Психологическая диагностика невроза у детей

Неврозы – это особые патологии нервной системы как среди взрослых, так и среди детей, при которых нет видимых повреждений (травм, инфекций, воспаления и прочих влияний). При этом наблюдаются особые отклонения в функционировании высших нервных процессов. Это заболевания психогенной природы — реакция личности на стрессы, психические травмы, негативные воздействия.

Процесс становления личности и активное развитие высшей нервной деятельности у детей начинается с рождения, но наиболее активно оно начинается с трех лет. Совсем крохи не могут четко выразить свои страхи, эмоции или внутреннее состояние, поэтому, как таковые неврозы можно выявить в общих чертах у ребенка после 3 лет. Чем взрослее ребенок, тем типичнее и ярче будут проявления, особенно поведенческого и эмоционального плана.

Невроз — не психическое заболевание, как шизофрения или психозы, при нем нет прогрессивного распада личности, это обратимое расстройство нервной системы, нарушение в психической деятельности функционального характера.

При неврозах нервная система испытывает или резкое и сильное потрясение, или длительное, навязчивое раздражение. При этом в ней начинаются сбои, выражающиеся в неустойчивости настроения со страхами, тревогами и иногда проявлениями со стороны органов и систем организма (повышенная потливость, проблемы аппетита или сердцебиение).

И малыши дошкольного возраста, и школьники, подростки обладают особо ранимой нервной системой в силу того, что она еще не полностью сформирована и незрелая, имеют мало жизненного опыта в стрессовых ситуациях, не могут адекватно, точно выразить свои эмоции.

Некоторые родители из-за занятости и прочих факторов, зачастую не обращают внимания на проявления нервных расстройств у детей, списывая изменения в поведении на возрастные особенности или капризы.

Но если при неврозе не помочь ребенку вовремя, ситуация может затягиваться, отражаться на физическом здоровье и проблемами в общении с окружающими, перерастая в невротические состояния у подростка. В итоге, невроз будет являться причиной уже необратимых психологических изменений в складе личности.

Самым значимым фактором увеличения сегодня неврозов у детей является рост числа патологии беременности и родов, при которых возникает гипоксия нервных тканей плода (см. последствия гипоксии плода).

Предрасполагающими факторами для развития неврозов служат:

• предрасположенность к проблемам нервной системы, унаследованная от родителей
• психотравмирующие ситуации, катастрофы, стрессы

Пусковым механизмом невроза могут служить:

• перенесенные заболевания
• частое недосыпание, напряжение физическое или психическое
• тяжелые отношения в семье

Протекание заболевания и его выраженность зависит от:

• пола и возраста ребенка
• особенностей воспитания
• тип конституции (астеники, гипер- и нормостеники)
• особенности темперамента (холерики, флегматики и т.д.)

Психотравмы — изменение сознания ребенка из-за каких либо событий, которые его сильно беспокоят, подавляют или угнетают, влияют крайне отрицательно. Это могут быть как длительно воздействующие ситуации, к которым ребенок никак не может приспособиться без проблем, так и острые, сильные психические травмы. Зачастую психотравмы, полученные в детстве, даже если невроз прошел, оставляют свой отпечаток на взрослой жизни в виде фобий (боязнь замкнутых пространств, высоты и т.д).

• Невроз может формироваться под воздействием одного неблагоприятного травмирующего факта: пожар, война, резкий переезд, авария, развод родителей и пр.
• Иногда развитие невроза вызвано одновременно несколькими факторами.

Дети по-разному в силу темперамента и особенностей личности реагируют на события, для одних лающая на улице собака будет просто звуковым раздражителем, а у предрасположенного к неврозу ребенка может стать пусковым механизмом для формирования невроза. И уже повторные встречи с собаками после первого толчка, что запустил невроз, будут постепенно усугублять ситуацию и углублять невроз.

Вид психотравмы, которая может провоцировать неврозы у детей зависит от возраста ребенка.

• В 2 года дети могут давать неврозы при разлуках с родителями или начале посещения детских коллективов.
• Для детей старше может служить более серьезный фактор – развод родителей, физические наказания при воспитании, сильный страх.

Кризисными возрастами при развитии неврозов являются возраста трех и семи лет – когда происходит возрастной так называемый «кризис трехлетки» и «семилетки». В эти периоды происходит становление своего «я» и переоценка отношения к себе, и в эти периоды дети наиболее уязвимы к стрессовым факторам.

Одной из основных провоцирующих причин детских неврозов становятся действия взрослых, родительские воспитательные ошибки, которые дают невротические реакции, а в дальнейшем формирование психологической нестабильности личности уже взрослого. Особо негативными моделями воспитания будут:

• модель неприятия , подсознательного нежелания воспитывать ребенка, в случае, когда, к примеру, хотели мальчика, а родилась девочка
• модель гиперопеки с развитием нежелания учить ребенка самостоятельности и построению отношений в коллективе
• авторитарная модель с требованиями постоянного подчинения старшим, принятием решений вместо ребенка, и не учитывая его мнения
• модель вседозволенности с полным лишением ребенка контроля или помощи от родителей, с отсутствием каких-либо норм и порядка внутри семьи и коллектива.
• разные подходы к воспитанию со стороны родителей
• чрезмерная жесткость родителей
• конфликты в семье — внутрисемейные неурядицы, разводы, ссоры.

Они ложатся на «благодатную почву» незрелости нервной системы детей, при этом ребенок переживает это, так как реально он не может влиять на ситуацию и менять ее.

• изменения привычного образа жизни — переезды из города в деревню, в непривычную местность, в другую страну
• посещение нового детского коллектива — начало посещения садика, смена садика, начало посещения школы, смена школы, а также конфликты в группе сада или школы
• изменения внутри семьи — рождение ребенка, приемный ребенок, появление отчима или мачехи, развод родителей.

Чаще всего неврозы формируются при сочетанном влиянии сразу нескольких факторов, и детский невроз вряд ли разовьется у ребенка из благополучной семьи, даже после сильного страха или испуга. Родители в такой ситуации обычно помогают быстро справиться с проблемой без расстройства нервной системы.

Дети с ярко выраженной эмоциональностью, чувствительностью — они особо нуждаются в любви и внимании близких, проявлении эмоций в отношении них. Если дети не получают от близких этих эмоций, они переживают страхи, что их не любят, не выражают к ним эмоций.

Дети с лидерскими качествами — также сложно с детьми самостоятельными и активно проявляющими собственное мнение, лидерские качества. У таких детей ярко выражено самомнение в поступках или действиях, собственный взгляд на все события. Они трудно переносят ограничения в своих действиях и родительскую диктатуру, им тяжела чрезмерная опека и ограничение самостоятельности с раннего возраста. Дети пытаются протестовать таким родительским действиям, упрямиться, за что получают ограничения и наказания со стороны родителей. Это будет способствовать развитию неврозов.

Ослабленные, часто болеющие дети — подвержены риску неврозов дети, часто болеющие и ослабленные, зачастую к ним относятся как к «хрустальной вазе», оберегая от всего выше меры. У таких детей формируется ощущение собственной беспомощности и слабости.

Дети из неблагополучных семей — также от неврозов страдают дети, находящиеся в сложных жизненных ситуациях: в асоциальных семьях, в интернатах и детских домах.

• изменение поведения детей
• появление новых черт характера
• повышенная чувствительность, частые слезы даже без видимых поводов
• резкие реакции на незначительные психотравмы в виде отчаяния или агрессии
• тревожность, ранимость.

Также происходят изменения на уровне соматического здоровья детей:

• тахикардия и изменения АД
• нарушения дыхания, потливость
• расстройства пищеварения на стресс – «медвежья болезнь»
• нарушение концентрации внимания
• снижение памяти
• дети плохо реагируют на громкие звуки и яркий свет
• плохо спят, сон тревожный и некачественный утром их сложно разбудить.

Существует достаточно много видов неврозов у детей, разные психологические и неврологические школы приводят различные классификации. Рассмотрим наиболее простую классификацию неврозов по их клиническому проявлению.

Может себя проявлять в виде приступов страха, которые часто возникают при засыпании или в одиночестве, иногда могут сопровождаться видениями. Страхи у детей в разном возрасте могут быть различными:

• среди дошкольников распространены страхи оставления одного в доме, боязнь темноты, персонажей страшных мультфильмов или фильмов, передач. Зачастую страхи культивируют сами родители, пугая детей в воспитательных целях устрашающими персонажами – бабаем, злой ведьмой, полицейским.
• у младших школьников это могут быть страхи школы или плохих оценок, строгого учителя или старших школьников. Зачастую эти дети из-за страхов прогуливают уроки.

Проявления данного невроза могут давать плохое настроение, нежелание оставаться одному, изменения в поведении, в сложных случаях присоединяется недержание мочи. Зачастую такой невроз возникает у чувствительных домашних детей, мало общавшихся в дошкольном возрасте со сверстниками.

Он может протекать в виде невроза навязчивых действий (обсессий) или фобического невроза, а также с наличием как фобий, так и навязчивых действий одновременно.

Навязчивые действия — непроизвольные движения, которые возникают при эмоциональном напряжении вопреки желанию малыша, он может:

• мигать, моргать
• морщить нос
• вздрагивать
• притопывать ногой
• покашливать
• шмыгать носом

Нервный тик — непроизвольные подергивания, чаще возникает у мальчиков, запускаясь как психологическими факторами, так и наличием определенных заболеваний. Изначально оправданные действия на неблагоприятном фоне затем закрепляются уже как навязчивости:

• При болезнях глаз могут закрепиться привычки к миганию, морганию, потиранию глаз
• При частых простудах и воспалении верхних дыхательных путей могут закрепиться шмыгание носом или подкашливание.

Они обычно проявляются в период после 5 лет. Такие тики затрагивают лицевые мышцы, шею, верхние конечности, могут быть со стороны дыхательной системы, сочетаться с недержанием мочи или заиканием. Такие повторяющиеся однотипные действия могут доставлять ребенку дискомфорт, но чаще всего они становятся привычными, он их не замечает. Подробнее о причинах возникновения и лечении нервных тиков у детей.

Как правило, склонность к неврозам закладывается с раннего возраста, когда формируются и закрепляются стрессовые привычные патологические действия:

• кусание ногтей или сосание пальца
• прикасание к половым органам
• раскачивания туловища или конечностей
• накручивание волос на пальцы или их выдергивание.

Если такие действия не устранены в раннем возрасте, они способствуют неврозу на фоне стрессов уже у детей постарше.

Фобические проявления обычно выражены в виде особой боязни:

• страха смерти или болезни
• замкнутых пространств
• разных предметов, грязи.

Зачастую дети формируют особые мысли или представления, которые противоречат принципам воспитания и морали, и эти мысли создают у них тревоги и переживания, страхи.

Для малышей они не характерны, обычно к ним склонны дети в школьном возрасте, особенно в период полового созревания. Ребенок стремится быть в одиночестве, отстраняется от окружающих, постоянно пребывает в подавленном настроении со слезливостью и снижением самооценки. Могут также снижаться физическая активность, возникает бессонница, ухудшается аппетит, мимика невыразительная, речь тихая и скудная, постоянно грусть на лице. Такое состояние требует особого внимания, так как может привести к тяжелым последствиям.

К ним склонны дошкольники, при расхождении желаемого с действительным. Они обычно дают падения с криками и воплями на пол или поверхности, биения конечностями и головой о твердые предметы. Могут возникать приступы аффекта с мнимым удушьем или истерическим кашлем, рвотой, если ребенка наказывают или не делают того, что он желает. У детей постарше могут возникать аналоги истерии в виде истерической слепоты, нарушений чувствительности кожи, расстройства дыхания.

Ее еще называют астеническим неврозом, возникает у школьников в результате чрезмерных нагрузок самой школы или избытке дополнительных кружков. Зачастую возникает на фоне общей ослабленности детей из-за частых болезней или физической не тренированности. Такие дети расторможены и неусидчивы, они быстро утомляются, раздражительны и часто плачут, могут плохо спать и есть.

У детей возникает озабоченность своим состоянием и здоровьем, немотивированные страхи формирования разных заболеваний, такое часто возникает среди подростков с мнительным характером. Они выискивают у себя симптомы и проявления различных недугов, переживая об этом, нервничая и расстраиваясь.

Заикание или логонероз невротического характера более характерно для мальчиков до пяти лет в период активного становления речи, формирования фразового разговора. Возникает на фоне психологической травмы на фоне скандалов семьи, разлуки с близкими, острых психологических травм или страха, испуга. Могут также быть причинами перегрузки информацией и насильное формирование родителями развития речи и общего развития. Речь ребенка становится прерывистой с паузами, повторением слогов и невозможностью выговорить слова.

Невротические расстройства сна могут возникать в виде долгого и трудного засыпания, беспокойного и тревожного сна с частыми просыпаниями, наличием кошмаров и ночных страхов, разговорами во сне и хождением по ночам. Снохождение и сноговорение связаны с особенностями сновидений и работой нервной системы. Зачастую у детей бывает с возраста 4-5 лет. Дети на утро могут не помнить, что ходили или говорили по ночам. Подробнее о лунатизме у детей и подростков.

Нарушение аппетита в детском возрасте частое явление как у дошкольников, так и у подростков. Обычно причинами являются перекормы или насильные кормления, совпадение приемов пищи со скандалами и ссорами в семье, сильным стрессом. При этом ребенок может отказаться от любой пищи или от некоторых ее видов, он длительно жует и не глотает пищу, крайне мнительно относится к содержимому тарелки, вплоть до рвотного рефлекса. При этом на фоне плохого питания выражены изменения настроения, капризы за столом, плачь и истерики.

Отдельными вариантами неврозов являются:

• детский невротический энурез (недержание мочи)
• энкопрез (недержание кала).

Они возникают на фоне наследственной предрасположенности и возможно, заболеваний. Требуют особого подхода в лечении, и по механизмам еще не до конца изучены.

Прежде всего, стоит пойти на прием к педиатру или неврологу, поговорить с опытным психологом и психотерапевтом. Врачи обследуют и снимут органические причины нарушений, заболеваний, которые могли бы привести к подобному. Неврозы диагностируют в несколько этапов:

• Диалог с родителями проводится детальный анализ психологической обстановки в семье, и здесь важно откровенно рассказывать специалисту все детали: взаимоотношения в семье между родителями и ребенком, самими родителями, а также отношения между ребенком и сверстниками, родственниками.
• Обследования родителей и ближайших родственников, принимающих непосредственное участие в воспитании ребенка, изучение психологического климата семьи с выявлением ошибок в поведении и воспитании.
• Беседы с ребенком — цикл бесед с ребенком в процессе игры и общения по заранее разработанным вопросам.
• Наблюдение за ребенком — детальное наблюдение за игровой деятельностью ребенка, которая возникает спонтанно или организована заранее.
• Рисование и детальный анализ рисунков , по которым зачастую можно понять переживания и чувства ребенка, его желания и эмоциональное состояние.

На основании всего этого делается заключение о наличии и типе невроза, затем разрабатывается детальный план лечения. Обычно терапией занимаются психотерапевты или психологи, лечение проводится амбулаторно и в домашних условиях, класть ребенка с неврозом в больницу не нужно.

В терапии неврозов у детей главным методом является психотерапия. Родителям важно понять, что самостоятельно, при помощи книг, интернета или игрушек они немного достигнут, а иногда могут и навредить, усугубив течение невроза. Психотерапия это сложное системное воздействие на психику ребенка и особенности его характера, в лечении неврозов она имеет несколько направлений:

• групповая и индивидуальная терапия по изучению и коррекции психологического климата семьи
• ролевые игры с участием ребенка, помогающие обучению его преодолевать сложные ситуации
• применение арт-терапии (рисование) и составление по рисункам ребенка его психологического портрета, отслеживание динамики по изменению рисунков
• гипноз — внушение (аутогенные тренировки)
• лечение с помощью общения с животными — канистерапия (собаки), фелинотерапия (кошки), иппотерапия (лошади), дельфинотерапия.

Психотерапия направлена на то, чтобы нормализовать или существенно улучшить внутрисемейную обстановку и взаимоотношения, скорректировать воспитание. Дополнительно для коррекции психосоматического фона и достижения больших успехов в психотерапии применяют также медикаментозные препараты, рефлексотерапию и физиотерапию. Индивидуальный план лечения разрабатывается только специалистом для каждого ребенка отдельно, а при необходимости и для членов семьи.

Используют как групповую, так и индивидуальную или семейную психотерапию. Особую важность в лечении неврозов представляет семейная форма психотерапии. При проведении сеансов врач непосредственно выявляет проблемы жизни ребенка и его семьи, помогает в устранении эмоциональных проблем, нормализует систему взаимоотношений и корректирует манеру воспитания. Особенно эффективной будет работа в семье у детей-дошкольников, когда ее эффект максимален и легче всего устранить негативное влияние основных ошибок в воспитании.

Она проводится в несколько последовательных этапов:

• 1 этап — проводится обследование в семье и ставится так называемый «семейный диагноз» в общей совокупности личностных, социальных и психологических особенностей, отклонений в каких-либо сферах взаимоотношений с ребенком.
• 2 этап — ведется семейное обсуждение проблем с родителями и родными, отмечаются все их проблемы. При беседах подчеркивается роль в воспитании родителей, необходимость в сотрудничестве со специалистом и определяется перспектива в педагогическом подходе.
• 3 этап — далее следуют занятия с ребенком в особой оборудованной комнате-игровой, где есть игрушки, письменные принадлежности и другие предметы. Изначально ребенку дается время на самостоятельные игры, чтение или занятия, по мере того, как будет установлен эмоциональный контакт, будет проведена беседа в игровой форме.
• 4 этап — совместная психотерапия ребенка и родителей. У дошкольников проводится совместная деятельность с предметными играми, постройками или рисованием, у школьников вводятся предметные игры и обсуждения на разные темы. Специалист оценивает во взаимодействии детей и родителей привычные конфликты и эмоциональные реакции. Затем акцент переключается на ролевые игры, которые выражают общение детей в жизни – игры в семью или школу. Используются сценарии, которые разыгрывают родители и дети, которых меняют местами, и психотерапевт в процессе этих игр будет демонстрировать самые оптимальные модели в семейных отношениях. Это постепенно создает условия для перестраивания семейных отношений и устранения конфликта.

Проводится с использованием многочисленных методик, имеющих комплексное влияние на ребенка. В ней используются методики:

Разъясняющую терапию врач проводит путем последовательного прохождения этапов. В доступной по возрасту для ребенка форме, после того, как установит с ним доверительный и эмоциональный контакт, он рассказывает – почему и что происходит с ребенком. Затем, в игровой форме или в форме беседы на следующем этапе он пытается определить источники переживаний малыша. Следующим этапом будет своего рода «домашнее задание» — это окончание начатого врачом рассказа или сказки, где разбирая разные варианты в окончании рассказа, делаются попытки разрешения трудных ситуаций, конфликтов или самим ребенком, или при помощи и при подсказке врача. Даже совсем небольшие успехи при владении ситуациями, с одобрения врача, могут способствовать дальнейшему улучшению отношений и коррекции патологических черт в характере.

Арт-терапия в виде рисования или лепки порой может дать гораздо больше информации о ребенке, чем все другие методы. При рисовании ребенок начинает разбираться в своих страхах и переживаниях, а наблюдение за ним в процессе может давать много нужной информации в плане характера, общительности, фантазии и потенциала. Информативно будет рисовать на темы семьи, отражения страхов, переживаний. Иногда вместо этого используют лепку или бумажные техники аппликации. Зачастую по данным картинок можно получить много скрытой информации, а также по рассказу о рисунке проработать с ребенком его страх.

Она используется у детей до 10-12 лет, когда они испытывают потребности в играх, но при этом игры организуются по особому плану и эмоциональному участию в них и психотерапевта, с учетом способности детей к перевоплощению. Могут использоваться как спонтанные игры-наблюдения, так направленные, без импровизаций. В играх можно отработать навыки общения, двигательного и эмоционального самовыражения, снятия напряжения и устранения страха. Врач во время игры создает ситуации стресса, спора, страха, обвинений и дает ребенку возможности самостоятельного выхода или с его помощью. Особенно хорошо неврозы лечатся при таком методе в возрасте до 7 лет.

Вариантом игровой терапии является сказкотерапия, в которой придумываются и рассказываются сказки с изготовлением особых персонажей, марионеток или кукол. Могут прослушиваться особые терапевтические сказки в форме медитации, под спокойную музыку в лежачем положении. Могут быть также и психо-динамические медитации-сказки с перевоплощением ребенка в животных и выполнением упражнений.

Лечение аутогенными тренировками проводят у подростков – это методика мышечного расслабления, особенно эффективная при системных неврозах с заиканием, тиками, недержание мочи. Создание положительного настроя за счет речи и действий врача (к примеру, представить себя в самом приятном месте) приводит к мышечному расслаблению, уменьшению или даже полном исчезновению проявлений. По мере сеансов это состояние закрепляется в подсознании, повышается вера в то, что вполне можно выздороветь.

• Суггестивная (метод внушения) психотерапия

Это внушение ребенку в состоянии бодрствования, под гипнозом или косвенным внушением определенных установок. Зачастую у детей хорошо получается внушение косвенное – к примеру, прием плацебо даст им выздоровление. При этом они будут думать, что принимают особо действенный препарат. Особенно хорош метод при ипохондрии, в школьном и подростковом возрасте.

Гипнотерапия применяется только в особо сложных случаях для того, чтобы мобилизовать психологические и физиологические ресурсы организма. Она быстро ликвидирует те или иные симптомы. Но метод имеет много противопоказаний и у детей применяется ограниченно.

Показана при особых случаях неврозов, к ней относят:

• длительное течение невроза с неблагоприятными личностными изменениями — повышенный уровень требований к себе, эгоцентричность
• трудности в общении и связанные с этим расстройства — стеснение, робость, застенчивость, мнительность
• при трудных семейных конфликтах необходимость их разрешения.

Группы формируются по мере индивидуальной терапии по возрастам, детей в группе немного:

• в возрасте до 5 лет — не более 4 человек
• в возрасте от 6 до 10 лет — не более 6 человек
• в возрасте 11-14 лет — до 8 человек.

Занятия длятся до 45 минут у дошкольников и до полутора часов у школьников. Это позволяет разыгрывать сложные сюжеты и вовлекать в них всех участников группы. Объединенные в группы дети посещают выставки и музеи, читают интересные книги, обсуждают все это, делятся своими увлечениями. Таким образом, достигают снятия напряжения ребенка, дети раскрываются и начинают общаться, делятся наболевшим и переживаниями.

В сравнении с индивидуальным, эффект от группового тренинга больше. Вводятся постепенно спонтанные и направляемые специалистом игры, начинается тренинг психических функций, подростков обучают самоконтролю. В качестве домашних заданий применяют разного рода тесты с рисунками, которые в последующем обсуждаются в группе.

На занятиях проводится релаксация и внушение положительных приобретаемых на занятии качеств личности. В конце курса проводится общее обсуждение и закрепление результатов, что помогает в дальнейшем уже самостоятельно работать ребенку над собой.

Медикаментозная терапия в лечении неврозов имеет второстепенное значение, при этом она воздействует на те или иные симптомы. Препараты снимают напряжение, излишнюю возбудимость или депрессию, уменьшают проявления астении. Лекарства обычно предваряет психотерапию, но возможно и комплексное лечение, когда психотерапия проводится совместно с физиотерапией и медикаментами. Особенно важно медикаментозное лечение неврозов на фоне энцефалопатии, астении, невропатии:

• общеукрепляющие препараты — витамин С, группы В
• дегидратационная фитотерапия — мочегонные сборы, почечный чай
• ноотропные препараты — ноотропил, пирацетам
• препараты, уменьшающие астению — в зависимости от причина и типа подберет врач
• фитотерапия (см. успокоительные средства для детей), настойки из лекарственных трав могут назначаться длительностью до полутора месяцев. Большинство препаратов оказывает седативный эффект – пустырник, валериана.

При астенических проявлениях рекомендуется тонизирующее и общеукрепляющее лечение: препараты кальция, витамины, настойка китайского лимонника или заманихи, липоцербин, ноотропные (ноотропил, пантогам).

При субдепрессивных проявлениях могут быть показаны настойки женьшеня, аралии, элеутерококка.

При раздражительности и слабости хорошим эффектом обладают микстура Павлова и настойки пустырника и валерианы, применяют хвойные ванны, физиотерапию в виде электрофореза с препаратами кальция и магния, электросон.

С антидепрессантами и транквилизаторами будет сложнее, они могут затруднять психотерапию. Их применяют при гиперактивности и расторможенности исходя из особенностей ребенка и диагноза:

• гиперстенический синдром – препараты с седативным действием (эуноктин, элениум)
• при гипостении – препараты транквилизаторов с активирующим эффектом (триоксазин или седуксен).
• при подпороговых депрессиях могут назначаться маленькие дозы антидепрессантов: амитриптилин, мелипрамин.
• при сильной возбудимости может применяться сонопакс.

Все препараты назначаются исключительно врачом, и применяются строго под его контролем.

источник

Неврозы у детей и подростков являются одной из актуальнейших проблем настоящего времени. Под давлением негативного влияния современного темпа жизни психика ребенка переживает большую нагрузку. Поэтому в любой семье должны обеспечиваться все необходимые условия для сохранения и поддержания психического здоровья ребенка. Неврозы являются формой нервно-психической патологии (истерический плач, чувство страха дыхательный и пищевой невроз).

Существуют специальные книги, где описывается правильная система помощи при детских неврозах. Например, «Неврозы у детей», первый автор – В.И. Гарбузов. Основное отличие книги – системный анализ заболевания. Гарбузов показал основные компенсаторные механизмы головного мозга ребенка школьного возраста, исследовал понятия стресса и психической травмы. Также В.И. Гарбузов изложил, в чем заключается характеристика методов терапии неврозов.

Прочитав книги В.И. Гарбузова, вы сможете сориентироваться, что и как делать, выявив у своего ребенка такие симптомы, как истерический припадок, чувство страха нахождения в темноте, дыхательный невроз и так далее. Узнаете, какие успокаивающие препараты рекомендуются при заболевании нервной системы. Если заболевание лечить, то все симптомы обратимы.

В основе неврозов у детей имеется своя этиология. Причинами проявления данного состояния у ребенка школьного возраста могут стать:

• психологическая травма;
• перенесенная болезнь;
• генетическая наследственность;
• напряженные взаимоотношения родителей;
• физическая и эмоциональная перегрузки;
• нарушение сна;
• ошибки в воспитании.

Клинические симптомы зависят от характеристики психологической травмы и личных качеств ребенка. На что следует обратить внимание? В зависимости от вида неврологического нарушения, этиология может носить разный характер.

Следует сразу обратить внимание на здоровье своего ребенка, увидев следующие общие симптомы, чтобы принять решение, что делать дальше:

• приступы боязни и страха;
• заикание или стопорное состояние;
• ранимость и изменение мимики;
• плохой аппетит;
• нежелание общаться, стремление к одиночеству;
• различные нарушения сна (ощущение беспричинного страха);
• быстрая утомляемость;
• истерический плач или истерический припадок;
• раздражительность;
• головная боль;
• энурез и другие.

Термин невроз характеризует ряд очень распространенных психических недугов. В медицине используется более широкое понятие – невротические расстройства.

Существуют такие общие виды и формы проявления заболевания:

• Детский невроз страха – беспричинные приступы тревоги. Приступы страха длятся до 30 минут (боязнь темноты). Иногда встречается такой вариант заболевания у детей школьного возраста, как «школьный невроз» (результат – отказ от посещения, уход со школы и так далее).
• Истерический плач – вызывается несколькими причинами, одной из которых считаются возникшие проблемы в воспитании или его отсутствие. Истерический или как его еще называют – дыхательный невроз выражается в виде двигательных или вегетативных расстройств.
• Неврастения – проявляется тогда, когда к ребенку предъявляются завышенные требования, в результате ощущения страха не оправдания родительских надежд.

• Заикание – форма невроза по причине испуга, разлуки с родителями, повышенной интеллектуальной и речевой нагрузки.
• Расстройства сна – особенностью этой формы невроза является то, что она выражаются в виде проблем во время засыпания, а именно: ощущением страха и беспокойства во сне, лунатизм и другие.
• Невроз навязчивых состояний у детей – проявляется в формировании определенных страхов и мыслей, а также навязчивых движений у детей.
• Невротический детский энурез – несознательное мочеиспускание. Этиология заключается в следующем: строгое физическое наказание, стрессовая ситуация, генетическая предрасположенность и другие.

Во время диагностики ребенка проводится углубленный медицинский осмотр с подробным изучением истории болезни пациента, чтобы исключить такие заболевания, как опухоли мозга или травмы головы. Если есть признаки невротических расстройств, то при помощи целого ряда исследований оценивается психическое состояние ребенка.

Общие методы психологических исследований:

• клиническое интервью;
• психологические тесты
• методы диагностики личности
• опросники для скрининга неврозов
• фундаментальные методики интеллекта и так далее.

Лечение неврозов у детей медикаментозным методом проводится очень редко. Чаще всего лечат народными средствами или назначается система психотерапии. В своей монографии «Психотерапия неврозов у детей и подростков» Гарбузов описал психотерапевтические методы лечения.

Для помощи и ликвидации заболевания требуется применение психокоррекционной и психотерапевтической методик.

Суть психокоррекционной и психотерапевтической методик заключается в объединении двух методов воздействия на психику, которые дополняю друг друга. Каждый из методов имеет свою зону применения.

Психотерапия – способ вылечить симптомы и формы данного заболевания у детей дошкольного и школьного возраста. Психокоррекция, применяется как профилактика неврозов у детей.

Психотерапия является основной формой индивидуальной терапии. Согласно этому методу пациент говорить о своих проблемах и конфликтах, напряженных и критических жизненных событиях. Психотерапия неврозов у детей и подростков состоит из системного способа диагностики психологических нарушений в здоровье всех близких и соответствующей психотерапевтической работы с больным ребенком и окружающими его людьми.

Необходимо найти грамотного специалиста в сфере психологической помощи, который будет регулярно заниматься с ребенком.

Чтобы лечить неврозы многие врачи используют психотропные препараты, которые имеют успокаивающие свойства. Препараты, при помощи которых можно лечить неврозы:

• хлорид кальция;
• глюконат кальция;
• глицерофосфат кальция;
• седативные препараты и другие.

Медикаментозные средства применяются комплексно вместе с психотерапией. Главная задача при оказании помощи и лечении заключается в отдыхе нервных клеток. Родители больного ребенка должны соблюдать требования по диете и режиму сна, проводить на свежем воздухе больше времени. Согласно статистике – 60% болезней нервной системы детей излечиваются самостоятельно, но от профессиональной помощи оказываться не стоит.

источник

«Времена года» . Методика позволяет диагностировать уровень развития образно-логического мышления. Предназначена для детей в возрасте от 3 до 4 лет.

«Дом — Дерево — Человек» Оценка агрессивности ребенка и других видов нарушений поведения таких как конфликтность, негативизм, враждебность.

«Кактус» . Графическая методика для детей с 4-х лет. Цель – выявление состояния эмоциональной сферы ребенка, выявление наличия агрессии, ее направленности и интенсивности.

Кинетический рисунок семьи (КРС) . Цель — выявить особенности восприятия ребенком семейной ситуации, своего места в семье, а также его отношений к членам семьи.

«Маски» (Т.Д. Марцинковская) . Методика является модификацией метода «Социометрия». Предназначена для определения статусного места ребенка 5 лет и старше в группе.

Методика Дембо — Рубинштейн . Простая в использовании, методика — в соединении с беседой и другими методиками — помогает психодиагносту разобраться в сложных вопросах самооценки испытуемого.

Методика Мира-и-Лопеца . Методика миокинетической психодиагностики предусматривает выполнение нескольких серий движений в разных направлениях в пространстве для изучения характеристик личности.

Методика Рене Жиля . Для исследования сферы межличностных отношений ребенка и его восприятия внутрисемейных отношений. Цель методики состоит в изучении социальной приспособленности ребенка, а также его взаимоотношений с окружающими.

«Мои праздники» . Методика предназначена для диагностики эмоциональной направленности личности, ее ценностной сферы. Предназначена для профессионального использования психологом в процессе психологического консультирования, психодиагностики.

«Незаконченные предложения» (тест Сакса-Леви) . Включает 60 незаконченных предложений, которые могут быть разделены на 15 групп, характеризующих в той или иной степени систему отношений обследуемого к семье, к представителям своего или противоположного пола, к сексуальным отношениям, к вышестоящим по служебному положению и подчиненным.

«Несуществующее животное» . Проективный метод исследования личности. Помимо общих закономерностей психомоторной связи и отношения к пространству при толковании материала теста используются теоретические нормы оперирования с символами и символическими геометрическими элементами и фигурами.

Психогеометрический тест С.Деллингер (адаптация А.А. Алексеева, Л.А. Громовой) . Точность диагностики с помощью психогеометрического метода достигает 85%! Предлагаемый тест позволяет мгновенно определить форму или тип личности, дать подробную характеристику личных качеств и особенностей поведения любого человека на обыденном, понятном каждому языке, составить сценарий поведения для каждой формы личности в типичных ситуациях.

«Рисунки животных» . С помощью теста анализируются культурный и интеллектуальный уровень испытуемого, оригинальность/стандартность мышления, потребности, мотивы, установки и отношения, наличие и характер внутренних и внешних психологических конфликтов, механизмы психологической защиты. Некоторые детерминанты, выявленные в тексте испытуемого, позволяют сделать вывод о наличии и степени выраженности в личности таких факторов, как «невротизм» и «психотизм».

«Рисунок человека» . Выводы об уровне умственного развития по результатам тестирования наиболее надежны применительно к дошкольному и младшему школьному возрасту. В качестве личностного теста методика успешно интерпретируется, начиная со старшего дошкольного возраста, и не имеет возрастных ограничений сверху.

«Рисунок школы» . Проективная методика, предназначена для определения отношения ребенка к школе и уровня школьной тревожности.

«Руки» (Hand test) . Проективная методика, направленная на изучение агрессивного отношения. Разработан Б. Брайклином, З. Пиотровским, Э. Вагнером.

Сказки Дюсса (Десперт) . Для исследования межличностных отношений между детьми в семье. Данная методика помогает установить наличие/отсутствие соперничества между братьями и сестрами. Методика не может использоваться для утверждения окончательного диагноза, она должна составлять часть «диагностической батареи».

Социометрическая проба «День рождения» (методика Панфиловой М.А.) . Тест предназначен для детей дошкольного и младшего школьного возраста. Для исследования отношения ребёнка к детям и взрослым, потребности в общении; выявление эмоциональных предпочтений в общении.

Тест тревожности (Р. Тэммпл, В. Амен, М. Дорки) . Цель методики — Определить уровень тревожности ребенка. Методика предназначена для детей 4-7 лет. Степень тревожности свидетельствует об уровне эмоциальной приспособленности ребенка к социальным ситуациям, показывает отношение ребенка к определенной ситуации, дает косвенную информацию о характере взаимоотношений ребенка со сверстниками и взрослыми в семье и в коллективе.

«Три дерева» (Э. Клессманн) . Данный проективный тест позволяет выявить особенности внутрисемейных отношений. Важно, что в тесте изначально не ставится задача сравнивать деревья с членами семьи, как это практикуется в других аналогичных тестах. Э. Клессманн рекомендует сначала предложить ребенку нарисовать три каких-либо дерева, и лишь затем сравнить их членами семьи ребенка. Тем самым отчасти удается обойти «цензуру», препятствующую проникновению бессознательного материала в сознание.

Физиономический тест Кунина . Применяется для экспресс-диагностики настроения. Особую ценность он представляет для психологов, обследующих большие коллективы (например, трудовые) с целью определения «уровня настроения» в текущей ситуации. Допустимо использовать его многократно на том же стимульном материале.

«Цветовой тест отношений» (ЦТО) . Методика представляет детский вариант и предназначена для диагностики отношения ребенка к нравственным нормам.

«Человек, который срывает яблоко» . C помощью методики можно судить о доминирующих способах достижения целей или особых сочетаниях стратегий, образующих определенный стилевой тип принятия решений.

«Человек под дождем» . Методика ориентирована на диагностику силы Эго человека, его способности преодолевать неблагоприятные ситуации, противостоять им. Она позволяет также осуществить диагностику личностных резервов и особенностей защитных механизмов.

«Школа зверей» . Методика позволяет выявить школьные неврозы на начальной стадии развития, выяснить причины и способы коррекции. Неопределенность стимульного материала, атмосфера доброжелательности и отсутствие оценочных суждений позволяют ребенку раскрыться наиболее глубоко. Анализ изображенного дает возможность сделать некоторые предположения о тех трудностях, которые возникли у детей в процессе учебной деятельности. Эта методика может применяться не только на этапе адаптации к школе, но и в более старшем возрасте — при работе с выявлением трудностей учащихся на различных уроках, в учебной деятельности и в общении с одноклассниками и учителями.

ПРИМЕРНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ МЕТОДИК ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА РЕБЕНКА — Детская психологическая служба — А.В. Потапова, С.К. Нартова-Бочавер

Психодиагностика детей дошкольного возраста:

Тест на динамическую организацию двигательного акта, Детский вариант теста Дж.Векслера и его субтесты

методика 10 картинок (запоминание или узнавание) или слов, тест «Телевизор», тест Бернштейна, методика «Запомни пару»

субтест из методики А.Н.Леонтьева (4 серия)- 5слов и 16 карточек

Исследование концентрации внимания:

Различные модификации метода Пьерона-Рузера, методика «Корректурная проба»

доски Сегена, методика “Последовательность событий”, методика «Лабиринт», методика “Классификация”- детский вариант (15 карточек), методика исследования понятия сохранения (сохранение массы и длины), методика «Нелепицы», методика «Четвертый лишний».

Исследование эмоционально-аффективной сферы:

Методики ” Нарисуй человека”, “ Рисунок семьи”, “ ДДЧ”,

тест детской тревожности (14 ситуационных рисунков), тест «Расскажи сказку» Б.Шелби, САТ, использование терапевтических методик

Исследование межличностных отношений ребенка с родителями:

рисунок семьи, методика Рене-Жиля, тест «Расскажи сказку» Б.Шелби,

Исследование готовности к школе (интеллектуальная, социально-психологическая, личностная, мотивационная готовность)

Тест Керна-Йирасика, графический диктант, образец и правило, методика «Домик», методика «Рисование по точкам», методика «Узор», методика изучения мотивации (по Н.Л.Белопольской)

Работа с детьми младшего школьного возраста

Исследование произвольного и непроизвольного внимания:

Корректурная проба, таблицы Горбова, красно-черные таблицы Горбова — Шульте,

воспроизведение 9 геометрических фигур и 12 слов, методика «Пиктограмма»,

метод А. Зака (22 задачи), методики “ исключение слов”, исключение четвертого, методика «Классификация»

Исследование личностных особенностей

12-факторный опросник Кеттела-Коана (для мальчиков и девочек), самооценка методом Дембо-Рубинштейн, методика Липкиной “ Три оценки”,

методика “ Несуществующее животное”

Методики диагностирования подростка:

Исследование внимания — методика Мюрстенберга, методика «Корректурная проба» таблицы Горбова, красно-черные таблицы Горбова — Шульте,

Диагностика уровня интеллекта:

Выявление уровня тревожности:

Шкала социально-ситуационной тревоги Кондаша

Определение акцентуаций у подростка:

Патохарактерологический диагностический опросник (ПДО)

Тест на выявление акцентуаций характера

Диагностика состояния агрессии у подростков:

Построение личностного профиля:

16-факторный опросник Р.Кеттела,

методика “Несуществующее животное”,

автопортрет (различные модификации )

Выявление мотивов поведения:

Измерение мотивации достижения (ТМД),

измерение мотивации аффилиации (ТМА),

тест юмористических фраз, тест «Хорошие и плохие события», методика «Линия жизни»

тест-опросник субъективной локализации контроля (СЛК)

Оценка нервно-психического напряжения:

Тип нервной деятельности- тест-опросник Я.Стреляу,

опросник нервно-психического напряжения (НПН) Т.А.Немчина,

Шкала астенического состояния (ШАС),

шкала сниженного настроения-субдепрессии (ШСНС),

тест на определение уровня тревожности Спилбергера-Ханина

Методика «Карта интересов», тест оценки коммуникативных и организаторских склонностей (КОС),

Библиографическая ссылка на статью:
Меркушина Л.С. Методики выявления страхов у детей дошкольного возраста // Гуманитарные научные исследования. 2015. № 10 [Электронный ресурс]. URL: http://human.snauka.ru/2015/10/12858 (дата обращения: 07.06.2018).

Что такое детские страхи: повод для волнения или просто детские капризы выдумки детей в старании направить на себя внимание взрослых?

Что делать когда ребенок боится? Поначалу он боится незнакомых и посторонних людей, позже рыдает при отсутствии матери, как будто опасается остаться без нее, позже громких звуков и так далее по нарастающей… Как поступить? Как успокаивать? Какими словами разъяснять ребенку, что его страхи необоснованны и беспочвенны?

Страх – эффективное эмоционально заостренное отражение в сознании человека конкретной угрозы его жизни и благополучию.

Происхождение страха двояко:

1) как прямое следствие травматического фактора;

2) как сигнал о возникновении угрозы повторения этого фактора. Страх осуществляет вытеснение и соответствует вытесненному желанию, но не эквивалентен ему.

Выделяются три основных вида страха: страх реальный, страх невротический и страх совести.

В основе большинства страхов в дошкольном возрасте лежит аффективно-заостренное восприятие угрозы для жизни как первое из проявлений инстинкта самосохранения. Боящиеся дети более осторожны и осмотрительны, более эмоциональны и впечатлительны. Полное отсутствие страха – скорее исключение, чем правило и может указывать на пониженную эмоциональность, недостаток чувствительности, ослабление инстинкта самосохранения с расторможенностью влечений и неуправляемой возбудимостью. Причинами страхов могут быть события, условия или ситуации, являющиеся началом опасности.

В детском возрасте страх играет существенную роль в патогенезе и клинической картине неврозов. Для правильной оценки влияния страха на процесс формирования личности и проведения соответствующих психопрофилактических мероприятий, необходимо знать особенности возрастной динамики в условиях нормы. В том числе в период наибольшей чувствительности к страху, ее структуру на различных возрастных этапах формирования личности, и выраженность страха, в зависимости от типа отношений в семье и пола испытуемых.

Как пишет А.И.Захаров в своей книге «Неврозы у детей и психотерапия»: «Среднее число страхов в возрасте от трех до пятнадцати лет достоверно выше у девочек, чем у мальчиков…, что подтверждает данные о преобладающем числе страхов или о большей чувствительности к ним у лиц женского пола. В то же время следует принять во внимание разную направленность страхов у мальчиков и девочек». Кроме того, есть данные о том, что мальчики имеют тенденцию реже выявлять страхи в своих отчетах, что подтверждает большую правдивость девочек в данном случае.

При благоприятных обстоятельствах жизни ребенка такие страхи исчезают, дети из них «вырастают». Но существуют случаи, когда страхи накапливаются, нарастают и мешают личностному развитию, создает адаптационные, невротические проблемы и др.» В работе А.И.Захарова «Психотерапия неврозов у детей и подростков» в 1982 году были предложены возрастные нормы страхов и их распределение по полу и годам. Из 29 страхов, предложенных в этой таблице, у детей наблюдается обычно от 6 до 12 страхов. У современных городских детей эта норма доходит до 15 страхов. Речь идет о следующих видах страхов:

Значение клинического метода в диагностике неврозов.

Подобно тому, как изучение природы неврозов в историческом аспекте проходило стадии негативной и позитивной их характеристики, а дальнейшее развитие учения о природе неврозов не может не основываться на синтезе данных об их биологических, психологических и социальных механизмах, клиническая диагностика неврозов и сегодня настоятельно требует учета критериев как негативной, так и позитивной диагностики в их взаимосвязи.

Очевидно, что формулируемая таким образом задача диагностики неврозов может быть успешно решена при использовании собственно клинического метода и данных дополнительных исследований, среди которых наряду с лабораторными методами существенная роль принадлежит психологическому методу. Подчеркивая трудности дифференциации пограничных состояний, Н. И. Фелинская (1976) отмечает, что в этом случае речь идет о той группе заболеваний, для которых в полной мере адекватен, с одной стороны, психопатологический анализ, а с другой — психологический подход.

Многофакторное и в то же время целостное понимание патогенеза неврозов в значительной степени определяет специфику клинического метода. В пограничной психиатрии клинический метод в большей мере, чем при других заболеваниях, органически включает в себя клинико-психопатологический, клинико-психологический и клинико-социальный подходы. Убедительная диагностика неврозов, отграничение их от сходной патологии, изучение динамики болезни должны всегда предусматривать три основных критерия: выраженность и своеобразие клинических проявлений, структуру и особенности личности больного и тип патогенной конфликтной ситуации. При подобном подходе клинические проявления невроза изучаются конкретно у определенной личности, а патогенная конфликтная ситуация рассматривается как непосредственная причина невроза, обусловливающая определенную клиническую картину (с учетом биологического фона, условий, в которых действует причинный фактор, и других патопластических моментов).

Важнейшее значение в патогенетической и дифференциальной диагностике неврозов принадлежит клинико психопатологическому методу. Это необходимо особенно подчеркнуть, так как диагностическая и лечебная помощь больным неврозами часто оказывается не только психиатрами, но и врачами других специальностей, не имеющими достаточной подготовки по психопатологии и нередко демонстрирующими пренебрежительное отношение к психопатологическому исследованию.

В разделе «Психиатрический диагноз» «Справочника по психиатрии» (1985) А. В. Снежневский пишет: «Прогресс биологических исследований субстрата психических болезней с целью раскрытия их этиологии и патогенеза зависит от дальнейшего развития клинического метода».

В специальной работе, посвященной клиническому методу, Г. К. Ушаков (1975) подчеркивает, что современный клинико-психопатологический метод не ограничивается описанием симптомов и синдромов, а включает в себя сравнение, сопоставление, установление отличий, идентификации, выяснение закономерностей последовательности формирования и смены симптомов, синдромов, этапов, клинических вариантов болезни и особенностей течения ее у разных лиц и на различных этапах болезни у одного и того же больного.

Такое понимание клинико-психопатологического метода особенно характерно для пограничной психиатрии и входящей в нее области неврозов ввиду сложности клинических проявлений последних и трудностей дифференциации от других форм.

Наряду с клинико-психопатологическим обследованием больных столь же существенное значение при неврозах приобретает метод клинико-патогенетического анализа, разработанный В. Н. Мясищевым и его сотрудниками, основанный на тщательном анамнестическом изучении истории развития болезни в соотношении с историей развития личности больного, прежде всего с особенностями его эмоционального реагирования, спецификой формирования, структурой и функционированием его системы отношений. Материалом для патогенетического анализа являются сведения, полученные из анамнеза, а также в процессе психотерапии (метод изучения в процессе лечения).

При обследовании больного неврозом должно быть обращено внимание на наследственную отягощенность нервно-психическими и соматическими заболеваниями, особенности раннего детского развития, воспитание, психические травмы детского возраста, первые социальные контакты и характер их, особенности сексуального развития и степень нарушения сексуальных отношений, семью больного, микросоциальные контакты и степень их нарушения, образование и удовлетворенность им, трудовую деятельность до и после начала болезни, преморбидные черты характера и темперамента, перенесенные заболевания в различные возрастные периоды, характер патогенной ситуации, особенности течения невроза и др.

Необходимо подчеркнуть, что при изучении анамнеза больных неврозами важна не сама по себе констатация характера их основных жизненных ситуаций (семейной, бытовой, производственной, социальной), а степень удовлетворенности ими больного. Так, например, объективно вполне удовлетворительные жилищно-бытовые условия, материальная обеспеченность, социально-трудовое положение и др. в субъективном плане могут являться источником постоянной фрустрации для больного. Этим, разумеется, не преуменьшается реальная ценность и необходимость в каждом случае заболевания неврозом дополнения так называемого субъективного анамнеза объективными сведениями о больном от родственников и знакомых, характеристиками с места работы, данными социального обследования, проводимого медицинскими работниками. Последние оказываются необходимыми для объективной характеристики системы личностных отношений больного и оценки степени нарушения наиболее значимых из них.

Существует еще один аспект проблемы объективного и субъективного в клинике неврозов, в частности в диагностической практике. Он связан с акцентированием внимания в психотерапевтической литературе последнего периода на роли анализа и контроля врачом своего отношения к пациенту в процессе лечения. Психоаналитиками эта проблема представлена в понятии «контрперенесения» с подчеркиванием в качестве ведущего момента в содержании эмоциональных реакций врача «активации чувств его раннего детского опыта».

Вопрос об эмоциональном отношении врача к больному, возможном влиянии собственных фрустраций врача, конфликтов или неразрешенных проблем на его диагностическое мышление в области неврозов также рассматривается в литературе. Не отрицая существования объективных факторов, позволяющих проводить в клинике пограничных состояний дифференциальную диагностику, Z. Sokolik, J. Malewski (1965) указывают на некоторые субъективные моменты, находящиеся в сфере взаимодействия врача с больным, по преимуществу неосознаваемого го характера, роль которых, однако, может быть существенной в ряде случаев. В качестве примера проводится тенденция к диагностике психопатии, а не невроза при отрицательном отношении врача к больному (спонтанному или под влиянием родственников, знакомых и сослуживцев). Можно было бы добавить, что подобным же образом иногда может диагностироваться истерия вместо, скажем, неврастении или другой формы невроза. Не преувеличивая значения указанных субъективных факторов, связанных с деятельностью врача, вместе с тем необходимо иметь их в виду, особенно в широкой диагностической врачебной практике.

Клинико-патогенетический анализ при неврозах выступает в качестве основы для проведения позитивной диагностики невроза, выяснения этиологии и патогенеза заболевания в целом и ведущих его проявлений.

При наличии доминирующих в клинической картине синдромов существенное значение при патогенетическом анализе приобретает выяснение специфических особенностей механизмов системных соматических нарушений, расстройств сна, головной боли, профессиональных дискинезий и др., для чего врач, конечно, должен хорошо знать роль наиболее часто встречающихся этиологических и патогенетических факторов и условий развития отдельных синдромов.

Помимо беседы, при проведении клинико-патогенетического анализа полезными оказываются материалы автобиографий, которые больные пишут по просьбе врача и в которых они излагают особенности своего физического и психического развития, понимание истории своей жизни и происхождения заболевания. С этой же целью рекомендуется использовать в диагностической и психотерапевтической практике изучение дневников, ведущихся больными по рекомендации врача.

В связи с представлениями о первичных (способствующих возникновению) и вторичных (способствующих сохранению) механизмах развития неврозов [Карвасарский Б. Д., 1975] следует подчеркнуть важность психосоциального аспекта позитивной диагностики, отражающего настоящую жизненную ситуацию больного, взаимоотношения его с окружающими, их требования по отношению к больному, способы разрешения больным патогенной ситуации, характер используемых защитных психологических механизмов и др.

Исключительное значение при пограничных состояниях, в том числе при неврозах, приобретает клинико-катамнестическое исследование, позволяющее осуществлять динамическое изучение неврозов и других пограничных расстройств. Катамнестические сведения обычно получают при повторных поступлениях больных в тот же стационар, на основании сведений из других стационаров, куда госпитализировались пациенты, при периодических амбулаторных консультациях больных, в том числе ранее обследовавшихся в клиниках; условно сюда же можно отнести данные, получаемые из писем больных и их родственников.

Опыт диагностической работы в области неврозов показывает, что в некоторых случаях убедительная диагностика и дифференциальная диагностика неврозов могут быть проведены лишь с учетом данных катамнестического наблюдения за больным.

Очевидно, с целью последовательной негативной диагностики с помощью клинических и лабораторных исследований должны быть исключены заболевания внутренних органов и нервной системы органической природы либо при наличи психогении должна быть уточнена их роль в общей структуре заболевания. Поэтому большое значение в клинике неврозов имеют тщательное общесоматическое и неврологическое обследование с проведением в необходимых случаях исследования глазного дна и полей зрения, ЭЭГ, обзорной рентгенографии черепа, исследование спинномозговой жидкости, проведение диэнцефальных проб и др. Если в клинической картине невроза ведущими являются системные соматические нарушения, обязательны консультация терапевта и проведение всех необходимых лабораторных анализов. В ряде случаев может возникнуть потребность в осуществлении специальных лабораторных исследований (например, электрокардиографии), определении показателей гемодинамики, фазового анализа и др. при сердечно-сосудистых заболеваниях, проведении методов интрагастрального определения основных функций желудка и других отделов пищеварительной системы при желудочно-кишечных расстройствах, пневмотахиметрии и спирографии у больных с дыхательными нарушениями, электромиографии при нервно-мышечных расстройствах (параличи, парезы, профессиональные дискинезии), компьютерной томографии при подозрении на органическое поражение нервной системы и т. д.

Диагностическая ценность указанных физиологических исследований значительно повышается, если, помимо общепринятой методики их осуществления и анализа получаемых данных, они проводятся в психофизиологическом варианте, содержание которого описано ниже.

При осуществлении задач негативной диагностики с привлечением других специалистов врач должен предотвратить возникновение ситуации «медицинского лабиринта», когда больного психоневролог направляет на консультацию к терапевту, терапевт в свою очередь в клиническую лабораторию, рентгеновский кабинет, Затем к эндокринологу, последний вновь возвращает больного к терапевту и т. д. Помимо ятрогенного воздействия подобной ситуации, она удлиняет диагностический период и задерживает проведение лечебных мероприятий.

В заключение необходимо вновь подчеркнуть, что диагностический процесс при неврозах приобретает характер подлинно патогенетической диагностики лишь в том случае, если он учитывает не только внешние клинические проявления, но и внутренние закономерности их возникновения и развития, предоставляя возможно более полные данные о биогенетическом, психогенетическом и социогенетическом аспектах болезни. Только такая диагностика может обеспечить достаточно индивидуализированное использование адекватных указанным аспектам лечебных воздействий — биологической, психологической и социальной природы. Существенную помощь в ее проведении (в дополнение к клиническому методу) могут оказать психологические исследования.

Значение психологических методов в диагностике неврозов. В последние десятилетия по мере все большего осознания значения психологии для медицины резко возросло число психологических исследований в ряде теоретически и практически значимых областей современной медицины — в клинике нервно-психических, особенно психогенных, заболеваний, при изучении психосоматических расстройств, в реабилитационной и психотерапевтической практике и др.

Основные требования были предъявлены к психологическому обследованию личности больных — наиболее сложному разделу медицинской психологии, разработка которого осуществлялась у нас длительное время главным образом на общенаучном, философско-методологическом уровне. Что же касается конкретной научной методологии, представляющей систему исследовательских принципов и методов, относящихся непосредственно к учению о личности и ее значении для медицины, то этот уровень разрабатывался явно недостаточно. Неизбежным результатом этого явилось увеличение числа разноплановых эмпирических материалов, получаемых в клинике с помощью различных психологических методик, число которых постоянно возрастает. Зачастую при проведении психологических исследований игнорируется важнейший принцип: метод должен быть подчинен решаемой задаче и теории, с позиции которой она решается [Платонов К. К., 1977].

С учетом этого принципа мы в течение более 20 последних лет осуществляли психологические исследования, направленные на разработку экспериментально-психологических методов, отбор и адаптацию зарубежных тестовых методов с созданием приемлемых вариантов, изучение возможностей их применения для патогенетической и дифференциальной диагностики неврозов. Экспериментально-психологические данные сопоставляли с результатами тщательного клинико-психологического обследования тех же больных. Результаты исследований вошли в монографии, сборники, материалы симпозиумов [Мясищев В. Н. и др., 1971; Карвасарский Б. Д., 1982, 1985, 1988, и др.].

В самом начале нашей работы мы столкнулись с точкой зрения, согласно которой применение экспериментально-психологических методов изучения личности для диагностики и дифференциальной диагностики неврозов (а именно этот аспект психологических исследований наиболее существен для клиники неврозов) не является обязательным, а ценность результатов исследований нередко попросту оспаривалась. При этом ссылаются обычно на то, что все основные результаты в области изучения психологии больных неврозами и их психотерапии были получены с помощью одних лишь клинических методов — беседы и наблюдения. Эта точка зрения основана на том, что те проявления личности, представления о которых могут быть получены экспериментальными методами, доступны и для метода клинического. Клинический метод принципиально включает в себя то, что в своем развитии находит более, полное выражение в основных существующих в настоящее время методических подходах к экспериментальному изучению личности: в личностных опросниках, проективных приемах и даже в психофизиологических экспериментах, аналогом которых в клиническом методе является наблюдение за экспрессией человека.

Хотя из сказанного становится понятной неизбежная ограниченность каждого из экспериментальных подходов исследования личности в отдельности, выступающих для врача лишь в качестве важного дополнения к основному клиническому методу, интегрирующему в динамической взаимосвязи всю информацию о личности больного, в то же время нельзя не указать и на ряд их достоинств [Карвасарский Б. Д., Иовлев Б. В., 1971]. Наиболее существенные из них следующие: 1) изучение реакции личности проводится в контролируемых каждым экспериментатором условиях, что и является существенной характеристикой эксперимента, позволяющей при формальной классификации реакций обоснованно выделять воспроизводимые факты и сопоставлять данные, полученные в разных условиях и на разных обследуемых (вводя, в частности, принцип измерения); 2) заключение о личности, основывающееся на результатах, получаемых в эксперименте, может приобрести более объективный характер, так как переход от получаемых данных к заключению более строго контролируется со стороны других исследователей. Каждая достаточно разработанная методика включает в себя не только правила получения данных о личности, но и правила их интерпретации, обеспечивающие надежную их воспроизводимость; 3) результаты изучения личности при учете первого и второго положений могут стать менее зависимыми от экспериментатора и не только от его опыта и квалификации, но и от весьма специфичной для этой области научных исследований зависимости интерпретации полученных данных от особенностей личности самого экспериментатора; 4) личность как наиболее сложное психическое образование характеризуется многочисленными признаками, научный анализ взаимосвязи которых в отличие от интуитивного может быть обеспечен лишь при использовании постоянно развивающейся техники ЭВМ. Именно эксперимент наилучшим образом удовлетворяет указанным тенденциям в изучении личности.

Необходимо также отметить, что экспериментальные методы исследования более приемлемы для передачи квалифицированного опыта одним специалистом другому. И, наконец, клиницист с их помощью может быстрее получить некоторые ориентировочные данные о личности.

Подчеркивая некоторые достоинства экспериментальных методов обследования личности (опросники MMPI, Кеттела, Айзенка, проективные методики незаконченных предложений, фрустрационный тест Розенцвейга, тематический апперцептивный тест — ТАТ, метод Роршаха и др.)» следует указать и на их недостатки, которые являются поводом для справедливой критики.

При критике основных экспериментальных приемов исследования личности типа проективных и непроективных методов прежде всего обращают внимание на следующее: 1) теоретические позиции, послужившие основанием для разработки того или иного метода; 2) возможность с помощью этих приемов устанавливать окончательный клинический диагноз; 3) оценку достоверности данных, получаемых этими методами. В связи с истолкованием ответов возникают обычно такие вопросы: указывают ли ответы обследуемого на то, что он фактически делал, или на то, как он считает, как он должен был бы поступить, или, наконец, на то, как, по его мнению, он хотел бы поступить, но чего на самом деле не сделал; 4) недостаток использования стандартизованных данных при оценке и обработке материалов исследования столь сложной психологической категории, как личность, психическая индивидуальность.

Внимательное изучение отечественной и зарубежной литературы по психологии [Кабанов М. М. и др., 1983; Freeman F. S., 1959; Anastasi А., 1982, и др.], а также обобщение нашего практического опыта использования экспериментально-психологических методов в клинике неврозов позволяют сделать следующие замечания, касающиеся каждого из отмеченных пунктов.
1. Действительно, с любым из методов, заимствованных из зарубежной психологии личности, связана определенная система интерпретации данных, зависящая от теории личности, которой придерживается автор. Поэтому при использовании любых экспериментальных данных, получаемых о личности больного неврозом, необходимо руководствоваться марксистской методологией, требующей, в частности, исследовать конкретного человека, живущего в определенных общественно-исторических условиях, состоящего в определенных общественных отношениях с другими людьми.
Необходимо, однако, подчеркнуть, что психолог может выбрать соответствующий его теоретическим представлениям план анализа и интерпретации данных, полученных, например, с помощью проективных методов, даже в том случае, если авторы руководствовались при их создании психоаналитическими принципами, так как сами по себе эти методы позволяют получить сведения от обследуемого и отметить его реакции, связанные с действием объективных раздражителей.
2. Применение этих методов вовсе не преследует цели заменить врача и методы клинической диагностики. Если эти методы одновременно с другими, направленными на изучение личности, умело используют специалисты, имеющие клинический опыт, они могут получить ценные ориентировочные сведения. Все ответы должны анализироваться с учетом индивидуального опыта человека, зависящего от пола, возраста, уровня интеллекта, с учетом общественно-политических условий страны, в которой живет испытуемый.
3. Эти методы являются преимущественно эвристическими. Они позволяют представить, как обследуемый, вероятно, действовал бы при подобных обстоятельствах, или то, чего от него можно было бы ожидать (это он знает или так думает) в таких ситуациях. Используя такую гипотезу, психолог может проверить ее другими методами клинического и экспериментально-психологического исследования.

Существенным недостатком проективных методик, таких, например, как ТАТ, является то, что существующий уровень техники интерпретации еще не обеспечивает достаточной надежности заключения и его полной независимости от экспериментатора. Это, безусловно, не исключает того, что данные, сообщаемые опытным психологом и нередко аргументированные интуитивным опытом, могут быть чрезвычайно полезными клиницисту в его работе с больным. Однако ценность таких заключений резко падает при попытке использования их в научных целях.

4. Порядок проведения эксперимента с помощью методов типа опросников совершенно не зависит на каждом своем этапе от предшествующих реакций личности. В личностных опросниках каждый последующий вопрос жестко фиксирован и не связан с ответами обследуемого на предшествующие вопросы. Это приводит к недостаточной целенаправленности опроса и тем самым к потере информации о личности обследуемых больных. Подобный характер всех известных нам стандартизованных методов экспериментального исследования личности (поскольку в них отсутствует управление экспериментом в зависимости от поведения обследуемого, т. е. обратная связь в системе экспериментатор—обследуемый) является вынужденным. В противном случае из-за чрезвычайной сложности описания правил проведения такого эксперимента реализация его стала бы практически невозможной.

Перспективы преодоления этих трудностей связаны с переходом к новой исследовательской схеме (включающей в себя ЭВМ), программирующей эксперимент в зависимости от поведения больного.

По сравнению с другими областями медицинской практики в области неврозов и иных пограничных состояний применение методов психологического исследования наиболее актуально, а сотрудничество врача и психолога может быть особенно плодотворным. Психологическое обследование в этих случаях затрагивает все основные элементы заболевания, так как оно включает в себя описание той или иной дисфункции и интерпретацию ее психологических механизмов на основе анализа личности и выделения таких ее особенностей, как неадекватные социальные установки в связи с нарушениями системы жизненных отношений больного, повышенный уровень притязаний или наличие противоположно направленных стремлений, которые в определенном соотношении с ситуационными факторами приобретают патогенетическое значение. Подобного рода анализ помогает не только уточнению клинической диагностики внутри группы неврозов, их дифференциальной диагностике, но и способствует более глубокому раскрытию сущности болезненного состояния и его патогенеза, содействуя рациональному выбору психотерапевтических и психокорригирующих воздействий.

Если общей целью использования психологических методов в клинике неврозов является содействие позитивной диагностике невроза, заключающейся в установлении этиологической и патогенетической связи между клинической картиной болезни, ситуацией и личностью, то более схематично задачи психологического исследования могут быть представлены следующим образом: 1) изучение особенностей личности больного и прежде всего системы его жизненных отношений; 2) выявление зоны психотравмирующих переживаний и сущности невротического психологического конфликта; 3) характеристика основных психических процессов (мышления, памяти и др.) и состояний (тревоги, депрессии и др.); 4) оценка динамики невротических расстройств и учет, эффективности лечения; 5) прогнозирование эффективности психотерапии и в целом лечения.

Указанное разделение задач, конечно, является условным, что становится особенно очевидным при постановке вопросов дифференциальной диагностики неврозов с другими нервно-психическими заболеваниями.

В отечественных и зарубежных руководствах по психологическим методам приводятся десятки различных стандартизованных и нестандартизованных психологических приемов, которые могут быть использованы при решении указанных выше задач [Рубинштейн С. Я., 1980; Карвасарский Б. Д., 1982; Кабанов М. М. и др., 1983; Блейхер В. М., Крук И. В., 1986; Зейгарник Б. В., 1986; Бурлачук Л. Ф., 1988, и др.].

В данном разделе рассматриваются главным образом те методы, ценность которых при исследовании неврозов была подтверждена подытоженным контрольным опытом наших сотрудников и психологов, работавших в клинике. К числу этих методов относятся прежде всего проективные методы: незаконченных предложений, фрустрацион-ный тест Розенцвейга, ТАТ и др.

Как было показано в работах наших сотрудников [Винкшна И. А., 1974, и др.], с помощью метода незаконченных предложений в относительно короткие сроки могут быть получены достаточно убедительные представления о системе отношений личности. Качественный анализ проективного материала представляет интерес для врача в его повседневной психотерапевтической (в особенности амбулаторной) практике, позволяя осветить значительно ярче и полнее общую картину нарушения отношений личности, жизненных установок, тенденций больных неврозами.

Метод для исследования фрустрации, или «метод рисуночной ассоциации» Розенцвейга, был адаптирован и модифицирован нашей сотрудницей Н. В. Тарабриной (1973).

Профиль фрустрационных реакций больных неврозами по большинству показателей достоверно отличается от группы здоровых людей. Это касается прежде всего показателя экстрапунитивности, который значительно выше у больных неврозами, что может свидетельствовать о высокой требовательности к своему социальному окружению, склонности воспринимать трудности не в качестве задачи, требующей разрешения, а как угрозу для своей личности. Показатель степени социальной адаптации (GCR) достоверно ниже у больных неврозами.

Характерен профиль фрустрационных реакций у больных истерией. В показателях фрустрации обращают на себя внимание особенно высокие значения экстрапунитив-ного направления реакций и типа реакций с «фиксацией на препятствии», что отличает их не только от здоровых людей, но и от больных с другими формами неврозов. Тенденция давать с повышенной частотой экстрапунитивные реакции во фрустрационных ситуациях вполне согласуется с типичным для больных истерией превышением требовательности к окружающим над требовательностью к себе. Это же отражается и в присущем истерии типе реагирования (высокий показатель реакции с «фиксацией на препятствии»), т. е. всякий фрустратор приковывает внимание больного, становясь источником переживаний.

Реакции на фрустратор чаще всего выражаются в форме подчеркивания степени фрустрации.

Профиль фрустрационных реакций больных неврозом навязчивых состояний [Винкшна И. А., 1974] по некоторым показателям достоверно отличается от профиля больных истерией и неврастенией. У больных неврозом навязчивых состояний достоверно ниже показатель экстрапунитивного и достоверно выше показатель интро-пунитивного направления реакций, во фрустрирующей ситуации порицание, осуждение направлено против себя самого, доминирует чувство собственной неполноценности, больной ищет в самом себе источник фрустрации.

Профиль фрустрационных реакций больных неврастенией занимает промежуточное положение между истерией и неврозом навязчивых состояний.

К группе проективных методов относится также ТАТ, который содержит 29 картин, представляемых в эксперименте последовательно по 10 в каждом из двух сеансов обследования. Обследуемому предлагают составить рассказ по каждой картине. Сюжет картин эмоционально насыщен, вместе с тем содержание их неопределенно, а некоторых — противоречиво, что дает большую свободу воображению и интерпретации.

Как указывают Б. В. Зейгарник и соавт. (1972), ТАТ может применяться для выяснения тех особенностей личности, которые проявляются в социальной среде и социальных отношениях. Тест может также решать и такие задачи, как выяснение различных сфер или уровней сознания: осознанное — неосознанное, открытое — скрытое, вытесняемое — замещаемое и т. д.

На протяжении ряда лет в нашей клинике И. Н. Гиль-яшевой (1974) изучались возможности применения ТАТ с диагностической целью. Сопоставление результатов эксперимента с анализом жизни больного показывает, что больной, создавая рассказ по картине, стараясь осмыслить и интерпретировать ее содержание, невольно обращается к своему прошлому опыту, раскрывает свои переживания, взаимоотношения с людьми; при этом он часто отождествляет одного из персонажей картины с собой, приписывает ему свои собственные нужды, проблемы и способы реакций, а ситуацию, изображенную на картине, отождествляет с собственной ситуацией. Эта субъективность восприятия наблюдается в особенно яркой степени у больных неврозами и может способствовать выявлению психогенетических моментов, важных для понимания возникновения и структуры невроза. Частота возвращения к одним и тем же темам, значение их в сюжете, характер самого изложения помогают определить степень значимости отдельных факторов в свете личностных отношений больного.

В работе И. Н. Гильяшевой, Л. Ф. Бурлачука (1974), Е. Т. Соколовой (1980) развивается понятие проекции как субъективного момента психической деятельности, как проявление в перцептивном действии личностного отношения человека, «всей многообразной жизни личности» [Рубинштейн С. Л., 1946]. Как отмечает Е. Т. Соколова, неопределенность предъявляемых в ТАТ изображений, создавая возможность их неоднозначной интерпретации, отражает динамику «смысла» и «значения», причем при неврозах на первый план может выступать «смысловая смещенность» как отражение измененных жизненных отношений больного. Вместе с тем справедливо замечание В. Э. Реньге (1976), что одна лишь констатация факта личностной обусловленности восприятия не раскрывает возможности его использования в исследованиях личности. Было бы неправильным всю сложность процесса, в котором открывается возможность получения данных о личности с помощью проективных методов, сводить к частному явлению проекции. Автор предостерегает от подмены анализа всей деятельности субъекта анализом одного лишь процесса восприятия.

Известно, что дифференциация неврозов и инициальных форм вялотекущей шизофрении особенно трудна, так как при последних личность длительное время может оставаться относительно сохранной. И. Н. Гильяшевой (1974, 1976) показано, что для больных неврозами характерно переживание ими особой интимности обследования по ТАТ, обычно связанное с непроизвольной идентификацией с героями составленных больными рассказов, которые отражают конфликты и значимые для них ситуации и отношения. Этого переживания интимности нет у больных шизофренией с изменениями эмоциональности и личностного отношения. Если у больных неврозами иногда отмечается сопротивление обследованию методикой ТАТ, связанное с указанным переживанием интимности, то у больных шизофренией обнаруживаемый в ряде случаев негативизм носит иной характер.

Другими существенными признаками, по которым различаются больные, являются степень и особенности идентификации. При высокой идентификации характеристики героев разных историй, даваемые больными неврозами, носят единые, общие черты, отражающие особенности личности самого обследуемого. Различия поведения героев в разных ситуациях характеризуют при этом различия в системах отношений обследуемого, не нарушая целостного представления о его личности. В историях больных шизофренией степень идентификации, как правило, значительно меньше, характеры героев беднее, они менее выразительны и по ним труднее определить специфические личностные черты.

Глубина и степень идентификации и проекции определяют еще одно существенное различие. Если у больного неврозом особенности его отношений, мотиваций, конфликтов, значимых проблем являются той силой, которая определяет сюжет историй как бы изнутри, идет от личности больного и его психогенеза, то у больного шизофренией формальность подхода может выражаться в том, что сюжеты рассказов в большей мере определяются внешними стимулами — деталями самой картины.

Выводы, вытекающие из исследований, проведенных И. Н. Гильяшевой, подтверждаются и другими авторами. Так, Т. Н. Бояршинова (1975) указывает на следующие особенности выполнения методики ТАТ больными вялотекущей шизофренией: 1) описание судьбы героев осуществляется в масштабе общенародных, общегосударственных событий и явлений; больные оперируют в основном готовыми и крайне широкими категориями; 2) использование в сюжете подробностей, не несущих никакой смысловой нагрузки; 3) построение рассказа на од-ной-двух картинах без учета всего остального. Представляют интерес некоторые отмеченные автором частные особенности, выявляющиеся при описании картин. Значительно большее место занимает разработка прошлого, реже — настоящего при почти полном отсутствии разработки будущего. Характерны нечувствительность к противоречиям в сюжете, включение большого числа речевых штампов (газетного, литературного) и др.

В заключение следует подчеркнуть, что материалы, полученные с помощью метода ТАТ, во всех случаях нуждаются в проверке путем сопоставления с имеющимися сведениями о больном, анамнезом его жизни и болезни, результатами других методов и заключительной беседы с больным, позволяющей синтезировать всю совокупность клинических и экспериментальных данных о больном.

Одним из наиболее известных проективных методов является метод Роршаха. Он был предложен в 1921 г. швейцарским психиатром Н. Rorschach и состоит из стандартного набора «чернильных» симметричных пятен. Тест используется для диагностики психических свойств и качеств личности. В работах самого Н. Rorschach (1983), а также Е. Bohm (1967, 1985) и других авторов делались попытки использовать метод для диагностики неврозов и их отдельных форм. Назвать их достаточно удачными трудно, что может быть объяснено различными причинами. С одной стороны, отсутствием строгой теории метода— теории соотношения между личностными особенностями и особенностями высказываний по предлагаемым картам; с другой стороны, различиями в классификационных делениях неврозов и в связи с этим трудностями сопоставления полученных в экспериментах результатов. В отечественной литературе специальные исследования больных неврозами с помощью метода Роршаха практически отсутствуют. На данном этапе развития метод требует по сравнению с другими проективными тестами хорошей подготовки (обычно многолетней) исследователя, его опытности и даже таланта, что также объясняет относительно ограниченный характер его применения в клинике неврозов, где хорошо зарекомендовали себя другие, менее сложные проективные методы.

В более поздних работах для характеристики отношений больных неврозами используются и другие методы с различной степенью проективности: методика для определения дистанции межличностного общения [Соложен-кин В. В., 1980], различные варианты семантического дифференциала [Исурина Г. Л., 1984], цветовой тест отношений [Эткинд А. М., 1985] и др. Цветовой тест отношений предназначен для изучения эмоциональных компонентов отношений человека. Методической основой теста является цветоассоциативный эксперимент. Он базируется на предположении о том, что. существенные характеристики невербальных компонентов отношений к значимым другим и к самому себе отражаются в цветовых ассоциациях к ним. С помощью теста можно выявлять достаточно глубокие, частично неосознаваемые компоненты отношений, минуя при этом искажающие, защитные механизмы вербальной системы сознания.

Существуют десятки других проективных методов, которые при условии хорошего владения ими могут быть полезными в диагностической работе при неврозах. Это проективные рисунки, которые делятся на тематические и атематические; проективные приемы, предусматривающие использование музыки; некоторые другие, помимо метода незаконченных предложений, тесты вербальных завершений (проективные опросники, завершение повествований) и т. д.

В то время как проективные методы дают возможность изучать личность в целом с точки зрения ее своеобразия — исследовать мотивы, тенденции, особенности отношений к различным сторонам действительности и др., личностные опросники, относящиеся к непроективным методам, позволяют изучать личность лишь сегментарно. В настоящее время существует большое количество личностных опросников, предназначенных как для исследования одновременно многих сторон личности, так и для изучения отдельных ее свойств и проявлений. Каждый из них представляет собой стандартизованную анкету, состоящую из ряда предложений, с содержанием которых обследуемый может согласиться или не согласиться. Чаще всего они сформулированы таким образом, чтобы обследуемый, отвечая на них, сообщил экспериментатору о своем самочувствии, о типичных вариантах поведения в различных ситуациях, оценивая личность с различных хочек зрения, освещал особенности своих взаимоотношений с окружающими и т. д.

Наиболее распространенным в настоящее время является Миннесотский многопрофильный личностный опросник (MMPI). Имеется несколько адаптированных вариантов этого опросника в нашей стране [Собчик Л. Н., 1971; Березин Ф. Б. и др., 1976, и др.].

Наш сотрудник И. А. Винкшна (1974) с помощью MMPI определял характерологические особенности больных неврозами. Показатели шкал MMPI оказались в группе неврозов значительно выше, чем у здоровых: другими словами, невротическая личность по этой методике характеризуется в целом более высоким профилем MMPI. Однако статистически достоверных различий между показателями шкал MMPI у больных, страдающих различными формами неврозов, не отмечено, что не противоречит литературным данным. Основным достоинством методики является не столько дифференциальная диагностика форм неврозов, сколько возможность получить известное представление о структуре характерологических особенностей больного, соотношении в ней различных личностных свойств.

Об этом свидетельствуют также данные Ю. Я. Тупицына (1973), установившего на репрезентативной выборке из 90 больных истерическим неврозом отсутствие однообразно-единого профиля MMPI, что, по его мнению, объясняется не только возможностями самого метода, но и принципиальной неверностью подхода к рассмотрению истерического характера как статичной, жестко детерминированной структуры, определяющейся только так называемыми ядерными чертами.

В ряде работ наших сотрудников [Котяева Т. В. и др., 1971; Малкова Л. Д., 1977, и др.], а также сотрудников лаборатории медицинской психологии Института им. В. М. Бехтерева были сделаны попытки создания ряда новых шкал MMPI для решения диагностических и дифференциально-диагностических задач в клинике неврозов. Так, Н. Б. Ласко (1978) разработана методика для определения уровня невротизации и психопатизации. Особенностью ее является то, что для составивших шкалу признаков с помощью последовательной статистической процедуры установлена диагностическая ценность каждого из них.

Использование MMPI для дифференциальной диагностики неврозов и неврозоподобных вариантов вялотекущей шизофрении, по нашим данным, неэффективно, что совпадает с результатами, полученными И. Г. Бес-палько, И. Н. Гильяшевой (1971) и В. М. Воловиком (1972). В. М. Воловик указывает, что по большинству шкал MMPI отмечено почти полное совпадение показателей у больных неврозами и вялотекущей шизофренией. Представляет интерес, что повышенными у больных шизофренией оказались оценки всех 5 дополнительных шкал MMPI, характеризующих депрессию (41, 42, 51, 53, 56), что, по мнению автора, отражает более глубокую реакцию этих больных на происходящий «слом».

Использование методики Айзенка, получившей столь широкую известность, оказалось полезным в нашем опыте лишь при сопоставлении психологических личностных характеристик с биологическими (физиологическими, биохимическими) показателями [Карвасарский Б. Д. и др., 1971, и др.].

Для определения степени осознания больным неврозом психологических механизмов своего заболевания может быть использована методика, разработанная в Институте психиатрии и неврологии в Варшаве и адаптированная в нашей клинике [Кайдановская Е. В., 1987].

Из немногих отечественных личностных опросников наибольший интерес представляет патохарактерологиче-ский диагностический опросник А. Е. Личко (1976), предназначенный для выявления типов акцентуации характера у подростков. В нашем отделении Г. Л. Исуриной (1976) установлена возможность использования этого опросника для определения акцентуаций характера, нередко имеющихся у больных неврозами.

В ГДР для установления уровня невротизации широкое распространение получил опросник, предложенный К. Hock, Н. Hess (1975). Другой методикой, также разработанной в ГДР [Hansgen К., 1982] и примененной в нашей клинике [Бакирова Г. X. и др., 1985], является тест БВНК-300. Опросник может быть использован для диагностического разграничения здоровых и больных неврозами, определения уровня невротических расстройств, их классификации и в качестве многопараметрового критерия эффективности психотерапии при неврозах.

В ряде работ последних лет установлены искажения личностных характеристик больных, получаемых с помощью одних лишь опросников. Больные неврозами при ответах на вопросы склонны описывать не их действительный тип реакций, а тот образ поведения, который они считают для себя положительным (о чем уже говорилось выше). Относительно меньшая ценность личностных опросников для клиники неврозов и иных пограничных состояний сравнительно с другими психологическими методами определяется прежде всего тем, что в основу оценки личности в этом случае кладутся данные самооценки.

Личностные опросники имеют определенное значение при экспресс-диагностике и при массовых исследованиях, предполагающих использование экономичных приемов. Сами по себе эти методы, естественно, оказываются недостаточными при изучении индивидуальных случаев, особенно с учетом той степени глубины характеристики личности, которая необходима в клинике неврозов.

Указанные недостатки личностных опросников, построенных на самооценке, едва ли могут быть преодолены стремлением к усовершенствованию их путем использования «второго поколения» математических методов в психологии и принципов медицинской вычислительной диагностики, хотя, разумеется, замена опросников, построенных на основе равенства всех вопросов по отношению к исследуемому качеству, методами, где каждый вопрос-признак имеет определенную диагностическую ценность, позволит существенно повысить их дифференцирующую способность.

Для исследования познавательной деятельности больных неврозами в целях их диагностики и дифференциальной диагностики может быть использована методика Векслера. Последний усовершенствованный вариант был создан D. Wechsler в 1955 г. Изучению особенностей интеллектуальной деятельности больных неврозами, а также использованию их в диагностических целях были посвящены исследования Р. О. Серебряковой (1972) и И. Н. Гильяшевой (1974). Невербальные задания все больные неврозами, кроме больных неврастенией, выполняют значительно хуже, чем вербальные. Относительную трудность для всех больных неврозами представляют задания «арифметическое», «повторение цифр» и особенно «шифровка», требующие высокой концентрации внимания, собранности, а «шифровка», кроме того, и значительной моторной активности. Результаты у больных неврозами по последнему заданию оказались ниже результатов всех других субтестов и результатов нормы. Значительную трудность для всех групп больных неврозами представляет также задание «расположение картинок» (последовательность событий в житейских ситуациях), социальное и личностно-значимое содержание которого может задевать переживания и конфликтные отношения больных, о чем свидетельствует явно проективный характер многих ответов, полученных по этому заданию.

Затруднения в выборе решения и переходе к действию характерны для больных неврозом навязчивых состояний на психастеническом фоне, трудности в вербализации на абстрактно-логическом уровне — для больных истерией. Специфическую трудность для больных неврастенией представляют задания, требующие концентрации и значительного объема внимания.

И. Н. Гильяшевой (1974) были обследованы больные неврозами и неврозоподобной формой вялотекущей шизофрении (включая инициальные состояния), представляющими существенные трудности для дифференциальной диагностики. Для определения диагностической значимости отдельных признаков, ранжирования их по ценности и формулирования решающего правила был использован метод неоднородного последовательного статистического анализа. На этой основе были отобраны 7 наиболее ценных признаков, которые использовались для составления диагностической таблицы. Из них самыми информативными оказались субтестовая оценка, равная 6-шкальным единицам или ниже; разность между вербальной и невербальной итоговыми оценками, равная 15-шкальным единицам или больше, при одной из итоговых ниже уровня средней нормы (IQ

источник