение лиц с поведенческими и психопатологическими симптомами при деменции включает широкий диапазон психофармакотерапии и психосоциальной помощи больному и его семье. Необходимо проводить полное диагностическое обследование, тщательное определение этиологии деменции и исключения других возможных причин поведенческих и психопатологических симптомов (например, лекарственной провокации) в развитии делирия или других побочных эффектов от получаемой пациентом терапии. Большинство случаев агрессии, психомоторного возбуждения, так же как и собственно психотические симптомы деменции требуют психофармакологической коррекции.
Однако существует единая точка зрения клиницистов и исследователей о необходимости сохранения осторожного баланса между пользой от купирования симптома или поведенческого нарушения и опасностью, связанной с применением большинства психотропных препаратов у пожилых людей в целом и у лиц, страдающих деменцией, в частности.
При планировании терапии психотических и поведенческих симптомов важно понимать особенности возможной реакции пожилых пациентов на психофармакотерапию. Процесс старения характеризуется прогрессирующим снижением функциональных возможностей всех жизненно важных органов, включая головной мозг, вследствие чего пожилые больные более чувствительны как к терапевтическим, так и к побочным эффектам принимаемых препаратов. Одной из наиболее важных фармакокинетических особенностей, ассоциированных с пожилым возрастом, является уменьшение экскреторной способности почек, приводящее к тому, что лекарственные средства медленнее удаляются из организма и, следовательно, накапливаются в нем. Возрастное уменьшение массы печени, печеночного кровотока и функции гепатоцитов сопровождается замедлением метаболизма лекарственных веществ в организме. Учитывая эти возрастные изменения, назначение большинства психотропных препаратов пожилым лицам следует начинать с низких стартовых доз, с последующим медленным их повышением, что позволит избежать потенциально токсической кумуляции медикамента. Множественная соматическая патология и связанная с этим полифармакотерапия также характерны для пациентов пожилого возраста. Поэтому особенно важен предварительный анализ потенциальных взаимодействий одного лекарственного средства с другим.
У пожилых пациентов в целом и больных деменцией в частности особенно часто возникают побочные явления вследствие применения психотропных препаратов. К антихолинергическим эффектам относятся запоры, нечеткость зрения, сухость во рту, задержка мочи, ортостатическая гипотензия, заторможенность, экстрапирамидные расстройства (паркинсонизм, дискинезия), а также резкое когнитивное ухудшение и спутанность сознания.
Экстрапирамидные побочные симптомы могут быть распределены на две основные категории: обратимые эффекты, обычно исчезающие с уменьшением дозы или отменой препарата, и потенциально необратимые нежелательные реакции, которые могут оставаться и после отмены препарата. Как правило, первыми появляются обратимые эффекты. Из обратимых экстрапирамидных побочных симптомов наиболее часто встречаются акатизия и синдромы паркинсонизма. Акатизию необходимо тщательно дифференцировать от ажитации, потому что последняя требует повышения дозы нейролептика, что только усугубляет акатизию. Обычно акатизия усиливается по мере повышения дозы антипсихотического средства и уменьшается при ее снижении, в то время как ажитация, напротив, усиливается при сокращении дозы нейролептика.
Ятрогенный паркинсонизм развивается примерно у 40% пожилых больных при применении типичных нейролептиков, к числу которых относят аминазин, левомепромазин (тизерцин), этаперазин, френолон, тиоридазин (сонапакс, меллерил), хлорпротиксен, галоперидол, трифтазин, перициазин (неулептил), флуфеназина гидрохлорид (модитен). Он может возникать даже у пациентов, которые получают очень низкие дозы нейролептиков. Признаки паркинсонизма, вызванного психотропными средствами, те же, что и при идиопатической болезни Паркинсона: тремор, мышечная ригидность, снижение и замедление речи и общей двигательной активности, сопровождающееся общим понижением спонтанной активности (иногда это напоминает депрессию), вегетативными нарушениями (гиперсаливация, себорея, слезотечение) микрографией и т. д. Ригидность и акинезия могут сопутствовать друг другу или встречаться по отдельности. В тяжелых случаях пациенты медленно изменяют положение тела или позу, а в крайних случаях они бывают полностью обездвижены, иногда продолжительное время. Нередко депрессию трудно отличить от акинезии и паркинсонизма. Поэтому больных следует расспрашивать о настроении и выявлять другие возможные проявления депрессии (снижение аппетита, нарушение сна, уменьшение интереса к удовольствиям, суицидальные мысли).
Риск возникновения поздней дискинезии у больных пожилого возраста, получающих традиционную антипсихотическую терапию, также выше, чем у пациентов более молодого возраста и остается значительным даже при относительно непродолжительных курсах терапии низкими дозами типичных нейролептиков. У лиц с поздней дискинезией отмечаются непроизвольные движения, чаще всего в мышцах лица, рта и языка. У больных пожилого возраста с поздней дискинезией орофациальные движения наблюдаются почти всегда, причем у 40% из них они представляют собой единственные проявления дискинезии. Дискинезию, ограничивающуюся мышцами лица и рта, трудно дифференцировать от нарушений, ассоциированных с неудачным протезированием. Кроме того, примерно у 5% пожилых пациентов развивается спонтанная орофациальная дискинезия, не связанная с воздействием медикаментов. Наиболее частые проявления поздней дискинезии в верхних конечностях – это движения пальцами. Если при поздней дискинезии затронуты нижние конечности, часто отмечаются такие движения, как топанье, вращение в голеностопных суставах и движение пальцев стоп. Движения туловища и шеи при поздней дискинезии встречаются редко, но они наиболее значительно нарушают повседневную активность. В тяжелых случаях дискинезии могут охватывать все тело, даже дыхательные и глотательные мышцы. Наиболее высок риск развития поздней дискинезии у пожилых пациентов, страдающих диабетом или ранее злоупотреблявших алкоголем, а также получавших электросудорожную терапию.
Наиболее эффективно и широко для лечения поведенческих и психопатологических симптомов деменции используются нейролептические препараты. Выбор психотропных средств является особенно ответственной задачей, когда речь идет о лечении поведенческих и психопатологических симптомов у лиц пожилого возраста с деменцией. Поэтому появление нового поколения антипсихотических средств – атипичных антипсихотиков – вносит серьезный вклад в совершенствование современной антипсихотической терапии деменции. Атипичные антипсихотики имеют значительное преимущество по сравнению с традиционными (типичными) нейролептиками, поскольку в низких, но клинически эффективных для пожилых больных дозах они практически не вызывают антихолинергических и экстрапирамидных побочных явлений и в то же время воздействуют на более широкий спектр психопатологических расстройств, включая аффективные нарушения, возбуждение, враждебность и собственно психотическую симптоматику, развивающуюся при различных формах деменции.
В настоящее время в Украине зарегистрированы такие атипичные антипсихотики, как рисперидон, оланзапин и кветиапин. Проведенные в последние годы зарубежные мультицентровые исследования по лечению этими препаратами психотических и поведенческих расстройств у больных деменциями различного генеза подтвердили их высокую эффективность и низкую частоту вызываемых ими побочных эффектов. Однако в апреле 2005 г. и июне 2008 г. FDA опубликовало запрещение использования атипичных антипсихотиков для лечения поведенческих нарушений у пациентов с деменцией в связи с высоким риском смерти вследствие приема этих препаратов у пожилых пациентов с деменцией. В контролируемых плацебо исследованиях было установлено, что рисперидон и оланзапин повышают риск летального исхода от цереброваскулярной патологии у лиц старческого возраста с деменцией.
При появлении у пациентов с деменцией психотических расстройств (бредовых, галлюцинаторных, делирия), агрессивного поведения, возбуждения, спутанности сознания необходимо провести тщательное обследование для исключения присоединившейся соматической патологии или декомпенсации соматических заболеваний (инфекция мочевыводящих путей, патология сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет, бронхолегочная инфекция и т. п.). Необходимо также исключить интоксикацию, в том числе медикаментозную, и нежелательные холинолитические эффекты медикаментов. Одновременно с коррекцией соматических заболеваний при необходимости назначают антипсихотические препараты. Для терапии психотических и поведенческих симптомов у больных деменцией используются как некоторые из типичных, так и атипичные нейролептики. При этом предпочтение должно отдаваться новому поколению антипсихотических средств. Если при применении препарата в течение 5-7 дней состояние пациента не меняется, следует отменить выбранный антипсихотик и назначить другой.
Рисперидон – атипичный антипсихотик с доказанной эффективностью при лечении поведенческих и психотических симптомов деменции у пожилых больных. Это селективный моноаминергический антагонист с более высоким аффинитетом к серотониновым 5-НТ2А-, чем к дофаминовым D2-рецепторам. Рисперидон связывается также с a 1-адренорецепторами и в меньшей степени с H1-гистаминовыми и a 2-адренорецепторами, но не обладает сродством к холинергическим рецепторам. Установлено, что при использовании низких доз у препарата обнаруживается выраженный центральный рецепторный антагонизм к серотониновым 5-НТ2А-рецепторам. В то же время антагонизм по отношению к дофаминовым D2-рецепторам носит дозозависимый характер, частота нежелательных экстрапирамидных симптомов рисперидона возрастает при применении более высоких доз. Тот факт, что рисперидон не связывается с мускариновыми рецепторами, объясняет низкий риск центральных и периферических антихолинергических эффектов. Блокада a 1-адренорецепторов ответственна за постуральную гипотензию, а с блокадой a 2-адренорецепторов и гистаминовых рецепторов ассоциируются такие нежелательные реакции, как сонливость и заторможенность. Для того чтобы избежать гипотензии, сонливости, заторможенности, доза должна титроваться. Наиболее частыми из нежелательных явлений оказались мышечная слабость, заторможенность, сонливость, легкая скованность, гипо- и амимия. Эти симптомы появлялись к концу 4-й недели терапии, чаще при приеме дозы рисперидона, превышающей 1 мг/сут. После снижения дозировки препарата указанные симптомы исчезали.
Рисперидон назначают в дозе 0,5-1 мг/сут (оптимальная дозировка – 1 мг/сут), при необходимости ее можно повышать до 1,5-2 мг/сут, поделив на два приема (утро и вечер). В дозах 1-2 мг/сут препарат эффективен для лечения психозов, симптомов агрессии и других поведенческих нарушений и безопасен для применения у пациентов с БА. Рисперидон назначают на период 4-6 недель и после редукции психотических и поведенческих расстройств дозу постепенно (на протяжении одной недели) снижают, а затем и вовсе отменяют. Если на фоне отмены или снижения дозы психопатологическая симптоматика появляется вновь или усиливается, лечение продолжают в прежней терапевтической дозе.
Кветиапин представляет собой производное дибензодиазепина с широким диапазоном аффинитета к различным подтипам рецепторов ЦНС. Препарат имеет наибольшее сродство к 5-НТ2-серотониновым рецепторам при относительно низком взаимодействии с дофаминовыми D1— и D2-рецепторами. По сравнению с классическими нейролептиками кветиапин имеет низкий тропизм к мускариновым и a 1-адренергическим рецепторам. Препарат проявляет избирательность к мезолимбическим и мезокортикальным дофаминовым рецепторам, которые считаются ответственными за развитие собственно антипсихотического действия. Кроме того, он оказывает минимальное влияние на нигростриальную дофаминовую систему, с которой связано развитие неврологических экстрапирамидных побочных симптомов. Выраженность психопатологической симптоматики достоверно уменьшается при применении относительно малых доз кветиапина – от 50 до 300 мг/сут (в среднем 100 мг/сут). Суточная доза делится на два приема (утро и вечер). Более высокие дозы (100 мг/сут) применяют для купирования бредовых и галлюцинаторных расстройств (в среднем 150 мг/сут), для лечения агрессивного поведения, депрессивных и тревожно-фобических расстройств. Препарат назначают на период 4-6 недель, после редукции психотических и поведенческих расстройств дозу постепенно снижают (в течение одной недели), а затем его отменяют. Нежелательные явления наблюдались примерно у 20% больных. Наиболее частой была мышечная слабость, которая прекращалась после снижения дозы препарата. Реже отмечались повышенная сонливость в дневное время и ортостатическая гипотензия.
Тиоридазин – антипсихотический препарат, нейролептик, пиперидиновое производное фенотиазина, влияющее на ЦНС и периферическую нервную систему. Оказывает антипсихотическое, транквилизирующее, антидепрессивное, противозудное и противорвотное действие. Механизм антипсихотического действия тиоридазина связан с блокадой постсинаптических дофаминергических рецепторов в мезолимбических структурах головного мозга. Противорвотный эффект обусловлен угнетением или блокадой дофаминовых D2-рецепторов в хеморецепторной триггерной зоне мозжечка. Препарат обладает также симпатолитическим и м-холиноблокирующим действием. В малых дозах тиоридазин оказывает анксиолитическое действие, снижает чувство напряженности и тревоги, в более высоких дозах проявляет антипсихотические (нейролептические) свойства. В средних терапевтических дозах он не вызывает экстрапирамидных нарушений и сонливости. Тиоридазин оказывает a -адреноблокирующий эффект, подавляет высвобождение гормонов гипофиза и гипоталамуса, однако блокада дофаминовых рецепторов увеличивает выделение гипофизом пролактина. Препарат рекомендуется применять в дозе 20-60 мг/сут. Доза делится на три приема (утро, день, вечер). Тиоридазин назначают на 4-6 недель и после редукции психотических и поведенческих расстройств постепенно (на протяжении одной недели) дозу снижают, затем препарат отменяют. При рецидивировании или усилении психопатологической симптоматики лечение продолжают в прежней терапевтической дозе.
Тиаприд – антипсихотик с антидофаминергическим эффектом. Оказывает снотворное, седативное, анальгезирующее действие. Тиаприд устраняет дискинезии центрального происхождения. Антипсихотическое действие препарата обусловлено блокадой дофаминовых D2-рецепторов мезолимбической и мезокортикальнойсистемы. Седативный эффект связан с блокадой адренорецепторов ретикулярной формации ствола головного мозга. Пациентам пожилого возраста тиаприд назначают в дозе 100-300 мг/сут. Суточная доза делится на два приема (утро и вечер). Препарат назначают на 4-6 недель, после редукции психотических и поведенческих расстройств постепенно (в течение одной недели) дозу снижают, а затем его отменяют. При рецидивировании или усилении психопатологической симптоматики лечение продолжают в прежней терапевтической дозе.
При БА не рекомендуется назначение трициклических антидепрессантов из-за серьезных антихолинергических эффектов, а также в связи с риском гипотензии, замедления сердечной проводимости, заторможенности и повышения веса.
Циталопрам – селективный ингибитор обратного захвата серотонина в ЦНС, имеющий весьма незначительное взаимодействие с H1-гистаминовыми, D1-/D2-дофаминовыми, a 1-, b 2— и b -адренергическими, g -аминомасляной кислотой, бензодиазепиновыми и м-холинорецепторами, что обусловливает практически полное отсутствие таких нежелательных реакций, как ортостатическая гипотензия, кардиотоксичность, седативный эффект и сухость во рту. Циталопрам рекомендуется назначать в дозе 20 мг один раз в день. Препарат применяют в течение примерно 1-2 месяцев, после редукции симптомов дозу постепенно (на протяжении одной недели) снижают, а затем его отменяют.
Пирлиндол относится к тетрациклическим соединениям и представляет собой 8-метил-1,10-триметилен-пиперазино-(1,2-а)-индола гидрохлорид. Это производное индола, имеющее элементы структурного сходства с серотонином, а также с резерпином и другими конденсированными индольными производными. Влияет на содержание и обмен в ЦНС катехоламинов и других биогенных аминов. Эффект на обмен норадреналина носит комбинированный характер и состоит из тормозящего влияния на нейрональный захват норадреналина пресинаптическими нервными окончаниями и ингибирующего влияния на активность моноаминоксидазы. Наиболее сильно под влиянием пирлиндола тормозится дезаминирование серотонина и незначительно – тирамина. Больным БА пирлиндол рекомендуется назначать в дозе 75-150 мг/сут, разделенной на три приема. Пирлиндол применяют около 1-2 месяцев, и после редукции симптомов постепенно (на протяжении одной недели) дозу снижают, а затем препарат отменяют. При рецидивировании психопатологической симптоматики или ее усилении лечение продолжают в прежней терапевтической дозе.
В последнее время появились данные о влиянии иАХЭ и других холинергических агентов на поведенческие расстройства при деменции. Известно, что иАХЭ, рекомендованные для лечения БА, а именно донепезил, ривастигмин и галантамин, улучшают когнитивные функции пациентов. Однако холинергическая терапия может обладать и психотропной активностью, что объясняют воздействием на паралимбические структуры лобных и височных долей. При сочетании антипсихотического лечения с патогенетическим медикаментозным воздействием иАХЭ одновременно с коррекцией поведения улучшаются также когнитивные функции больных БА, тогда как применение у них только антипсихотических средств оказывает негативное влияние на когнитивное функционирование и в меньшей степени (по сравнению с сочетанной терапией) редуцирует поведенческие и психотические симптомы.
Донепезил – селективный и обратимый иАХЭ. Пре-парат ингибирует АХЭ более чем в 1 тыс. раз сильнее, чем бутирилхолинэстеразу (БХЭ), содержащуюся в основном вне ЦНС. Донепезил в таблетках по 5 и 10 мг применяют внутрь согласно следующему алгоритму. Начальную дозу 5 мг принимают внутрь вечером, непосредственно перед сном. Лечение препаратом в дозе 5 мг/сут продолжают на протяжении не менее одного месяца, при хорошей переносимости дозу повышают до максимальной – 10 мг/сут. Минимальная длительность терапии – 3 месяца, максимальная в случае хорошей переносимости неограниченная.
Галантамин – холиномиметический препарат, обладающий уникальным среди иАХЭ двойным механизмом действия. Он усиливает эффекты ацетилхолина посредством модулирования никотиновых ацетилхолиновых рецепторов и обратимого ингибирования АХЭ. Потенцирование никотиновых рецепторов позволяет усилить никотиновый ответ поврежденных нейродегенеративным процессом, но все еще функционирующих холинергических нейронов. Галантамин в таблетках по 4, 8 и 12 мг или капсулах пролонгированного действия по 8, 16 и 24 мг применяют внутрь согласно следующему алгоритму. В течение первых четырех недель препарат назначают по 4 мг дважды в день (утром и вечером). При хорошей переносимости с 5-й недели доза составляет 16 мг/сут – по 8 мг два раза в день. При недостаточной эффективности и хорошей переносимости доза может быть увеличена (начиная с 9-й недели) до 24 мг/сут – по 12 мг два раза в день. Минимальная длительность терапии – 3 месяца, максимальная в случае хорошей переносимости является неограниченной.
Ривастигмин – селективный иАХЭ и иБХЭ головного мозга. Замедляя разрушение ацетилхолина, ривастигмин селективно увеличивает его содержание в коре головного мозга и гиппокампе, способствуя улучшению холинергической нервной передачи. Существуют доказательства того, что ингибирование АХЭ может замедлять образование фрагментов белкового предшественника b -амилоида, принимающего участие в амилоидогенезе, и таким образом замедлять формирование амилоидных бляшек, являющихся одним из главных патологических признаков БА.
Ривастигмин – капсулы по 1,5, 3, 4,5 и 6 мг или трансдермальную терапевтическую систему (ТТС) по 4,6/24 ч и 9,5/24 ч – применяют согласно следующему алгоритму: в дозах от 3 мг/сут (1,5 мг два раза в день) до 12 мг/сут (6 мг дважды в день). Лечение начинается с дозы 1,5 мг два раза в день (утром и вечером), при хорошей переносимости каждые две недели ее повышают на 3 мг/сут. Период титрования доз составляет 8 недель.
В случае появления нежелательных явлений при приеме доз 9 и 12 мг/сут титрование прекращается, терапия проводится на предшествующей дозе. Лечение ривастигмином с применением ТТС следует начинать с 4,6 мг/24 ч один раз в сутки. После четырех недель приема при хорошей переносимости дозу увеличивают путем применения ТТС 9,5 мг/24 ч. Минимальная длительность терапии – 3 месяца. Максимальная продолжительность в случае хорошей переносимости неограниченная.
Ипидакрин обратимо ингибирует холинэстеразу, препятствует энзиматическому гидролизу ацетилхолина, стабилизирует медиатор в синаптической щели и усиливает холинергическую передачу импульсов. Препарат блокирует калиевые каналы мембран и способствует их деполяризации. Также он воздействует на постсинаптическую передачу нервного импульса, увеличивая активность м-холинорецепторов. Ипидактрин оказывает влияние на катехоламиновую систему, стимулирует центральную холинергическую передачу, оказывает стимулирующее действие на ЦНС, улучшает когнитивные функции. Ипидакрин в таблетках по 20 мг применяют внутрь согласно следующему алгоритму. Период титрования дозы составляет 9-15 дней. Начальная доза 10 мг применяется один раз в день в течение 5 дней, затем дозу повышают до 20 мг/сут. Последующее увеличение дозировок до достижения терапевтической дозы осуществляют через каждые 5 дней на 10 мг. Терапевтическая доза – 60-80 мг/сут. Ипидакрин применяют дважды в день (утром и днем). Минимальная длительность терапии – 3 месяца, максимальная в случае хорошей переносимости является неограниченной.
Мемантин – неконкурентный антагонист N-метил-D-аспартатных рецепторов, оказывает модулирующее действие на глутаматергическую систему. Препарат регулирует ионный транспорт, блокирует кальциевые каналы, нормализует мембранный потенциал, улучшает процесс передачи нервного импульса, когнитивные процессы, память и способность к обучению, повышает повседневную активность. Мемантин оказывает положительное действие не только на когнитивные расстройства, но и на поведенческие нарушения у больных деменцией при БА, причем наиболее выраженный эффект был отмечен в отношении возбуждения и агрессии. Мемантин в таблетках по 10 мг применяют внутрь согласно следующему алгоритму: начальная доза препарата – 5 мг/сут утром в течение 7 дней. Каждые следующие 7 дней доза акатинола мемантина повышается на 5 мг/сут до терапевтической 20 мг/сут (по 10 мг утром и днем или одноразовый прием по 20 мг утром). Курсовое лечение проводится не менее трех месяцев; если улучшение достигнуто, курс терапии продолжается до тех пор, пока терапевтический эффект сохраняется.
Алгоритмы применения медикаментозной терапии у лиц с поведенческими и психотическими расстройствами при БА в зависимости от стадии заболевания приведены в таблицах 1-3.
источник
Этиотропная и патогенетическая терапия нервно-психических нарушений органической природы имеет в настоящее время весьма ограниченные возможности. Однако в подавляющем большинстве случаев доступна симптоматическая терапия, которая позволяет уменьшить выраженность когнитивных и других нервно-психических нарушений и тем самым повысить качество жизни пациентов и их ближайших родственников.
Коррекция соматических нарушений и дисметаболических расстройств. Этиотропная терапия когнитивных нарушений на сегодняшний день существует в отношении так называемых потенциально обратимых когнитивных расстройств, к которым относятся прежде всего нарушения дисметаболической природы. Дисметаболические расстройства являются самостоятельной причиной выраженных когнитивных нарушений приблизительно в 5 % случаев; однако еще в 20–25 % они отягощают расстройства, связанные с первичным структурным церебральным поражением. Поэтому одной из первых задач врача после диагностики когнитивных нарушений является всесторонняя оценка состояния пациента и максимально полная коррекция сопутствующих соматических заболеваний. Большое значение для когнитивных функций имеет адекватное лечение заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной системы, печени, почек, щитовидной железы, восполнение недостатка витаминов, сбалансированное питание и прием жидкости [18].
Лечение деменции. Основными факторами, определяющими стратегию терапии когнитивных нарушений, являются выраженность нарушений и их этиология. При наличии тяжелых когнитивных нарушений (деменции) в рамках болезни Альцгеймера, деменции с тельцами Леви, сосудистой и смешанной (сосудисто-дегенеративной) деменции, а также болезни Паркинсона показано назначение ингибиторов ацетилхолинэстеразы и/или конкурентного блокатора NМDА-рецепторов мемантина.
Ингибиторы ацетилхолинэстеразы центрального действия, блокируя расщепление ацетилхолина в синаптической щели, способствуют усилению ацетилхолинергической нейротрансмиссии в головном мозге. Как известно, ацетилхолинергическая система играет ключевую роль в процессах концентрации внимания и запоминания новой информации. Поэтому усиление ацетилхолинергической нейротрансмиссии на фоне применения ингибиторов ацетилхолинэстеразы сопровождается улучшением памяти, внимания и других когнитивных функций. Клинический опыт свидетельствует, что на фоне применения ингибиторов ацетилхолинэстеразы отмечаются регресс выраженности когнитивных нарушений, нормализация поведения пациентов, повышение их способности к самообслуживанию и к другой повседневной Деятельности, уменьшение нагрузки на ухаживающих лиц [16, 18].
В настоящее время для лечения деменций используются 4 препарата из группы ингибиторов ацетилхолинэстеразы:
• Донепезил (арисепт). Является селективным ингибитором ацетилхолинэстеразы. Показан положительный эффект данного препарата при БА, сосудистой и смешанной деменции [14, 16]. Назначается по 5 мг 1 раз в день, при недостаточной эффективности доза может быть увеличена до 10 мг/сут.
• Галантамина гидробромид (реминил). Селективный ингибитор ацетилхолинэстеразы, агонист постсинаптических никотиновых рецепторов. Дополнительный никотинергический эффект препарата увеличивает его терапевтические потенции в отношении концентрации внимания. Эффективность препарата доказана при БА, сосудистой и смешанной деменции [11]. Имеется также некоторый опыт применения данного препарата при БП с деменцией. Назначается по 4 мг 2 раза в день в течение 4 нед., далее доза увеличивается до 8 мг 2 раза в день. При недостаточной эффективности терапевтическая доза может быть увеличена через 4 нед. до 12 мг 2 раза в день.
• Ривастигмин (экселон). Селективный ингибитор ацетилхолинэстеразы и бутирилхолинэстеразы. Ингибирование обеих холинэстераз в синаптической щели потенциально может обеспечивать более продолжительный терапевтический эффект, что повышает преимущества экселона в лечении пресенильных и быстро прогрессирующих форм деменции. Доказана эффективность экселона при БА, ДТЛ и БП с деменцией [16, 18]. Имеется также определенный положительный опыт применения данного препарата при сосудистой и смешанной деменции. Назначается по 1,5 мг 2 раза в день в течение 4 нед., далее по 3,0 мг 2 раза в день. При недостаточной эффективности следует увеличивать дозу с интервалом в 4 нед. до 4,5 и 6 мг 2 раза в день. В настоящее время экселон выпускается в виде капсул, питьевого раствора и пластыря. Использование питьевого раствора позволяет применять препарат у пациентов с нарушениями глотания, а также подобрать максимально переносимую дозу для данного индивидуума. Использование пластыря позволяет сделать применение данного препарата более удобным и уменьшает риск побочных эффектов.
• Ипидакрин (нейромидин). Неселективный ингибитор ацетилхолинэстеразы и блокатор калиевых каналов. Имеет относительно небольшой опыт применения при деменциях. В нескольких небольших двойных слепых исследованиях был показан положительный эффект данного препарата при БА, сосудистой и смешанной деменции [2]. Начальная доза — 10 мг 2 раза в день. Доза увеличивается на 10 мг 2 раза в день с интервалом в 2 нед. Терапевтическая доза составляет 40 мг 2 раза в день.
Все используемые сегодня современные ингибиторы ацетилхолинэстеразы обладают сопоставимой эффективностью. По достижении терапевтической дозы положительный эффект отмечается приблизительно у 50–70 % пациентов. Он выражается в улучшении или стабилизации памяти, других когнитивных функций, регрессе поведенческих нарушений, повышении или стабилизации уровня независимости и самостоятельности. При отсутствии положительного эффекта назначенный препарат следует заменить на другой препарат из группы ингибиторов ацетилхолинэстеразы. При этом можно получить значительно больший эффект, так как существуют индивидуальные варианты терапевтического ответа на различные препараты.
При достижении удовлетворительного терапевтического эффекта назначенный препарат оставляют на неопределенно долгое время, в ряде случаев — пожизненно. Как правило, достигнутое в начале терапии улучшение сохраняется в течение 6-12 мес. Затем, в силу естественного прогрессирования заболевания, возможно нарастание выраженности когнитивных и других нервно-психических расстройств. Последнее, однако, не говорит об «истощении» терапевтического эффекта, так как в отсутствие ацетилхолинергической терапии прогрессирование нервно-психических расстройств идет более быстрыми темпами. Отмена препарата допустима лишь на стадии тяжелой деменции, когда нет уверенности в его эффективности. Однако и в этих случаях отмена ацетилхолинергического препарата должна быть постепенной и осторожной.
Приблизительно у 10–15 % пациентов, получающих ацетилхолинергическую терапию, возникают побочные эффекты в виде тошноты, рвоты, диареи, потери аппетита и снижения веса. В этих случаях рекомендуется уменьшить используемую дозу препарата, так как побочные эффекты носят дозозависимый характер. Однако в тех случаях, когда побочные эффекты препятствуют достижению терапевтической дозы, используемый препарат следует поменять на другой ингибитор ацетилхолинэстеразы, который может обладать лучшей переносимостью. Особая осторожность необходима при использовании ингибиторов ацетилхолинэстеразы у пациентов с заболеваниями печени, синдромом слабости синусового узла, брадикардией, бронхиальной астмой, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, эпилепсией. Ингибиторы ацетилхолинэстеразы противопоказаны при тяжелой почечной и печеночной недостаточности (табл. 2.2)
Показания, противопоказания и побочные эффекты ацетилхолинергической терапии (донепезил, ривастигмин, галантамин, ипидакрин)
| Показания | Абсолютные противопоказания | Относительные противопоказания | Побочные эффекты |
|---|---|---|---|
| БА | • Печеночная недостаточность | Синдром слабости синусового узла | Головокружение |
| Сосудистая деменция | Почечная недостаточность | Брадикардия | Тошнота |
| Смешанная Деменция | Тяжелая бронхиальная астма | Рвота | |
| Деменция с тельцами Леви | Обострение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки | Диарея | |
| Деменция при болезни Паркинсона | Неконтролируемая эпилепсия | Анорексия | |
| Заболевания печени | Потеря веса |
Из неацетилхолинергических препаратов доказанной эффективностью при когнитивных нарушениях различной этиологии обладает мемантин [2, 16]. Мемантин представляет собой обратимый блокатор постсинаптических НМДА-рецепторов глутамата. Применение мемантина повышает порог генерации потенциала возбуждения постсинаптической мембраны, но не блокирует глутаматергический синапс полностью. Другими словами, при воздействии мемантина для передачи возбуждения необходимы более значительные концентрации глутамата в синаптической щели. Известно, что при БА, сосудистой мозговой недостаточности и других церебральных заболеваниях с картиной тяжелых когнитивных нарушений активность глутаматергической системы повышается и в синаптическую щель выделяется больше медиатора. Таким образом, применение мемантина при когнитивных нарушениях различной этиологии способствует нормализации паттерна глутаматергической передачи, что лежит в основе нейропротекторного и положительного симптоматического эффекта данного препарата.
Данные рандомизированных исследований и опыт широкого клинического применения свидетельствуют, что применение мемантина способствует улучшению когнитивных функций, нормализации поведения пациентов с деменцией, повышению их адаптации в повседневной жизни, уменьшает бремя родственников в связи с уходом за пациентами. Показаниями к применению мемантина на сегодняшний день является деменция, связанная с такими заболеваниями, как болезнь Альцгеймера, деменция с тельцами Леви, сосудистая и смешанная сосудисто-дегенеративная деменция, болезнь Паркинсона с деменцией. Активно исследуется эффективность мемантина при других нозологических формах деменции, а также при недементных (умеренных) когнитивных нарушениях.
Мемантин в целом обладает хорошей переносимостью, не влияет на частоту сердечных сокращений, может применяться в терапевтических дозах при заболеваниях печени и почек, не вызывает желудочно-кишечных расстройств. Однако изредка данный препарат оказывает легкий психоактивирующий эффект, поэтому его нецелесообразно назначать на ночь. Ограничением к применению мемантина является неконтролируемая эпилепсия.
Доза мемантина титруется в начале терапии по следующей схеме:
• 1-я неделя — 5 мг 1 раз в день, утром;
• 2-я неделя — 5 мг 2 раза в день, утром и днем;
• 3-я неделя — 10 мг утром, 5 мг днем;
• 4-я неделя и далее постоянно — 10 мг 2 раза в день, утром и днем. Возможно дальнейшее повьшение дозы препарата до 30 мг/сут.
Мемантин может назначаться в качестве монотерапии или в комбинации
с ингибиторами ацетилхолинэстеразы. По некоторым данным, комбинированная терапия оказывает максимально выраженный положительный эффект. Лекарственного взаимодействия между ингибиторами ацетилхолинэстеразы и мемантином не возникает. Целесообразно назначать комбинированную терапию при недостаточной эффективности одного из препаратов, а также при уменьшении эффективности монотерапии в силу естественного прогрессирования заболевания.
Лечение недементных (легких и умеренных) когнитивных нарушений.
Применение ацетилхолинергических препаратов в лечении легких и умеренных когнитивных нарушений дало противоречивые результаты, что, возможно, связано с тем, что развитие ацетилхолинергической недостаточности является относительно поздним событием патогенеза церебральных заболеваний. Однако этот вопрос продолжает обсуждаться и требует дальнейшего исследования. Поэтому на этапе легких и умеренных когнитивных нарушений более целесообразно воздействие на другие нейротрансмиттерные системы: глутаматергическую, норадренергическую, дофаминергическую и др.
К настоящему времени накоплен значительный клинический опыт применения дофаминергического и норадренергического препарата пирибедила при легких и умеренных когнитивных нарушениях возрастного и/или сосудистого характера [3]. Пирибедил является агонистом D2/D3-рецепторов к дофамину и блокатором пресинаптических а2-адренорецепторов. Применение пирибедила способствует усилению не только дофаминергической, но и норадренергической нейротрансмиссии, что весьма выгодно с клинической точки зрения. Известно, что в процессе старения активность дофаминергической системы уменьшается, что коррелирует со снижением активности и гибкости интеллектуальных процессов и концентрации внимания. В то же время активация норадренергической системы играет одну из ключевых ролей в процессе запоминания новой информации. Клинические данные свидетельствуют, что на фоне применения пирибедила в дозе 50-100 мг/сут. у пациентов с легкими и умеренными когнитивными нарушениями отмечается улучшение памяти, внимания, интеллектуальных процессов и психомоторных функций.
При легких и умеренных когнитивных нарушениях в повседневной клинической практике используются препараты с вазоактивным и метаболическим действием [2, 8]. Из препаратов, преимущественно воздействующих на церебральную микроциркуляцию и метаболизм, в клинической практике наиболее часто используются:
• Ингибиторы фосфодиэстеразы: пентоксифиллин (100–200 мг 2–3 раза в день), винпоцетин (5-10 мг 2–3 раза в день), стандартизованный экстракт гинкго билоба (EGb 761) (40–80 мг 2–3 раза в день) и др. Сосудорасширяющий эффект данных препаратов связан с увеличением в гладкомышечных клетках сосудистой стенки содержания цАМФ, что приводит к их расслаблению и увеличению просвета сосудов. Отдельные из данных препаратов обладают также некоторым антитромбоцитарным действием и поэтому способствуют улучшению реологических свойств крови.
• Блокаторы кальциевых каналов: циннаризин (25 мг 3 раза в день), нимодипин (30 мг 3 раза в день). Оказывают вазодилатирующий эффект благодаря уменьшению внутриклеточного содержания кальция в гладкомышечных клетках сосудистой стенки. Предполагается также нейропротекторный эффект блокаторов кальциевых каналов, связанный с уменьшением на фоне их применения внутриклеточного содержания кальция. Как известно, накопление ионов кальция играет определенную патогенетическую роль в процессе повреждения нейронов при ишемии и гипоксии.
• Альфа-адреноблокаторы: ницерголин (5-10 мг 3 раза в день). Обладает вазодилатирующим эффектом, а также активизирует церебральную норадренергическую медиацию, что оказывает дополнительный положительный эффект в отношении когнитивных функций.
Вазоактивным препаратом разнонаправленного действия является ЕGb 761 — стандартизованный экстракт гинкго билоба, который содержит биологически активные вещества: флавоноиды и гинкголиды. На фоне применения данного препарата отмечаются расширение сосудов микроциркуляторного русла без эффекта обкрадывания, улучшение реологических свойств крови, увеличение синтеза церебральных нейротрансмиттеров, а также выраженный антиоксидантный эффект. В клинической практике ЕGb 761 показал эффективность в лечении легких и умеренных когнитивных нарушений сосудистого и первично-дегенеративного характера. Имеются данные, что длительное применение ЕGb 761 у пожилых лиц с жалобами когнитивного характера и/или объективными недементными когнитивными нарушениями снижает темп прогрессирования нарушений и уменьшает риск формирования синдрома деменции [8].
Механизм действия препаратов метаболического ряда заключается в изменении в пределах гомеостаза интранейрональных метаболических процессов с целью более эффективного реагирования на различные экзо- и эндогенные воздействия. К препаратам метаболического действия относятся:
• Производные пирролидона: ноотропил, фенотропил и др. Применение данных препаратов способствует увеличению внутриклеточного синтеза белка, утилизации глюкозы и кислорода. На фоне применения производных пирролидона отмечается также увеличение кровоснабжения головного мозга, что, вероятно, носит вторичный характер по отношению к увеличению метаболических процессов. У ноотропила описывается также дополнительный антитромбоцитарный эффект.
• Пептидергические и аминокислотные препараты: церебролизин, актовегин, семакс, глицин, ноопепт и т. д. Данные препараты содержат биологически активные соединения, которые обладают полимодальным положительным действием в отношении метаболизма нейронов, способствуя их функциональной модификации, в том числе образованию новых дендритов и формированию синапсов. Клиническим результатом этих процессов является улучшение когнитивных функций, регресс других неврологических нарушений.
Несмотря на многолетний опыт использования, схемы назначения нейропротекторных препаратов остаются эмпирическими. Традиционно сосудистые и метаболические препараты назначаются прерывистыми курсами по 2–3 мес., 1–2 курса в год. Однако данная традиционная схема не имеет убедительного объяснения, которое базировалось бы на данных научных исследований. В настоящее время обсуждается целесообразность более длительного, возможно постоянного, применения нейропротекторных препаратов. Допустима и целесообразна комбинация сосудистого и ноотропного препаратов, в связи с чем на фармацевтическом рынке сегодня присутствует немалое число комбинированных препаратов (фезам, омарон, винпотропил, инстенон и др.).
Лечение эмоциональных и поведенческих расстройств. Наличие эмоциональных нарушений органической природы является показанием к проведению соответствующей симптоматической терапии. Как уже было отмечено выше, наиболее частым видом эмоциональных нарушений при органических заболеваниях головного мозга является депрессия. При сочетании депрессии и когнитивных нарушений лечение следует начинать с назначения антидепрессантов, так как когнитивные расстройства могут иметь вторичный характер по отношению к депрессии (когнитивный синдром депрессии или «псевдодеменция»). В этих случаях на фоне применения антидепрессантов и достижения ремиссии эмоциональных расстройств отмечается одновременный регресс выраженности когнитивных нарушений.
В лечении депрессии у пациентов пожилого возраста следует избегать препаратов с выраженным холинолитическим эффектом, таких как классические трициклические антидепрессанты, поскольку они оказывают неблагоприятный эффект на когнитивные функции. Напротив, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, а также некоторые другие препараты оказывают благоприятное влияние на когнитивные функции (табл. 2.3) [1].
Антидепрессанты с благоприятным эффектом в отношении когнитивных функций
| Название | Фармакологическая группа | Терапевтическая доза | Длительность применения, мес. |
|---|---|---|---|
| Тианептин | Неклассический ТЦА | 12,5 мг 3 раза в день | 6-12 |
| Флуоксетин | СИОЗС | 20 мг 1 раз утром | 6-12 |
| Пароксетин | СИОЗС | 20 мг 1 раз утром | 6-12 |
| Флувоксамин | СИОЗС | 50-100 мг 1 раз на ночь | 6-12 |
| Милнаципран | ИОЗСН | 25–50 мг 2 раза в день, утром и днем | 6-12 |
| Дулоксетин | ИОЗСН | 60 мг 1 раз в день утром | 6-12 |
| Сертралин | СИОЗС | 50 мг 1 раз утром | 6-12 |
| ТЦА — трициклический антидепрессант; СИОЗС — селективный ингибитор обратного захвата серотонина; ИОЗСН — ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина. |
Появление у пациента с органическим поражением головного мозга таких поведенческих нарушений, как бред, галлюцинации, агрессивное поведение и др., может потребовать дополнительного назначения нейролептиков с симптоматической целью. Важно отметить, что терапию нейролептиками следует начинать лишь в том случае, если указанные поведенческие нарушения доставляют серьезное беспокойство самому пациенту или окружающим его лицам и не регрессируют на фоне ацетилхолинергической и/или глутаматергической терапии [16, 18].
Хорошо известно, что нейролептики в целом оказывают неблагоприятное действие на когнитивные функции. Поэтому в нейрогериатрической практике следует стремиться к использованию минимальных доз этих препаратов. При наличии в неврологическом статусе экстрапирамидных нарушений или при подозрении на деменцию с тельцами Леви допустимо применение только атипичных нейролептиков, таких как клозапин, оланзапин, кветиапин или рисперидон (табл. 2.4). Применение типичных нейролептиков в таких случаях может вызывать серьезные и угрожающие жизни осложнения.
Крайне нежелательно назначение пожилым лицам с когнитивными нарушениями бензодиазепинов и барбитуратов. Данные препараты могут усугублять нарушения памяти и других высших мозговых функций, провоцировать поведенческие нарушения, вызывать острые состояния спутанности сознания, напоминающие делирий. Следует отметить, что так называемые сердечные капли, такие как корвалол, валокардин и др., содержат фенобарбитал и поэтому должны с осторожностью применяться у больных пожилого и старческого возраста.
Немедикаментозные методы профилактики и лечения когнитивных нарушений. Немедикаментозные подходы наиболее перспективны у здоровых пожилых людей (с профилактической целью), а также на этапе легких и умеренных когнитивных нарушений. На этапе деменции эффективность немедикаментозных методов снижается. К немедикаментозным методам профилактики и лечения когнитивных нарушений относятся средиземноморская диета, тренировка памяти и внимания и рациональные физические упражнения [2, 13, 18, 19].
Атипичные нейролептики, рекомендуемые в нейрогериатрической практике
| Название | Начальная доза | Максимальная доза | Побочные эффекты |
|---|---|---|---|
| Клозапин | 12,5 мг/сут. | 100 мг/сут. | Агранулоцитоз (!), сонливость |
| Кветиапин | 12,5 мг/сут. | 150–200 мг/сут. | Тахикардия |
| Оланзапин | 5 мг/сут. | 10 мг/сут. | Сонливость |
| Рисперидон | 0,25 мг/сут. | 2 мг/сут. | Нарушение сна |
Так называемая средиземноморская диета включает ежедневное использование в рационе овощей и оливкового масла, не реже 2 раз в неделю — морепродуктов, а также небольшие (не более 150 г в день) дозы красного вина.
Профилактический эффект подобной диеты в отношении нарушений памяти и внимания в пожилом возрасте был подтвержден в ходе ряда исследований. Вероятно, в основе данного эффекта лежат уменьшение сосудистых факторов риска и повышение потребления природных антиоксидантов [19].
Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что у лиц, занимающихся напряженным интеллектуальным трудом, реже возникают когнитивные нарушения, а если они все же развиваются, то прогрессируют медленнее по сравнению с лицами физического труда [13, 19]. Высокий интеллектуальный уровень в преморбиде как бы «удлиняет путь», который должен пройти патологический процесс, прежде чем симптомы заболевания станут клинически очевидными. Пациенты высокого интеллектуального уровня обладают более развитыми навыками когнитивной деятельности, которые позволяют им успешнее преодолевать трудности, появляющиеся в начале дементирующего заболевания головного мозга.
Как здоровым пожилым, так и лицам с незначительными нарушениями когнитивных функций показаны систематические упражнения по тренировке памяти и внимания. Целесообразность таких упражнений базируется на представлении о когнитивных функциях как об активных динамических функциональных системах, которые формируются в течение всей жизни. Индивидуум в процессе жизнедеятельности обучается стратегиям и навыкам восприятия, обработки, запоминания и воспроизведения информации. Таким образом, человеческая память не является простым «хранилищем», куда складывается информация. Эффективность мнестической деятельности зависит не от объема памяти, который безграничен и мало меняется даже при тяжелых поражениях мозга, а от используемых стратегий запоминания и воспроизведения.
Программы тренировки памяти включают повышение мотивации пациента к запоминанию и воспроизведению, обучение эффективным стратегиям запоминания (так называемым мнемоническим приемам), развитие способности длительно поддерживать надлежащий уровень внимания, активное включение эмоциональной поддержки (как известно, эмоционально окрашенная информация запоминается лучше) и воображения. Эффективность систематической тренировки памяти и внимания доказана у пациентов с легкой деменцией, а также при недементных (легких и умеренных) когнитивных нарушениях [2].
Эпидемиологические наблюдения свидетельствуют, что регулярная физическая активность также способствует уменьшению заболеваемости деменцией [13,19]. В ряде популяционных исследований было показано, что лица, регулярно занимающиеся физическими упражнениями, имеют меньший риск Развития деменции в пожилом возрасте.
Психологическая поддержка родственников пациента. Когнитивные нарушения, особенно достигающие выраженности деменции, другие нервно-психические расстройства органической природы снижают качество жизни не только самого пациента, но и его ближайших родственников. При этом в ряде случаев родственники страдают даже в большей степени, чем сам пациент. Поэтому психологическое консультирование и поддержка родственников являются важной составной частью мероприятий по ведению пациентов с нервно-психическими расстройствами органической природы.
Причины стресса, переживаемого родственниками, разнообразны. Во- первых, это переживания за любимого человека, заболевшего тяжелым, прогрессирующим и инвалидизирующим заболеванием. Во-вторых, беспокойство родственникам могут доставлять поведенческие расстройства, которые возникают в связи с органическим поражением головного мозга. Речь идет о повышенной раздражительности, агрессивности, необоснованной подозрительности, связанной с формированием бредовых конструкций, и т. д. Очевидно, что данные расстройства по самой сути своей являются нетерпимыми и требуют как медикаментозной коррекции, так и психологической поддержки родственников. Наконец, существенные трудности в жизни родственников возникают в связи с необходимостью изменить свой образ жизни в период ухода за заболевшим родственником.
Очень важно предоставить родственникам полную и подробную информацию о диагнозе, сути заболевания, имеющихся и ожидаемых в будущем симптомах, причинах неправильного поведения родственников, прогнозе болезни. Следует объяснить, как следует себя вести с пациентом с когнитивными и другими нервно-психическими нарушениями в различных ситуациях, как относиться к тем или иным симптомам. Особое внимание необходимо обратить на те симптомы, которые связаны с особым риском для больного или окружающих. К числу таких симптомов относится, в частности, склонность к бесцельному бродяжничеству при наличии трудностей ориентировки на местности. Следует поощрять доброжелательное отношение, поддерживать теплый эмоциональный климат в семье, который сам по себе способствует уменьшению выраженности поведенческих расстройств. Родственники должны стимулировать разумную физическую и умственную активность пациента, принимать участие в его интересах, но ни в коем случае не принуждать больного родственника к какой-либо деятельности, которую тот не может или не желает поддерживать.
Безусловно, когнитивные нарушения остаются тяжелой проблемой, и врач не всегда может оказать пациенту и его семье реальную помощь. Но некоторое облегчение родственникам приносит сама возможность рассказать врачу о существующих проблемах. Поэтому, несмотря на кажущуюся (или реальную) бесперспективность повторных бесед с ними, от этого не следует уклоняться.
источник
