Алгоритм диагностики и лечения первичного ночного энуреза у детей

Энурез — непроизвольное мочеиспускание у ребенка старше 5 лет.

Термин «энурез» происходит от греческого слова enureo — «испускаю мочу, мочусь».

Примерно у 8 — 10% детей, у которых ночной энурез сохраняется после 8 лет и у 1% взрослых, имеется ночное недержание мочи по достижении 18-летнего возраста, что оказывает существенное негативное воздействие на психическое состояние и адаптацию в обществе, обусловливая формирование комплекса неполноценности и социальной ущербности.

Проявления энуреза:
1.Непроизвольное мочеиспускание во сне.
2.Нарушение процесса сна.
3.Изменение двигательной активности днем.
4.Нарушение в эмоционально-волевой сфере.
5.Неадекватное отношение к своему дефекту.
6.Терапевтическая резистентность.
7.Самопроизвольное излечение.

В зависимости от причины, клинической картины и лечения выделяется 6 (шесть) основных форм энуреза:

1. Простая форма характеризуется постоянными, но относительно редкими (2–5 раз в неделю) случаями ночного недержания мочи, частота которых не зависит от количества выпитой жидкости. Сон чаще всего очень глубокий — обмочившись, ребенок продолжает спать. Непроизвольное мочеиспускание обычно возникает не под утро, когда мочевой пузырь наполнен, а в первой половине ночи, часто в первые 2–3 часа сна. Отсутствуют неврологические и урологические симптомы. Дети безразлично относятся к своей проблеме. В большинстве случаев выявляется наследственная отягощенность.

2. Невротическая форма встречается нечасто. Она отличается ярко выраженным эмоциональным отношением ребенка к своему дефекту, иногда доходящим до суицидальных намерений. Эта форма заболевания возникает в один из критических возрастных периодов (в 3, 5, 7 лет) как реакция на острую и / или тяжелую психотравму. Энурезу часто предшествуют, а в дальнейшем сопутствуют разнообразные невротические проявления — эмоциональная лабильность, раздражительность, капризность, плаксивость, нарушения сна, тики, страхи и др. Для этой формы характерно волнообразное течение. Частота эпизодов энуреза зависит от эмоционально значимых для ребенка ситуаций. Сон беспокойный, с ночными страхами.

Невротический энурез необходимо отграничивать от недержания мочи как формы протеста у детей дошкольного возраста. В таких случаях энурез отмечается только в дневные часы и возникает преимущественно в психотравмирующей ситуации (в детском саду при нежелании его посещать), сочетаясь с проявлениями протестного поведения, недовольством обстановкой, реакциями негативизма.

3. Эндокринопатическая форма отличается сочетанием ночного энуреза с диэнцефальной патологией и эндокринопатиями (диабет, ожирение, пароксизмальные подъемы температуры и т. д.).

4. Эпилептический энурез отмечается при эпилепсии. Своеобразие этой формы состоит в том, что мочеиспускание происходит в виде «взрыва», с выбросом большого количества мочи, сопровождается задержкой дыхания, мелкими подергиваниями конечностей и вегетативными нарушениями. При неврологическом обследовании у такой категории детей регистрируется мелкая очаговая симптоматика.

5. Невропатический энурез развивается на фоне невропатии, которая формируется на фоне негрубых изменений центральной и периферической нервной системы, частых простудных заболеваний в раннем возрасте. Отмечаются нарушения сна, часто с нарушением биоритма сон–бодрствование. Наряду с ночным отмечается учащенное мочеиспускание днем с императивными позывами и недержанием мочи, частота которых резко возрастает при простудных заболеваниях.

6. Диспластические формы ночного энуреза возникают на фоне органического поражения нервного аппарата, регулирующего мочевыделительную функцию (spina bifida). Кроме ночного энуреза, в клинической картине присутствуют дневное недержание мочи и недержание кала (энкопрез). Мочеиспускание совершается непроизвольно по мере наполнения мочевого пузыря, причем дети не чувствуют ни позыва, ни самого истечения мочи и выделения кала. Многие авторы относят диспластическую и невропатическую формы энуреза к неврозоподобному энурезу.

Основным критерием диагностики неврозоподобного энуреза является обнаружение на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) больных не только нарушений стадий сна, но и грубых изменений биоэлектрической активности головного мозга: ирритативных, очаговых, эпилептиформных. Такая форма энуреза часто сочетается с минимальной мозговой дисфункцией, тиком, заиканием, страхами. Частота эпизодов энуреза зависит от количества выпитой жидкости. Характерна профундосомния (глубокий сон). Отношение к дефекту либо равнодушное, либо адекватное, но без выраженной эмоциональной окраски.

Подводя итог выше изложенному — при рассмотрении энуреза необходимо различать:

1. Первичный ночной энурез
•моносимптомная форма — энурез, который проявляется у ребенка во сне, постоянно сохраняется с рождения, не сопровождаясь симптомами каких-либо других нарушений органического или психического характера
•полисимптомная форма – осложненный энурез, возникающий в связи с различными урологическими, неврологическими, психическими или эндокринными заболеваниями

2. Вторичный ночной энурез — рецидив энуреза хотя бы после полугодового отсутствия «влажных ночей»

Рассмотрим этиологию первичного ночного энуреза.

Предполагаемые и доказанные причины первичного ночного энуреза:

1.Семейная предрасположенность
•если энурез был в анамнезе у обоих родителей — риск возникновения энуреза у ребенка составляет 77%
•если ночным недержанием мочи страдал один из родителей — риск возникновения энуреза у ребенка составляет 44%
•если энуреза не было ни у одного из родителей — риск возникновения энуреза у ребенка составляет 15%

2.Социально-психологические факторы
Возраст достижения первичного ночного контроля мочеиспускания определяется в большей степени биологическими показателями, такими, как, например, энуретический анамнез в семье или умственное развитие ребенка в первые годы жизни. Лишь незначительная часть больных энурезом имеет первичные эмоциональные и поведенческие проблемы и невротическая перестройка их личности обычно носит вторичный характер, являясь результатом длительно сохраняющегося энуреза.

3.Глубокий сон (гиперсомния, нарушение пробуждения)
Исследования с использованием ЭЭГ не выявили статистически значимой корреляции между глубиной сна и наличием энуретических эпизодов. Первичный ночной энурез может появиться в любое время ночи, независимо от стадии сна, но имеет несколько большую частоту в течение первых 3 — 4 ч после засыпания, то есть в то время, когда ночная продукция мочи является максимальной, поэтому терапия, воздействующая на ЦНС и глубину сна, не является обоснованной.

Тем не менее необходимы новые исследования для выяснения причин отсутствия пробуждения ребенка, имеющего полный мочевой пузырь. Теоретически это может происходить вследствие нарушения фазы пробуждения, однако данный аспект не поддается исследованию с помощью ЭЭГ.

4.Дисфункция мочевого пузыря
Нестабильность функции и сниженный функциональный объем мочевого пузыря у детей с первичным ночным энурезом встречаются очень редко и имеют сравнительно небольшое патогенетическое значение. Ночное недержание мочи скорее всего зависит от содержимого мочевого пузыря во время сна. Энуретические эпизоды наиболее часты в тех случаях, когда количество мочи в мочевом пузыре начинает превышать его максимальный дневной объем. Это незамедлительно ведет к рефлекторному опорожнению мочевого пузыря посредством нормального координированного мочеиспускания, хотя и с несколько повышенной уретральной резистентностью.

5.Нарушение среднесуточного контроля экскреции воды почками: сниженная ночная секреция антидиуретического гормона

6.Повышенная резистентность почек к антидиуретическому гормону в ночное время
Следует помнить, что в каждом конкретном случае причиной энуреза может быть один или несколько из указанных факторов.

Обслдование

1. Анамнез
Если пациент и его семья не могут представить достаточно точные данные о характере энуреза — необходим строгогий учет случаев недержания в течение двух испытательных недель.
В анамнезе необходимо выявлять данные, которые могут сигнализировать, что в данном случае речь идет не о простом моносимптомном энурезе. К таким данным могут быть отнесены :
•наличие явного дневного энуреза
•слабый ток мочи
•нарушение эвакуаторной функции кишечника (запор или энкопрез)
•инфекция мочевыводящих путей
•пузырно-мочеточниковый рефлюкс и др.

Частое мочеиспускание в течение дня (более 7 раз в день) с выделением небольшого количества мочи за один раз, сильные позывы к мочеиспусканию, слабая струя мочи или дневной энурез являются свидетельством нарушения рефлекторной функции мочевого пузыря или снижения его функционального объема. Нормальный функциональный объем мочевого пузыря в мл может быть установлен по формуле: 30 х (возраст в годах + 2).
Запор и энкопрез представляют собой серьезные факторы, которым не всегда уделяется должное внимание. Изменения деятельности желудочно-кишечного тракта могут обусловливать нарушение функции мочевого пузыря и способствовать развитию инфекции мочевыводящих путей.

2. Клиническое обследование
•обследования гениталий
•следует обращать внимание на наличие абдоминальных масс (например, прощупываемый после мочеиспускания мочевой пузырь),
•следует обращать внимание на стигмы, свидетельствующие о возможных аномалиях спинного мозга (углубления по ходу спинного мозга, нитевидные пятна и др.), признаки дистальной нейропатии (рефлексы, чувствительность, осанка), а также аномалии гениталий, нижних мочевых путей и области промежности (эписпадия, гипоспадия, удвоение уретры и др.).

3.Анализ мочи
Патологические изменения, такие как протеинурия, глюкозурия, повышенная экскреция с мочой форменных элементов, гипоизостенурия могут свидетельствовать о функциональных или органических аномалиях почек или мочевыводящих путей и поэтому требуют более тщательного обследования.

Лечение

Актуальная терапия необходима во всех случаях, когда положение конкретного больного в обществе становится невыносимым. Прежде всего следует учитывать интересы пациента и его семьи.

Терапия первичного ночного энуреза опирается на современные данные и представления о патофизиологии данного заболевания.

1. Коррекция поведения ребенка и родителей

Создание позитивной мотивации, упражнения, направленные на задержание мочи в пузыре и условная терапия

2.Коррекция самооценки пациента

Создание позитивной мотивации, упражнения, направленные на задержание мочи в пузыре и условная терапия

3. Условная терапия

4. Звуковой сигнализатор («enuresis alarm» — мочевые алармы, будильники)

Эти устройства, предназначенные для прерывания сна при появлении первых капель мочи, получили большую распространенность в некоторых странах (Австралия, США и др.), но практически не применяются в России (в связи с их ограниченной доступностью)

5. Пробуждение по расписанию

Этот метод предполагает отказ от любых методов медикаментозного лечения ночного энуреза. Его неоспоримым преимуществом является полное отсутствие каких-либо материальных затрат, но и эффективность не слишком высока.

6. Психотерапия с использованием гипносуггестивного и бихевиорального воздействия

Предусматривает использование внушения и самовнушения (с произнесением так называемых формул самостоятельного пробуждения при начале мочеиспускания или позыве к нему). Может применяться лишь по достижении детьми 10-летнего возраста. При этом обязательным условием является сохранный интеллект. Психотерапия осуществляется квалифицированными детскими психиатрами, медицинскими психологами и психотерапевтами.

7. Физиотерапия

В числе методов физиотерапии можно назвать следующие:
•магнитотерапия
•иглорефлексотерапия (ИРТ)
•лазеротерапия и др.

К сожалению, с позиции современных представлений об этиологии и патогенезе первичного ночного энуреза многие из используемых в прошлом физиотерапевтических методик представляются излишне инвазивными и неправомочными.

8. Диетотерапия

Помимо ограничения потребления жидкости (и продуктов с высоким ее содержанием) практикуется диета Н.И.Красногорского, способствующая повышению осмотического давления крови и задержке воды в тканях, что приводит к уменьшению мочеотделения.

Медикаментозная терапия (фармакотерапия)

При лечении первичного ночного энуреза применяют следующие группы препаратов:

1.Транквилизаторы (со снотворным эффектом и без такового)
• нитразепам (радедорм, эуноктин), назначают индивидуально, с учетом возрастных особенностей индивидов. Принимают препарат за 30 мин до сна однократно в дозе 5 мг (дети старше 6 лет)
• гидроксизина гидрохлорид (aтаракс) назначают из расчета 1 мг/кг/сут в 2–3 приема. Продолжительность лечебного курса составляет 1–2 мес
• медазепам (рудотель) дозируют из расчета 2 мг/кг/сут и назначают в 2 приема
• триметозин (триоксазин) назначают 6-летним пациентам по 0,3 г в 2 приема, а детям 7–12 лет – 1,2 г в 2 приема
• мепробамат принято назначать в суточной дозе 0,1–0,2 г в 2 приема (утром дают 1/3 дозы, а вечером – оставшиеся 2/3)

2. Стимуляторы центральной нервной системы
Препарат » Сиднокарб » применяют при отсутствии эффективности перечисленных транквилизаторов со снотворным эффектом. У детей доза сиднокарба обычно составляет 2,5–5 мг в сутки (в 2 приема).

3. Препараты тимолептического действия
• амитриптилин назначают по 12,5–25 мг 1–3 раза в день.
• имипрамин назначают детям в возрасте от 6 до 7 лет в следующей дозе: с 0,01 г доводят до 0,02 г в сутки, а 8–14-летним пациентам – по 0,03–0,05 г в день.

4. Ноотропные средства
Такие препараты, как глицин, пантогам, пирацетам, фенибут, пикамилон, семакс, инстенон, глиатилин и т.д. — назначают детям с первичным ночным энурезом в возрастных дозах в течение 1–2 мес (при необходимости более длительно).

5. Оксибутинина гидрохлорид
Препарат назначают по 5 мг 2–3 раза в день (начинать всегда следует с половинной дозы, последний прием непосредственно перед сном). При этом следует обратить внимание, что основными показаниями к назначению дриптана являются: нестабильность функции мочевого пузыря, нарушения мочеиспускания вследствие расстройств нейрогенного генеза (гиперрефлексия детрузора), а также идиопатические нарушения функции детрузора (моторное недержание мочи).

6. Синтетический аналог вазопрессина ( десмопрессин )
Начинать лечение рекомендуется с дозы 0,2 мг однократно (в вечернее время), при необходимости (через 5–6 дней) дозировку увеличить до 0,3 мг однократно, далее – до 0,4 мг (максимальная доза) однократно.

В заключении следует отметить , что чем позже закончился энурез, тем выше вероятность развития ургентного недержания мочи впоследствии. Объяснить данный факт можно тем, что в основе патогенеза энуреза и гиперактивного мочевого пузыря лежат принципиально одни и те же механизмы, а именно нарушение нервной регуляции чувствительности и сократительной активности мочевого пузыря в фазу наполнения. Сам факт наличия энуреза в детстве предполагает наличие у больного врожденной «ненормальности» рефлекса мочеиспускания. Появившиеся в последние годы данные указывают на то, что эти нарушения могут быть не только функциональными, но и связанными с генетически детерминированными морфологическими дефектами, в частности, изменением плотности рецепторов в мочевом пузыре и спинном мозге. Вероятно, что такие дети предрасположены во взрослом возрасте к развитию гиперактивного мочевого пузыря. Чем более выражены данные нарушения у ребенка с энурезом, тем в более позднем возрасте у него нормализуется рефлекс мочеиспускания и восстанавливается контроль над мочевым пузырем. Однако при развитии гиперактивного мочевого пузыря во взрослом возрасте заболевание протекает у такого пациента в более тяжелой форме, то есть сопровождается ургентным недержанием мочи.

источник

Некоторые родители сталкиваются с проблемой ночного недержания мочи у детей, но не все знают о том, что не стоит волноваться, пока младше 5 лет. Если ваш ребенок старше 5 лет, то это означает неспособность мочевого пузыря удерживать содержимое, и когда малыш спит, мышцы расслабляются и происходит непроизвольное мочеиспускание.

Энурез (греч unuresis. – истечение мочи) как патологическое состояние рассматривается у детей старше 5 лет. Недержание мочи до 5 лет — это вопрос физиологической незрелости, и лишь после этого возраста – медицинская (в том числе психологическая) проблема. Если энурез отмечается на фоне умственной отсталости, то учитывают психологический возраст ребенка, а не биологический.

Обращают внимание на причины, которые приводят к нарушению мочеиспускания у новорожденных. В более старшем возрасте выделяют первичные и вторичные причины недержания.

Первичное недержание мочи (первичный энурез) – задержка становления навыков и контролирования мочеиспускания. Возможна ситуация, когда ребенок никогда не имел контроля над мочевым пузырем вследствие расстройств нервно-психического развития, различных дизрегуляций.
Вторичное недержание мочи (непроизвольное, вторичный энурез) – утрата или ослабление сформированного условного рефлекса, регулирующего деятельность мочевого пузыря, в связи с психотравмирующими факторами, нервно-психическими, урологическими или инфекционными заболеваниями и др.

Ночной энурез является полиэтиологичным заболеванием; возникает в результате взаимодействия генетических, психологических, неврологических, урологических, эндокринных факторов, удельный вес которых индивидуально варьирует.

Ночной энурез рассматривают как вариант парасомнии, когда у ребенка с энурезом отмечается необычно глубокий сон, нередко в сочетании с ночными страхами, снохождением. В части случаев энурез связаны с обструктивными апноэ во сне, увеличенными миндалинами и аденоидами, тяжелым храпом. У детей с энурезом имеют место высокий уровень тревожности, чувства незащищенности, трудности в общении и повышенная конфликтность.

Обычно выделяют две основные причины данного расстройства:

либо мочевой пузырь маленький;
либо у ребенка не вырабатывается достаточное количество антидиуретического гормона, который регулирует экскрецию воды и солей в ночное время.

Вторичный энурез развивается у детей старше 4 лет, когда уже был сформирован условный рефлекс на мочеиспускание, в том числе во время сна.

Условно нарушения мочеиспускания делят на:

Органические, или дизонтогенетические, формы связаны с дефектами строения урогенитальной области. Значение придается своевременной диагностике обструктивного типа нарушения мочеиспускания у детей.

Функциональные формы определяют как «дисфункция созревания», связанные с дипропорцией, асинхронией или ретардацией роста ребенка.
Механизмы недержания мочи в ночное время зависит от уровня поражения нервной системы.

1. При высоком уровне поражении нервной системы (церебральном и цервикальном) лпределяется гиперрефлексия детрузора, которая сопровождается высоким внутрипузырным давлением и частыми некоординированными сокращениями мочевого пузыря.

2. При поражении терминальных отделов спинного мозга – дети со скрытой миелодисплазией сакральных (S2-S4) сегментов спинного мозга – имеет место снижение порога чувствительности, гипорефлексия, а также самое важное – недостаточность сфинктера мочевого пузыря.
У детей с неосложненным энурезом, в отличие от осложненного (полисимптомный вариант), не должно быть каких-либо клинических проявлений, кроме эпизодов недержания мочи во сне и психологических проблем (как следствие энуреза), а при проведении диагностического минимума все показатели находятся в пределах нормы.
При обследовании ребенка с ночным энурезом требуют исключения инфекции мочевых путей, пороки развития органов мочеобразования и мочевыделения, поражение нервной системы, невроз, расстройства психики.

1. Уродинамическое обследование (определение функциональной емкости мочевого пузыря, УЗИ почек и мочевого пузыря. Урофлоуметрия, ретроградная цистометрия и профилометрия уретры, фармакопробы с миорелаксантами).

2. Урологическое обследование (экскреторная урография или микционная цистоуретерография, видеоуретероцистоскопия с калибровкой утерты для исключения органической инфравезивальной обструкции).

3. Неврологическое обследование (комплекс вегетологических исследований, реоэнцефалография головного мозга, эхоэнцефалография, ЭЭГ, электронейромиография, функциональная МРТ и др.).

Ночной энурез у детей с возрастом проходит без лечения, но никаких гарантий этого нет. Для большинства детей при сохранении эпизодов недержания мочи в ночное время необходим специальный режим, диета по возрасту, медикаментозное и немедикаментозное лечение.

Если выявляется малая емкость мочевого пузыря, то на первом месте стоит метод принудительного пробуждения больного или использование «мочевых будильников». Предназначенных для прерывания сна при появлении первых капель мочи с тем, чтобы ребенок мог закончить мочеиспускание на горшке или туалете. Меры направлены на формирование физиологического стереотипа акта мочеиспускания. Применение у детей «мочевых будильников» не всегда оправдано. Так как указанные аппараты чаще пробуждают не самого ребенка, а всех окружающих.

Гигиенические правила: ребенок спит на полужесткой постели. Под его колени подкладывают валики, ограничивают прием жидкости в вечерние часы, многократно высаживают ребенка на горшок перед сном и в ночное время.

В соответствии с ней ребенка будят по расписанию через 2-3 часа после того, как он заснул. Второй раз ночью поднимать его не следует. За месяц ребенок привыкает к такому «режиму», а за три — обычно выздоравливает, причем без рецидивов. При вторичном энурезе. Вызванном мочевой инфекцией или иным заболеванием, применяются соответствующие методы лечения. При инфекции мочевых путей необходим в полном объеме курс лечения антибактериальными препаратами.
Помощь психотерапевта нужна гиперактивным детям с дефицитом внимания, детям школьного возраста в случаях стресса (развод родителей, неприятности в школе и т.д.).

Слышали ли вы про телемедицинский сервис, где вы можете получить моментальную консультацию доктора в режиме онлайн. Как это сделать? Задать любой вопрос детскому врачу и быстро получить бесплатную медицинскую консультацию можно на официальном сайте sprosivracha.org., где вам необходимо заполнить форму создания вопроса. На ваш вопрос специалист ответит уже в течение одного дня.

При недостатке выброса антидиуретического гормона назначают десмопрессин (Минирин) сублингвально в дозе 60, 120, 240 мкг – структурный аналог аргинин-вазопрессина, гипофизарного гормона человека. Он препятствует чрезмерной выработке мочи во время сна. Миринин также выпускается в виде дозированного назального спрея, десмопрессин оказывает антидиуритическое действие и является аналогом вазопрессина.

Дозу подбирает врач, курс лечения составляет от 4-12 недель. Однако после отмены препарата нередки рецидивы, что требует назначение повторного курса лечения через 3 месяца.

Адиуретин-СД, действующим веществом также является десмопрессин. Капли в нос (на перегородку) перед сном, дозировка – 2 капли в день детям в дошкольном возрасте и 3 капли тем, кто старше 7 лет. Лечение длится неделю.
При церебральных поражениях больным назначают препараты, улучшающие метаболизм нервной ткани и восстанавливающие обменные процессы в ней.
Препараты, повышающие энергетический потенциал мозга и улучшающие гемодинамику центральной нервной системы и мочевого пузыря:
Гопантеновая кислота (Пантокальцин) — ноотропный препарат, агонист ГАМК – рецепторов. Обладает антигипоксическим, антиоксидантным и нейрометаболическим действием. Дозу подбирают в зависимости от возраста. Курс лечения составляет 2 месяца.
Левокарнитин или L-карнитин (Элькар) – природная субстанция, продуцируемая организмом, имеющая смешанную структуру деривата аминокислоты, родственная витаминам группы В. Курс лечения – не менее 1 месяца.
Комплекс L-аминокисот и полипептидов (Кортексин) обладает ноотропным, метаболическим, нейропротекторным, противосудорожным действиями. Препарат вводится внутримышечно, курс лечения составляет 10 дней.
Детям с дизуритическими проявлениями проводят терапию, направленную на стабилизацию функционального состояния мочевого пузыря. При гиперактивном мочевом пузыре показан Спазмекс и ректальные свечи с папаверином или красавкой 1 раз на ночь, курс – 10 дней.
У детей с гипорефлексией детрузора, редкими микциями большими порциями мочи эффективен Прозерин в порошках по возрасту, принудительный ритм мочеиспускания через каждые 2-2,5 часа.
Другие препараты, используемые в терапии энуреза: анксиолитики со снотворным эффектом – нитразепам (Эуноктин, Радедорм); анткиолитики без снотворного эффекта – медазепам, триметозин, мепробамат; стимуляторы центральной нервной системы (Мезокарб).

Препараты назначает невролог или психиатр при отсутствии эффекта от десмопрессина.

При неврологической форме энуреза применяют следующие препараты: Ноофен, Атаракс, Рудотель, Триоксазин, Мепробамат. Дозу и курс лечения врач подбирает индивидуально.

Препараты выбора: витамины группы В, Ноофен (фенибут), глицин. Пикамилон, Семакс, Инстенон. Глиатилин, Кавинтон, Энцефабол, Церебролизин, Тенотен детский и др.

Оксибутинина гидрохлорид (Дриптан) – спазмолитик. Оказывающий прямое спазмолитическое и М-холиноблокирующее действие. Препарат оказывает влияние на детрузор и за счет периферического антимускаринового действия устраняет рефлекторные сокращения мочевого пузыря. При расслаблении детрузора увеличивается вместимость пузыря, снижается частота сокращений детрузора, сдерживаются позывы к мочеиспусканию. Применяют при гиперактивном мочевом пузыре в качестве монотерапии или в комплексе с метаболическими средствами Разрешен к назначению детям от 5 лет, курс применения 1 месяц.
Мелатонин – метод альтернативной терапии ночного недержания мочи (энуреза) у подростков. Экзогенный (синтетический) мелатонин применяют в лечении фармакорезистентного моносимптоматического ночного энуреза.

Обычно методики физиолечения выполняются в комплексе с медикаментозной терапией.

Методы физиотерапии при недержании мочи (энурезе) у детей:

при гипорефлекторном мочевом пузыре электростимуляцию мочевого пузыря, в том числе трансректальным способом;
стимуляция заднего большеберцового нерва;
транскраниальная магнитотерапия бегущим магнитным полем по битемпоральной методике (приставка «Оголовье» к физиотерапевтическому аппарату «АМО-АТОС» или урологическому аппарату АМУС-01-«Интрамаг»).

Помогает укрепить рефлекс произвольного мочеиспускания аппарат Ласкова. Суть данного метода заключается в соединении по принципу условного рефлекса позыва и собственно мочеиспускания с чем-либо неприятным, здесь – с ударом фарадическим током. Раньше применяли световые либо звуковые раздражители, непосредственно после того, как ребенок помочится в постель.

Как работает данный метод? Сразу же за непроизвольным мочеиспусканием следует удар фарадическим током – нервная система объединяет эти два момента в единый комплекс. В результате этого позыв на мочеиспускание воспринимается организмом как условный сигнал, и позыв становится таким сильным, что вызывает пробуждение. Активные электроды аппарата размещают в области промежности или же над лобком. Когда ребенок мочится под себя, электрическая цепь замыкается, и он получает удар током. Для достижения эффекта необходимо от 10-15 процедур, что бывает вполне достаточно.

Альтернативой этому методу является так называемый «энурезный будильник». Специальный прибор, который имеет маленький датчик, помещают ребенку в трусики и когда на него попадают первые капельки мочи, сигнал с датчика подается на будильник, тот звонит, ребенок просыпается и самостоятельно идет в туалет.

Не менее эффективным методом, позволяющим более 90% получить положительный результат, является электростимуляция через прямую кишку. Цилиндрический электрод помещают в марлевый мешочек, смоченный теплой водой, и вводят в кишку на 3-5 см. Индифферентный электрод через смоченную теплой водой прокладку помещают над лобком. Курс лечения включает в себя 10 воздействий, проводимых ежедневно. Если возник рецидив заболевания, терапию можно повторить через месяц.

Детям дошкольного возраста ректальные электроды не применяют, используя вместо них два наружных электрода, которые устанавливают на бедрах в верхне-задней их области.

Методики выбора при недержании мочи (энурезе):

электросон;
эндоназальный электрофорез витаминов группы В;
ИНФИТА-терапия;
дарсонвализация;
лазеротерапия;
иглоукалывание;
вибромассаж (с помощью аппаратов системы «эластичный псевдокипящий слой») на аноректальную зону по специальным схемам;
музыкотерапия.

Детям с натальной травмой шейного отдела позвоночника

Рекомендуют назначать электрофорез с 1% раствором Эуфиллина на эту область (сила тока – 5-7 мА, длительность процедуры – не более 8 – 10 минут); курс – 10-12 процедур.

При поражениях терминальных отделов спинного мозга (синдром каудальной миелодисплазии) проводится энурез со спазмолитиками с двух полей по продольной методике на область сегментов D8-9-L1 спинного мозга, а также парафино-озокеритовые аппликации на область мочевого пузыря и пояснично-кресцовый отдел. Курс 10-12 процедур.

Также лечения и профилактики энуреза у детей рекомендуется:

Проводится ЛФК для укрепления мышц промежности и тонизирующий массаж пояснично-кресцовой области.
Курсы специальной психотерапии у детей с ночным энурезом проводит психиатр или медицинский психолог, используя гипносуггестивные и когнитивно-бихевиоральные методики. С 10 лет разрешены методы внушения и самовнушения (перед сном) и так называемые формулы самостоятельного пробуждения при позывах на мочеиспускание.
Эндоскопические инъекции в детрузор ботулинического токсина типа А, механизм действия которого заключается в пресинаптической юлокаде М-холинорецепторов, приводит к хемоденервации гладкомышечных волокон детрузора, применяют для лечения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, сопровождающейся внутрипузырной гипертензией и снижением объема. Длительность денервации достигает 6-8 месяцев. Процедуру выполняют в специализированном стационаре под анестезией.
С целью профилактики инфекционных осложнений накануне и после процедуры больной ребенок получает фосфомицина трометамол (Монурал).

Комплексное лечение энуреза намного эффективнее – оно помогает добиться прекращения непроизвольных ночных мочеиспусканий у более 90 % детей. Полный успех лечения можно отметить в том случае, если в течение 2-х лет после прекращения терапии эпизоды энуреза абсолютно отсутствуют.

Внимание: фармакотерапия проводиться только после консультации специалиста.

источник

Алгоритм диагностики и лечения первичного ночного энуреза у детей Текст научной статьи по специальности « Педиатрия»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Балева Л. С., Казанская И. В., Коровина Н. А., Студеникин В. М., Блистинова З. А., Заваденко Н. Н., Захарова И. Н., Новиков П. В., Петрухин А. С., Прошин В. А., Тамазян Г. В., Чумакова О. В., Шевченко Ю. С., Таточенко В. К., Лаврентьева Е. Б., Доскин В. А., Белоусова Е. Д.

Настоящее пособие для врачей разработано на основе научно-практической программы «Алгоритм диагностики и лечения первичного ночного энуреза у детей». Пособие утверждено на заседании секции по педиатрии ученого совета Министерства здравоохранения и социального развития РФ 17 декабря 2004 г.

Текст научной работы на тему «Алгоритм диагностики и лечения первичного ночного энуреза у детей»

Алгоритм диагностики и лечения первичного ночного энуреза у детей*

Л.С.Балева, И.В.Казанская, Н.А.Коровина, В.М.Студеникин, З.А.Блистинова, Н.Н.Заваденко,

И.Н.Захарова, П.В.Новиков, А.С.Петрухин, В.А.Прошин, Г.В.Тамазян, О.В.Чумакова, Ю.С.Шевченко, В.К.Таточенко, Е.Б.Лаврентьева, В.А.Доскин, Е.Д.Белоусова

■ Настоящее пособие для врачей разработано на основе научно-практической программы «Алгоритм диагностики и лечения первичного ночного энуреза у детей». Пособие утверждено на заседании секции по педиатрии ученого совета Министерства здравоохранения и социального развития РФ 17 декабря 2004 г.

Лечение первичного энуреза у детей

1. Оптимизация режима

Всем детям с энурезом рекомендуется соблюдение определенного режима, который включает ряд мероприятий, способствующих выработке или закреплению условного рефлекса мочеиспускания:

• охранительный режим (исключить стрессы, переутомления, частые и продолжительные просмотры телепередач, нарушения режима и т.д.);

• рекомендуется теплая, жесткая постель (желательно спать на спине с валиком под коленями) для снижения давления мышц живота на мочевой пузырь;

• поддержание комфортного теплового режима (исключить переохлаждения);

• будить ребенка в одно и то же время до полного пробуждения (ребенок должен сознательно посетить туалет, желательно выявить время ночи, когда происходит упускание мочи и будить ребенка перед этим).

Ужин за 3 часа до сна, с исключением продуктов, обладающих мочегонным действием: молочных (молоко, кефир, творог, сметана, сливки), яблок, огурцов, крепкого чая, кофе. На ужин можно дать яйцо, сухие рассыпчатые каши (гречка, пшено и др.) с маслом, вареньем, сахаром, бутерброд с сыром. Один стакан некрепкого чая. «

3. Отношение членов семьи к болезни

Врач должен разъяснить родителям, что успешное лечение энуреза возможно лишь при условии активного, заинтересованного участия самих детей и их родителей. Родители должны сохранять спокойствие, терпение и с пониманием относиться к проблемам ребенка. Нельзя наказывать ребенка, так как это может усилить чувство вины, тревогу, раздражительность, и тем самым оказать отрицательное влияние на течение заболевания. После каждого эпизода недержания мочи следует обязательно менять одежду, постельное белье, причем, лучше, если это сделает сам ребенок.

* Окончание публикации. Начало см. в журнале «Вопросы современной педиатрии», 2005, т. 3, №2, с. 103-108.

4. Обучение контролю за мочеиспусканием

С самого начала энуреза целесообразны специальные упражнения по тренировке акта мочеиспускания, которые направлены на выработку осознанного ощущения наполненности мочевого пузыря и закрепления механизмов, обеспечивающих уверенность в самостоятельном контроле за мочеиспусканием. Существует несколько упражнений. Например, ребенка просят как можно дольше сдерживать позывы к мочеиспусканию, после чего измеряют объем выделенной мочи (он будет соответствовать объему мочевого пузыря, что важно знать врачу). Упражнение проводится ежедневно. Оно особенно эффективно, если энурез связан с малой емкостью мочевого пузыря.

Необходимо внушать ребенку веру в собственные силы и эффективность лечения. Родители могут использовать систему поощрений за «сухие» ночи. Сделать это можно следующим образом. Ребенок сам или с помощью родителей ведет специальный дневник, который заполняется ими ежедневно. В дневнике обозначены дни недели, и напротив каждого дня изображены какие-либо значки. Если ночь «сухая», то значок раскрашивается в красный цвет, а если «мокрая» — в синий. По окончании недели рисунок вместе с ребенком анализируют родители, а через 3-4 нед -психолог, и педиатр (невролог). Успехи ребенка поощряются похвалой, либо какой-либо наградой. Полученная информация о частоте энуреза, обобщенная в дневнике, чрезвычайно полезна для определения тактики лечения. Достаточно эффективным методом лечения является поведенческая терапия (психотерапия): так называемый метод «три С» (самообслуживание, самоконтроль, самовнушение).

5. Лечебная физкультура

ЛФК используется для укрепления мышц спины, живота, промежности. Рекомендуются прогулки на велосипеде, катание на роликовых и обычных коньках, лыжах, плаванье (если нет противопоказаний).

6. Медикаментозные методы лечения

Наиболее эффективным методом медикаментозного лечения первичного ночного энуреза является Минирин (дес-мопрессин), представляющий собой аналог антидиуретичес-кого гормона гипофиза. Производитель препарата — «Фер-

Таблица 1. Локализация и активность рецепторов к вазо-

Тип Ткань Эффект стимуляции

VI Гладкая мускулатура Вазоконстрикция;

кровеносных сосудов, матки, сокращение матки;

кишечника усиление перистальтики

М2 Почки, восходящая ветвь Антидиуретическая

Генле и собирательные

ринг АВ>> (Швеция), форма выпуска десмопрессина — таблетки по 0,1-0,2 мг ацетата, в упаковках по 30 штук.

Всемирная организация здравоохранения и Европейское общество по изучению недержания мочи в 2000 г. назвали применение препарата Минирин наиболее адекватным фармакологическим методом лечения первичного энуреза, п- Он обладает выраженным антидиуретическим действием, в

а- то время как его воздействие на гладкую мускулатуру вну-

н- тренних органов, по сравнению с природным вазопресси-

е- ном, значительно менее выражено. По своей структуре дес-

о- мопрессин имеет два принципиальных отличия от вазопрес-

и- сина: отсутствие аминогруппы в 1-м положении и замена

!ы О-аргинина в 8-м положении. Эти модификации повышают

Эй устойчивость молекулы к ферментативному расщеплению,

я, усиливают антидиуретическую активность и устраняют ва-

о. ‘ зопрессорный эффект. Действие вазопрессина проявляет-VI- ся через VI- и \/2-рецепторы. Первые опосредуют влияние

препарата на гладкую мускулатуру, а вторые — антидиуре-|ы тическую активность (табл. 1). Десмопрессин не действует

гь на VI-рецепторы, но, по сравнению с вазопрессином, обла-

ю дает более мощным воздействием на У2-рецепторы почек,

е- Десмопрессин обладает более сильным и пролонгирован-

1и ным антидиуретическим эффектом по сравнению с природ-

о- ным гормоном. Кроме того, отсутствует сосудосуживающий

1и эффект вазопрессина, поскольку десмопрессин не действу-

а ет на гладкую мускулатуру.

ж Оптимальная доза препарата подбирается индивидуаль-

— но (рисунок). Начальной дозой является прием 0,2 мг Мини-

я- рина на ночь (однократно). В случае недостаточного эффек-

н- та доза может быть увеличена до 0,3 мг, а впоследствии — до

е, максимальной (0,4 мг).

я. Курс лечения составляет 3 месяца. Клинический эффект

:я терапии Минирином оценивается как полный при 100Р/о лик-

|й видации ночного недержания мочи. Частичный эффект оз-

э- начает уменьшение числа эпизодов ночного энуреза на

25-50%. Вопрос о продолжении терапии Минирином следует решать после недельного перерыва в приеме препарата. Во время лечения рекомендуется ограничивать прием жид-а, кости на ночь и после приема препарата,

а- Минирин — препарат выбора при первичном моносим-

>е птомном энурезе, он оказывается эффективным и при мно-

гих сочетанных формах в составе комплексной терапии. Для педиатра важно знать, что Минирин можно сочетать с антибактериальной терапией инфекций мочевых путей или гени-з- талий, ряда неврологических расстройств (см. ниже).

> Противопоказания к лечению Минирином:

> • снижение функции почек;

э- • обструктивная нефропатия;

Рисунок. Схема лечения первичного ночного энуреза Минирином

• активная фаза пиелонефрита, цистита;

• повышенное артериальное давление;

Побочные явления десмопрессина наблюдаются редко и обычно достаточно быстро исчезают после отмены препарата. К ним относятся:

• затруднение при мочеиспускании.

При значительной передозировке Минирина возможна задержка воды. В мире описано 30 случаев водной интоксикации. Все эти случаи были спровоцированы передозировкой препарата и чрезмерным потреблением воды. При развитии водной интоксикации требуется отмена препарата и назначение фуросемида.

Таблица 2. Комбинированная терапия больных с первичным энурезом и различными неврологическими синдромами

Сопутствующие симптомы Расстройства сна

истерического типа Невротические реакции

астенического типа Страхи Депрессия

• Глицин 100-200 мг за 30 минут до сна;

• Радедорм: разовая доза от 1,25 мг до 5 мг, не более 3-х нед;

• Фенибут: от 250 мг до 750 мг в сут, 3-60 дней;

• Мезокарб: от 0,25 до 5 мг в 2 приема, длительность курса — до 40 дней или Инстенон по 1 др. 2 раза

• Фенибут: от 250 до 750 мг в сут, 30-60 дней;

• Амитриптилин: 12,5-25 мг в сут, в 2-3 приема днем, до 60 дней; или Деприм по 0,25 в 2 приема до 60 дней;

• Гидроксизина гидрохлорид: по 1 мг/кг массы тела/сут в 2-3 приема, 30 дней; или Медазепам -2 мг/кг массы тела (в 2 приема), до 30 дней;

Эффективность Минирина (при лечении первичного энуреза) достигает 80-90%. Ранее было продемонстрировано, что продолжительное лечение препаратом Минирин не оказывает влияния на гормональные системы организма.

По данным Л.Ковач (1994), у 90% взрослых, страдающих энурезом, у которых ранее были безуспешными другие методы лечения, удалось достичь полного исчезновения энуреза. В случаях, когда энурезу сопутствуют расстройства сна, невротические реакции астенического или истерического типа, эмоциональные расстройства в виде тревоги, депрессии, страхов, к лечению Минирином могут быть добавлены соответствующие препараты (схемы лечения представлены в табл. 2). Использование Минирина резко снизило популярность ряда применявшихся ранее методов лечения, таких как амитриптилин, мочевые «будильники».

В редких случаях резистентности к препарату (5-10% случаев) оправдано назначение лекарственных средств нескольких групп, показавших эффективность до введения в практику Минирина.

Назначение этих препаратов находится в компетенции неврологов, психиатров, и консультация которых при неэффективности Минирина крайне желательна.

Другие препараты, используемые в терапии энуреза:

• транквилизаторы со снотворным эффектом: нитразепам (Эуноктин, Радедорм); доза рассчитывается в зависимости от массы тела и делится на 2-3 приема, разовая доза составляет 1,25-5 мг на прием и зависит от переносимости препарата, курс лечения — 30-45 дней;

• транквилизаторы без снотворного эффекта: гидроксизи-на гидрохлорид — 1 мг/кг массы тела в сут (в 2-3 приема); медазепам — 2 мг/кг массы тела (в 2 приема); триметозин —

0,6-1,2 г/сут (в 2 приема), мепробамат — 0,1-0,2 в сут;

• стимуляторы ЦНС: мезокарб в суточной дозе 0,25-5 мг в 2 приема (длительностью до 40 дней);

• препараты тимолептического действия (амитриптилин) назначают перед сном в суточной дозе 12,5-25 мг (в 2-3 приема). Время его назначения зависит от характера эмоционального расстройства; при ночных страхах большую часть дозы назначают на ночь, при выраженной тревоге — в дневное время.

При всех формах энуреза показан дифференцированный выбор препаратов ноотропного действия (Пантогам, Глицин, Пирацетам, Фенибут, Пикамилон, Семаке, Когитум, и др.), которые назначаются в возрастной дозировке, курсами про-

Приложение. Тактика врача при первичном обращении по поводу ночного энуреза

ЖАЛОБЫ НА НОЧНОЕ НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ У РЕБЕНКА СТАРШЕ 5 ЛЕТ

• оценка результатов лабораторного

и инструментального обследований

• дополнительные исследования уродинамики

• сбор анамнеза жизни (акушерский, перинатальный, семейный)

«клинический и биохимический анализ крови «общий анализ мочи

• проба по Нечипоренко

■ измерение объема и ритма спонтанных мочеиспусканий

> УЗИ мочевого пузыря на остаточную мочу

НЕВРОЛОГ Дополнительные методы исследования:

Симптомы патологии мочевой системы

Симптомы патологии нервной системы

. ПЕРВИЧНЫЙ НОЧНОЙ энШГ»®

МИНИРИН-Змее НАБЛЮДЕНИЕ ПЕДИАТРА

■ контроль частоты эпизодов ночного недержания мочи > контроль схемы лечения Минирином 1 раз в мес • консультации невролога, нефролога, уролога

Эффекта нет в течение 1 мес

Альтернативные методы лечения

Продолжить лечение Минирином в максимально эффективной дозе до 6 мес

Помогает Вашему ребенку справиться с энурезом

Схема лечения первичного ночного энуреза

1 таблетка 0,2 мг на ночь

2 таблетки по 0,2 мг на ночь

Курс лечения 3 месяца, контрольный визит к врачу

Отмена препарата в течение недели

Повторный курс лечения 3 месяца на подобранной дозе

Представительство в России:

Москва, Карманицкий переулок 9, Телефон: (095) 234 0828,

Факс: (095)956 0961 info@ferring.ru

Re ги страцион н ы и номер — П IMqOI 231 -4/01 2000

должительностью от 4 до 8 нед в комплексе с другими видами терапии.

7. Другие методы лечения

В лечении энуреза используются и немедикаментозные методы:

• «мочевые» будильники («алармы»);

• ночные пробуждения по расписанию (индивидуализированные);

• психотерапия — гипносуггестивные и бихевиоральные поведенческие методики, семейная психотерапия, внушение и самовнушение (для детей старше 10 лет), музыко-терапия;

• физиотерапия (иглорефлексотерапия, лазеротерапия, электрофорез, диадинамическая стимуляция, электростимуляция и т.д.).

Лечение первичного энуреза в некоторых случаях требует психотерапии системных расстройств, которая должна быть не универсальной, а клинически-ориентированной.

Тактика ночных пробуждений (по расписанию) и использование «мочевых» будильников предполагает отказ от применения Минирина (десмопрессина), психотерапия и физиотерапия может сочетаться с приемом этого препарата.

Эффективность использования метода

Предложенная программа поможет педиатру при отсутствии возможности получения консультативной помощи специалистов самостоятельно провести диагностику и лечение ночного энуреза у детей, что будет способствовать улучшению качества жизни пациентов с указанной патологией.

1. Абрамович Э.Е. Раннее выявление энуреза у детей. Педиатрия 1999; (4): 94-5.

2. Аль-Шукри С.Х., Кузьмин И.В. Гиперактивность детрузора и ургентное недержание мочи. СПб., 1999; 47.

3. Вишневский Е.Л. Диагностика и лечение нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у детей. Педиатрия 1997; (3): 27-30.

4. Казанская И.В., Отпущенникова Т.В. Применение десмопрессина (Минирина) в лечении первичного ночного энуреза у детей. Вопросы современной педиатрии 2003; 2(4): 68-70.

5. Казанская И.В., Отпущенникова Т.В. Энурез: классификация, причины, диагностика и лечение. Вопросы современной педиатрии 2003; 2(6): 58-64.

6. Кириллов В.И., Киреева Н.Г. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря у детей. Русский медицинский журнал 1998; (9): 587-93.

7. Ковач П., Леготска В., Кернова Т. и др. Первичный ночной энурез: новый взгляд на старую проблему. Вопросы современной педиатрии 2002; 1(2): 56-60.

8. Коровина Н.А., Гаврюшова Л.П., Захарова И.Н. Энурез у детей. М., 2002; 35.

9. Лечение первичного ночного энуреза у детей с позиций доказательной медицины (Методическое пособие для врачей педиатрических специальностей). М.: СПР-МФОЗМиР., Изд. дом « Династия», 2003; 28.

10. Маслова 0.И., Студеникин В.М., Шелковский В.И. и др. Результаты клинической апробации оральной формы десмопрессина (Минирин) при лечении первичного ночного энуреза у детей. Вопросы современной педиатрии. 2002; 1(6): 93-5.

11. Папаян А.В. Энурез у детей. Под ред. Ю.В.Наточина. СПб.: Фолиант, 1998; 79.

12. Папаян А.В., Марушкин Д.В. Ночное недержание мочи у детей. Волгоград, 1996; 18.

13. Петеркова В.А., Темерина Е.А. Адиуретин СД в лечении первичного ночного энуреза. Детский доктор 1999; (4): 46-8.

14. Салов П.П. Энурез. Таганрог, 1999; 201.

15. Студеникин В.М. Новые данные о ночном энурезе у детей. Сборник статей «Энурез: классификация, причины, диагностика и лечение». М., 2004; 35-9.

16. Студеникин М.Я. Современные подходы к лечению ночного энуреза препаратом Адиуретин-СД. М., 1999; 16.

17. Темерина Е.А. Анализ клинической эффективности десмопрессина при лечении первичного ночного энуреза у детей. Вопросы современной педиатрии 2003; 2(3): 80-2.

18. Трошин В.М., Радаева Т.М., Куркина С.А. Расстройства мочеиспускания у детей. Н. Новгород, 1998; 21.

19. Цыгин A.H., Устинова Т.С., Филатов М.В. и др. Лечение первичного ночного энуреза в амбулаторных условиях. Вопросы современной педиатрии 2002; 1(3): 82-4.

20. Шелковский В.И., Студеникин В.М., Маслова О.И. Ночной энурез у детей. Вопросы современной педиатрии 2002; 1(1) 75-82.

21. Butler R., Holland P., et al. The effectiveness of desmopressin in the treatment of childhood nocturnal enuresis: predicting response using pre-treatment variables. BJU 1998; 29-36.

22. Hirasing R.A., Bolk-Bennink L.F. Ночное недержание мочи у детей. Русский медицинский журнал 1995; 1(3): 31-4.

23. Kirk J., Rasmussen P.V., Rittg S., Djurhuus J.C. Micturition habits and bladder capacity in normal children and patients with desmopressin enuresis. Scand J Urol Nephrol 1995; 173: 49-50.

24. Lottmann H. Nocturnal enuresis — primary care awareness. BJU 2001; 87(suppl 1): 68-70.

25. Norgaard J.P., Djurhuus J.C., Watanabe H., et al. Experience and current status of research into patophysiology of nocturnal enuresis. J Urol 1997; 79: 825-35.

26. Pace G., Aceto G., Chiozza M.L., et al. Appropriate therapy in nocturnal enuresis. J Urol 2001;87:13-77.

27. Ritting S., Matthiesen T.B., Hunsballe J.M., et al. Age-related changes in the circadian control of urine output. Scand J Urol Nephrol 1995; 173: 71-6.

28. Schuster Т., Henrich М., Stehr М., Dietz H.G. Urodynamics in children reffered with nocturnal enuresis. To do or not to do? BJU. 2001; 87: 68-9.

29. Van de Walle J., Raes A., France A., E. van Laecke, Hoebeke P. Evidence for a disorder in tubulo-glomerular biofeedback in enuretic children with nocturnal polyuria. BJU internetional 1999; 83(suppl. 3): 89.

источник