Реактивные (психогенные) состояния – это временные, обратимые расстройства психической деятельности, обычно возникающие как реакция на тяжелые для конкретной личности психические переживания или травмы (арест, следствие, суд, оскорбление и т.д.).
Для уточнения возможных деяний при этих состояниях необходимо знать их основные группы – неврозы и реактивные психозы, отличие и клинические проявления.
Неврозы. Их возникновение связано с длительно существующими психотравмирующими условиями жизнедеятельности, а их развитие влияет на те особенности личности, которые отражают слабость высшей нервной деятельности, низкий предел физиологической выносливости к различным по силе психогениям и т.д.
При истерическом неврозе констатируют вегетативные, двигательные, сенсорные и психические расстройства.
Вегетативные нарушения наблюдаются в виде спазма гладкой мускулатуры (ком в горле), ощущение непроходимости пищевода, чувство недостатка воздуха. Возможны также истерическая рвота, жидкий стул и другие вегетативные проявления (побледнение кожи и т.д.)
Двигательные расстройства фиксируют чаще как истерические припадки (сопровождаемым криками и слезами), но могут быть и истерические параличи (отказ находиться в положении стоя при сохранном опорно-двигательном аппарате), истерические афонии (утраты голоса), истерический отказ от речи (немота при сохранности понимания речи окружающих и отсутствии поражения центров речи в головном мозге).
Сенсорные изменения обычно отмечают в виде расстройств кожной чувствительности и нарушения деятельности отдельных органов (чаще это истерическая слепота и глухота). Психические нарушения представлены колебаниями настроения, подавленностью, депрессиями, страхами, ипохондрическими проявлениями, фобиями.
При неврозе навязчивых состояний преобладает навязчивость с преимущественно образным и многообразным тягостным для конкретной личности аффективным содержанием переживаний, сомнений, представлений, воспоминаний, страхов и действий. Судебно-психиатрическая практика говорит о том. что такие больные обычно не совершают криминальных деяний вследствие сохранившейся у них критики к проявлениям навязчивости.
При неврастении выделяют на фоне хронического утомления и длительных психогенных травмирующих условий жизнедеятельности повышенную болезненную возбудимость, развитие депрессии, невозможность сосредоточиться, психическое и физическое истощение, невыносимость обычных раздражителей, головную боль, рассеянность, снижение творческой активности, нарушение сна и т.д. Эти астенические проявления продолжаются довольно длительно, никогда не сопровождаются психотической симптоматикой, и при нормализации ситуации состояние таких лиц возвращается к исходному.
В судебно-психиатрической практике неврозы встречаются довольно редко, потому что у таких испытуемых судебные психиатры не выявляют психотических расстройств (психоза, бреда, галлюцинаций, сумеречного помрачения сознания) и всегда устанавливают у них возможность осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействий) и руководить ими, т.е. такие лица признаются вменяемыми.
источник
Неврозы (от греч. néuron — нерв), группа заболеваний, обусловленных психотравмирующими воздействиями; характеризуются функциональными, как правило, обратимыми, нервно-психическими расстройствами, при которых больной сохраняет критическое отношение к болезни и способность управлять своим поведением. Невро́з (новолат. neurosis, происходит от др.-греч. νεῦρον — нерв; синонимы — психоневро́з, невроти́ческое расстройство) — в клинике: собирательное название для группы функциональных психогенных обратимых расстройств, имеющих тенденцию к затяжному течению. Клиническая картина таких расстройств характеризуется астеническими, навязчивыми и/или истерическими проявлениями, а также временным снижением умственной и физической работоспособности. Понятие «невроз» было введено в медицину в 1776 году шотландским врачом Уильямом Кулленом.Психогенным фактором во всех случаях являются конфликты (внешние или внутренние), действие обстоятельств, вызывающих психологическую травму, либо длительное перенапряжение эмоциональной и/или интеллектуальной сфер психики.
Термин претерпел многочисленные перерассмотрения и до сих пор не получил однозначного определения. К тому же стоит отметить, что в медицине и биологии «неврозом» могут называть разные функциональные нарушения высшей нервной деятельности. Основными критериями выделения невротических расстройств из психических расстройств в целом являются:
ведущая роль психогенных факторов в возникновении и декомпенсации болезненных проявлений;
функциональный (обратимый) характер психических расстройств;
отсутствие психотических симптомов, слабоумия, нарастающих изменений личности;
эгодистонический (мучительный для больного) характер психопатологических проявлений, а также сохранение больным критического отношения к своему состоянию.
Реактивными состояниями называются временные обратимые расстройства психической деятельности, возникающие как реакция в ответ на воздействие психической травмы.
Термин «реактивные состояния» принят преимущественно в отечественной психиатрической литературе. В западно-европейской и американской литературе аналогичные состояния описываются различными авторами под различными названиями: аномальные реакции, психогенные реакции, стресс-реакции и т.п.
Реактивные состояния составляют две основные подгруппы: 1) неврозы и 2) реактивные (или психогенные) психозы.
Основным клиническим признаком второй подгруппы является продуктивная психотическая симптоматика, которая отсутствует при неврозах. Неврозы развиваются чаще всего под влиянием длительного воздействия психогенных факторов, в то время как реактивные психозы – в результате острой, сильной психической травмы.
Возможность развития реактивного психоза после стадии невроза, а также формирование невротического состояния после перенесенного реактивного психоза свидетельствует о нозологическом единстве психогенных психозов и неврозов.
В международной классификации болезней неврозы объединяются в рубрике невротических, связанных со стрессом расстройств. При этом выделяется множество самостоятельных форм. Наиболее распространенной и традиционной в отечественной литературе является классификация неврозов по клиническим проявлениям. В соответствии с этим рассматриваются три самостоятельных типа неврозов: неврастения; истерический невроз; невроз навязчивых состояний. РЕАКТИВНЫЕ СОСТОЯНИЯ — расстройства психики, вызванные тяжкими душевными потрясениями и переживаниями. Один из случаев психических расстройств временных.
источник
С одной стороны, формирование невроза находится в непосредственной зависимости от личностных особенностей человека, его наследственной избирательной переносимости внешних воздействий, уровня приспособительных возможностей организма. С другой стороны, возникновение того или иного невроза определяется характером психической травмы, которая может быть острой, одномоментной (например, внезапная смерть близкого человека) или длительно существующей неблагоприятной ситуацией (конфликтная напряженная обстановка в семье, на работе).
Однако, в любом случае, психогенная ситуация должна быть эмоционально значимой для больного, представлять определенную жизненную ценность. Помимо этого, неврозы чаще возникают у лиц, перенесших психическую травму в детском возрасте, воспитывавшихся в неблагоприятных семейных условиях, часто болеющих соматическими болезнями.
Неврозы — это функциональные расстройства, т.е. обратимые (исчезают сами спустя некоторое время после действия психической травмы или поддаются полному излечению). Больные осознают факт психического расстройства и критически оценивают свое состояние.
Отечественные психиатры выделяют обычно три основные формы неврозов:
Должно быть комплексным и индивидуально ориентированным. Необходимо, провести анализ психотравмирующей ситуации и по возможности избавить больного от пребывания в ней. Большое значение при лечении неврозов имеют различные методы психотерапии: разъяснительная, направленная как на объяснение сущности болезни, так и методов борьбы с ней, гипноз (используется при навязчивых страхах, опасениях и т.п.), аутогенная тренировка, полезная при обильных вегетативных проявлениях, тревоге.
Все возрастающее значение приобретает психоаналитическая терапия по вскрытию внутриличностных конфликтов и выявлению вытесненных в подсознание комплексов (например, при истерии, фобическом неврозе). Общеукрепляющая терапия включает в себя назначение витаминов, ноотропов, физиопроцедур, иглорефлексотерапии. Из психотропных препаратов чаще всего используют транквилизаторы, в том числе с выраженным снотворным действием (при нарушениях сна).
В меньшей степени применяют небольшие дозы антидепрессантов (азафен, пиразидол, инказан), «слабых» нейролептиков (френолон, сонапакс, меллерил). Выбор адекватной терапии осуществляется в зависимости от характера невроза и с учетом характерологических особенностей. При проведении психотерапии необходимо учитывать реальные возможности больных и наличие соответствующих социальных условий. Формирование новых интересов и ценностей не должно идти вразрез с основными жизненными установками больного.
Основу терапии невроза составляет устранение воздействия психотравмирующего триггера. Это возможно либо при разрешении психотравмирующей ситуации (что наблюдается крайне редко), либо при таком изменении отношения пациента к сложившейся ситуации, когда она перестает быть для него травмирующим фактором. В связи с этим, ведущей в лечении является психотерапия.
Традиционно в отношении неврозов применяется преимущественно комплексное лечение, сочетающее психотерапевтические методы и фармакотерапию. В легких случаях может быть достаточным только психотерапевтическое лечение. Оно направлено на пересмотр отношения к ситуации и разрешение внутреннего конфликта больного неврозом. Из методик психотерапии возможно применение психокоррекции, когнитивного тренинга, арт-терапии, психоаналитической и когнитивно-поведенческой психотерапии. Дополнительно проводится обучение методам релаксации; в некоторых случаях — гипнотерапия. Терапию осуществляет психотерапевт или медицинский психолог.
Медикаментозное лечение невроза базируется на нейротрансмиттерных аспектах его патогенеза. Оно носит вспомогательную роль: облегчает работу над собой в ходе психотерапевтического лечения и закрепляет ее результаты. При астении, депрессии, фобиях, тревожности, панических атаках ведущими являются антидепрессанты: имипрамин, анафранил, амитриптилин, деприм, гелариум; более современные — сертралин, флуоксетин, флувоксамин, циталопрам, пароксетин. В терапии тревожных расстройств и фобий дополнительно используют препараты анксиолитического действия. При неврозах с мягкими проявлениями показаны травяные успокаивающие сборы и короткие курсы мягких транквилизаторов (мебикар). При развернутых нарушениях предпочтение отдают транквилизаторам бензодиазепинового ряда (алпразоламу, клоназепаму). При истерических и ипохондрических проявлениях возможно назначение небольших доз нейролептиков (тиапридала, эглонила, сонапакса).
В качестве поддерживающей и общеукрепляющей терапии невроза применяются поливитамины, адаптогены, глицин, рефлексотерапия и физиотерапия (электросон, дарсонвализация, массаж, водолечение).
Никакая информация, размещенная на этой или любой другой странице нашего сайта, не может служить заменой личного обращения к специалисту. Информация не должна использоваться для самолечения и приведена только для ознакомления.
источник
51. Реактивные состояния: определение, этиология, нозологические формы. Судебно-психиатрическая оценка неврозов и реактивных психозов.
Реактивными состояниями называются временные обратимые расстройства психической деятельности, возникающие как реакция в ответ на воздействие психической травмы.
Термин «реактивные состояния» принят преимущественно в отечественной психиатрической литературе. В западно-европейской и американской литературе аналогичные состояния описываются различными авторами под различными названиями: аномальные реакции, психогенные реакции, стресс-реакции и т.п.
Реактивные состояния составляют две основные подгруппы: 1) неврозы и 2) реактивные (или психогенные) психозы.
Основным клиническим признаком второй подгруппы является продуктивная психотическая симптоматика, которая отсутствует при неврозах. Неврозы развиваются чаще всего под влиянием длительного воздействия психогенных факторов, в то время как реактивные психозы – в результате острой, сильной психической травмы.
Возможность развития реактивного психоза после стадии невроза, а также формирование невротического состояния после перенесенного реактивного психоза свидетельствует о нозологическом единстве психогенных психозов и неврозов.
Клинические проявления неврозов. Неврозами называются реактивные состояния, возникновение которых связано с длительно существующей психогенно травматизирующей ситуацией, вызывающей постоянное психическое напряжение. В развитии неврозов большое значение имеют особенности личности, которые отражают низкий предел физиологической выносливости по отношению к различным по своей субъективной значимости психогениям. Поэтому возникновение невроза зависит от структуры личности и характера ситуации, которая вследствие индивидуальных личностных свойств оказывается избирательно травматизирующей и неразрешимой.
Реактивные психозы. Реактивные психозы по клинической картине, остроте, характеру и длительности течения можно разделить на острые шоковые реактивные психозы, подострые реактивные психозы и затяжные реактивные психозы.
В судебно-психиатрической практике чаще встречается истерический невроз, нередко возникающий при истерической психопатии, а также у лиц с другими патологическими чертами характера; однако он может возникнуть и при отсутствии соответствующих личностных особенностей.
Невроз навязчивых состояний встречается в судебно-психиатрической практике относительно реже, чем истерический и неврастения.
Острые шоковые реактивные психозы возникают под влиянием внезапной очень сильной психогенной травмы, представляющей угрозу существованию, чаще всего при массовых катастрофах (землетрясение, авария, наводнение и др.), при тяжелом потрясении, связанном с неожиданным, непрогнозировавшимся известием, арестом и т.п. Острые шоковые реакции встречаются редко.
Исключительные состояния рассматриваются в настоящее время как группа острых расстройств психической деятельности, различных по этиологии, но во многом сходных по клиническим признакам, возникающих у лиц, не страдающих психическим заболеванием, и, как правило, представляющих единственный эпизод в жизни субъекта.
Название этих состояний «исключительные» подчеркивает, что они являются как бы исключением по отношению к обычному психическому состоянию, исключительным событием в жизни человека. В процентном отношении число лиц, совершивших противоправные деяния в «исключительных состояниях» незначительно – 1–2% общего числа лиц, признанных невменяемыми. Однако это чаще всего опасные действия против личности; диагностика и экспертная оценка таких расстройств чрезвычайно сложна.
Современная международная классификация психических и поведенческих расстройств (МКБ-10), а также отечественная классификация психических заболеваний не содержит понятия «исключительное состояние» (кроме патологического опьянения, которое в МКБ-10 входит в раздел «Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ»). Однако клиническая практика судебной психиатрии накопила большой опыт в диагностике этих состояний, и потому выделение их в особую группу кратковременных психических расстройств является оправданным и целесообразным.
К исключительным состояниям относятся патологическое опьянение, патологический аффект, реакция короткого замыкания, патологическое просоночное состояние.
источник
Реактивные состояния (психогении) – заболевания, вызываемые острой или хронической психической травмой. Под воздействием сильной психической травмы развиваются реактивные психозы. Меньшее по силе, но длительное психогенное воздействие вызывает неврозы. Психогенные заболевания носят функциональный характер и полностью обратимы.
В формировании психогений, особенно неврозов, значительная роль принадлежит преморбидным особенностям личности и характеру психической травмы.
Выделяют острые психотравмы, вызывающие запредельное торможение, нарушение сознания, эмоциональные расстройства и затяжные, по типу «капли переполняющей чашу», когда очередной толчок приводит к срыву нервной деятельности.
Психотравмирующие ситуации, в свою очередь, подразделяются на индивидуальные и типовые.
К первым относятся служебные психотравмы, семейные, сексуальные. Типовые – это военная ситуация, катастрофы и стихийные бедствия они отличаются массивностью психической травматизации, охватывают большую часть населения. Тюремная ситуация, в основе которой тревога перед неизвестным, также является мощным психогенным фактором.
Реактивные психозы представляют собой патологическую реакцию психотического уровня на сильные одномоментные психические травмы. Выделяют следующие клинические формы реактивных психозов:
аффективно-шоковые реакции (реактивный ступор, реактивное возбуждение);
истерические психозы (псевдодеменция, пуэрилизм);
истерическое (сумеречное состояние сознания);
Критериями диагностики реактивных психозов являются следующие (критерии К. Ясперса):
непосредственная связь (по времени) возникновения психоза с психотравмирующей ситуацией,
отражение событий психотравмирующей ситуации в содержании симптоматики,
возможность прекращения психоза при устранении психотравмирующей ситуации.
Острые аффективно-шоковые реакции возникают при внезапных очень сильных потрясениях, тяжелых известиях, в обстановке угрожающей жизни.
Реактивный (психогенный) ступор проявляется внезапно наступившей обездвиженностью (адинамический ступор), мутизмом. Продолжается несколько часов или дней. После выхода из этого состояния часто наступает амнезия, т. к. имеет место, аффективно суженное сознание.
Реактивное возбуждение характеризуется внезапно наступившим бессмысленным хаотическим психомоторным возбуждением, паникой, бесцельной двигательной активностью. Как и ступор сопровождается нарушением сознания и последующей амнезией пережитого. Длительность реактивного возбуждения ограничивается несколькими десятками минут.
Затяжные реактивные психозы подразделяются на психозы, преимущественно исторического характера (псевдодеменция, синдром Ганзера, пуэрилизм), и не исторические (реактивные – депрессия, параноид).
Псевдодеменция характеризуется мнимой утратой простейших знаний и умений. На самые элементарные вопросы больные дают неправильные ответы (миморечь), но в плане задаваемого вопроса. Не могут выполнять простейшие инструкции, и выполняют их нарочито неправильно (мимодействие), на лице постоянно глупая улыбка, широко раскрытые глаза. Больные не могут себя обслуживать, становятся беспомощными в бытовых вопросах. Псевдодеменция чаще всего протекает при аффективно суженном сознании. Длится от нескольких дней до нескольких недель.
Синдром Ганзера характеризуется истерическим сумеречным помрачением сознания с преобладанием в клинической картине явлений мимо говорения.
Пуэрилизм – детское поведение, способ ухода от реальной действительности. Нередко сочетается с псевдодеменцией.
Реактивная депрессия. Основным в картине депрессии является угнетенное подавленное настроение, все внимание больных сконцентрировано на психической травме. Двигательной заторможенности обычно не бывает. В некоторых случаях могут быть идеи самообвинения, иногда бывают и галлюцинаторные переживания, отражающие психотравмирующую ситуацию. Длительность обычно не превышает 2–3 месяцев. Выход из депрессии постепенный, через астенический синдром. Достаточно часто наблюдается картина постреактивного развития личности.
Реактивное бредообразование (параноид) – возникает в ситуации реальной угрозы для личности, характеризуется разнообразными психогенно возникающими бредовыми идеями (преследования, отношения). В содержании бредовых идей расстройств восприятия обязательно отражается психотравмирующая ситуация. Поведение определяется бредовой оценкой окружающего. Тяжесть переживаний зависит от длительности психотравмирующей ситуации. Болезнь обычно продолжается несколько месяцев, однако возможно и затяжное течение. К разновидности психогенных параноидов относится бред тугоухих и индуцированное помешательство.
При лечении реактивных психозов по возможности необходимо устраивать неблагоприятную психогенную ситуацию. В последующем лечение проводится, дифференцировано, в зависимости от преобладания тех или иных психических расстройств (транквилизаторы, нейролептики, антидепрессанты, различные виды психотерапии).
Неврозы являются наиболее распространенной психогенной патологией. Неврозы развиваются в результате воздействия длительной психотравмирующей ситуации, нередко на фоне переутомления, перенесенного соматического заболевания. В отличие от реактивных психозов, они не приводят к нарушениям отражательно-познавательной деятельности, грубым изменениям психических функций, но нарушают адаптацию больных и жизненной ситуации.
Выделяют следующие виды неврозов: неврастения, истерический невроз и невроз навязчивых состояний.
Неврастения – наиболее часто встречающаяся форма неврозов, при которой наблюдается слабость всех трех сигнальных систем. В основе неврастении лежат раздражительная слабость, повышенная возбудимость и утомляемость. В клинической картине этого заболевания ведущее место занимает астенический синдром. Выделяют гиперстеническую и гипостеническую фазы неврастении. На начальных этапах, как правило, преобладает раздражительность и повышенная возбудимость, склонность к конфликтам, злобность, которые сочетаются с понижением общего самочувствия, отчетливыми соматовегетативными расстройствами. Значительно снижена активность концентрации внимания, что приводит к низкой работоспособности. На более поздних этапах наблюдается гипостенический вариант астенического синдрома: повышенная истощаемость, общая слабость, склонность к слезам, головные боли, неуверенность в себе, пессимизм, подавленное настроение. Неблагоприятное течение заболевания проявляется в присоединении к основному астеническому синдрому диссоциативных (конверсионных) и соматоформных расстройств: астено-депрессивных, истерических, астено-фобических и астено-ипохондрических нарушений.
Дифференцировать неврастению, как невроз, следует с астеническими состояниями, наблюдающимися в начальных стадиях многих органических заболеваниях нервной системы, после тяжелых соматических и инфекционных заболеваний, травм головы и др. Наличие в анамнезе психотравмирующей ситуации, отсутствие неврологических органических симптомов и указаний на перенесенные соматические заболевания свидетельствуют в пользу диагноза неврастении.
Истерический невроз – характерна повышенная эмоциональность, внушаемость и самовнушаемость, недостаток самоконтроля. В большей мере страдает вторая сигнальная система, в несколько меньшей степени — первая и преобладает активность подкорковых структур. В патогенезе истерических расстройств большую роль играет механизм «бегства в болезнь», условной приятности или желательности болезненного симптома. Клинические проявления невроза весьма разнообразны. Выделяют четыре основных вида истерических реакций: двигательные, сенсорные, вегетативные, и психические. Двигательные расстройства выражаются в виде параличей, парезов, гиперкинезов, контрактур, истерических припадков, явлений астазии-абазии (невозможность ходить при отсутствии органической патологии двигательного аппарата). В отличие от органических, истерические гиперкинезы зависят от эмоционального состояния, видоизменяются по механизму подражания, сочетаются с необычными позами и другими истерическими симптомами (ком в горле и пр.), временно исчезают или ослабляются при переключении внимания или под влиянием психотерапии.
Истерические припадки отличаются от эпилептических своей демонстративностью, возникают в условиях психотравмирующей ситуации, в присутствии зрителей. Они сопровождаются аффективно суженным сознанием, при них нарушена закономерность смены тонических и клонических фаз, по времени они значительно длительнее эпилептических, амнезия не характерна.
Сенсорные нарушения проявляются расстройством чувствительности в виде анестезии, гипестезии, гиперестезии и болевыми ощущениями в различных частях тела. Нарушения кожной чувствительности чаще всего локализуется в области конечностей в виде чулок или перчаток и не соответствует зонам иннервации.
Истерические алгии локализуются в разных частях тела и нередко становятся причиной ошибочных хирургических диагнозов и даже полостных операций (синдром Мюнхгаузена). Сенсорные нарушения могут проявляться в виде истерической слепоты и глухоты.
Вегетативные расстройства при истерическом неврозе полиморфны и красочны. Наиболее часто наблюдаются нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта: периодическая рвота, запоры, поносы, истерическая одышка, сердцебиение. Весьма выражено чувство кома в горле. Психические нарушения истерического генеза характеризуются яркостью, театральностью, носят оттенок инфантилизма. Клинически они проявляются истерическими амнезиями, иллюзиями, галлюцинациями, редко встречается, но описывается в литературе состояние мнимой смерти (летаргический сон).
Невроз навязчивых состояний – клиническая картина характеризуется наличием фобий (навязчивых страхов), и значительно реже других навязчивых явлений (действий, воспоминаний, влечений). Для всех навязчивостей характерным является постоянство, повторяемость, невозможность освободиться от этих нарушений усилием воли, ощущение их чуждости, осознание их болезненности, иными словами, критическое отношение к ним. Заболевание может развиваться на различной конституциональной почве, но чаще у людей с недостаточной подвижностью нервных процессов, их дисгармонией. Наблюдается преобладание второй сигнальной системы над первой и над подкорковыми структурами, в связи, с чем имеется слабость инстинктивных проявлений и выраженность пассивно-оборонительного рефлекса. Навязчивости могут формироваться на всех трех уровнях сигнальных систем.
Различают абстрактные навязчивости (счет, мысли о вечном, размышления и т. п.), образные (мелодии, чувства, воспоминания, насильственно проникающие в сознание с субъективным ощущением невозможности освободиться), навязчивые сомнения.
Клиническая картина невроза может включать в себя ритуалы – защитные действия, при которых наблюдается конкурирующий очаг возбуждения. Если очаг застойного, инертного возбуждения сформировался в подкорке, то клинически это проявляется разнообразными фобиями (страх заболеть, страх высоты, толпы, широких площадей страх сойти с ума, умереть и т. п.) Навязчивые страхи сопровождаются выраженными вегетативными расстройствами и очень тягостны для больного. При затяжном течении невроза навязчивых состояний, помимо утяжеления основной симптоматики возможно развитие депрессивных расстройств, истерических форм реагирования.
Психопатии – стойкая аномалия личности, характеризующаяся дисгармонией эмоционально-волевой сферы и своеобразным, преимущественно аффективным мышлением. Психопатические особенности начинают проявляться уже в детстве, и, по мере формирования личности, пронизывают всю ее структуру, сохраняются в течение всей жизни и препятствуют полноценной адаптации личности к окружающей среде.
Психопатии представляют собой аномалии характера, личности, и, поэтому, не являются психическим заболеванием. Близко к понятию психопатии стоит понятие акцентуации характера. Но акцентуации проявляются в виде гипертрофии отдельных черт личности в ущерб другим и не характеризуются неприметными критериями нозологического выделения психопатии.
Для установления диагноза психопатии необходимо наличие триады П. Б. Ганнушкина:
Тотальность характерологических нарушений.
Изменение социальной адаптации.
Поэтому в большинстве случаев диагноз психопатии выставляется, у людей взрослых, то есть после того, как личность завершает свое формирование.
Психопатии по причинам возникновения подразделяются на: конституциональные органические, краевые.
По доминированию личностных черт выделяют психопатии:
Тормозимые (астенические, психастенические)
источник
Реактивными состояниями называются временные обратимые расстройства психической деятельности, возникающие как реакция в ответ на воздействие психической травмы.
Термин «реактивные состояния» принят преимущественно в отечественной психиатрической литературе. В западно-европейской и американской литературе аналогичные состояния описываются различными авторами под различными названиями: аномальные реакции, психогенные реакции, стресс-реакции и т.п.
Реактивные состояния составляют две основные подгруппы: 1) неврозы и 2) реактивные (или психогенные) психозы.
Основным клиническим признаком второй подгруппы является продуктивная психотическая симптоматика, которая отсутствует при неврозах. Неврозы развиваются чаще всего под влиянием длительного воздействия психогенных факторов, в то время как реактивные психозы — в результате острой, сильной психической травмы.
Возможность развития реактивного психоза после стадии невроза, а также формирование невротического состояния после перенесенного реактивного психоза свидетельствует о нозологическом единстве психогенных психозов и неврозов.
Клинические проявления неврозов. Неврозами называются реактивные состояния, возникновение которых связано с длительно существующей психогенно травматизирующей ситуацией, вызывающей постоянное психическое напряжение. В развитии неврозов большое значение имеют особенности личности, которые отражают низкий предел физиологической выносливости по отношению к различным по своей субъективной значимости психогениям. Поэтому возникновение невроза зависит от структуры личности и характера ситуации, которая вследствие индивидуальных личностных свойств оказывается избирательно травматизирующей и неразрешимой.
В международной классификации болезней неврозы объединяются в рубрике невротических, связанных со стрессом расстройств. При этом выделяется множество самостоятельных форм. Наиболее распространенной и традиционной в отечественной литературе является классификация неврозов по клиническим проявлениям. В соответствии с этим рассматриваются три самостоятельных типа неврозов: неврастения; истерический невроз; невроз навязчивых состояний.
Неврастения является наиболее распространенной формой неврозов, развивается чаще у лиц с астенической конституцией в условиях длительной неразрешимой конфликтной ситуации, вызывающей постоянное психическое напряжение. В клинической картине ведущее место занимает астенический синдром, для которого характерно сочетание собственно астении с вегетативными расстройствами и нарушениями сна. Астения характеризуется явлениями психического и физического истощения. Повышенная утомляемость сопровождается постоянным чувством усталости. Появляющаяся вначале повышенная возбудимость, несдержанность в последующем сочетается с истощаемостью, раздражительной слабостью, невыносливостью к обычным раздражителям — громким звукам, шуму, яркому свету. В дальнейшем становятся все более выраженными компоненты собственно астении, психического и физического истощения. Постоянное чувство усталости, вялость лежат в основе снижения трудоспособности. За счет истощаемости активного внимания, рассеянности ухудшается усвоение нового материала, способность запоминания, отмечается снижение творческой активности и продуктивности. Пониженное настроение может приобретать депрессивную окраску и по мере его развития иногда формируется невротическая депрессия. Постоянными проявлениями неврастении являются также многообразные вегетативные расстройства, головные боли, нарушения сна, фиксация внимания на своих неприятных физических ощущениях. Течение неврастении обычно длительное и зависит, с одной стороны, от прекращения или продолжающегося действия травмирующей ситуации (особенно если эта ситуация вызывает постоянную тревогу, ожидание неприятностей), с другой стороны, от особенностей личности и общего состояния организма. При изменившихся условиях симптомы неврастении исчезают бесследно.
В судебно-психиатрической практике чаще встречается истерический невроз, нередко возникающий при истерической психопатии, а также у лиц с другими патологическими чертами характера; однако он может возникнуть и при отсутствии соответствующих личностных особенностей.
Клиническая картина истерического невроза чрезвычайно многообразна. Схематически все истерические проявления можно разделить на четыре основные группы: 1) двигательные расстройства; 2) сенсорные нарушения и нарушения чувствительности; 3) вегетативные нарушения; 4) психические расстройства.
Истерические припадки отличаются выразительностью, длительностью, сопровождаются слезами, стонами, криками. Истерические расстройства двигательной сферы обычно не зависят от иннервации, а соответствуют представлению об анатомическом делении конечностей (паралич одной руки, обеих рук или ног, всех четырех конечностей). Истерические контрактуры отмечаются в мышцах конечностей, иногда мышцах шеи, туловища. В прошлом нередко встречались явления астазии-абазии (отказ от стояния и ходьбы при полной сохранности опорно-двигательного аппарата). Такие больные, лежа в постели, совершают произвольные движения конечностями, изменяют положение тела. Однако при попытке их поставить они валятся, не опираются на ноги. Иногда при длительно существующих параличах наступают вторичные атрофии.
В последние десятилетия эти нарушения уступили место менее выраженным расстройствам движений в виде слабости отдельных конечностей. Чаще отмечается истерический паралич голосовых связок, истерическая афония (утрата звучности голоса), истерический спазм одного или обоих век. При истерическом мутизме (немоте) сохраняется способность письменной речи и не нарушаются произвольные движения языком. Очень характерны в последнее время истерические гиперкинезы, которые проявляются в дрожании конечностей различной амплитуды. Дрожание усиливается при волнении и исчезает в спокойной обстановке, а также во сне. Иногда наблюдаются тики в форме судорожных сокращений отдельных групп мышц. Судорожные явления со стороны речи проявляются в истерическом заикании.
Сенсорные нарушения чаще всего проявляются в понижении или утрате кожной чувствительности. Характерно, что изменения чувствительности также не соответствуют зонам иннервации, а отражают представления об анатомическом строении конечностей и частей туловища (по типу перчаток, чулок). Отмечаются также болевые ощущения в различных частях тела и различных органах. Довольно часто встречаются нарушения деятельности отдельных органов чувств: истерическая слепота (амавроз), глухота. Нередко истерическая глухота сочетается и с истерическим мутизмом, возникает картина истерической глухонемоты (сурдомутизм).
Вегетативные нарушения занимают большое место в клинической картине истерического невроза. Часто отмечающийся спазм гладкой мускулатуры определяет такие характерные симптомы, как чувство сжатия горла (истерический ком), ощущение непроходимости пищевода, недостатка воздуха. Нередко встречается истерическая рвота, не связанная с каким-либо заболеванием желудочно-кишечного тракта и обусловленная спазмом привратника желудка. При волнении отмечаются учащенное сердцебиение, нарушение сердечного ритма, одышка, поносы и другие функциональные расстройства внутренних органов.
Психические нарушения еще более выразительны и многообразны, чем все другие проявления истерического невроза. Преобладают эмоциональные нарушения: страхи, колебания настроения, состояния подавленности, депрессии. При этом за внешней выразительностью скрываются часто очень поверхностные эмоции.
Нередко ведущее место занимают страхи по поводу своего здоровья. Иногда отмечаемые при истерическом неврозе функциональные нарушения внутренних органов (например, сердцебиение, рвота и т.п.), возникая обычно в травматизирующей ситуации, способствуют удалению из этой ситуации. Таким образом, эти истерические проявления приобретают характер «условной желательности». В дальнейшем они могут зафиксироваться и повторно воспроизводиться в субъективно трудных ситуациях по истерическим механизмам «бегства в болезнь». В ряде случаев реакция на травмирующую ситуацию проявляется в усилении фантазирования. Содержание фантазий отражает замещение действительности контрастными по содержанию вымыслами, отражающими стремление к уходу от непосильной ситуации.
Невроз навязчивых состояний встречается в судебно-психиатрической практике относительно реже, чем истерический и неврастения.
Навязчивые явления разделяют на две основные формы: 1) навязчивости, содержание которых носит отвлеченный, аффективно-нейтральный характер, и 2) чувственно-образные навязчивости с аффективным, обычно крайне тягостным содержанием. В клинической картине всегда представлены неврастенические симптомы — раздражительная слабость, повышенная истощаемость, нарушения сна.
К отвлеченным навязчивостям относится навязчивый счет, навязчивые воспоминания забытых имен, формулировок, терминов, навязчивое мудрствование (умственная жвачка).
Навязчивости, преимущественно чувственно-образные с тягостным аффективным содержание более многообразны. К этой группе относятся: 1) навязчивые сомнения, постоянно возникающая неуверенность в правильности и законченности совершенных действий; 2) навязчивые представления, которые, несмотря на их явную неправдоподобность, абсурдный характер, не могут быть устранены (например, у матери, похоронившей ребенка, вдруг появляется чувственно-образное представление, что ребенок похоронен живым); 3) навязчивые воспоминания — непреодолимое, назойливое воспоминание какого-либо неприятного, отрицательного эмоционально окрашенного события в прошлом, несмотря на постоянные усилия не думать о нем. К этому же ряду навязчивых явлений относятся навязчивые опасения в возможности выполнения привычных автоматизировавшихся поступков и действий; 4) навязчивые страхи (фобии) особенно многообразны по содержанию, характеризуются непреодолимостью и, несмотря на их бессмысленность, невозможностью с ними справиться. Иногда возникает навязчивый бессмысленный страх высоты, открытых пространств, площадей или закрытых помещений. У некоторых больных преобладает навязчивый страх за состояние своего сердца (кардиофобия) или страх заболеть раком (канцерофобия); 5) навязчивые.действия — движения, совершаемые против желания больных, несмотря на все прилагаемые усилия, чтобы их сдержать. Иногда первоначальные действия бывают целенаправленными (например, покашливание при ларингите или характерное вытягивание шеи, когда мешает слишком узкий воротник и т.п.). В дальнейшем они фиксируются, утрачивая смысл и целенаправленность.
Другая группа навязчивых движений и действий сопровождает фобии, возникает одновременно с ними и носит характер ритуалов. Эти действия, имеющие значение своего рода заклинаний, направленных на предотвращение мнимого несчастья, имеют защитный, охранительный характер. Несмотря на критическое к ним отношение, они производятся больными вопреки разуму для преодоления навязчивого страха. В легких случаях, в связи с полной сохранностью критики и сознанием болезненного характера этих явлений, страдающие неврозами скрывают свои навязчивости и не выключаются из жизни.
В случаях тяжелой формы невроза на некоторое время исчезает критическое отношение к навязчивостям, выявляется как сопутствующий выраженный астенический синдром, подавленное настроение. При судебно-психиатрической экспертизе следует иметь в виду, что только в некоторых, очень редких случаях тяжелых невротических состояний явления навязчивости могут приводить к антисоциальным действиям. В подавляющем большинстве случаев больные с неврозами навязчивых состояний вследствие критического к ним отношения и борьбы с ними не совершают криминальных действий, связанных с явлениями навязчивости.
Реактивные психозы. Реактивные психозы по клинической картине, остроте, характеру и длительности течения можно разделить на острые шоковые реактивные психозы, подострые реактивные психозы и затяжные реактивные психозы.
Острые шоковые реактивные психозы возникают под влиянием внезапной очень сильной психогенной травмы, представляющей угрозу существованию, чаще всего при массовых катастрофах (землетрясение, авария, наводнение и др.), при тяжелом потрясении, связанном с неожиданным, непрогнозировавшимся известием, арестом и т.п. Острые шоковые реакции встречаются редко.
По данным авторов, изучавших психические расстройства при массовых катастрофах (чернобыльская авария, землетрясения), в последние годы острые шоковые реакции встречаются реже, чем при стихийных бедствиях в прошлом.
Острые шоковые реактивные психозы клинически проявляются в двух формах: гипокинетической и гиперкинетической.
Гипокинетическая форма (или психогенная психомоторная заторможенность) проявляется внезапно наступающим состоянием оцепенения, полной обездвиженностыо, нарушением восприятия внешних раздражителей и отсутствием речи. Это состояние сопровождается вегетативными нарушениями и глубоким помрачением сознания по типу сноподобной оглушенности с последующей амнезией.
Гиперкинетическая форма (или психогенное психомоторное возбуждение) характеризуется внезапно наступающим хаотическим беспорядочным метанием, бессмысленным бегством, нередко в направлении опасности. Больные куда-то стремятся, их движения бесцельны, недифференцированы и нецелесообразны. Мимика отражает устрашающие переживания, высказывания бессвязны, отрывочны. Иногда при этом преобладает острая речевая спутанность в виде бессвязного речевого потока.
Вегетативные нарушения выражаются тахикардией, резким побледнением или покраснением, проффузными потами, поносами. Состояние возбуждения сопровождается сумеречным расстройством сознания с последующей полной амнезией. К гиперкинетической форме шоковых реакций следует относить также острые психозы страха. В этих случаях в клинической картине психомоторного возбуждения ведущим симптомом является панический, безудержный страх. Иногда психомоторное возбуждение сменяется психомоторной заторможенностью, больные как бы застывают в позе, выражающей ужас, отчаяние. Такое состояние страха обычно исчезает через несколько дней, но в дальнейшем всякое напоминание о травмирующем переживании может привести к обострению приступов страха.
В некоторых случаях на почве перенесенной острой реакции страха может в дальнейшем развиваться затяжной невроз страха.
Острые шоковые реакции продолжаются от 15-20 минут до нескольких часов или суток.
Подострые реактивные психозы. В судебно-психиатрической клинике подострые реактивные психозы встречаются наиболее часто. По психопатологической картине подострые реактивные психозы более сложны и многообразны, чем острые шоковые реакции. Они развиваются более медленно и постепенно. После воздействия психогенной травмы проходит определенный период переработки травматизирующего переживания.
Иногда подострые реактивные психозы имеют вначале острую стадию, которая затем переходит в подострую. В других случаях подострым реактивным психозам предшествует невротическая стадия. Длительность подострых реактивных психозов от 2-3 недель до 2- 3 месяцев. К ним относятся: психогенная депрессия, психогенный параноид и галлюциноз, истерические психозы.
Психогенными депрессиями называются такие психогенные реакции, в клинической картине которых ведущее место занимает депрессивный синдром, проявляющийся в аффекте тоски, тревоги и более или менее выраженной общей психомоторной заторможенности.
Клиническая картина психогенных депрессий многообразна и изменчива. Условно можно выделить четыре клинических варианта, наиболее часто встречающихся в настоящее время в судебно-психиатрической практике: 1) простые или, по терминологии некоторых авторов, «чистые» реактивные депрессии; 2) депрессивно-параноидный; 3) астено-депрессивный; 4) депрессивно-истерический синдромы.
Простая реактивная депрессия может развиваться и у психически здоровых лиц в непосредственной связи с травматизирующим переживанием. Особенности формирования клинической картины, темп развертывания болезненной симптоматики и длительность патологической депрессивной реакции определяются силой и характером воздействия психической травмы. В структуре депрессии ведущими являются эмоциональные расстройства, сопровождающиеся некоторой психомоторной заторможенностью. Депрессивный аффект мотивирован, тоскливость связана с психогенно травматизирующей ситуацией, сочетается с внутренним напряжением. Для этого варианта депрессии характерна динамичность, подвижность психопатологической симптоматики, в зависимости от внешних обстоятельств. Депрессия может колебаться от незначительно выраженной подавленности до сравнительно глубокой тоски. Заторможенность интеллектуальной деятельности нерезко выражена, более характерно своеобразное нарушение течения представлений, обусловленное концентрацией на узком круге идей, непосредственно связанных с психогенией — предстоящим следствием, судом, возможным наказанием. Больные не могут отвлечься от тяжелых мыслей и переживаний, в мрачных тонах оценивают свое прошлое, воспринимают настоящее, опасаются за будущее. В психотрав-матизирующих ситуациях (беседы о деле, письма из дома и т.п.) отмечается временное ухудшение состояния, а также утяжеление депрессии к вечеру. Депрессивная реакция заканчивается полным выздоровлением.
Депрессивно-параноидный синдром развивается предпочтительно у психопатических личностей, а также на фоне посттравматических и церебрастенических психопатоподобных состояний. Медленному и постепенному развитию и нарастанию состояния подавленности и тревоги предшествует длительный период психической переработки травмирующего переживания. Часто появляется бессонница, потеря аппетита, различные неприятные физические ощущения. Первое время депрессия обычно носит характер более или менее адекватной и психологически понятной реакции и формируется на невротическом уровне. Больные обеспокоены своим будущим, высказывают реальные опасения за свою судьбу, судьбу близких, исход дела.
Далее, наряду с элементами боязливого ожидания, тревогой, тяжелыми предчувствиями углубляется подавленность, тоскливость, сопровождающиеся некоторой психомоторной заторможенностью. На фоне углубляющейся депрессии появляются идеи отношения преследования, бредовая интерпретация окружающего, непосредственно связанные с травмирующим поводом. Больные замечают, что окружающие как-то по-особенному внимательно присматриваются к ним, считают, что за ними следят по поручению следственных органов, соседи по палате своими движениями и жестами «намекают», что их ожидает тяжелое наказание, в газетах и по радио «иносказательно» сообщают о тяжелых будто бы совершенных ими преступлениях.
Течение обычно длительное (2-3 месяца). При этом больные теряют в весе, у них отмечаются выраженные вегетативные нарушения — тахикардия, колебания артериального давления, чувство сдавления, боли и тяжесть в области сердца. Нередки упорные суицидальные тенденции и попытки, которые в связи с отсутствием демонстративности могут быть особенно опасны. При изменении ситуации или при лечении прежде всего исчезает бредовая интерпретация окружающего. Депрессия становится менее глубокой и более адекватной, постепенно проходит психомоторная заторможенность, появляется критика к перенесенному болезненному состоянию.
Астено-депрессивные состояния чаще возникают у психопатических личностей тормозимого круга, при церебрастении посттравматического и сосудистого характера, а также у лиц, до того здоровых. Этот клинический вариант депрессий начинается с явлений нервно-психического истощения, достигающего степени глубокой физической и психической астении. По мере развития заболевания нарастает психомоторная заторможенность, которая однако в последние десятилетия не достигает степени ступора (общей обездвиженности с мутизмом (немотой).
Аффект тоски носит маловыразительный характер, замещаясь состоянием монотонного уныния, апатии. Замедленность темпа психических процессов, повышение порога восприятия отражают изменения сознания по типу легкой оглушенности. Об этом свидетельствует также то, что после выхода больных из реактивного состояния о периоде наиболее выраженной заторможенности у них остаются неотчетливые смутные воспоминания. При углублении этого состояния, особенно при включении дополнительных неблагоприятных факторов (инфекции, интоксикации), состояние депрессии может углубляться и принимать затяжное течение. При спонтанном обратном развитии, а также в результате терапии или изменения неблагоприятной ситуации уменьшается психомоторная заторможенность, начинает отчетливее звучать депрессивный аффект, появляется тревога и беспокойство, адекватные конкретной ситуации. Постепенно психическая деятельность восстанавливается, однако длительное время наблюдается состояние постреактивной астении.
Истерическая депрессия наиболее часто встречается в судебно-психиатрической практике, в основном — у психопатических личностей истерического круга, при сходных по клиническим проявлениям психопатоподобных состояниях органической природы, а иногда и у здоровых.
В последние годы истерическая депрессия чаще развивается подостро после периода ситуационно обусловленного эмоционального напряжения, подавленности с элементами раздражительности и истерическими реакциями с внешне обвиняющими тенденциями. Иногда же, как в прошлом, отмечается острое развитие депрессии после короткого периода истерического возбуждения. Клиническая картина этого варианта депрессии отличается особой яркостью и подвижностью симптоматики. Аффект тоски при истерической депрессии характеризуется особой выразительностью, нередко сочетается со столь же выразительной тревогой, непосредственно связанной с реальной ситуацией. Произвольные движения больных и жестикуляция также отличаются выразительностью, пластичностью, театральностью, тонкой дифференциальностыо, что создает особое патетическое оформление в преподнесении своих страданий. Иногда тоска сочетается с гневливостью, но и в этих случаях моторика и мимика остаются столь же выразительными. Нередко больные наносят себе повреждения или совершают суицидальные попытки демонстративного характера. Они не склонны к бредовым идеям самообвинения, чаще отмечаются внешнеобвиняющие тенденции, склонность к самооправданию. Больные во всем обвиняют окружающих, высказывают преувеличенные и неоправданные опасения по поводу своего здоровья, предъявляют множество разнообразных изменчивых жалоб.
Возможно усложнение клинической картины депрессии, сочетание с другими истерическими проявлениями. В структуру депрессии включаются элементы пседодеменции. При этом больные либо отказываются отвечать на вопросы, повторяя «не знаю», «не помню», либо отвечают с задержкой, неправильно. Обычно дается краткий односложный ответ на один из вопросов, который повторяется на все последующие. Иногда псевдодементная симптоматика сочетается с пуэрильной, больные говорят с детски-капризными интонациями в голосе, по-детски безутешно плачут. Колебания интенсивности депрессии непосредственно зависят от травматизирующих обстоятельств. При упоминании о волнующем переживании у больных возникают кратковременные состояния психомоторного возбуждения, которые носят характер истерического отчаяния. Больные громко плачут, рыдают, иногда преобладает злобно-тоскливый напряженный аффективный фон с высказываниями по типу патетического монолога, отражающими психогенно-травмирующую ситуацию с агрессией и демонстративными самоповреждениями. При усугублении ситуации у больных отмечаются кратковременные состояния психомоторной заторможенности, при этом не утрачивается присущая истерическим депрессиям выразительность симптоматики. Однако течение остается благоприятным. Выход из болезненного состояния может наступить сразу после изменения ситуации или проведенного лечения, может быть и постепенным.
Психогенный параноид и галлюциноз, острые параноиды (без галлюцинаторных явлений) относятся к сравнительно редким формам реактивных психозов. Возникают они, как правило, у психопатических и анцентурованных личностей тормозимого круга, у лиц в возрасте обратного развития (после 50 лет), а также с последствиями органического поражения головного мозга (травматической и сосудистой природы) обычно после ареста, в тюрьме, нередко на фоне бессонницы. В начальной стадии у больных появляется непонятная мучительная тревога, общее эмоциональное напряжение и беспокойство. При сохранности ориентировки отмечается легкое изменение сознания, оно характеризуется недостаточной четкостью дифференцированности восприятий. Все кажется больным странным, непонятным, воспринимается как бы в тумане (явления дереализации). Бред особого значения, отношения и преследования носят интерпретативный характер. Тематика параноида отражает травматизирующую ситуацию. Больные считают, что в камере, где они находятся, их окружают «подставные лица», которые следят за ними «днем и ночью», «перемигиваются», подавая таким образом «какие-то сигналы», собираются «убить», «отравить». В незнакомых прежде лицах узнают следователя, «судью», «своих бывших врагов» (явления ложного узнавания). Состояние тоски и тревоги сменяется беспредметным ожиданием гибели. Больные защищаются от мнимых преследователей, боясь быть отравленными, отказываются от еды, становятся беспокойными, иногда агрессивными. Такое состояние продолжается недолго — недели две — месяц. Постепенно, обычно после перевода в условия стационара, больные успокаиваются, состояние страха сменяется тоской и подавленностью, соответствующими реальной ситуации. Бредовая интерпретация исчезает. Однако, не высказывая уже каких-либо новых бредовых идей, больные все же остаются непоколебимо уверенными в реальности всего пережитого. Критика к перенесенным болезненным переживаниям восстанавливается постепенно. В течение длительного времени отмечается астения.
Подострый психогенный галлюцинаторно-параноидный синдром развивается на фоне тех же личностных особенностей, что и психогенный параноид, а также у психически здоровых. Эта форма реактивного психоза возникает в ситуации относительной изолированности. В прошлом — в условиях одиночного заключения. В настоящее время эта форма реактивного психоза встречается сравнительно редко, когда условия относительной изолированности создаются в силу различных случайных обстоятельств (помещение в отдельную палату из-за карантина или какого-либо заболевания, пребывание в камере ИВС в отсутствие других задержанных и т.п.). Характеризуется острым развитием всех психотических проявлений. На фоне тревоги, бессонницы, связанной с постоянным обдумыванием и поисками выхода из сложившейся ситуации, активная психическая деятельность оказывается затрудненной.
В начальной стадии у больных появляется непонятная мучительная тревога, отмечаются явления дереализации и ложного узнавания. Постепенно целенаправленное мышление замещается непрерывным потоком представлений. Отдельные слова и незаконченные фразы быстро сменяют друг друга, не получая ясного оформления. Развертываются воспоминания давно забытых эпизодов. Больные жалуются, что помимо воли вынуждены думать о пустяках. Наряду с наплывом мысли появляется ощущение «вытягивания», «чтения» мыслей, чувство «внутренней открытости», слуховые псевдогаллюцинации, больные слышат голоса «внутри головы» обвиняющего, угрожающего содержания.
На высоте психотического состояния, на фоне нарастающего аффекта страха преобладают истинные слуховые галлюцинации, содержание которых также непосредственно связано с травмирующей ситуацией. Голоса носят множественный характер, принадлежат родственникам, судье, следователю, часто в виде диалога обсуждают поведение больного, угрожают, предсказывают смерть. Больные слышат плач своих детей, родных, крики о помощи.
Большое место в клинической картине занимает бред отношения особой значимости и преследования, постоянного контроля и влияния, проводимого якобы с помощью гипноза, особых аппаратов. Все бредовые идеи объединены общим содержанием, связанным с психогенно травмирующей ситуацией. На высоте психотического состояния преобладает страх, поведение больных полностью определяется их патологическими переживаниями.
Перелом в состоянии больных наступает сразу же после перевода их в стационар. Раньше всего обычно исчезают галлюцинации, напряженный аффект страха сменяется тоскливой депрессией с элементами тревоги, а в последующем — общей астенией. Бред не обнаруживает тенденции к дальнейшему развитию. Однако длительное время не восстанавливается полная критика к пережитому. Нередко в подобных случаях отмечается затяжное течение реактивного психоза.
В судебно-психиатрической клинике чистые психогенные параноиды или психогенные галлюцинозы в настоящее время встречаются очень редко.
Истерические психозы в последние десятилетия значительно изменились по своей клинической картине и не встречаются в судебно-психиатрической практике в таких многообразных, клинически целостных и ярких формах, как это было в прошлом.
В настоящее время из группы истерических психозов в наиболее неизменном виде остались лишь бредоподобные фантазии. Термин возник впервые в судебно-психиатрической практике для обозначения клинических форм, встречающихся преимущественно в условиях тюремного заключения и характеризующихся прежде всего наличием фантастических идей. Эти психогенно возникающие фантастические идеи занимают как бы промежуточное положение между бредом и фантазиями: приближаясь к бредовым идеям по содержанию, бредоподобные фантазии отличаются от них живостью, подвижностью, неспаянностью с личностью, отсутствием стойкой убежденности больного в их достоверности, а также непосредственной зависимостью от внешних обстоятельств. Чаще эта форма развивается у лиц с последствиями травматического поражения головного мозга, а также у психопатических личностей, преимущественно истерического и возбудимого круга. В одних случаях бредоподобные фантазии развиваются остро, на фоне подавленного настроения, эмоционального напряжения с элементами тревоги. Патологическое фантастическое творчество характеризуется быстрым развитием бредоподобных построений, отличающихся изменчивостью, подвижностью, летучестью. Преобладают нестойкие идеи величия, богатства, которые в фантастически-гиперболизированной форме отражают замещение тяжелой непосильной ситуации конкретными по содержанию вымыслами, стремление к реабилитации. Больные рассказывают о своих полетах в космос, о несметных богатствах, которыми они обладают, великих открытиях, имеющих государственное значение. Отдельные фантастические бредоподобные построения не складываются в систему, отличаются пестротой и нередко противоречивостью. Содержание бредоподобных фантазий несет на себе выраженный отпечаток влияния психотравмирующей ситуации, миросозерцания больных, степени их интеллектуального развития и жизненного опыта и противоречит основному тревожному фону настроения. Оно меняется от внешних моментов, вопросов врача.
В период выхода исчезает тревога, страх, бредоподобные фантазии становятся бледнее и однообразнее, утрачивается свойственная им в начале заболевания яркость и подвижность, высказывания больных приобретают застывший, «отработанный» характер, переходят в стереотипно-повторяющиеся фразы.
В других случаях бредоподобные фантастические идеи имеют более сложный и стойкий характер, обнаруживая тенденцию к систематизации. Так же как и при нестойких изменчивых фантастических построениях, все тревоги, заботы и опасения больных связаны не с содержанием идей, а с реальной неблагоприятной ситуацией. Также больные могут часами говорить о своих «проектах» и «трудах», подчеркивая, что в сравнении с «величайшим значением сделанных ими открытий» их вина ничтожна. В период обратного развития реактивного психоза на первый план выступает ситуационно-обусловленная депрессия, фантастические высказывания бледнеют, оживляясь лишь на короткое время при волнении больных.
Реактивный психоз с синдромом бредоподобных фантазий необходимо отграничивать от встречающегося в условиях заключения своеобразного непатологического творчества, которое отражает тяжесть ситуации и потребность в самоутверждении. В этих случаях больные также пишут «научные» трактаты нелепого наивного содержания, предлагают различные методы борьбы с преступностью, излечения тяжелых заболеваний, продления жизни и т.п. Однако в отличие от реактивного психоза с синдромом бредоподобных фантазий в этих случаях отсутствует выраженное эмоциональное напряжение с элементами тревоги, а также другие психотические истерические симптомы.
Диагностические затруднения возникают также при отграничении психогенных бредоподобных фантазий от псевдологии и фантазирования при истерических психопатиях. При реактивном психозе бредоподобные фантазии возникают остро на фоне эмоционального напряжения тревоги и страха, в то время как псевдология психопатических личностей — постоянно присущая им форма реакции в различных стрессовых ситуациях.
Другие, описывавшиеся в прошлом клинические формы истерических психозов в настоящее время в судебно-психиатрической практике наблюдаются исключительно редко или вообще не встречаются. Однако возможная вероятность возникновения таких редко встречающихся состояний определяет необходимость хотя бы краткого их описания. Общие представления об этих клинических формах важны еще и потому, что в настоящее время встречаются отдельные проявления этих редких форм в клинической картине других реактивных психозов.
Синдром Ганзера проявляется остро возникающим сумеречным расстройством сознания, явлениями «миморечи» (неправильные ответы на простые вопросы), истерическими расстройствами чувствительности и иногда истерическими галлюцинациями. Болезненное состояние протекает остро и продолжается несколько дней. После выздоровления отмечается запамятование этого периода времени.
В настоящее время в судебно-психиатрической клинике этот синдром не встречается.
Чаще наблюдается синдром псевдодеменции (мнимое слабоумие) — истерическая реакция, проявляющаяся в неправильных ответах («миморечь») и неправильных действиях («мимодействие»), демонстрирующих внезапно наступившее глубокое «слабоумие», которое в дальнейшем бесследно исчезает.
Синдром псевдодеменции формируется постепенно на фоне депрессивно-тревожного настроения, чаще у лиц с последствиями органического поражения головного мозга травматического, сосудистого или инфекционного характера, а также у психотических личностей возбудимого и истерического круга. В отличие от синдрома Ганзера псевдодеменция возникает на фоне истерически суженного, а не сумеречного расстройства сознания. Больные жалуются на головные боли, ослабление памяти, слабость, возрастающую при каждом движении и даже разговоре.
Явления «миморечи» состоят в том, что больной дает неправильные ответы на простые вопросы, не может назвать текущий год, месяц, не в состоянии сказать, сколько пальцев у него на руке и пр. Часто ответы на задаваемые вопросы носят характер отрицания («не знаю», «не помню») или прямо противоположны правильному (окно называют дверью, пол потолком и т.п.), или сходны по смыслу, или являются ответом на предыдущий вопрос. Следует подчеркнуть, что неправильные ответы всегда родственны правильному, они лежат в плоскости поставленного вопроса и затрагивают круг правильных представлений. В содержании ответа можно уловить связь с реальной травматизирующей ситуацией (например, вместо текущей даты больной называет дату ареста или суда, говорит, что кругом все в белых халатах, значит находится в магазине, где был арестован, и т.п.). Нередко такие больные не могут выполнить простейшие привычные действия — одеться (симптом «мимодействия»). При своевременно начатой терапии, а иногда и без нее псевдодеменция через 2-3 недели подвергается обратному развитию и наступает восстановление всех психических функций.
В настоящее время псевдодементный синдром как самостоятельная форма реактивного психоза почти не встречается, чаще отмечаются его отдельные клинические проявления в клинической картине истерической депрессии или бредоподобных фантазий.
Синдром пуэрилизма проявляется в детскости поведения (puer — мальчик), на фоне истерически суженного сознания. Возникает у лиц с теми же характерологическими особенностями, что и псевдодеменция.
В судебно-психиатрической практике чаще встречаются отдельные черты пуэрилизма, чем целостный пуэрильный синдром. Наиболее частыми и стойкими симптомами пуэрилизма являются детская речь, детские движения и детские эмоциональные реакции. Больные всем своим поведением воспроизводят особенности психики ребенка, они говорят тонким голоском с детскими капризными интонациями, по-детски строят фразы, ко всем обращаются на ты, называют всех «дядями», «тетями». Моторика приобретает детский характер, больные подвижны, бегают маленькими шажками, тянутся к блестящим предметам. Эмоциональные реакции также оформляются по-детски: больные капризничают, обижаются, надувают губы, плачут, когда им не дают то, что они просят.
Однако в детских формах поведения пуэрильных больных можно отметить участие всего жизненного опыта взрослого человека, что создает впечатление некоторой неравномерности распада функций (например, детская шепелявая речь и автоматизированная моторика во время еды, курения, которая отражает опыт взрослого человека). Поэтому поведение больных с пуэрильным синдромом значительно отличается от истинного детского поведения.
Проявления детскости в речи и мимике, внешняя детская оживленность резко контрастируют с доминирующим депрессивным эмоциональным фоном, аффективной напряженностью и тревогой, наблюдаемыми у всех больных.
Психогенный ступор — состояние полной обездвиженности с мутизмом. В тех случаях когда имеет место психомоторная заторможенность, не достигающая степени ступора, говорят о преступорозном состоянии. В настоящее время как самостоятельная форма реактивных психозов не встречается. В течении отдельных форм реактивных психозов, чаще депрессий возможно возникновение кратковременных состояний психомоторной заторможенности, не достигающих степени ступора или субступора.
Затяжные реактивные психозы. Понятие затяжного реактивного психоза определяется не только длительностью течения (6 месяцев, год и до 5 лет), но также и клиническими особенностями отдельных форм и характерными закономерностями динамики заболевания.
Следует подчеркнуть, что в последние десятилетия по наблюдениям авторов, изучающих реактивные состояния, значительно изменилась клиническая картина реактивных психозов. Отмечается общая тенденция к более легкому «упрощенному» их течению.
Такое изменение клинической картины реактивных психозов обусловлено рядом факторов: массивным адекватным лечением, смягчением законодательных норм и другими причинами.
В последние десятилетия лишь в единичных случаях встречается прогностически неблагоприятное течение затяжных реактивных психозов, которое характеризовалось необратимостью наступавших глубоких личностных изменений, общей инвалидизацией.
В настоящее время подобное течение реактивных психозов отмечается в единичных случаях, лишь при наличии «патологической почвы» — у лиц, обнаруживающих признаки органического поражения головного мозга после перенесенной травмы, при церебральном атеросклерозе и артериальной гипертонии, а также в возрасте обратного развития (после 50 лет).
Среди затяжных реактивных психозов так же, как и при подострых, преобладают «стертые формы», резко снизилась частота и яркость истерических проявлений. Почти полностью исчезли в клинической картине реактивного состояния такие истерические симптомы, как истерические параличи, парезы, явления астазии-абазии, истерической немоты, которые в прошлом являлись ведущими в клинической картине затяжных реактивных психозов. Основное место занимают клинически многообразные формы депрессий, отмечавшихся при подострых реактивных психозах, принимающих затяжное течение. Часто встречающаяся среди подострых реактивных состояний простая или «чистая» депрессия не обнаруживает тенденции к затяжному течению.
В последние десятилетия появились сходные с чистой депрессией стертые депрессивные состояния, не достигающие психотического уровня и тем не менее имеющие затяжной характер течения. Преобладает ситуационно обусловленная подавленность с элементами тревоги. Больные связывали свое состояние с реальной психотравмирующей ситуацией. Они были озабочены исходом дела, угрюмы, грустны, жаловались на эмоциональное напряжение, предчувствие несчастья. Обычно эти жалобы сочетались с неоправданными опасениями по поводу своего здоровья. Больные были фиксированы на своих неприятных соматических ощущениях, постоянно думали об ожидающих их неприятностях, искали сочувствия у окружающих. Такое состояние сопровождалось более или менее выраженной дезорганизацией психической деятельности. Депрессия была длительной, колебалась в своей интенсивности в зависимости от внешних обстоятельств.
При подострых реактивных психозах с депрессивно-параноидным, галлюцинаторно-параноидным и параноидным синдромами на затяжном этапе ведущее место занимает тоскливая депрессия с элементами тревоги. Постепенное углубление депрессии сопровождается нарастающей психомоторной заторможенностью. К отмечавшимся в подостром периоде бредовым идеям отношения, особого значения и преследования присоединяются бредовые идеи самообвинения, греховности, патологическое бредовое толкование окружающего. Больные убеждены, что на них как-то по особенному смотрят, «не хотят садиться за общий стол», так как знают об их преступлениях и «неблаговидных поступках» в прошлом, о которых они сами забыли и только недавно «вспомнили» по отдельным намекам окружающих.
Затяжные реактивные психозы с преобладанием тоскливой депрессии и включением бредовых идей характеризуются длительным течением.
Больные нуждаются в проведении активной терапии, в процессе которой наступает обратное развитие заболевания с восстановлением критики к перенесенным болезненным переживаниям.
Астено-депрессивный вариант подострой психогенной депрессии также имеет тенденцию к затяжному течению, особенно при присоединении дополнительных вредностей (обострение хронических общих заболеваний и т.п.).
На затяжном этапе с углублением депрессии преобладает тоска, нарастает психомоторная заторможенность. Несмотря на углубление депрессии, как и в подостром периоде, состояние больных характеризуется внешней невыразительностью, стертостью, подавленностью всех психических функций. Больные обычно не проявляют инициативы в беседе, ни на что не жалуются. Большую часть времени они проводят в постели, оставаясь безучастными к окружающему. О глубине тоскливой депрессии свидетельствует преобладающее в клинической картине чувство безысходности, пессимистическая оценка будущего, мысли о нежелании жить. Сомато-вегетативные расстройства — бессонница, снижение аппетита, запоры, физическая астения, потеря в весе — дополняют клиническую картину этого варианта затяжной депрессии. Такое состояние может длиться до года и более. В процессе активной терапии отмечается постепенный выход, при котором тоскливая депрессия сменяется ситуационной подавленностью. После обратного развития болезненной симптоматики длительное время остается астения.
Истерическая депрессия при затяжном ее течении не обнаруживает тенденции к углублению. Ведущий синдром, сформировавшийся в подостром периоде реактивного психоза, остается зафиксировавшимся на затяжном этапе. При этом сохраняется присущая истерической депрессии выразительность эмоциональных проявлений, непосредственная зависимость основного настроения от особенностей ситуации, постоянная готовность к усилению аффективных проявлений при усугублении обстоятельств, связанных с данной ситуацией или только при беседах на эту тему. Поэтому глубина депрессии имеет волнообразный характер. Нередко в клинической картине депрессии отмечаются отдельные нестойкие псевдодементно-пуэрильные включения, или бредоподобные фантазии, отражающие истерическую тенденцию «бегства в болезнь», уход от непосильной реальной ситуации, ее истерическое вытеснение. Истерическая депрессия может быть продолжительной — до 2 лет и более. Однако в процессе лечения или при благоприятном разрешении ситуации наступает подчас неожиданно острый, но чаще постепенный выход из болезненного состояния без каких-либо последующих изменений психики.
У лиц, перенесших затяжную истерическую депрессию, при возобновлении травматизирующей ситуации возможны рецидивы и повторные реактивные психозы, клиническая картина которых воспроизводит симптоматику первоначального реактивного психоза по типу отработанных клише.
Описанные варианты течения затяжных реактивных психозов, особенно при психогенном бредообразовании, в настоящее время встречаются сравнительно редко, однако четкое представление об особенностях динамики отдельных, даже редко встречающихся форм имеет большое значение для оценки прогноза этих состояний, необходимой при решении экспертных вопросов.
Судебно-психиатрическая оценка реактивных состояний. Совершение криминальных действий в состоянии реактивного психоза встречается редко; обычно реактивные состояния развиваются после правонарушения.
В тех случаях, когда те или иные противоправные действия совершены в состоянии реактивного психоза, естественно, следует говорить о невозможности лица в тот период осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими.
Однако обычно реактивные состояния возникают после совершения правонарушения во время следствия, а также по его окончании до или после вынесения приговора и в период отбывания наказания. Поэтому перед экспертизой ставится вопрос об оценке психического состояния лица после совершения правонарушения в указанные временные периоды.
В соответствии с ч. 1 ст. 81 УК РФ установление реактивного состояния, развившегося после совершения криминальных действий, может быть основанием для освобождения от наказания, но не от уголовной ответственности.
Лицам, заболевшим психическим расстройством до вынесения судом приговора, невозможно назначение наказания. Для тех, у кого расстройство наступило после вынесения приговора, невозможно исполнение или дальнейшее осуществление уже назначенного наказания. Суд может назначить таким лицам принудительные меры медицинского характера (ст. 97, 99 УК РФ).
Поскольку реактивные состояния относятся к временным болезненным психическим расстройствам, принудительное лечение назначается до выхода из болезненного состояния, т.е. до восстановления способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими.
Именно эти качества необходимы для участия в производстве по делу, а также для понимания смысла назначаемого наказания.
В соответствии с ч. 4 ст. 81 УК эти лица при выздоровлении могут подлежать уголовной ответственности и наказанию.
При острых и подострых реактивных психозах, которые носят кратковременный, полностью обратимый характер, выздоровление обычно наступает в условиях экспертного стационара. Поэтому решение вопроса о возможности продолжения следствия, участия подэкспертного в судебном процессе или о пребывании в местах лишения свободы не вызывает затруднений. Трудности возникают при решении тех же вопросов в отношении лиц с затяжными реактивными психозами.
Основной задачей экспертизы в этих случаях является определение глубины и тяжести болезненного состояния и возможного его прогноза. Затяжные реактивные психозы, клиническая картина которых характеризуется истерической депрессией, иногда с отдельными псевдодементно-пуэрильными включениями, несмотря на затяжное, нередко волнообразное течение, являются прогностически благоприятными. В то же время эти состояния не вызывают затруднений при их отграничении от других психических расстройств.
Поэтому в подобных случаях может решаться вопрос о возможности лица во время совершения правонарушения осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. Однако ввиду длительности течения реактивного состояния больных, согласно п. «б» ч. 1 и ч. 2 ст. 97 УК РФ и с учетом показаний, сформулированных в ст. 101 УК, следует направлять на принудительное лечение. В соответствии со ст. 409 УПК РСФСР установление у обвиняемых временного психического расстройства, возникшего после совершения преступления, является основанием для приостановления производства по делу.
По выздоровлении лица, находящиеся под следствием, могут подлежать уголовной ответственности, а осужденные — продолжать отбывать наказание.
При решении вопроса прогноза и выбора практических мероприятий в отношении больных с рецидивами при затяжной истерической депрессии следует подчеркнуть, что клиническая картина повторных эпизодов в этих случаях строится по типу отработанных клише и не отражает углубления первоначальной симптоматики. Поэтому при судебно-психиатрической оценке каждого повторного эпизода, однотипного по своей клинической картине с первоначальным, следует исходить из тех же положений, что и при экспертной оценке первоначального затяжного реактивного состояния.
При затяжных реактивных психозах, в клинической картине которых ведущее место занимают депрессивные и депрессивно-параноидные синдромы, экспертные трудности связаны со сложностью отграничения этих состояний от шизофрении, дебютировавшей до совершения общественно опасных деяний. Кроме того, реактивные психозы с депрессивными синдромами могут приобретать затяжное течение. Поэтому, учитывая возможность диагностических затруднений, а также необходимость в подобных случаях продолжительной активной терапии, наиболее целесообразным является направление больных в соответствии с п. «б» ч. 1 и ч. 2 ст. 97 УК РФ в психоневрологические больницы на принудительное лечение до выхода из этого состояния без решения вопроса о вменяемости. Обычно эти меры являются достаточно эффективными. В последующем, после возвращения этих лиц в экспертное учреждение, могут быть решены поставленные перед экспертизой вопросы.
В тех случаях, когда в процессе динамического наблюдения и активной терапии в условиях психиатрического стационара подтверждается психогенная природа заболевания и у больных наступает полное выздоровление, они могут предстать перед судом и нести ответственность за содеянное (обвиняемые) или же продолжать отбывать наказание (осужденные).
Прекращение принудительного лечения больным затяжными тоскливыми депрессивными и депрессивно-параноидными реакциями следует рекомендовать только после полного их выздоровления с исчезновением постреактивной астении и восстановлением критики к перенесенным болезненным переживаниям.
При этом о наличии такого полного выхода с достоверностью можно судить лишь после отмены активной терапии, даже поддерживающих доз.
В очень редких случаях затяжные реактивные состояния характеризуются не только длительным, но и прогредиентным течением, утрачивающим непосредственную связь с психогенной травмой, с нарастающими глубокими и необратимыми изменениями психики. Обычно эти редко встречающиеся варианты затяжных реактивных психозов развиваются на патологической почве — при органическом заболевании головного мозга (травматического, сосудистого характера), у лиц пожилого возраста на фоне обострения хронических соматических заболеваний и т.п. Подобные состояния по всем клиническим признакам следует рассматривать как хроническое психическое заболевание, развившееся после совершения преступления со всеми, вытекающими из этого последствиями, предусмотренными ч. 1 ст. 81 УК РФ. При этом установление хронического характера психического расстройства является для суда основанием к прекращению уголовного дела или освобождению лица от наказания в соответствии со ст. 410 и 412 УПК РСФСР.
В экспертном заключении о перенесенном реактивном психозе обязательно должно быть указано время начала заболевания, поскольку от этого зависит оценка психического состояния лица в период следствия при даче показаний и выполнении других следственных действий. Лица с психогенной депрессией иногда проявляют склонность к самообвинению и самооговору. При психогенных параноидах и депрессивно-параноидных реакциях поведение больных и их показания в период следствия могут быть обусловлены бредовыми идеями отношения, преследования и болезненной интерпретацией. Разрешить эти специфические судебно-психиатрические вопросы можно только на основании сопоставления объективных сведений, имеющихся в материалах уголовного и личного дел, характеризующих поведение подэкспертного в период следствия, с клиническими данными. При этом особое значение имеет анализ особенностей клинической картины реактивного психоза и главное — этапа, на котором давались показания, а также выполнялись другие следственные действия. При подострых реактивных психозах, развивающихся в быстром темпе и характеризующихся в остром периоде резким изменением поведения и высказываний, время возникновения психотического состояния выявляется достаточно отчетливо. Поэтому установить период времени, до которого к показаниям подэкспертного следует относиться как к показаниям психически здорового человека, не представляет значительных трудностей.
При стертых формах затяжных реактивных психозов время возникновения психотического состояния установить значительно сложнее. Необходимо иметь в виду, что психозу нередко предшествует невротический этап заболевания, не исключающий возможности выполнения следственных действий.
В последующем, когда реактивное состояние углубляется, достигая психотического уровня, возможно волнообразное, ундулирующее его течение, особенно депрессии. При этом отмечаются выраженные колебания глубины и интенсивности депрессивных расстройств и возможность различной оценки состояния подэкспертных при выполнении ими следственных действий в различные временные периоды.
Только анализ клинической картины психического состояния в период пребывания больного на экспертизе дает основания судить о предшествующих этапах реактивного психоза и о его динамике в целом. Эти данные в сопоставлении с материалами дела, отражающими поведение подэкспертного на различных этапах следствия, позволяют оценить его состояние в период дачи показаний и выполнения других следственных действий.
Новые вопросы возникают перед экспертизой в связи с появлением в последние годы многообразных форм психогенных невротических депрессий, имеющих затяжное течение. Эти стертые, не достигающие психотического уровня депрессии сопровождаются определенной дезорганизацией психической деятельности. При этом возможны колебания интенсивности депрессивного состояния, достигающего временами значительной глубины. Поэтому при затяжном течении таких стертых депрессий направление подэкспертных на лечение до выздоровления, а не в суд оказывается обоснованным, поскольку ограничивается их способность в полном объеме активно осуществлять предусмотренное законом право на защиту своих интересов в суде.
В редких случаях перед судебно-психиатрической экспертизой ставится вопрос об оценке психического состояния участников гражданского процесса, обнаруживающих признаки реактивного психоза на различных его этапах. Следует подчеркнуть, что реактивное состояние чаще возникает после совершения того или иного юридического акта (вступление в брак, обмен жилплощади, составление завещания, имущественная сделка и т.п.) и не лишает лицо в момент его заключения возможности понимать значение своих действий или руководить ими. Если больной, находясь в состоянии реактивного психоза, заключает ту или иную юридическую сделку, то такая способность оказывается утраченной.
Более сложным оказывается оценка психического состояния участников процесса (истцов и ответчиков) в период судопроизводства, их возможности принимать участие в судебном разбирательстве в качестве одной из сторон (гражданская процессуальная дееспособность). В подобных случаях основополагающей является клиническая характеристика реактивного состояния, оценка ведущих психопатологических расстройств, их невротического или психотического уровня, определяющих способность лица понимать значение своих действий или руководить ими на этапе гражданского судопроизводства.
Клиническое наблюдение. Испытуемая Б., 1958 г. рождения, экспертиза проведена в 1997 г. Обвиняется в совершении разбойных нападений на граждан в составе организованной ею группы. Б. окончила 10 классов и два курса торгового техникума, в последующем работала в торговле. Была замужем, от брака имеет троих детей, после привлечения мужа к уголовной ответственности оформила с ним развод. С 1990 г. являлась коммерческим директором магазина, затем приобрела магазин в собственность, продавала товары, хорошо обеспечивала семью. По показаниям родных и сотрудников всегда была деятельной, активной. Ранее к психиатрам не обращалась. По данному делу Б. была задержана 2.03.96, а 25.03.96 ей было предъявлено обвинение по ч. 2 ст. 162 УК и она была взята под стражу. В процессе следствия по данному делу Б. вела себя правильно, давала последовательные показания, принимала участие в очных ставках, активно защищалась. Согласно материалам уголовного дела, медкарте СИЗО-2 при осмотре Б. терапевтом 31.05.96 она жаловалась на страхи, была подавленной, тревожной, заявляла, что ее убьют. При осмотре психиатром 3.06.96 была тревожной, высказывала идеи преследования, заявляла, что слышит голоса, угрожающие убийством, обсуждающие способы расправы с ней, плакала. С диагнозом: «реактивный психоз» направлена на лечение. На фоне активной терапии состояние улучшилось, однако оставались страхи, тоска и тревога. Она охотно сообщала о своих переживаниях, описывала появившиеся после ареста идеи преследования, голоса угрожающего характера.
При обследовании в Центре им. В.П. Сербского со стороны внутренних органов патологических изменений не выявлено. Очаговой неврологической симптоматики также не обнаружено. Психическое состояние: во время беседы подавлена, напряжена. Сидит согнувшись, низко опустив голову. Говорит монотонно, тихим голосом. На вопросы отвечает замедленно, кратко. Временами становится тревожной, испуганно, со страхом оглядывается, к чему-то прислушивается. Со слезами сообщает, что за стеной слышит голоса, сговаривающиеся ее убить. Успокоившись, рассказывает, что после ареста в камере «появились голоса» угрожающего содержания, «слышала» крики и плач детей, над которыми «издевались», «подвергали пыткам», видела «сцены расправы» над детьми. Слышала, как за стенкой «обсуждали способы» ее убийства, «передавали друг другу информацию» о необходимости расправиться с ней, «организовали слежку», «специально записали все в документах о якобы имеющейся у нее «сердечной недостаточности», чтобы таким образом «оправдать убийство». Слышала, как голоса говорили о том, что «дети мертвы». Считает, что ее преследуют и в Центре, где намереваются ее отравить, окружающие «издеваются и смеются» над ней, поддерживают намерение расправиться» с ней. По радио она слышит свое имя, в некоторых «специальных передачах «намекают» на ее виновность и «предстоящую расправу». Несмотря на активную терапию в течение всего пребывания в Центре, она остается тоскливой, подавленной, тревожной. В отделении бoльшую часть времени лежит, ни с кем не общается, плохо спит, часто отказывается от еды. Периодически, особенно в вечернее время, становится особенно тревожной, беспокойной, высказывает идеи самообвинения, считает, что по ее вине «погибли дети», плачет. Критическая оценка своего болезненного состояния и сложившейся ситуации нарушена. Заключение: до привлечения к ответственности по данному делу, в период времени, относящийся к инкриминируемым деяниям и на начальных этапах следствия, Б. признаков хронического или временного психического расстройства, которые лишали бы ее возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими, не обнаруживала. Вменяема. После привлечения к уголовной ответственности по данному делу (примерно с июня 1996 г.) в условиях психотравмирующей ситуации у Б. развилось временное болезненное расстройство психической деятельности в форме реактивного психоза (депрессивно-параноидный синдром), который в условиях продолжающейся психогении приобрел затяжной рецидивирующий характер. Поэтому по своему психическому состоянию в настоящее время Б. не может осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими, не может предстать перед следствием и нести ответственность за содеянное (ч. 1, 4 ст.81 УК РФ), нуждается в направлении на принудительное лечение в психиатрический стационар общего типа до выхода из указанного болезненного состояния.
источник
