Проверка учения о неврозах освальд бумке

Проверка учения о неврозах

Первой предпосылкой для понимания интересующей нас проблемы должна быть определенная ясность относительно того, что обозначало слово «невроз» раньше и что оно обозначает в настоящее время. Никто из нас не захочет установить дальнейший ход исследования большинством голосов и единственно на что мы можем надеяться — это на получение из существующего до настоящего времени исторического развития выводов относительно направления, которое примет, как мы можем предполагать, учение о неврозах в будущем.

Слово «невроз» было впервые употреблено в конце 18-го столетия шотландцем Кулленом. Оно сначала не имело никакого строго ограниченного смысла. Оно применялось для обозначения всевозможных нервных заболеваний и даже большинства неврологических симптомов, причем вопрос о патологической анатомии, о физической или психической обусловленности вообще не подымался. Моритц Генрих Ромберг (в 1840 и 1846 г. ) просто называл все заболевания периферических нервов, спинного и головного мозга неврозами двигательной и чувствительной сферы, так что под это обозначение подпали не только все формы (периферического, спинального и церебрального) паралича, но также и табес и прогрессивный паралич.

Однако, уже во времена Ромберга понятие о неврозах было сужено благодаря тому, что некоторые врачи понимали под этим названием только рефлекторные неврозы. Мы знаем об этих рефлекторных неврозах еще из некоторых уступок, которые были сделаны в этом отношении Оппенгеймом в трактовке военных неврозов, но в общем, если не принимать во внимание детских рассуждений Босси, мы имеем в настоящее время в рефлекторной эпилепсии один единственный, весьма невинный и мало жизненный отпрыск этого понятия. Что считалось возможным в этом отношении 50 лет тому назад, то кажется в настоящее время весьма сомнительным. Подобно тому как некогда Гиппократ, многие авторы приводили неоднократно истерию в связь с половыми органами, однако на этот раз М. Галль и Ч. Белль пытались одеть эту связь в модную тогда тогу учения о рефлексах. Я сам видел еще в Фрейбурге многих женщин, которым Альфред Хегар, следуя этому учению, удалил яичники.

Разумеется, рефлекторным неврозам затем не повезло. Но не успели еще похоронить их, как слово «невроз» получило новое содержание. Подобно тому как во всех областях медицины, начиная со времени Вирхова, так и в нашей специальности со второй половины прошедшего столетия старались найти патолого-анатомическую основу каждого заболевания, и гак как это удавалось, разумеется, не во всех случаях, то возникла потребность в таком слове, которое соответствовало бы пробелам в неврологических ландкартах, «функциональным» заболеваниям. Приблизительно с семидесятых годов неврозами назывались нервные расстройства с еще неизвестной патологической анатомией.

Как известно, наша неосведомленность в этом отношении была тогда еще очень велика. Еще в изложении нервных болезней Эрба (в руководстве Цимссена, относящемся к 1874 году) 520 страниц посвящено одним только неврозам периферических нервов и лишь 33 страницы их анатомическим заболеваниям. Кроме того, в этой же работе к неврозам отнесены не только истерия и некоторые вазомоторно — трофические расстройства, но и эпилепсия, тетания, каталепсия, дрожание, дрожательный паралич и хорея. Между тем большое число этих страданий перешло, конечно, в область органических заболеваний, и каждому из нас ясно, что мы должны изучить еще многое относительно физических основ эпилепсии, например, дрожательного паралича и различных форм хореи. Но не существует ли еще неврозов в совершенно ином смысле? Как обстоит дело с психоневрозами?

Хотя мы и не можем разрешить эту проблему, однако мы должны уяснить ее себе. Она двулика подобно Янусу: одной стороной она обращена к патологической анатомии, другой стороной — к психологии.

Эрб выяснил в 1874 году, что обе группы нервных заболеваний (органические и функциональные) многообразно переплетаются друг с другом и переходят друг в друга без резких границ, и что будущее приведет нас к слиянию этих групп, т. е. что в качестве основы функциональных расстройств будут изучены определенные, хотя и очень тонкие анатомические изменения. Это напоминает о некоторых формулировках, которые были даны во время войны Оппенгеймом его учению о травматических неврозах; но вместе с тем это напоминает также и о некоторых попытках, относящихся еще к последнему времени, свести также и психоневрозы к ясно заметным анатомическим соотношениям.

Однако, наряду с этим в значительной мере проложило себе дорогу психологическое рассмотрение этих неврозов. Еще у Сюденгема, в конце 18 столетия, встречаются указания такого рода. Более точно и более систематически подчеркнул психическую обусловленность некоторых нервных расстройств Брике (1859), взгляды которого были переняты и дальше развиты во второй половине предыдущего столетия Шарко, Жане, Льебо, Бернгеймом и Форелем, Гассе, Либермейстером, Штрюмпелем, Мёбиусом, Вестфалем и Бинсвангером. Точно также и Оппенгейм, который большинству из нас казался до войны крайним поборником чисто гематологической точки зрения, высказал в 1889 году взгляд, согласно которому причиной травматического невроза является в первую очередь испуг, душевное потрясение. Он говорил: «Таким образом ушиб влечет непосредственно за собой болезненное состояние, которое не имело бы, однако, никакого существенного значения, если бы болезненно измененная психика не создавала в своей ненормальной реакции на эти физические недомогания длительной болезни.»

Однако, тут получается нечто удивительнее. Этот же самый автор думал об этой же самой болезни во время войны, что «механический инсульт, возникающий при пролетании снаряда, вызывает органические изменения в нервном аппарате, даже если он не причиняет ушиба», и что при ранениях периферических нервов,, сенсибельное раздражение проникает в мозг, как волна, приносящая с собой потрясение, и вызывает там те изменения» которые находят свое выражение в общих нервозных симптомах. Разумеется, в дальнейшем ходе войны Оппенгеим неоднократными изменениями ослабил категоричность своего утверждения и, в конце — концов, говорил о молекулярных изменениях, о непроходимости путей, о разрыве связей, о диасхизисе, коротко говоря о всевозможных процессах, которые хотя и ускользают от глаз микроскописта и не представляют собой окончательного разрушения какого — либо нервного образования, однако создают, во всяком случае, препятствия в проходящих путях как для моторных импульсов, так и для сенсибельных. Наряду с этим он принял во внимание для объяснения некоторых картин болезни еще и душевное потрясение, эмоциональные движения и представления, связанные с ожиданием. Однако, решающий момент заключается в следующем: он никогда не приходил к сознанию того, что нельзя сводить одно и то же состояние к приобретенным органическим изменениям и одновременно с этим выводить их из (первоначально нормальных) психологических предпосылок. Это можно понять лишь с исторической точки зрения. В юности Оппенгейма всегда и везде говорили о мозге, когда имели в виду душу невротика, и выводили (как, например, Говерс) церебральные функции из равновесия, если больной чувствовал себя внутренне или внешне неуверенным. Это был просто язык времени, но это был вместе с тем тот единственный флаг, под которым в то время могли быть контрабандой проведены психологические взгляды в медицинских статьях.

В общем психологическая структура многих неврозов была во второй половине семидесятых годов настолько уже, казалось, обеспечена, что спорили собственно уже не о ней, а лишь о том, кто лучше понял сущность истерии, парижская ли школа Шарко или нансийская школа Бернгейма. Тогда выступил на первый план в 1880 году Берд со своей неврастенией. Соматологическая точка зрения сразу получила опять господство; в истории медицины мы не знаем другого такого случая, когда одно только слово имело бы такое огромное научное влияние и вызвало бы видимость столь многих новых заболеваний. В действительности, разумеется, и на этот раз никакие болезни не возникали, но только затруднения, испытываемые людьми в условиях торопливого темпа жизни, были таким образом приведены к краткой клинической формуле. Эти заболевания существовали всегда, на них смотрели лишь другими глазами. Все же Монаков правильно распознал причину того, почему все люди хотели быть неврастениками: в данном случае субъективные нервные жалобы объяснялись объективным физическим расстройством и, таким образом, ускользали от всякого морального рассмотрения. Это, несомненно, было воспринято многими больными как существенное освобождение от бремени. Выходило так, как будто этим расстройствам можно было порадоваться, С другой стороны, существовала другая форма пропаганды в виде глупых лозунгов, которых мы не должны простить авторам их: «Неврастеники — соль земли» и «только неврастеники могут создать что-нибудь ценное».

Неврастения Берда, которая являлась в сущности соматически обусловленной, раздражительной слабостью центральной нервной системы, поглотила на некоторое время все, что было до того времени известно относительно функциональных нервных расстройств. Но что хуже всего, утверждение будто единственную причину этой якобы новой болезни следует искать в техническом прогрессе, в росте больших городов, в изменении жизненного темпа, в обостренной борьбе за существование — это утверждение на некоторое время похоронило под собой наши знания, которые начали как раз в то время возникать, относительно конституции и наследственности, относительно психической обусловленности и более тонкой структуры психопатических личностей и, наконец, относительно психотерапии функциональных неврозов. Это было то время, когда Поль Дюбуа мог сказать горькие слова: «Между медициной и ветеринарией существует одна только разница в смысле клиентуры».

Мы знаем, что неврастения в повседневной практике имеет еще и в настоящее время такое же значение; что в нее неоднократно включается не только все нервное в более тесном смысле, но и большинство легко протекающих психозов, как маниакально — депрессивных, так и шизофренических. Но мы не будем говорить здесь об этом. В ходе научного развития маятник вскоре дал отбой. А именно: французские исследователи и с ними Форель, Блейлер и Дюбуа в течение долгого времени защищали психологическое воззрение, и в 1894 году Шарко мог справедливо отметить в предисловии к книге Жане, что он издавна смотрел на истерию как на душевное по существу расстройство. Теперь Жане создал свою психастению; Шарко и Раймон различали (1907) истерию, ипохондрию и неврастению; Поль Дюбуа хотел заменить гипнотизм и внушение своим методом убеждения; и одновременно с этим психоаналитическое учение Фрейда завоевало значительную часть сначала врачебного, а затем и не врачебного мира.

Все же за всеми этими психологическими волнами мы находим еще соматологическое течение, и мы должны проследить его также и потому, что оно, в конце — концов, опять всплыло на поверхность в виде современного конституционального течения. Мы видели, что рефлекторные неврозы исчезли; мы нашли на их месте весьма несвязные патетические рассуждения о мозговой и нервной динамике — для последней «раздражительная слабость» была, разумеется, непревзойденным крылатым словечком. Но затем опять в ход пошла гуморальная патология, и вместе с ней на неврологический берег была выброшена очень старая гипотеза: Гиппократ объяснял истерию пневмой, испарениями, которые подымаются от матки к мозгу. Теперь мы не говорим о пневме и об испарениях; мы говорим о гормонах, выделяемых яичниками и нарушающих нервное равновесие; в конце концов разница не так уж велика.

На этом мы хотим прежде всего остановиться. Почему не исчезает соматологическая точка зрения несмотря на все психологические установки? И еще: почему соматологические и психологические воззрения не могут существовать наряду друг с другом? Я полагаю, что они могут существовать наряду друг с другом, но при одном условии: мы должны сделать совершенно определенные предпосылки о сущности функциональных расстройств. Ниссль в 1902 году категорически восстал против психиатров, которые постоянно утверждали, что хотя патологическая анатомия неврозов еще неизвестна, однако она существует, и которые, несмотря на это, пытались психологически объяснить некоторые истерические состояния. В противовес этому сам он с крайней прямолинейностью требовал сопоставления истерии с прогрессивным параличем и просто отбрасывал всякое психологическое объяснение для всех неврозов. Нисель был вполне прав со своей точки зрения. Если бы истерия имела патологическую анатомию в смысле прогрессивного паралича, то было бы глупо ломать себе голову над ее психологией. Разумеется: «Если бы!» Не вывод, а предпосылка была неправильна. Прав был Гохе, который в работе о дифференциальном диагнозе между эпилепсией и истерией (в полном согласии с Гауппом) почти непосредственно после доклада Ниссля, четко выразил следующую мысль: истерия не только не имеет еще патологической анатомии в смысле прогрессивного паралича, но она не может иметь ее и поэтому никогда не будет иметь ее.

Здесь понятие о неврозе и вместе с тем и понятие о функциональных заболеваниях получает, наконец, более определенный смысл. Слово «функциональный» было до сих пор тоже лишь чем — то вроде вопросительного знака. Разумеется, в настоящее время никто не думает о душевных или нервных заболеваниях без физического коррелята 1). Но мы думаем о чем-то другом: о постепенных отклонениях не столько структуры, сколько функции нервной ткани, о чисто количественных аномалиях, которые обозначают столько же разновидностей здорового физического предрасположения, сколько душевных вариантов нормального психического поведения соответствует им. Вот это мы разумеем под функциональными расстройствами и наличие их мы предполагаем при психоневрозах. Ясно, в чем заключается отличие их от органических болезней; если в мозг внедряется спирохета, если растет опухоль, если мы имеем кровоизлияние или если внешнее насилие разрушает нервную ткань, то во всех этих случаях мы имеем — с психологической (интроспективной) точки зрения — абсолютно бессмысленный процесс; во всех этих случаях изменяются в своей основе естественные материальные условия душевной жизни, и во всех этих случаях дело обстоит так, как если бы ребенок неловкими ручонками копошился в колесиках часового механизма. Конечно, эффект получается совсем иной, чем если бы мы сами изменяли только длину маятника.

Однако, все это относится к функциональным неврозам. Для естественно — научного рассмотрения само собою разумеется, что и за ними следует искать физических изменений, независимо от того, мыслим ли мы их динамически или химически. Но эти изменения отличаются только количественно от тех изменений, которые должны разыгрываться в мозгу и у здорового человека; таким образом, надежды на изучение их невелики. Но если бы даже мы знали их, то этим отнюдь не нарушается наше право и наш долг производить психологический анализ соответствующих им расстройств подобно тому, как после изучения движения световых волн и функции сетчатки необходимо (равно как и до этого) изучение цветов, их смешения и их эстетической ценности. Но все же между обоими случаями имеется отличие. Никто не может запретить нам называть вместо цвета длину волны; подобно этому мы должны не только стремиться к тему, чтобы свести определенные душевные состояния к определенным мозговым процессам, но и к тому, чтобы в научной терминологии заменить их этими мозговыми процессами — я должен опять сказать: если бы, — если бы мы их знали. Из определенных изменений легочного звука и дыхательного шума мы делаем вывод об известных нам макроскопических и микроскопических картинах. Если бы мы достигли этого когда — нибудь в отношении неврозов, никому не нужно было бы говорить больше об истерическом характере и о психогенном параличе, и даже разница между спящим и бодрствующим человеком могла бы, может быть, получить свое выражение в физических или химических формулах. Но в действительности мы ничего не знаем обо всем этом, и покуда мы ничего не знаем об этом, наша номенклатура не должна сооружать потемкинских деревень с помощью кулис, заимствованных у биологии. Можем ли мы и должны ли мы поэтому откладывать изучение функциональных расстройств до тех пор, покуда мы не узнаем физического коррелята возбуждения и истощения, гневной раздражительности и страха, навязчивого мышления или сенсориальной чрезмерной возбудимости? Имеем ли мы право говорить о слабости или и чрезмерной силе воображения, об эмоциональной недостаточности и болезненном честолюбии, о разочарованиях в браке и профессии, покуда мы не знаем физических условий для всех этих явлений? Таким образом, мы должны все же придерживаться психических фактов; точно также и при неврозах мы должны выводить душевное бытие из его собственных предпосылок, изучать его в его собственных формах проявления исписывать его на его собственном языке.

Но из этого не следует, что нам должны быть в течение долгого времени недоступны все физические основы этих заболеваний. Мы видели, что церебральных изменений при них, может быть, никогда не удастся доказать; но тем большего мы можем ожидать от Кречмеровских исследований строений тела и характера также и для этих конституций. При этом мы должны будем, конечно, исключить все те случаи, которые обусловлены повреждением зародыша, а также болезнью, перенесенной во время внутриутробного развития или в раннем детстве — я вспоминаю о некоторых состояниях, явившихся следствием энцефалита у детей. Если для оставшихся случаев, т. е. для неврозов, основанных на унаследованном предрасположении, действительно выяснятся когда-нибудь закономерные соотношения между физическими и психическими особенностями, то, само собою разумеется, мы спросим дальше, что же скрывается за этими соотношениями. В настоящее время каждый думает при этом, конечно, о химических связях, о симпатикотонии и ваготонии, об эндокринных аномалиях. Но мы думаем и говорим больше того, чем на самом деле знаем об этом, и так как мы имеем пристрастие к крылатым словечкам, то я позволю себе сделать одно предложение. Гёте посоветовал однажды немцам воздержаться в продолжении 30 лет от употребления слова «Gem t». He может ли неврология и психиатрия выполнить аналогичное требование в отношении обозначений «внутренняя секреция» и аномалии обмена веществ» до тех пор, покуда физиологическая химия не даст нам возможности заменить слова фактами?

Я говорю; неврология и психиатрия, так как границы между неврозами и психозами в функциональной области давно уже исчезли. Нельзя в основе трактовать нервное или истерическое предрасположение иначе, нежели параноидную или маниакально — депрессивную конституцию. Опыт показывает, что не только симптомы в острых состояниях болезни, но и сами эти предрасположения тесно переплетаются между собой. При научном рассмотрении вовсе нельзя руководиться той точкой зрения, что при одном только нервозном состоянии мы не говорим еще о душевном заболевании в социальном смысле и не можем поместить человека помимо его воли в психиатрическую больницу, не говоря уже о том, что довольно часто оба состояния относятся к разряду маниакально — депрессивных. Таким образом, я прихожу к важнейшему вы воду, к которому клиника пришла путем исторического развития учения о неврозах. То, что относится к соотношению между функциональными неврозами и психозами, относится также и к соотношению между отдельными формами неврозов и психозов. Одним словом, это относится ко всем нервным расстройствам, которые возникают не вследствие грубого нарушения мозга, бывшего до этого здоровым, а на почве унаследованного предрасположения. В функциональной области мы должны отказаться от установления строго разграниченных форм болезни, мы должны отказаться раз и навсегда от застывшей системы болезней.

Почему же при рассмотрении этих заболеваний у нас всегда напрашиваются психологические объяснения? Потому что они гораздо ближе стоят к здоровой психике, нежели, например, прогрессивный паралич, потому что, образуясь всегда заново при унаследовании, они обозначают всегда просто количественные отклонения от обычного среднего душевного бытия. В некоторых пограничных случаях, относящихся к этой области, бывает так, что уже нельзя решить вопроса: здоров или болен? Мы видим, что даже симптом в его последних и тончайших проявлениях исчезает в психологии здорового человека; и, таким образом, в данном случае фактически существует то, что не может (по крайней мере — теоретически) существовать в области органических заболеваний: незаметные переходы в здоровье. Но если дело обстоит таким образом, если все эти конституции и реакции возникают на присущей всем нормальной почве, то ясно, что они не могут также быть резко отграничены друг от друга. В данном случае так же, как и в ботанике и зоологии, мы не можем требовать от природы снисхождения к нашей классификаторской потребности. Во всяком случае природа с ней не считается, и таким, образом, вследствие наличия пересекающихся кругов возникает издавна знакомая нам из биологии картина: бесконечное разнообразие, которое не поддается подразделению, из которого можно выхватить лишь отдельные типы подобно тому, как и в пределах здоровья некоторые темпераменты используются как типы, как вехи для ориентировки. Но типы всегда обозначают уже абстракцию, арифметическое среднее из многих случаев. Поэтому ни одно функциональное заболевание не равнозначно другому, поэтому каждый психопат имеет свое особое лицо и поэтому то или иное выделение той или иной болезни или конституции является делом произвола. Даже отдельные нервные симптомы не могут быть резко отделены друг от друга и еще меньше могут быть распределены между отдельными болезнями и конституциями.

Некогда существовала болезнь истерия подобно ипохондрии и неврастении. Они исчезли; место нозологической единицы занял синдром, место клинической систематики занял структурный анализ, который пытается построить каждую картину болезни из унаследованных и благоприобретенных причин, из предрасположения и физических и психических поводов. Это заманчиво, но не легко. Уже вопрос о наследственности выглядел 30 лет тому назад гораздо проще. В то время думали либо о полиморфизме — нервность была еще для Мёбиуса матриксом, из которого возникали все эндогенные психозы — либо о прямолинейном перенесении той или иной тенденции к заболеванию; в настоящее время мы видим, что всевозможные здоровые и болезненные предрасположения переплетаются друг с другом, и вследствие этого возникает то именно разнообразие конституций, которое делает с самого начала безнадежной всякую попытку застывшей систематики.

Не менее трудно выделить из всей совокупности влияний те причины, которые оказывают свое действие после рождения: среда и переживание, воспитание, превратности судьбы, профессия, брак и т. д.; часто бывает даже так, что не представляется возможным решить, какую роль играет предрасположение и как велико участие благоприобретенных физических или психических вредных моментов. Даже выделение неврастенических реакций вновь стало до некоторой степени проблематичным. Как было сказано, неврастения должна быть основана на истощении, и соответственно этому мы в настоящее время говорим о неврастеническом синдроме лишь в том случае, где можно доказать наличие привходящих извне причин, оказывающих влияние на физическое состояние организма. Конечно, всегда еще остается до некоторой степени возможным четкое выделение обусловленных таким путем картин болезни — например, после тифа или инфлюэнцы. Но даже в этом случае мы не можем обойти вопроса о предрасположении, так как не каждый реагирует на одну и ту же инфекцию одними и теми же нервными симптомами в одинаковой мере. Это относится ко всем без исключения случаям: если у человека, сидящего в окопах, появляется симптом дрожания тела, если он, занимаясь врачебной деятельностью, начинает впрыскивать себе морфий, если при определенных условиях он становится алкоголиком или самоубийцей, то причины этого следует искать прежде всего во внешних условиях. Однако, простое соображение, что многие люди в этих же самых условиях веду себя иначе, т. е. обнаруживают более здоровую реакцию, опять вынуждает нас и в данном случае к предположению о конституциональном моменте.

Совершенно ясно, что соотношение сил между конституцией и благоприобретенными причинами в каждом отдельном случае различно; столь же ясно, что мы должны искать благоприобретенные вредные моменты не только в психической области, но и в физической. Психогенные симптомы издавна наблюдались — разумеется, ceteris paribus — гораздо чаще при алкоголизме, например, при прогрессивном параличе, при опухоли мозга, в климактерическом периоде и при старческом слабоумии, после отравления углеродом, попытки самоповешения, тифа и т. д., нежели у людей с неослабленным физическим здоровьем. Точно также и во время войны предрасположение к появлению нервных симптомов было повышено не только вследствие психических вредных моментов, но и физических факторов, как — то: постоянно ухудшающегося питания, нарушения сна, последствий перенесенных инфекций. При этом ни врожденное, ни благоприобретенное предрасположение не должно поражать весь организм в целом. Мы видим, что нервные расстройства всякого рода — я вспоминаю о психогенной слепоте и глухоте, об афонии и заикании, о недержании мочи, о неврозах сердца и желудка — возникают у здоровых в остальном людей в таких органах, которые либо были слабы от рождения, либо же были ослаблены в течение жизни.

Как известно, происхождение нервного симптома не во всех случаях одинаково. Иногда внимание больного направляется вследствие физических расстройств на ослабленный орган и вследствие этого наступает психогенная переоценка первоначальных соматических расстройств или подражание им в дальнейшем. Или больные утрачивают беспристрастное отношение к своему организму, которое особенно необходимо для нахождения утраченной однажды иннервации, для устранения судороги, для подавления нервного кашля и т. д. Или происходит то, что Кречмер называет произвольным усилением рефлексов. Или же происходит обратное, а именно: автоматические процессы приобретают самостоятельность вследствие утраты нормальной психической регуляции. В общем я считаю, что надежды на получение ясных и четких представлений о границах физического и психического бытия невелики, так как мы не знаем ничего определенного даже об осуществлении простейшего произвольного движения у здорового человека. Разумеется, в органической, чисто физической области при объяснении, например, апраксии или так называемых стриарных симптомов дело обстоит совсем иначе; но что происходит в моем мозгу, когда я хочу поднять правую руку и она затем действительно подымается вверх? Мне говорят: пирамидные клетки. Конечно, но каким образом? Решению и его превращению в действие должен соответствовать какой-нибудь физиологический процесс. Об этом мы ничего не знаем, а это именно те процессы, которые, как мы должны думать, изменяются при истерических расстройствах движения, независимо от того, заключаются ли они в гиперкинезиях или акинезиях.

источник

Современное учение о неврозах

Вопрос о неврозах является очень старым и вместе с тем вечно новым вопросом психиатрии и невропатологии.

Неудовлетворительность сборных, часто весьма расплывчатых форм, на которые обычно принято делить неврозы, отсутствие в этой области четкой классификации уже давно сознается не только среди специалистов — психиатров и невропатологов, но и в широких кругах врачей других специальностей, имеющих в своей повседневной практической работе весьма частое общение с разного рода невротиками. Да и само понятие «невроз» при более вниматель­ном и углубленном его рассмотрении в настоящее время представляется во многих отношениях еще недостаточно отчетливым, несмотря на все то вни­мание, какое уделяется учению о неврозах совре­менной психоневрологией.

В условиях практической жизни такое положе­ние вещей часто служит источником целого ряда весьма нежелательных явлений. Так мы знаем, как широко и распространенно пользуются обычно наименованиями «неврастения», «истерия», «истероневрастения» и проч. во всех тех случаях, где не удается найти каких — либо органических изменений. Создалось весьма пагубное и часто чреватое тяжелыми последствиями обыкновение всякого обращающегося к врачу с жалобами или за советом не отпускать без диагноза, Так как в случаях неопределенного характера поставить диагноз с пер­вого раза часто представляется затруднительным, то тут как нельзя более кстати приходит на помощь название того или иного невроза. С этим ярлыком и, что особенно важно, с сознанием того, что он болен определенным неврозом, пациент возвращается в жизнь, получив таким образом от врача, кроме того или иного лечебного назначения, еще как бы диплом на звание невротика, часто совершенно не­заслуженный.

Но и оставляя в стороне эти примеры из по­вседневной врачебной практики, связанные с недо­статочной четкостью в определении отдельных невротических форм, необходимо указать, что в вопросе об объеме самого понятия «невроз» и о границах между отдельными неврозами даже среди самих специалистов не существует единого мнения. Стоит вспомнить в этом отношении всем известные разноречия в определении сущности истерии и механизма истерических расстройств во взглядах наиболее крупных авторитетов в этой области: Шарко, Бабинского, Жане, психоанали­тиков во главе с Фрейдом, Адлера и др.

Мировая война, породив различные формы нев­розов военного времени, дав нам небывалый мате­риал в смысле многообразия форм воздействия травматизирующих моментов на нервно — психиче­скую сферу человека, не только не облегчила нашего понимания сущности невроза, но еще больше услож­нила всю эту проблему.

Достаточно указать на то, какие разноречивые мнения возникли как во французской, так особенно

в немецкой медицинской прессе, а также и у нас, по поводу определения сущности травматического невроза, установления его симптоматологии и отде­ления его от органических заболеваний нервной системы. В этих спорах приняли участие самые крупные современные невропатологи и психиатры, как Оппенгейм, Нонне, Гаупп, Сарбо и многие др.

Проблема о сущности травматического невроза со времени мировой войны, несмотря на громадную литературу по этому вопросу, еще не может счи­таться окончательно выясненной.

К числу несомненно крупных явлений в области ученая о неврозах необходимо отнести недавно появившуюся работу Кречмера об истерии 1) , ко­торая внесла очень много нового в понимание этого болезненного состояния. Здесь уже вполне опре­деленно развивается мысль, высказанная в свое время Гохе, о том, что истерия есть лишь форма реакции, и тем самым в значительной мере нару­шается традиционное представление об истерии, как об отдельной болезненной форме.

Из всего вышеизложенного должно, как нам кажется, стать вполне ясным, что вопрос о неврозах, являясь одним из наиболее актуальных в совре­менной психоневрологии, не имеет, однако, единого общего для всех разрешения.

Учитывая как теоретическую, так и практиче­скую важность этой проблемы, мы и позволяем себе представить русским читателям нижеприводи­мые статьи, выражающие собой взгляды двух изве­стных немецких психиатров.

Первая статья принадлежит перу профессора Бумке 2) — преемника Крепелина по Мюнхенской клинике, имя которого хорошо известно в психи­атрических кругах как заграницей, так и у нас. Со свойственной ему прямолинейностью, оригинально­стью и часто небольшой долей сарказма, профессор Бумке приводит исторический обзор учения о неврозах. Само понятие «невроз» его совершенно не удовлетворяет. «В настоящее время» — говорит он — «мы, конечно, не создали бы уже этого термина (невроз), если бы он издавна не был введен в упо­требление». Психоневрозов — говорит он далее — давно уже не существует. Они растворились в нервных реакциях и конституциях, в психопатиях и в функциональных психозах. Некогда существо­вала болезнь — астерия, подобно ипохондрии и нев­растении. Они исчезли; место нозологической единицы занял синдром, место клинической систе­матики занял структурный анализ, который пы­тается построить каждую картину болезни из уна­следованных и благоприобретенных причин, пред­расположения, физических и психических поводов». Это — по мнению Бумке — заманчиво, но не легко. Таким образом, в результате обзора существующих теорий Бумке приходит к отрицанию неврозов, как обособленных болезненных форм, считая, что в этой области первоначальные чисто нозологические понятия должны замениться представлениями об определенных типах реакций.

Переходя к вопросу о сущности невротических расстройств, Бумке решительно осуждает столь обычные в настоящее время ссылки на предполагае­мые изменения со стороны вегетативной нервной системы и желез внутренней секреции. „В настоящее время — говорится — каждый, касаясь вопроса о вза­имоотношении между физическими и психическими симптомами при неврозах, думает о химических процессах в организме, о симпатико и ваготонии, об эндокринных аномалиях. Но мы думаем и гово­рим больше того, чем мы на самом деле знаем об этом, и так как мы имеем пристрастие к крылатым словечкам, то я позволю себе сделать одно предло­жение. Гёте посоветовал однажды немцам воздер­жаться впродолжении 30 лет от употребления слова „Gem t”. He может ли неврология и психиатрия выполнить аналогичное требование в отношении обозначений «внутренняя секреция» и «аномалии обмена веществ» до тех пор, пока физиологическая химия не даст нам возможности заменить слова фактами?.

Вторая из нижеприводимых статей принадлежит перу профессора Шильдера 3) , сравнительно мало известного среди русских врачей, но зарекомендо­вавшего себя в Германии целым рядом интересных и весьма оригинальных работ. Шильдер — психо­аналитик, однако, придерживаясь основных принци­пов психоанализа, он в целом ряде вопросов остается вполне оригинальным, сохраняя свою самобытность.

Автор в согласии с психоаналитической школой подразделяет все неврозы на актуальные неврозы и психоневрозы.

„При актуальных неврозах на первый план вы­ступает конфликт, существующий в настоящее время, при психоневрозах актуальный конфликт будит переживания юности, оживляет фиксационные пункты либидо. Старый конфликт вновь оживает. В этих старых детских конфликтах сказывается также и конституция, особенно сексуальная конституция». Актуальными неврозами являются военные неврозы, травматические неврозы мирного времени, невра­стения, ипохондрия, неврозы страха. Психоневро­зами являются истерия и невроз навязчивости.

Исходя из такой классификации, автор по­дробно останавливается на анализе психических и физических причин неврозов (поскольку последнее возможно при настоящем уровне наших знаний), разбирает психические механизмы и структуру неврозов, пытается установить «объем невротиче­ского» и физические стороны невротического меха­низма.

Мы умышленно остановили свое внимание на этих двух статьях наиболее видных немецких пси­хиатров, принадлежащих к совершенно различным направлениям в психиатрии, чтобы на примере этих двух представителей современной медицинской мысли подчеркнуть все то основное в учении о нев­розах, что сейчас больше всего привлекает вни­мание ученого мира.

Нам кажется, что статьи эти будут с интере­сом прочтены русскими врачами, для которых во­прос о неврозах является практически важным, особенно в настоящее время, когда в результате мировой и гражданской войны и вообще всего пере­житого за последние годы, число так называемых «функциональных заболеваний» нервной системы значительно возросло.

1) Ernst Kretschmer. Ueber Hysterie. 1923. Русск. перевод д-ра Чистовича. Изд. «Практ. Мед.», Ленинград, 1924.

2) Из работ проф. Бумке необходимо указать на следую­щие: Ueber die k rperlichen Begleiterscheinungen psychischer Vorg nge (1909), Die Diagnose der Geisteskrankheiten (1919), Das Unterbewusstsein (1922), Psychelogische Vorlesungen (1923), Lehrbuch der Geisteskrankheiten (1924). В русском пере­воде имеются книги: О. Bumkе. Обычные заблуждения в суж­дениях о душевно — больных. Книгоизд. «Наука». Москва 1913 и О. Бумке. Культура и вырождение. Изд. Сабашниковых, Москва 1926.

3) Из работ проф. Шильдера необходимо указать на следу­ющие: Selbstbewusstsein und Pers nlichkeitsbcwusstsein (1914), Wahn und Erkenntnis (1918), Seele und Leben (1923), Medizi nische Psychologia (1924). Entwurf zu einer Psychiatrie auf psychoanalytischer Grundlage (1925). В русском переводе имеется небольшая работа Шильдерь: Сущность гипноза. Изд. Пси­хоневролог. Академии. Ленинград. 1926. П. Шильдер и О. Каудерс. Гипноз. Госиздат. 1927. П. Шильдер. Очерк психиатрии на психоаналитической основе. Изд. «Вопросы теории и практики психоанализа», Одесса, 1928.

Проверка учения о неврозах

Современное учение о неврозах О. Бумке, П. Шильдер

Первой предпосылкой для понимания интере­сующей нас проблемы должна быть определенная ясность относнтельно того, что обозначало слово «невроз» раньше и что оно обозначает в настоящее время. Никто из нас не захочет установить даль­нейший ход исследования большинством голосов и единственно на что мы можем надеяться — это на получение из существующего до настоящего вре­мени исторического развития выводов относительно направления, которое примет, как мы можем пред­полагать, учение о неврозах в будущем.

Слово «невроз» было впервые употреблено в конце 18 — го столетия шотландцем Кулленом. Оно сначала не имело никакого строго ограниченного смысла. Оно применялось для обозначения всевоз­можных нервных заболеваний и даже большинства неврологических симптомов, причем вопрос о па­тологической анатомии, о физической или психи­ческой обусловленности вообще не подымался. Моритц Генрих Ромберг (в 1840 и 1846 г. ) просто называл все заболевания периферических нервов, спинного и головного мозга неврозами двигатель­ной и чувствительной сферы, так что под это обоз­начение подпали не только все формы (перифери­ческого, спинального и церебрального) паралича, но также и табес и прогрессивный паралич.

Однако, уже во времена Ромберга понятие о неврозах было сужено благодаря тому, что неко­торые врачи понимали под этим названием только рефлекторные неврозы. Мы знаем об этих рефлекторных неврозах еще из некоторых уступок, которые были сделаны в этом отношении Оппенгеймом в трактовке военных неврозов, но в об­щем, если не принимать во внимание детских рас­суждений Босси, мы имеем в настоящее время в рефлекторной эпилепсии один единст­венный, весьма невинный и мало жизненный отпрыск этого понятия. Что считалось возможным в этом отношении 50 лет тому назад, то кажется в насто­ящее время весьма сомнительным. Подобно тому как некогда Гиппократ, многие авторы приводили не­однократно истерию в связь с половыми органами, однако на этот раз М. Галль и Ч. Белль пы­тались одеть эту связь в модную тогда тогу уче­ния о рефлексах. Я сам видел еще в Фрейбурге многих женщин, которым Альфред Хегар, следуя этому учению, удалил яичники.

Разумеется, рефлекторным неврозам затем не повезло. Но не успели еще похоронить их, как слово «невроз» получило новое содержание. Подобно тому как во всех областях медицины, начиная со времени Вирхова, так и в нашей специаль­ности со второй половины прошедшего столетия старались найти патолого-анатомическую основу каждого заболевания, и гак как это удавалось, ра­зумеется, не во всех случаях, то возникла потреб­ность в таком слове, которое соответствовало бы пробелам в неврологических ландкартах, «функцио­нальным» заболеваниям. Приблизительно с семиде­сятых годов неврозами назывались нервные рас­стройства с еще неизвестной патологической анатомией.

Как известно, наша неосведомленность в этом отношении была тогда еще очень велика. Еще в изложении нервных болезней Эрба (в руководстве Цимссена, относящемся к 1874 году) 520 стра­ниц посвящено одним только неврозам перифери­ческих нервов и лишь 33 страницы их анатомичес­ким заболеваниям. Кроме того, в этой же работе к неврозам отнесены не только истерия и некоторые вазомоторно — трофические расстройства, но и эпи­лепсия, тетания, каталепсия, дрожание, дрожатель­ный паралич и хорея. Между тем большое число этих страданий перешло, конечно, в область орга­нических заболеваний, и каждому из нас ясно, что мы должны изучить еще многое относительно фи­зических основ эпилепсии, например, дрожательного паралича и различных форм хореи. Но не сущест­вует ли еще неврозов в совершенно ином смысле? Как обстоит дело с психоневрозами?

Хотя мы и не можем разрешить эту проблему, однако мы должны уяснить ее себе. Она двулика подобно Янусу: одной стороной она обращена к патологической анатомии, другой сторо­ной — к психологии.

Эрб выяснил в 1874 году, что обе группы нервных заболеваний (органические и функциональ­ные) многообразно переплетаются друг с другом и переходят друг в друга без резких границ, и что будущее приведет нас к слиянию этих групп, т. е. что в качестве основы функциональных расстройств будут изучены определенные, хотя и очень тонкие анатомические изменения. Это напоминает о неко­торых формулировках, которые были даны во вре­мя войны Оппенгеймом его учению о травма­тических неврозах; но вместе с тем это напоми­нает также и о некоторых попытках, относящихся еще к последнему времени, свести также и психо­неврозы к ясно заметным анатомическим соотно­шениям.

Однако, наряду с этим в значительной мере проложило себе дорогу психологическое рассмо­трение этих неврозов. Еще у Сюденгема, в кон­це 18 столетия, встречаются указания такого рода. Более точно и более систематически подчеркнул психическую обусловленность некоторых нервных расстройств Брике (1859), взгляды которого были переняты и дальше развиты во второй половине предыдущего столетия Шарко, Жане, Льебо, Бернгеймом и Форелем, Гассе, Либермейстером, Штрюмпелем, Мёбиусом, Вестфалем и Бинсвангером. Точно также и Оппенгейм, который большинству из нас ка­зался до войны крайним поборником чисто гема­тологической точки зрения, высказал в 1889 году взгляд, согласно которому причиной травматиче­ского невроза является в первую очередь испуг, ду­шевное потрясение. Он говорил: «Таким образом ушиб влечет непосредственно за собой болезнен­ное состояние, которое не имело бы, однако, ника­кого существенного значения, если бы болез­ненно измененная психика не создава­ла в своей ненормальной реакции на эти физические недомогания длитель­ной болезни.»

Однако, тут получается нечто удивительнее. Этот же самый автор думал об этой же самой болезни во время войны, что «механический инсульт, возни­кающий при пролетании снаряда, вызывает орга­нические изменения в нервном аппарате, даже если он не причиняет ушиба», и что при ранениях пери­ферических нервов,, сенсибельное раздражение про­никает в мозг, как волна, приносящая с собой по­трясение, и вызывает там те изменения» которые находят свое выражение в общих нервозных симп­томах. Разумеется, в дальнейшем ходе войны Оппенгеим неоднократными изменениями ослабил категоричность своего утверждения и, в конце — концов, говорил о молекулярных изменениях, о непро­ходимости путей, о разрыве связей, о диасхизисе, коротко говоря о всевозможных процессах, которые хотя и ускользают от глаз микроскописта и не представляют собой окончательного разрушения ка­кого — либо нервного образования, однако создают, во всяком случае, препятствия в проходящих путях как для моторных импульсов, так и для сенсибельных. Наряду с этим он принял во внимание для объяснения некоторых картин болезни еще и душев­ное потрясение, эмоциональные движения и пред­ставления, связанные с ожиданием. Однако, реша­ющий момент заключается в следующем: он никогда не приходил к сознанию того, что нельзя сводить одно и то же состояние к приобретенным органи­ческим изменениям и одновременно с этим выводить их из (первоначально нормальных) психологических предпосылок. Это можно понять лишь с историче­ской точки зрения. В юности Оппенгейма всегда и везде говорили о мозге, когда имели в виду ду­шу невротика, и выводили (как, например, Говерс) церебральные функции из равновесия, если больной чувствовал себя внутренне или внешне неуверенным. Это был просто язык времени, но это был вместе с тем тот единственный флаг, под ко­торым в то время могли быть контрабандой про­ведены психологические взгляды в медицинских статьях.

В общем психологическая структура многих неврозов была во второй половине семидесятых годов настолько уже, казалось, обеспечена, что спо­рили собственно уже не о ней, а лишь о том, кто лучше понял сущность истерии, парижская ли школа Шарко или нансийская школа Бернгейма. Тогда выступил на первый план в 1880 году Берд со своей неврастенией. Соматологическая точка зрения сразу получила опять господство; в истории медицины мы не знаем другого такого случая, когда одно только слово имело бы такое огромное науч­ное влияние и вызвало бы видимость столь многих но­вых заболеваний. В действительности, разумеется, и на этот раз никакие болезни не возникали, но только затруднения, испытываемые людьми в условиях торопливого темпа жизни, были таким образом при­ведены к краткой клинической формуле. Эти забо­левания существовали всегда, на них смотрели лишь другими глазами. Все же Монаков правильно распознал причину того, почему все люди хотели быть неврастениками: в данном случае субъективные нервные жалобы объяснялись объективным физиче­ским расстройством и, таким образом, ускользали от всякого морального рассмотрения. Это, несомненно, было воспринято многими больными как существен­ное освобождение от бремени. Выходило так, как будто этим расстройствам можно было порадоваться, С другой стороны, существовала другая форма про­паганды в виде глупых лозунгов, которых мы не должны простить авторам их: «Неврастеники — соль земли» и «только неврастеники могут создать что-нибудь ценное».

Неврастения Берда, которая являлась в сущ­ности соматически обусловленной, раздражительной слабостью центральной нервной системы, поглотила на некоторое время все, что было до того времени известно относительно функциональных нервных расстройств. Но что хуже всего, утверждение будто единственную причину этой якобы новой болезни следует искать в техническом прогрессе, в росте больших городов, в изменении жизненного темпа, в обостренной борьбе за существование — это утвер­ждение на некоторое время похоронило под собой наши знания, которые начали как раз в то время возникать, относительно конституции и наследствен­ности, относительно психической обусловленности и более тонкой структуры психопатических лично­стей и, наконец, относительно психотерапии функци­ональных неврозов. Это было то время, когда Поль Дюбуа мог сказать горькие слова: «Между меди­циной и ветеринарией существует одна только раз­ница в смысле клиентуры».

Мы знаем, что неврастения в повседневной прак­тике имеет еще и в настоящее время такое же зна­чение; что в нее неоднократно включается не только все нервное в более тесном смысле, но и большин­ство легко протекающих психозов, как маниакально — депрессивных, так и шизофренических. Но мы не будем говорить здесь об этом. В ходе научного развития маятник вскоре дал отбой. А именно: французские исследователи и с ними Форель, Блейлер и Дюбуа в течение долгого времени защищали психологическое воззрение, и в 1894 году Шарко мог справедливо отметить в предисловии к книге Жане, что он издавна смотрел на истерию как на душевное по существу расстройство. Те­перь Жане создал свою психастению; Шарко и Раймон различали (1907) истерию, ипохондрию и неврастению; Поль Дюбуа хотел заменить гипно­тизм и внушение своим методом убеждения; и одно­временно с этим психоаналитическое учение Фрейда завоевало значительную часть сначала врачебного, а затем и не врачебного мира.

Все же за всеми этими психологическими вол­нами мы находим еще соматологическое течение, и мы должны проследить его также и потому, что оно, в конце — концов, опять всплыло на поверхность в виде современного конституционального течения. Мы видели, что рефлекторные неврозы исчезли; мы нашли на их месте весьма несвязные патетические рассуждения о мозговой и нервной динамике — для последней «раздражительная слабость» была, разу­меется, непревзойденным крылатым словечком. Но затем опять в ход пошла гуморальная патология, и вместе с ней на неврологический берег была вы­брошена очень старая гипотеза: Гиппократ объяснял истерию пневмой, испарениями, которые подымаются от матки к мозгу. Теперь мы не гово­рим о пневме и об испарениях; мы говорим о гормонах, выделяемых яичниками и нарушающих нервное равновесие; в конце — концов разница не так уж велика.

На этом мы хотим прежде всего остановиться. Почему не исчезает соматологическая точка зрения несмотря на все психологические установки? И еще: почему соматологические и психологические воз­зрения не могут существовать наряду друг с другом? Я полагаю, что они могут существовать наряду друг с другом, но при одном условии: мы должны сделать совершенно определенные предпосылки о сущности функциональных расстройств. Ниссль в 1902 году категорически восстал против психиатров, которые постоянно утверждали, что хотя патологическая анатомия неврозов еще неизвестна, однако она существует, и которые не­смотря на это пытались психологически объяснить некоторые истерические состояния. В противовес этому сам он с крайней прямолинейностью требо­вал сопоставления истерии с прогрессивным параличем и просто отбрасывал всякое психологическое объяснение для всех неврозов. Нисель был вполне прав со своей точки зрения. Если бы исте­рия имела патологическую анатомию в смысле про­грессивного паралича, то было бы глупо ломать себе голову над ее психологией. Разумеется: «Если бы!» Не вывод, а предпосылка была неправильна. Прав был Гохе, который в работе о дифферен­циальном диагнозе между эпилепсией и истерией (в полном согласии с Гауппом) почти непосред­ственно после доклада Ниссля, четко выразил следующую мысль: истерия не только не имеет еще патологической анатомии в смысле прогрес­сивного паралича, но она не может иметь ее и по­этому никогда не будет иметь ее.

Здесь понятие о неврозе и вместе с тем и по­нятие о функциональных заболеваниях получает, наконец, более определенный смысл. Слово «функциальный» было до сих пор тоже лишь чем — то вроде вопросительного знака. Разумеется, в настоящее время никто не думает о душевных или нервных заболеваниях без физического коррелата 1) . Но мы думаем о чем то другом: о постепенных отклонениях не столько структуры, сколько функции нервной ткани, о чисто количественных аномалиях, которые обозначают столько же разновидностей здорового физического предрасположения, сколько душев­ных вариантов нормального психического пове­дения соответствует им. Вот это мы разумеем под функциональными расстройствами и наличие их мы предполагаем при психоневрозах. Ясно, в чем заключается отличие их от органических болезней; если в мозг внедряется спирохета, если растет опухоль, если мы имеем кровоизлияние или если внешнее насилие разрушает нервную ткань, то во всех этих случаях мы имеем — с психологической (интроспективной) точки зрения — абсолютно бессмысленный процесс; во всех этих случаях изменяются в своей основе естественные материальные условия душевной жизни, и во всех этих случаях дело обстоит так, как если бы ребе­нок неловкими ручонками копошился в колесиках часового механизма. Конечно, эффект получается совсем иной, чем если бы мы сами изменяли только длину маятника.

Однако, все это относится к функциональным неврозам. Для естественно — научного рассмотрения само собою разумеется, что и за ними следует ис­кать физических изменений, независимо от того, мыслим ли мы их динамически или химически. Но эти изменения отличаются только количественно от тех изменений, которые должны разыгрываться в мозгу и у здорового человека; таким образом, на­дежды на изучение их невелики. Но если бы даже мы знали их, то этим отнюдь не нарушается наше право и наш долг производить психологический анализ соответствующих им расстройств подобно тому, как после изучения движения световых волн и функции сетчатки необходимо (равно как и до этого) изучение цветов, их смешения и их эсте­тической ценности. Но все же между обоими случаями имеется отличие. Никто не может запретить нам называть вместо цвета длину волны; подобно этому мы должны не только стремиться к тему, чтобы свести определенные душевные состояния к опре­деленным мозговым процессам, но и к тому, чтобы в научной терминологии заменить их этими мозго­выми процессами — я должен опять сказать: если бы, — если бы мы их знали. Из определенных изменений легочного звука и дыхательного шума мы делаем вывод об известных нам макроскопичес­ких и микроскопических картинах. Если бы мы до­стигли этого когда — нибудь в отношении неврозов, никому не нужно было бы говорить больше об истерическом характере и о психогенном параличе, и даже разница между спящим и бодрствующим человеком могла бы, может быть, получить свое выражение в физических или химических форму­лах. Но в действительности мы ничего не знаем обо всем этом, и покуда мы ничего не знаем об этом, наша номенклатура не должна сооружать по­темкинских деревень с помощью кулис, заимство­ванных у биологии. Можем ли мы и должны ли мы поэтому откладывать изучение функциональных рас­стройств до тех пор, покуда мы не узнаем физи­ческого коррелата возбуждения и истощения, гнев­ной раздражительности и страха, навязчивого мыш­ления или сенсориальной чрезмерной возбудимости? Имеем ли мы право говорить о слабости или и чрезмерной силе воображения, об эмоциональной недостаточности и болезненном честолюбии, о разочарованиях в браке и профессии, покуда мы не знаем физических условий для всех этих явлений? Таким образом, мы должны все же придерживаться психических фактов; точно также и при неврозах мы должны выводить душевное бытие из его собственных предпосылок, изучать его в его соб­ственных формах проявления исписывать его на его собственном языке.

Но из этого не следует, что нам должны быть в течение долгого времени недоступны все фи­зические основы этих заболеваний. Мы видели, что церебральных изменений при них, может быть, никогда не удастся доказать; но тем большего мы можем ожидать от Кречмеровских исследова­ний строений тела и характера также и для этих конституций. При этом мы должны будем, конечно, исключить все те случаи, которые обусловлены повреждением зародыша, а также болезнью, пере­несенной во время внутриутробного развития или в раннем детстве — я вспоминаю о некоторых со­стояниях, явившихся следствием энцефалита у детей. Если для оставшихся случаев, т. е. для неврозов, основанных на унаследованном предрасположении, действительно выяснятся когда — нибудь закономерные соотношения между физическими и психическими особенностями, то, само собою разумеется, мы спро­сим дальше, что же скрывается за этими соотно­шениями. В настоящее время каждый думает при этом, конечно, о химических связях, о симпатикотонии и ваготонии, об эндокринных аномалиях. Но мы думаем и говорим больше того, чем на самом деле знаем об этом, и так как мы имеем пристра­стие к крылатым словечкам, то я позволю себе сделать одно предложение. Гёте посоветовал однажды немцам воздержаться впродолжении 30 лет от употребления слова «Gem t». He может ли нев­рология и психиатрия выполнить аналогичное тре­бование в отношении обозначений «внутренняя секреция» и аномалии обмена веществ» до тех пор, покуда физиологическая химия не даст нам возможности заменить слова фактами?

Я говорю; неврология и психиатрия, так как границы между неврозами и психозами в функцио­нальной области давно уже исчезли. Нельзя в основе трактовать нервное или истерическое пред­расположение иначе, нежели параноидную или ма­ниакально — депрессивную конституцию. Опыт пока­зывает, что не только симптомы в острых состоя­ниях болезни, но и сами эти предрасположения тесно переплетаются между собой. При научном рассмотрении вовсе нельзя руководиться той точкой зрения, что при одном только нервозном состоянии мы не говорим еще о душевном заболевании в со­циальном смысле и не можем поместить человека помимо его воли в психиатрическую больницу, не говоря уже о том, что довольно часто оба состоя­ния относятся к разряду маниакально — депрессивных. Таким образом, я прихожу к важнейшему вы воду, к которому клиника пришла путем историче­ского развития учения о неврозах. То, что относится к соотношению между функциональными неврозами и психозами, относится также и к соотношению между отдельными формами неврозов и психозов. Одним словом, это относится ко всем нервным рас­стройствам, которые возникают не вследствие гру­бого нарушения мозга, бывшего до этого здоровым, а на почве унаследованного предрасположения. В функциональной области мы должны отказаться от установления строго разграни­ченных форм болезни, мы должны отказаться раз и навсегда от застывшей системы болезней.

Почему же при рассмотрении этих заболеваний у нас всегда напрашиваются психологические объяснения? Потому что они гораздо ближе стоят к здо­ровой психике, нежели, например, прогрессивный паралич, потому что, образуясь всегда заново при унаследовании, они обозначают всегда просто коли­чественные отклонения от обычного среднего ду­шевного бытия. В некоторых пограничных случаях, относящихся к этой области, бывает так, что уже нельзя решить вопроса: здоров или болен? Мы видим, что даже симптом в его последних и тон­чайших проявлениях исчезает в психологии здоро­вого человека; и, таким образом, в данном случае фактически существует то, что не может (по крайней мере — теоретически) существовать в области органических заболеваний: незаметные переходы в здоровье. Но если дело обстоит таким образом, если все эти конституции и реакции возникают на присущей всем нормальной почве, то ясно, что они не могут также быть резко отграничены друг от друга. В данном случае так же, как и в ботанике и зоологии, мы не можем требовать от природы снисхождения к нашей классификаторской потреб­ности. Во всяком случае природа с ней не счи­тается, и таким, образом, вследствие наличия пере­секающихся кругов возникает издавна знакомая нам из биологии картина: бесконечное разнообразие, которое не поддается подразделению, из которого можно выхватить лишь отдельные типы подобно тому, как и в пределах здоровья некоторые темпе­раменты используются как типы, как вехи для ориентировки. Но типы всегда обозначают уже абстракцию, арифметическое среднее из многих случаев. Поэтому ни одно функциональное заболе­вание не равнозначно другому, поэтому каждый психопат имеет свое особое лицо и поэтому то или иное выделение той или иной болезни или консти­туции является делом произвола. Даже отдельные нервные симптомы не могут быть резко отделены друг от друга и еще меньше могут быть распре­делены между отдельными болезнями и конституциями.

Некогда существовала болезнь истерия подобно ипохондрии и неврастении. Они исчезли; место нозологической единицы занял синдром, место клини­ческой систематики занял структурный анализ, который пытается построить каждую картину бо­лезни из унаследованных и благоприобре­тенных причин, из предрасположения и физических и психических поводов. Это заманчиво, но не легко. Уже вопрос о наследствен­ности выглядел 30 лет тому назад гораздо проще. В то время думали либо о полиморфизме — нервность была еще для Мёбиуса матриксом, из которого возникали все эндогенные психозы — либо о прямолинейном перенесении той или иной тенденции к заболеванию; в настоящее время мы видим, что всевозможные здоровые и болез­ненные предрасположения переплетаются друг с другом, и вследствие этого возникает то именно разнообразие конституций, которое делает с самого начала безнадежной всякую попытку застывшей систематики.

Не менее трудно выделить из всей совокуп­ности влияний те причины, которые оказывают свое действие после рождения: среда и пережива­ние, воспитание, превратности судьбы, профессия, брак и т. д.; часто бывает даже так, что не представляется возможным решить, какую роль играет предрасположение и как велико участие благоприобретенных физических или психических вредных моментов. Даже выделение неврасте­нических реакций вновь стало до некоторой степени проблематичным. Как было сказано, невра­стения должна быть основана на истощении, и соответственно этому мы в настоящее время гово­рим о неврастеническом синдроме лишь в том слу­чае, где можно доказать наличие привходящих извне причин, оказывающих влияние на физическое состояние организма. Конечно, всегда еще остается до некоторой степени возможным четкое выделение обусловленных таким путем картин болезни — на­пример, после тифа или инфлуэнцы. Но даже в этом случае мы не можем обойти вопроса о предрас­положении, так как не каждый реагирует на одну и ту же инфекцию одними и теми же нервными симптомами в одинаковой мере. Это относится ко всем без исключения случаям: если у человека, сидящего в окопах, появляется симптом дрожания тела, если он, занимаясь врачебной деятельностью, начинает впрыскивать себе морфий, если при опре­деленных условиях он становится алкоголиком или самоубийцей, то причины этого следует искать прежде всего во внешних условиях. Однако, простое соображение, что многие люди в этих же самых условиях веду себя иначе, т. е. обнаруживают более здоровую реакцию, опять вынуждает нас и в данном случае к предположению о конституцио­нальном моменте.

Совершенно ясно, что соотношение сил между конституцией и благоприобретенными причинами в каждом отдельном случае различно; столь же ясно, что мы должны искать благоприобретенные вредные моменты не только в психической области, но и в физической. Психогенные симптомы издавна наблюдались — разумеется, ceteris paribus — гораздо чаще при алкоголизме, например, при прогрессив­ном параличе, при опухоли мозга, в климактериче­ском периоде и при старческом слабоумии, после отравления углеродом, попытки самоповешения, тифа и т. д., нежели у людей с неослабленным фи­зическим здоровьем. Точно также и во время войны предрасположение к появлению нервных симптомов было повышено не только вследствие психических вредных моментов, но и физических факторов, как — то: постоянно ухудшающегося питания, нарушения сна, последствий перенесенных инфекций. При этом ни врожденное, ни благоприобретенное пред­расположение не должно поражать весь организм в целом. Мы видим, что нервные расстройства всякого рода — я вспоминаю о психогенной слепоте и глухоте, об афонии и заикании, о недержании мочи, о неврозах сердца и желудка — возникают у здоровых в остальном людей в таких органах, которые либо были слабы от рождения, либо же были ослаблены в течение жизни.

Как известно, происхождение нервного симптома не во всех случаях одинаково. Иногда внимание больного направляется вследствие физических рас­стройств на ослабленный орган и вследствие этого наступает психогенная переоценка первоначальных соматических расстройств или подражание им в дальнейшем. Или больные утрачивают беспристра­стное отношение к своему организму, которое осо­бенно необходимо для нахождения утраченной однажды иннервации, для устранения судороги, для подавления нервного кашля и т. д. Или происходит то, что Кречмер называет произвольным усиле­нием рефлексов. Или же происходит обратное, а именно: автоматические процессы приобретают самостоятельность вследствие утраты нормальной психической регуляции. В общем я считаю, что на­дежды на получение ясных и четких представлений о границах физического и психического бытия не­велики, так как мы не знаем ничего определенного даже об осуществлении простейшего произвольного движения у здорового человека. Разумеется, в ор­ганической, чисто физической области при объяснении, например, апраксии или так называемых стриарных симптомов дело обстоит совсем иначе; но что происходит в моем мозгу, когда я хочу поднять правую руку и она затем действительно подымается вверх? Мне говорят: пирамидные клетки. Конечно, но каким образом? Решению и его пре­вращению в действие должен соответствовать какой-нибудь физиологический процесс. Об этом мы ни­чего не знаем, а это именно те процессы, которые, как мы должны думать, изменяются при истериче­ских расстройствах движения, независимо от того, заключаются ли они в гиперкинезиях или акинезиях.

С тем большей настойчивостью всегда будет напрашиваться психологический вопрос, как человек приходит к использованию определенных механиз­мов, которые предуготованы у него, у многих или у всех людей. Прошли те времена, когда успокаи­вались на диагнозе истерического паралича или нервной тахикардии. Прошли также и те времена, когда случай считался выясненным, если удавалось доказать определенную конституцию. В настоящее время мы хотим кроме конституции изучить также и те психические связи, которые создали в данном случае найденные нами синдромы. Это — наша общая цель, как бы резко ни отличались наши школы друг от друга и как бы жестоко они ни враждовали друг с другом. При этом я лично придерживаюсь того еретического мнения, что ни одна из этих школ не нашла еще той сущности, которая была бы единственно правильной. Ни представле­ния, связанные с осуществлением желания Штрюмпеля, ни жажда могущества индивидуальной пси­хологии Адлера, ни сексуальный комплекс пси­хоанализа неправильны в приложении ко всем нервным людям и ко всем нервным состояниям, и при всем моем восхищении очерком характерологии, созданной Клагесом, я не верю в то, что исходя из него можно сделать вывод о развитии всех психопатологических феноменов. Но я об этом вовсе не сожалею. Было бы ужасно скучно анали­зировать нервных людей, если бы мы знали, что в ко­нечном итоге мы всегда наткнемся на фаллический или на аналогичный школьный символ. Я надеюсь, что мне не будет поставлено в упрек, что я не говорю здесь более подробно о психоанализе, но я восстаю не столько против переоценки сексуаль­ных мотивов, сколько против наивного притязания психоанализа объяснять все и оставаться в то же время непогрешимым; отсюда — пренебрежение ло­гикой; отсюда — постоянное смешивание того, что возможно, с тем, что доказано; отсюда — употребле­ние неясных и расплывчатых понятий; и отсюда, наконец, та диалектика, которая в конечном итоге ссылается всегда на собственное, чисто субъективное чувствование.

Сексуальность далеко еще не является самой худшей из человеческих особенностей; и если ее боль в жизни действительно была бы еще больше, чем это казалось всем нам, то мы могли бы спокойно удовлетвориться этим. Но то, против чего я восстаю, это — недостаток ясности, это — новая попытка заменить словами как наше знание, так и наше незнание; то, против чего я борюсь, это — подсознание — следовательно, миф.

Я и на этом остановлюсь недолго, так как я в другом мecте подробно изложил свои взгляды на это. Я никогда но оспаривал существования бессознательного, как такового, и отлично знаю, что все психическое не только всегда возникает из этого бессознательного (которое мы, разумеется, мыслим имеющим физический субстрат), но и всегда погру­жается в него. Точно также я не отрицаю того, что ду­шевные связи обычно не являются такими, какими их пытаются внушитъ себе и другим здоровые и больные люди. Но в подсознание (Unterseele), кото­рое мыслит и чувствует, ненавидит и любит, желает и отталкивает и которое прежде всего сладостра­стно, в подсознание, которого мы не знаем, а знают только психоаналитики, и которое благодаря одному лишь факту своего существования делает безответственным высшее сознание (Oberbewusstsein) — в такое подсознание я, разумеется, не верю. А когда нам, в конце — концов говорят еще, что все это запутанное скрытное и эгоистическое, бессознательное бытие идентично с определенным и мозговыми механиз­мами, и не только у здорового человека (в приме­нении к которому это явилось бы тавтологией), но и у паралитика, — тогда мое интеллектуальное не­довольство становится так велико, что я начинаю бояться чего-то ужасного, а именно: что я сам стану предметом психоанализа.

Я приближаюсь к концу. Исчерпать всю тему представляется невозможным, и я тем более не могу этого сделать, что от понятия, о котором я хотел говорить, после моего доклада ничего не остается.

Психоневрозов давно уже не суще­ствует. Они растворились в нервных реак­циях и конституциях, в психопатиях и функциональных психозах. Таким образом, мы в настоящее время, конечно, не создали бы этого термина, если бы он издавна не был введен в употребление. Но так как им уже пользуются, то я не осмеливаюсь настаивать на его уничтоже­нии. Практически это не принесет никакой пользы. Слово «истерия» упразднялось чаще, чем слово «психоанализ», и тем не менее оно, вероятно, будет более долговечно, чем все мы вместе взятые. Обо­значение «невроз» имеет еще значение постольку, поскольку в этих случаях часто неразрывно пере­плетаются физические и психические расстройства (мы хотим еще отметить лишь тот факт, что при маниакально — депрессивных психозах дело обстоит точно таким же образом).

Историческое развитие сделало, в конце-концов, из понятия, которое мыслилось первона­чально чисто соматологически, психологическое по существу понятие. С моей точки зрения это — успех, результаты которого начинают сказываться также и в практическом отношении. Как можно было бы разделаться с военными неврозами, исходя из точки зрения Оппенгейма? И как мы могли бы в настоящее время думать о том, чтобы путем изме­нения нашего социального законодательства сделать невозможным появление травматиков, если бы мы до того не разделались с травматическим неврозом? Но то, что относится к массовым явлениям, отно­сится также и к отдельному случаю и к повседнев­ной практике: всякая действенная терапия всех этих заболеваний предполагает прежде всего глу­бокое психологическое понимание.

Если мы, таким образом, оглядываемся с не­которым удовлетворением на историю учения о нев­розах, то мы должны в заключение отметить тот факт (который говорит, быть может, в пользу этого учения), что именно это развитие привело к более тесной связи неврологии и психиатрии.

1) Я должен заметить при этом, что все приведенные здесь рассуждения совершенно не касаются философской проблемы о теле и душе. Мы не касались бы этой связи между психи­ческими и физическими процессами даже в том случае, если бы мы в каждом отдельном случае знали, что именно соответствует обеим сторонам этой проблемы. Но само это фактическое знание было бы делом медика, все же дальнейшее относилось бы к философии.

Современное учение о неврозах

Современное учение о неврозах О. Бумке, П. Шильдер

источник