Психозы – выраженное расстройство психики, проявляющееся полностью или преимущественно резким неадекватным отражением окружающей действительности с нарушением поведения, изменением различных сторон психической деятельности, что проявляется нарушением поведения и возникновением не свойственных нормальной психике явлений (галлюцинаций, бреда, психомоторных, аффективных расстройств, помрачения сознания и др.).
Различают острые и хронические психозы. Острые психозы протекают преимущественно по типу острых экзогенных реакций. Возможность острого начала эндогенных психозов остается дискуссионной. Считается, что в большинстве случаев при этом имеет место экзогенная провокация эндогенного заболевания. Хронические психозы характеризуются многолетним, чаще всего прогрессирующим течением, с образованием дефекта психики в первую очередь в мышлении и эмоционально-личностной сфере.
Неотложной медицинской помощи требуют острые (в том числе внезапно развившиеся) расстройства психики (бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение и др.), сопровождающиеся неправильной оценкой и трактовкой происходящего, нелепыми поступками, когда действия больного становятся опасными для него и окружающих. Таких пациентов должны лечить врачи-психиатры, и для оказания им неотложной помощи в штате крупных станций скорой медицинской помощи выделены специализированные психиатрические бригады. Однако в малонаселенной (сельской) местности врачи-психиатры и психиатрические бригады отсутствуют, и фельдшер фельдшерско-акушерского пункта нередко оказывается первым, кто встречается с такими больными. Кроме того, ему иногда приходится оказывать неотложную психиатрическую помощь при развитии психических расстройств у пациентов с заболеваниями внутренних органов (например, при высокой температуре, пневмонии, инфаркте миокарда и др.).
Неотложные терапевтические мероприятия и госпитализация показаны только тем пациентам, состояние которых представляет угрозу для них и других лиц. В первую очередь неотложная медицинская помощь оказывается при наличии возбуждения и агрессивности, суицидальном поведении больного, состоянии измененного сознания, при отказе пациента от приема пищи и жидкости, его неспособности к самообслуживанию, а также при развитии тяжелых побочных эффектов психофармакотерапии.
Правила общения с пациентами с острыми расстройствами психики
Острые расстройства психики выявляют прежде всего во время беседы с пациентом, в ходе которой определяют тактику ведения больного. Основные задачи такой беседы:
· установление первоначального контакта;
· налаживание доверительных отношений между медработником и пациентом;
· определение диагноза на синдромальном уровне;
· разработка плана оказания медицинской помощи и дальнейшей тактики.
Правильная психотерапевтическая тактика, проводимая медперсоналом в отношении больного с острым психозом, иногда может заменить медикаментозную помощь или, во всяком случае, явиться крайне важным к ней дополнением.
Есть несколько условий, которых следует придерживаться:
· при беседе с напряженным бредовым больным не делать при нем какие-либо записи;
· не отвлекаться на других больных;
· ни в коем случае не показывать больному свой страх перед ним;
· вести себя доброжелательно по отношению к больному, не допуская ни грубости, ни фамильярности, которые могут вызвать реакцию раздражения; лучше обращаться к нему на «Вы» и соблюдать «дистанцию», не обижающую больного;
· не начинать разговор с расспросов о болезни, лучше задать несколько формальных или «успокаивающих» вопросов, поговорить «о том, о сем»;
· продемонстрировать пациенту свое желание и готовность помочь ему;
· не спорить и не разубеждать его; не следует, однако, безоглядно соглашаться со всеми его высказываниями и тем более подсказывать возможные ответы на вопросы, носящие бредовой характер;
· не обсуждать с другими в присутствии больного его состояние;
· ни на одну минуту не терять «психиатрической бдительности», так как поведение больного в любой момент может резко измениться (около него не должно быть предметов, пригодных для нападения или самоповреждения; не следует позволять ему подходить к окну и т. д.).
Помимо исследования психического состояния пациента необходимо оценить его соматический и неврологический статус для того, чтобы не пропустить соматоневрологическую патологию (в том числе черепно-мозговую травму, другие повреждения и заболевания). Это поможет подтвердить психиатрический диагноз (например, выявить физическое истощение при депрессии) и правильно построить план неотложной терапии.
Следует помнить, что любое острое психотическое состояние, сопровождающееся дезорганизацией поведения, возбуждением или суицидальными тенденциями, может представлять угрозу не только для пациента, но и для окружающих. Это требует проведения организационных мероприятий по обеспечению безопасности как больного, так и медицинского персонала.
В случае вызова на место жительства, если больной закрылся в комнате или квартире, вскрытие дверей в это помещение проводят только с согласия родственников. Если же родственники не дают согласия на принудительный доступ к больному, несмотря на явно патологическое, по их описанию, его поведение, этот факт фиксируется в медицинской документации и активный вызов передается участковому психиатру в психоневрологический диспансер. При получении согласия двери вскрывают сами родственники больного или по их просьбе иные лица, включая представителей милиции и пожарных. Сотрудники милиции обязаны оказывать помощь медицинским работникам, обеспечивая безопасные условия для доступа к пациенту, а при необходимости – для его осмотра и госпитализации. При вскрытии квартир одиноких больных обязательно присутствие сотрудников милиции, а также представителей жилищно-коммунальных служб для последующего опечатывания дверей. Домашних животных госпитализированных одиноких больных передают работникам милиции или жилищно-коммунальных служб, а сам факт передачи заверяют актом.
В случае вызова на рабочее место больного осматривают в помещении медицинского пункта, а при его отсутствии – в административных помещениях, где больной лишен возможности оказать вооруженное сопротивление.
Если больной при виде медицинских работников убегает, преследование его по улице недопустимо во избежание дорожно-транспортных происшествий. О факте побега больного немедленно информируют ответственного врача станции скорой медицинской помощи (СМП), который должен уведомить сотрудников милиции о произошедшем.
Несмотря на то, что квалифицированная оценка тяжести симптоматики может быть дана только психиатром, при необходимости экстренные терапевтические мероприятия проводят и другие клиницисты, в том числе фельдшера.
Неотложная помощь при острых психических расстройствах
Общая стратегия при оказании скорой помощи пациенту с психическим расстройством сводится к обеспечению безопасности самого больного (что подразумевает предотвращение самоубийства или самоповреждения), а также предотвращению нанесения возможного вреда окружающим и медицинскому персоналу (предотвращение проявления агрессии).
Неотложная медицинская помощь при острых психических расстройствах включает:
· физическое удержание (фиксацию пациента);
· доставку на прием к психиатру, а при необходимости – в стационар.
Если больной нуждается в оказании помощи и госпитализации, следует получить согласие пациента. В то же время некоторые острые психопатологические состояния в ряде случаев предполагают необходимость оказания медицинской помощи, в том числе госпитализации, без согласия пациента.
В соответствии с законом РФ от 02.07.92 № 3185-1 (ред. от 22.08.04) «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» госпитализация больного в психиатрический стационар без его согласия или без согласия его законного представителя может производиться в том случае, если лечение больного или его обследование возможны только в стационарных условиях, а само психическое расстройство является тяжелым и обусловливает:
1) его непосредственную опасность для себя или окружающих;
2) его беспомощность, т. е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности;
3) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи».
Первичное психиатрическое освидетельствование и решение вопроса о госпитализации больного в психиатрический стационар является исключительной компетенцией врача-психиатра. Соответственно, пациент, требующий неотложной психиатрической помощи, должен быть незамедлительно осмотрен психиатром, а при отсутствии такой возможности – доставлен машиной СМП в психоневрологический диспансер. В случае госпитализации в принудительном порядке медицинский персонал должен немедленно уведомить об этом родственников больного.
Медикаментозное печение. Основная задача лекарственной терапии на догоспитальном этапе – не лечение собственно заболевания, а медикаментозная «подготовка» больного, позволяющая выиграть время до консультации психиатра или до госпитализации в психиатрический стационар. Основной принцип оказания помощи при острых психопатологических состояниях – синдромологический и даже симптоматический подход.
Адекватное применение психофармакологических средств позволяет обеспечить быстрый контроль всех синдромов. Необходимо помнить, что даже при эффективной терапии улучшение может быть нестабильным и поведение пациента в в любой момент может стать непредсказуемым. Соответственно, при наличии показаний не следует пренебрегать временной механической фиксацией. О формах и времени применения мер физической фиксации больного делается запись в мед.документации.
Срочно?
Закажи у профессионала, через форму заявки
8 (800) 100-77-13 с 7.00 до 22.00
источник
Неотложная помощь в психиатрии
В психиатрической практике неотложные состояния определяются не интенсивностью переживаний больного, а психомоторными проявлениями заболевания или ожидаемыми действиями и поведением пациента. Экстренная помощь при психических заболеваниях наряду с медикаментозным лечением включает специальные мероприятия по уходу, наблюдению и надзору. Следует подчеркнуть, что неотложную помощь оказывают не только при острых, но и при хронически протекающих психотических нарушениях, сопровождающихся опасными действиями больных. Из всех категорий неотложных состояний в психиатрии выделяют три основные, связанные с:
• попыткой или угрозой суицида;
• неуправляемым психомоторным возбуждением;
• физическим насилием или его угрозой.
При оказании неотложной помощи психически больным необходимо установить точный диагноз острого синдрома и основного психического заболевания, вызвавшего этот синдром, и обязательно контролировать поведение пациента. Если основное психическое заболевание диагностировать не удается, следует исключить органическую этиологию возбуждения или другого острого психического нарушения, так как назначение больших доз галоперидола, хлорпромазина и других нейролептиков внутрь (как при купировании мании или шизофрении) может привести к летальному исходу. Наиболее актуальной проблемой дифференциальной диагностики при неотложных психических состояниях является установление органической или неорганической природы острого психического синдрома.
При первой встрече с больным врач должен сохранять терпение, выдержку, спокойствие, вежливость, избегать высокомерия, торопливости и действий, унижающих человеческое достоинство пациента. В первые же минуты контакта необходимо успокоить больного, который дает согласие на лечение, госпитализацию в стационар и т. д.
Всегда нужно помнить о возможном проявлении агрессии со стороны больного, поэтому во время беседы с ним обязательно присутствие других лиц (санитара, среднего медработника), которые, в случае необходимости, быстро придут на помощь. Во время осмотра окружающие больного лица должны стоять таким образом, чтобы можно было обеспечивать постоянный контроль за его поведением, исключить возможность побега, самоубийства или нападения. Кроме того, нельзя показывать пациенту, что он опасен для окружающих, что его охраняют, это может усилить его патологическую бдительность и подозрительность и привести к соответствующим последствиям.
Если возникает необходимость удерживать пациента, его ноги нужно фиксировать в области бедер, руки – в области плечевых суставов, не причиняя боли. Больного в состоянии возбуждения транспортируют в сопровождении не менее трех человек, двое из которых должны находиться рядом с ним, один – сзади. Перевозить больных целесообразнее в положении лежа. При посадке в машину и выходе из нее пациента необходимо поддерживать за руки.
Попытки или угроза суицида
Наиболее часто неотложную помощь приходится оказывать суицидальным больным: у 95% лиц, которые совершают суицидальные попытки, диагностируют психическую патологию, у 80% из них – депрессию, у 10% – шизофрению, у 5% – деменцию и делирий. Наиболее высок риск суицида у больных с бредовой депрессией. Суицидальных попыток происходит в 8 раз больше, чем свершенных суицидов. Около 70% суицидов совершают женщины, около 1% пациентов с суицидальными попытками совершают суицид, около 30% – предпринимают повторные попытки. Риск рецидива суицида особенно высок в течение трех месяцев после первой попытки.
При исследовании психического статуса больного врач должен узнать, имеются ли у него суицидальные мысли, особенно если он находится в состоянии депрессии.
У пациента необходимо спрашивать прямо, хочет ли он умереть. Восемь из десяти лиц, которые все-таки совершают самоубийство, подтверждают свои намерения, 50% – открыто говорят о готовности к суициду. Если больной сообщил о своих суицидальных намерениях, а затем становится спокойным и менее ажитированным, следует проявлять особую бдительность. В каждом конкретном случае необходимо подробно выяснять, насколько сильна суицидальная настроенность пациента. С этой целью нужно тщательно проанализировать утверждения больного, обязательно учитывая диагноз, а также способ суицида, обстоятельства, при которых была сделана суицидальная попытка и т. д.
Если больной нанес себе тяжелые телесные повреждения или принял ядовитое вещество, то, помимо медикаментозного или хирургического лечения, очень важно предотвратить возможность повторения суицидальных попыток. Следует оценить состояние психики больного, особенно его отношение к суицидальной попытке. Если врач считает, что возможна повторная попытка самоубийства, то нужно обязательно предупредить об этом медперсонал, обслуживающий больного. Пациента нельзя оставлять одного возле окон, в туалете и т. д., у него не должно быть лезвий и других режущих предметов. Беспокойному больному лучше назначить седативное средство.
Если врач получает уклончивые ответы на вопросы типа: «К чему вы стремились, совершая суицид?», «Действительно ли вы хотите умереть?», «Можно ли быть уверенным в том, что вы не повторите суицидальную попытку, пока вам оказывается помощь?», «Как вы относитесь к тому, что остались живы?», то есть вероятность повторения суицидальной попытки.
Суицидальные проявления довольно часто отмечаются у больных шизофренией, особенно на ранних стадиях заболевания. Акт суицида больные выполняют без рассчитанных на привлечение к себе внимания действий. При отсутствии соматических противопоказаний в таких случаях больным назначают хлорпромазин или другой препарат фенотиазинового ряда.
Риск суицида достаточно высок у больных депрессивным психозом. Основой суицидального поведения у пациентов в депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза могут быть бредовые идеи самоуничтожения, виновности, ипохондрии, одиночества, а также такие факторы, как страх, ажитация, бессонница. Для больных характерны безотчетное чувство вины, угрызения совести, ревизия всей прошлой жизни с фиксацией внимания на своих ошибках и проступках, тяжесть которых они преувеличивают. Моральные страдания или душевная боль (психалгия) временами становятся невыносимыми. На фоне меланхолической подавленности нередко возникают взрывы отчаяния с возбуждением и суицидальными попытками – меланхолический раптус.
При психогенных (реактивных) депрессиях суицидальному поведению способствуют психогенные, психологически понятные и индивидуально значимые для конкретной личности факторы, такие как смерть близких, ситуационно обусловленные межличностные и социальные конфликты, неизлечимая болезнь и др.
Внезапные импульсивные суицидальные попытки наблюдаются у пациенток с послеродовой депрессией в первые дни после родов. К предвестникам суицида относят такие симптомы, как беспокойство, потеря аппетита, нарушение сна, навязчивые идеи и др.
Суициды часто совершают лица, злоупотребляющие алкоголем и наркотиками. Самоубийства нередки среди одиноких лиц пожилого возраста, страдающих хроническими и злокачественными заболеваниями с прогностически неблагоприятным исходом.
Cледует решить, нужно ли госпитализировать больного, так как не все пациенты в этом нуждаются. Наличие в анамнезе импульсивного поведения или плана совершения суицида, а также отсутствие достаточной социальной поддержки являются показаниями к госпитализации.
Лечение. В стационаре больным назначают антипсихотические препараты или антидепрессанты, рекомендуется индивидуальная и семейная психотерапия. Дополнительные меры зависят от конкретного заболевания.
Неотложная помощь при повешении включает восстановление проходимости дыхательных путей, освобождение шеи от стесняющего фактора, ротовой полости – от слизи. При отсутствии тетраплегии голове придают положение максимального затылочного разгибания, проводят непрямой массаж сердца и вентиляцию легких. При невозможности немедленного транспортирования пациента в реанимационное отделение необходимо выполнить тотальную кураризацию и интубацию трахеи на месте происшествия, ввести гидрокортизон в дозе 250 мг внутримышечно, преднизолон в дозе 60 мг внутривенно. Если при отсутствии нарушения дыхания появляется психомоторное возбуждение, рекомендуется введение натрия оксибутирата в дозе 40-50 мг/кг внутривенно, седуксена – по 1 мл 0,5% раствора 2-3 раза в сутки внутривенно.
На стационарном этапе лечения следует помнить о возможных последствиях и осложнениях: острых психотических эпизодах, ретроградной амнезии, пневмониях, хондроперихондрите хрящей гортани и церебральной резидуально-органической недостаточности, психоорганическом синдроме различной степени выраженности.
Состояния возбуждения и агрессивности
Наиболее выраженные проявления агрессии и насилия у психически больных наблюдаются при возбуждении и страхе. Состояние возбуждения не позволяет полноценно провести первичное клиническое и психиатрическое обследование, однако больные, которых осмотреть невозможно, встречаются редко. Грубые прикосновения, резкие движения, шум, яркий свет могут затруднять контакт с больным, так как они усиливают его страх, который обычно является причиной возбуждения. Не рекомендуется стоять над больным, это может его испугать, лучше сесть рядом и негромко терпеливо объяснить, что вы – врач и хотите ему помочь. Доктор должен понимать, что его собственные эмоции могут отрицательно сказываться на взаимоотношении с пациентом и правильности оценки клинического состояния больного. Многие больные в остром состоянии беспокойны, требовательны и враждебны. Если состояние пациента вызывает сильную тревогу, следует постараться понять ее причину. Если есть опасения, что больной может проявить агрессию, осматривать его необходимо в присутствии сопровождающего лица или санитара.
Психотропные средства до установления диагноза применяют только в порядке исключения. При осмотре пациента следует избегать физического принуждения, но если в этом возникает необходимость, меры должны быть решительными и адекватными. Если пациент – женщина, при осмотре должна присутствовать медсестра.
Особенности ухода за возбужденными больными с психотическими расстройствами. При организации ухода за возбужденными больными необходимо учитывать, что, независимо от нозологической основы психического заболевания они совершают множество лишних действий, не поддаются уговорам, сопротивляются попыткам успокоить их. Для большинства таких пациентов характерна неожиданность поступков, психомоторное возбуждение часто сопровождается речевым, больные громко, порой, бессмысленно кричат. Они не в состоянии контролировать свои поступки, под влиянием бредовых идей, расстройств восприятия или в связи с расстроенным сознанием больные нередко совершают действия, представляющие опасность и для них, и для окружающих, которые не всегда могут правильно оценить состояние пациента, учесть возможные последствия его поведения.
Острое начало заболевания нередко вызывает у окружающих страх. Главная задача при этом – установить характер заболевания и немедленно приступить к оказанию помощи. При уходе и надзоре за возбужденным больным в первую очередь нужно обеспечить безопасность самого пациента и его окружающих, создать благоприятные условия для оказания помощи. В палате, в которой находится больной, не должны находиться посторонние, кроме тех, кто будет участвовать в организации надзора за ним, необходимо убрать колющие, режущие и другие предметы, которые могут быть использованы как средства самоубийства или в качестве орудия нападения.
Медработник ни в коем случае не должен проявлять страха перед больным, относиться к нему заботливо, спокойно, терпеливо, но в то же время быть твердым и решительным. Чтобы избежать неожиданного удара или нападения, необходимо подойти к больному сбоку, усадить его, положить руки на его кисти рук и попытаться успокоить, объясняя, что ему ничего не угрожает и его состояние скоро пройдет и т. п. Спокойная беседа нередко уменьшает возбуждение. Если установить контакт с больным не удается, необходимо прибегнуть к лекарственным средствам, купирующим возбуждение. При отказе больного принять лекарство его вводят насильно. Однако наступившее под влиянием фармакологических средств успокоение больного часто носит временный характер, и после прекращения действия препарата возбуждение возникает с прежней силой. Успокоение пациента ни в коем случае не должно усыплять бдительность врача. Основные правила надзора за больным, страдающим психозом, – тщательность, непрерывность и действенность.
При маниакально-депрессивном психозе поведение больного в состоянии маниакального возбуждения в значительной мере обусловлено повышенным настроением, стремлением к деятельности. Обычно такого пациента удается отвлечь от нежелательных действий. Запреты вызывают у таких больных гнев и раздражение, а слово оказывает благоприятное влияние.
Лечение. При организации лечения и ухода за депрессивным больным следует всегда помнить о возможности упорного повторения попыток самоубийства. Больной с депрессивным синдромом нуждается в немедленном установлении особо строгого надзора. В палате должны быть изъяты все предметы, которые могут быть использованы с целью суицидальных попыток. Пациента следует раздеть и уложить в постель, при этом санитар должен неотлучно находиться около него и обязательно всюду сопровождать (даже в туалет).
Постель и одежду пациента необходимо периодически внимательно осматривать, чтобы он ничего не прятал, после приема лекарства медсестра обязательно должна проверить полость рта больного.
Поскольку депрессивные больные перестают следить за собой, необходимо помогать им умываться, производить туалет полости рта. Нужно следить за стулом, так как при депрессии часто развивается запор. При упорном отказе больного от пищи медсестра обязана попытаться уговорить его поесть. При необходимости следует начать кормление с ложки, проявляя при этом терпение и настойчивость. Рекомендуется жидкая пища с высокой энергетической ценностью. Давая больному пищу, нужно помнить, что в состоянии психомоторной заторможенности ему трудно производить жевательные движения. Если отказ от еды является средством осуществления стремления умереть голодной смертью, то больного кормят насильно.
От своевременности, адекватности и правильности лечения острого психотического состояния и проведения средними медработниками комплекса мероприятий, обеспечивающих безопасность самого больного и окружающих его людей, во многом зависят судьба пациента и эффективность дальнейшего лечения психического заболевания.
Если пациента не удается успокоить словесно, применяют меры по удержанию его от совершения опасных действий и одновременно медикаментозное купирование состояния возбуждения. С этой целью вводят аминазин или тизерцин по 50-100 мг. Эффективным способом купирования всех видов возбуждения является внутривенное введение 2 мл 2,5% раствора аминазина с 20 мл 40% раствора глюкозы (если удается удержать пациента при проведении этой манипуляции). При необходимости через 3 ч инъекцию можно повторить или ввести аминазин внутримышечно. Всегда следует помнить о гипотензивном действии аминазина и тизерцина, поэтому для профилактики снижения АД в течение 20-30 мин больной должен находиться в горизонтальном положении. После успокоения пациента часть дозы нейролептиков можно назначать внутрь.
При каждом из клинических вариантов возбуждения требуется применение дополнительных медикаментозных средств, которые нередко вводят одновременно с аминазином или тизерцином.
Кататоническое возбуждение – это нецеленаправленное, хаотичное, бессмысленное поведение, внезапные импульсивные поступки, нередко агрессивные действия. Характерны дурачливость, гримасничанье, манерность, нелепость поведения. У таких больных обычно отмечаются устрашающие психотические состояния, сопровождающиеся вегетативными признаками: расширением зрачков, тахикардией, потливостью. Действия пациентов бывают импульсивными, возможны внезапные проявления агрессии и насилия.
Галлюцинаторно-бредовое возбуждение чаще всего связано с бредом преследования и слуховыми галлюцинациями. Больные испытывают страх, тревогу, растерянность, иногда выполняют галлюцинаторные приказы и потенциально способны к насилию. Нередко они злобны, напряжены и не идут на контакт, часто разговаривают с «галлюцинаторными голосами», отвечают на их вопросы или к чему-то прислушиваются. При резком возбуждении больные под влиянием бреда и галлюцинаций нападают на мнимых преследователей или убегают, спасаясь от них.
При обоих шизофренических синдромах следует избегать форм поведения и интонаций, которые могут испугать пациента.
Неотложная помощь включает назначение внутрь или внутримышечно одного из производных фенотиазина: аминазина, этаперазина, трифтазина. Физически крепким пациентам вводят до 250-500 мг аминазина (хлорпромазина). Можно назначить галоперидол (внутримышечно по 4 мл 0,5% раствора и более), триседил в дозе 5-10 мг/сут или трифтазин (стелазин до 20-40 мг/сут), терапевтический эффект оказывает клопиксол-акуфаз в индивидуальной дозе 50-150 мг внутримышечно.
Диагноз шизофрении можно поставить только в том случае, если пациент находится в полном сознании. Для этого можно использовать Первичный перечень симптомов, предложенный Карлом Шнейдером, который включает:
• слуховые галлюцинации (голоса людей, осуждающих больного или комментирующих его действия);
• ощущение того, что кто-то извне старается управлять мыслями или телом больного;
• ощущение, будто кто-то «извлекает мысли из головы» или, наоборот, «внедряет» их больному.
Диагностическим признаком иногда может служить трудность установления контакта с больным.
Маниакальное возбуждение может достигать такой степени, что появляется необходимость применения физических мер ограничения активности. Это состояние часто трудно дифференцировать с острой шизофренией, сопровождающейся возбуждением.
Поскольку неотложная терапия в обоих случаях предусматривает госпитализацию, использование седативных средств фенотиазинового ряда или галоперидола, то дифференциальную диагностику можно отложить.
Маниакальное состояние проявляется повышенным настроением, речевым и психомоторным возбуждением, часто сочетается с тревожным или депрессивным фоном и значительной раздражительностью, враждебностью к окружающим.
Пациенты могут высказывать мимолетные идеи преследования. Они то веселы, то гневливы, злобны, раздражительны, то поют, танцуют, почти не сидят на месте, во все вмешиваются, берутся за несколько дел сразу, ни одного не заканчивая. Речь больных быстрая, сумбурная от многочисленных идей, фразы часто не законченные, они перескакивают с одной темы на другую. Некоторые мысли сразу возбуждают больных, другие ассоциируются не по смыслу, а по созвучности или другим признакам. Больные переоценивают свои силы и возможности, часто высказывают бредовые идеи величия, совершают множество нелепых, нередко опасных для жизни поступков, если им возражают, больные гневливы и агрессивны. Маниакальные больные обычно охрипшие от постоянных разговоров, осунувшиеся от бессонницы, однако бодры и полны планов на будущее. Первые симптомы целенаправленного маниакального возбуждения нередко проявляются необычной деятельностью ночью.
Неотложная помощь. Назначают клопиксол-акуфаз (зуклопентиксол ацетат) по 50-150 мг внутримышечно индивидуально в соответствии с состоянием пациента. Другая схема лечения предусматривает назначение аминазина (хлорпромазина) до 250 мг. Одновременно с аминазином можно ввести галоперидол – до 20-30 мг/сут или триседил – 10-15 мг/сут. Одновременно назначают лития карбонат внутрь по 1,5-1,8 г/сут или лития оксибутират внутримышечно по 2 мл 20% раствора. Этот же препарат можно применять внутривенно медленно в изотоническом растворе натрия хлорида или в 40% растворе глюкозы (разовая доза – 1200-1600 мг, суточная – 1600-3200 мг). В дальнейшем эти препараты назначают как парентерально, так и внутрь (для курсового лечения маниакального состояния).
Депрессивное возбуждение (меланхолический раптус) возникает у больных с депрессией обычно при резком усилении депрессивных переживаний в виде катастрофического нарастания чувства невыносимой тоски, безысходности, отчаяния. Пациенты мечутся, кричат, стонут, воют, рыдают, упорно наносят себе повреждения, у них активно проявляются суицидальные тенденции.
Неотложная помощь включает назначение тизерцина или хлорпротиксена с одновременным введением амитриптилина до 200 мг/сут внутримышечно.
Эпилептическое возбуждение проявляется при сумеречном расстройстве сознания у больных эпилептической болезнью, поэтому для его распознавания важно выяснить наличие эпилептических припадков в анамнезе.
Для этого расстройства психики характерны внезапное начало и столь же внезапное окончание. Наблюдаются злобно-напряженный аффект, дезориентировка, контакт с больным невозможен.
Под влиянием острых бредово-галлюцинаторных переживаний возбуждение достигает апогея. Больной чрезвычайно опасен, так как может внезапно наброситься на окружающих и нанести им тяжелые повреждения.
Больные височной эпилепсией иногда совершают насильственные действия во время припадка, который продолжается 1-2 мин. После припадка в течение 10 мин и более у пациента наблюдается спутанность сознания, он ничего не помнит, не может контактировать с окружающими, хотя иногда совершает целенаправленные действия.
В редких случаях, когда требуется срочная седативная терапия, внутримышечно вводят диазепам в дозе 10-20 мг. При необходимости препарат вводят повторно. Эпилептическое возбуждение купируют аминазином, тизерцином или хлорпротиксеном. При отсутствии этих лекарственных средств внутривенно медленно вводят 2-10 мл 2,5% раствора гексенала или 10-20 мл 20% раствора натрия оксибутирата.
Психогенное возбуждение обычно связано с острой психической травмой или ситуацией, угрожающей жизни (землетрясением, катастрофой и др.). Оно проявляется в рамках аффективно-шоковых состояний. Отмечаются психомоторное возбуждение, выраженные аффективные и вегетативные нарушения. Клиническая картина варьирует от однообразного монотонного возбуждения (при этом больной издает нечленораздельные звуки) до хаотического бессмысленного возбуждения, фугиформного панического бегства, нанесения самоповреждений. Возможны суицидальные тенденции. При катастрофах паника охватывает большие группы людей. У больных наблюдаются учащенное сердцебиение, сухость во рту, потливость, дрожание конечностей, глубокое судорожное дыхание, страх смерти. Симптомы паники обычно исчезают после того, как врач или медсестра успокоят пациента, а также после назначения внутрь диазепама в дозе 5-10 мг или других препаратов бензодиазепинового ряда.
Неотложная помощь требуется в тяжелых случаях, при которых назначают аминазин, тизерцин или хлорпротиксен. В ряде случаев вводят клопиксол-акуфаз по 50-100 мг внутримышечно, в легких случаях – реланиум – по 2-5 мл 0,5% раствора в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида или в 20% растворе глюкозы либо элениум – до 10-15 мг/сут внутримышечно или внутривенно. При незначительном возбуждении эти препараты назначают внутрь: реланиум – по 10-30, элениум – по 40-50 , феназепам – до 5 мг/сут.
Психопатическое возбуждение возникает у пациентов с аномалиями развития личности вслед за воздействием внешних раздражающих факторов, при этом ответная реакция неадекватна причине, вызвавшей ее. Возбуждение сопровождается агрессивностью и злобностью, которые направлены на лиц, обидевших больного. Нередки угрозы, выкрики, циничные ругательства, характерны также выраженная напряженность, аффективность, демонстративное поведение больного, его стремление привлечь к себе внимание окружающих. При истерическом варианте психопатического возбуждения наблюдают бурные эмоциональные реакции, настойчивое стремление больного добиться сочувствия, жалости от окружающих. Мимика и психомоторика у таких больных подчеркнуто вычурны, выразительны, экспрессивны. В отличие от больных психогенным возбуждением, они учитывают обстановку и нередко могут удерживать себя от опасных действий, если знают о возможной ответственности. Опасность представляют агрессивные действия в отношении окружающих, а также демонстративные суицидальные действия, которые часто завершаются летальным исходом. Психопатические личности часто в болезненном состоянии прибегают к алкоголю или наркотикам, что резко усиливает психопатическое возбуждение.
Неотложная помощь включает меры коррекции поведения больного. Необходимо спокойно и твердо сказать пациенту, что его поведение никого не пугает, даже не производит впечатления, что он должен успокоиться и взять себя в руки, так как не является душевнобольным и ответственен за свои поступки. При истерическом возбуждении можно резким окриком или другим способом принудить больного успокоиться или переключить его внимание. Для лечения этого состояния назначают аминазин, тизерцин или хлорпротиксен, которые в дальнейшем, по мере уменьшения выраженности возбуждения, заменяют транквилизаторами (элениумом, седуксеном, феназепамом и др.).
Больных, находящихся в состоянии возбуждения, госпитализируют в психиатрический стационар. При кратковременных эпилептических пароксизмах или легком психогенном и психопатическом возбуждении госпитализации не требуется.
Аментивное возбуждение – это состояние спутанности сознания с потерей всех видов ориентировки, в том числе осознания собственной личности. Характерно инкогерентное, бессвязное мышление. Пациенты находятся в состоянии хаотического возбуждения, активны в пределах постели, не идут на контакт, их речь бессвязна и чаще всего состоит из отдельных слов. Отмечаются выраженная эмоциональная лабильность (от плаксивости до эйфории) или полная индифферентность. В высказываниях больных нередко звучат фрагментарные бредовые переживания, а по их поведению можно предположить наличие расстройств восприятия. Апогей аментивного состояния может проявляться кататоноподобной симптоматикой в виде возбуждения или ступора с хореоформными гиперкинезиями. В отличие от делириозного, возбуждение при аменции однообразно и ограничивается постелью. Эпизодов прояснения сознания в дневные часы, как при делирии, не отмечается.
Неотложная помощь включает проведение дезинтоксикационной терапии. Возбуждение купируют введением 2-5 мл 2,5% раствора аминазина внутримышечно и 20 мл 30% раствора натрия тиосульфата внутривенно. Если соматическое состояние является противопоказанием к назначению аминазина, то рекомендуется ввести внутривенно медленно 30 мл 30% раствора натрия тиосульфата в сочетании с 5 мл 25% раствора магния сульфата и подкожно 1 мл 2% раствора пантопона.
Показано также внутривенное (капельно или струйно) или внутримышечное введение 20-30 мг диазепама (седуксена, реланиума), можно назначить элениум по 40-50 мл внутримышечно или внутрь, феназепам в дозе 5-8 мг/сут внутрь.
источник
Реактивные психозы принадлежат к благоприятно текущим заболеваниям и практически всегда заканчиваются полным выздоровлением. Однако они также требуют оказания ургентной помощи. Это объясняется сочетанием необычайной остроты течения заболевания и часто особыми обстоятельствами, которые провоцируют развитие психогенной реакции. В подобных случаях быстрота и адекватность медицинской помощи часто оказываются жизненно необходимыми как для больного, так и для окружающих. К этой группе психических заболеваний относятся разнообразные по клинической картине и интенсивности проявлений состояния, которые объединяются следующими общими признаками:
- возникновение психоза непосредственно после психогении или через небольшой период после нее (часы, реже дни);
- соответствие содержания психотических переживаний характеру психической травмы;
- обратимость психоза по мере прекращения действия психотравмирующего фактора.
Все эти признаки хотя и имеют основное дифференциально-диагностическое значение, тем не менее часто нуждаются в коррекции в связи с тем, что острые психические травмы могут провоцировать ранее латентно текущие эндогенные психические заболевания, например шизофрению. При авариях и катастрофах происходит взаимодействие ряда факторов, когда воздействие психотравмирующего фактора может сочетаться с черепно-мозговыми травмами, ранениями, отравлениями и др. При массовых катастрофах к патогенным факторам добавляется воздействие паники, включающей большие группы людей, взаимно индуцирующих психические расстройства, что приводит к возникновению массовых психогенных психозов.
Общим признаком, объединяющим реактивные психозы, является значительная выраженность аффективных расстройств. Это объясняется тем, что реактивные психозы возникают в стрессовых для личности ситуациях, когда доминирующим переживанием становится страх за свою жизнь, который и определяет дальнейшее развитие патологической реакции. Несмотря на то что в общем вся группа этих заболеваний отличается кратковременным течением, выделяют острые психогенные состояния длительностью от нескольких часов до 5—6 дней (аффективно-шоковые психогенные реакции) и затяжные, длящиеся от нескольких дней до 1 мес. и более (реактивные депрессии, психогенные параноиды, острые истерические психозы).
В неотложной терапии чаще нуждаются острые психогенные психозы, развивающиеся вслед за экстренным воздействием психической травмы. Они часто обозначаются как шоковые реакции, или “острые аффектогенные реакции”. К ним относятся аффектогенный ступор и фугиформная реакция. В зависимости от личностных особенностей, характера и силы травмы наблюдается большое разнообразие клинических проявлений психоза, который обычно отличается полиморфизмом симптоматики.
На первый план выступают резко выраженные аффективные нарушения в виде страха, тревоги, ужаса, растерянности, депрессии, быстро достигающих апогея. В одних случаях возникает резкое психомоторное возбуждение, часто носящее хаотический, нецеленаправленный характер, во время которого больные мечутся, бегут, не разбирая направления, спасаясь от опасности или, наоборот, навстречу ей, выпрыгивают из окон, сокрушают все попадающееся на пути. Реже наблюдается психогенный ступор, когда больные застывают на месте, цепенеют, часто несмотря на угрожающую их жизни опасность. Эти эффективно-двигательные нарушения в тяжелых случаях сопровождаются нарушением сознания, содержание которого, как правило, определяется острейшими психопатологическими переживаниями. Несмотря на их полиморфизм, они чаще всего носят характер сумеречных состояний. Наряду с этим выявляются обильные вегетативные расстройства, являющиеся обязательным компонентом острых психических реакций. Вазомоторные реакции (резкая бледность или, наоборот, покраснение кожных покровов), перепады артериального давления, тахикардия, чувство удушья, потливость, дизурические и диспепсические расстройства и др., как правило, сопровождают острое психотическое состояние, составляя одно из важных патогенетических звеньев.
Многие авторы рассматривают все многообразие психических нарушений при шоковых психических реакциях в плане их принадлежности к широкому кругу истерических расстройств. Об этом свидетельствуют черты демонстративности, театральности, гротескности во время сумеречных состояний, правда, более отчетливо выявляющиеся при менее тяжелых травмах или в более отдаленном периоде заболевания. Часто развивающиеся припадки по своей характеристике сходны с типичными истерическими. “Психическая индукция” — вовлечение в психоз окружающих с развитием у них сходной симптоматики, часто лежащей в основе быстрого распространения психозов и возникновения паники, также рассматривается как характерная черта истерических в широком смысле этого слова проявлений.
Неотложная помощь состоит прежде всего из проведения комплекса мероприятий, направленных на прекращение действия шокового психического фактора. Задачей медицинских работников является максимально быстрое выведение пострадавших из зоны, представляющей опасность для их жизни. В случаях массовых катастроф, аварий, пожаров необходимо обеспечить рассредоточение людей во избежание возникновения паники. В этих условиях первостепенное значение приобретают ранняя диагностика начинающихся острых психогенных психозов у отдельных лиц и срочное выведение их из толпы, учитывая возможность быстрого охвата окружающих индуцированными психотическими состояниями. Таким образом, создаются условия для профилактики паники, которую легче предотвратить, чем остановить.
В случае ее возникновения задачей медицинских работников совместно с бригадами наведения порядка является наряду с проведением мер общего успокоения с использованием радио и других мер массового воздействия обнаружение лиц с признаками психоза. Как показывает опыт борьбы с паникой при землетрясениях, пожарах, кораблекрушениях, взрывах и др., большое значение имеет обнаружение “лидера” или группы “лидеров”, которые собственным примером увлекают за собой толпу, способствуя развитию и усилению паники, увеличивая тем самым число вовлекаемых в психоз жертв. Поэтому срочная изоляция “лидеров”, подмена их волевым руководителем способствует предотвращению дальнейшего расширения панических реакций, затуханию общего возбуждения.
Индивидуальные мероприятия требуют прежде всего удержания больного на месте, для чего приходится в исключительных случаях прибегать к иммобилизации. С этой целью следует использовать все способы удержания возбужденного больного. Учитывая частую необходимость осуществления фиксации больного в неприспособленных условиях, а также остроту, кратковременность психоза и в то же время часто чрезвычайно большую силу возбуждения, протекающего при расстроенном сознании, при нехватке персонала, оказывающего помощь, допустимо связывание больного для проведения неотложной медикаментозной терапии и подготовки к эвакуации в лечебное учреждение.
Вместе с тем это не исключает проведения в полной мере психотерапевтических мер по словесному успокоению больного, что приобретает особо важное значение в случаях, протекающих с меньшей остротой.
Как уже указывалось, в местах скопления заболевших также надо стремиться к их рассредоточению.
Медикаментозное купирование острых психогенных психозов начинается немедленно. С этой целью применяются нейролептические средства скорой психиатрической помощи, лучшими из которых являются аминазин и тизерцин. Препараты вводят внутримышечно в дозе 100—150 мг один раз, при необходимости повторяя их введение через 1—2 ч до появления седативного эффекта. Если невозможно ввести препараты внутримышечно, их вводят внутрь. В случаях меньшей интенсивности психоза, протекающего без резкого возбуждения и нарушений сознания, целесообразно назначить внутримышечно транквилизаторы (элениум, седуксен). Особенно эффективен наиболее мощный транквилизатор феназепам в дозах до 10 мг/сут. Если в клинической картине острого психоза отчетливо выражена тревожная депрессия, применение указанных нейролептиков и транквилизаторов целесообразно комбинировать с внутримышечным введением амитриптилина в разовой дозе 50—100 мг с повторением в случае необходимости через 1—2 ч.
В последующем, после купирования возбуждения, переходят к курсовому лечению острых психогенных психозов. Теперь терапевтическая тактика определяется структурой клинической картины. Учитывая значительную роль аффективных нарушений, следует продолжать назначение аминазина, тизерцина или хлорпротиксена в достаточно высоких дозах (200—300 мг в день). Нарастание депрессии требует немедленной отмены аминазина и замены его тизерцином или хлорпротиксеном. При определении длительности терапии этими нейролептическими препаратами надо учитывать их мощный седативный антипсихотический эффект и в то же время отрицательное влияние на вегетативные нарушения. Поэтому по мере стихания психотических явлений, успокоения больных, выявления неврозоподобной симптоматики и астении показан переход к курсовому лечению транквилизаторами (феназепам, седуксен, элениум) в достаточно высоких дозировках. Этим достигаются успокоение больного, редукция страха, тревоги, бессонницы, нормализация вегетативных нарушений. Преимущество транквилизаторов перед нейролептиками выявляется при лечении менее тяжелых психогенных реакций, обычно возникающих не при шоковых психогениях и протекающих не столько на психотическом, сколько на неврозоподобном уровне. Эти в широком смысле слова реактивные состояния, характеризующиеся страхами, тревогой, депрессией, идеями отношения, бессонницей, обильными вегетативными расстройствами, значительно лучше поддаются терапии транквилизаторами, чем сильными нейролептиками в связи с вызываемыми ими вегетативными побочными эффектами и гиперседацией. Чем тяжелее и длительнее реактивные состояния, тем более эффективны мощные транквилизаторы типа феназепама, седуксена, элениума, тем более высокими должны быть их суточные дозы.
Из нейролептиков в этих случаях показаны более мягкодействующие: терален, неулептил, тиоридазин, френолон.
Реактивные депрессии являются одним из наиболее частых психогенных психозов. Они могут протекать самостоятельно, определяя собой клиническую картину с самого начала заболевания, или выступать на передний план после купирования острого психоза, часто приобретая затяжное течение. В последнее время большое внимание уделяется “маскированным” депрессиям, которые протекают под видом различных соматических заболеваний. Как уже указывалось, реактивная депрессия может быть начальной стадией депрессивной фазы маниакально-депрессивного психоза. Если учесть, что реактивные депрессии являются одной из частых причин, приводящих к самоубийствам, то значение их неотложной терапии станет очевидным.
Тяжелые психотические депрессии, протекающие с тревогой, как уже указывалось, требуют интенсивной терапии достаточно высокими дозами амитриптилина — до 200—300 мг внутримышечно или внутрь. В случае их затяжного течения или тем более подозрения перехода в депрессивную фазу маниакально-депрессивного психоза следует незамедлительно повысить дозу антидепрессанта иногда до 300—400 мг в сутки. О трансформации реактивной депрессии в сторону эндогенной свидетельствуют усиливающееся чувство тоски, боль, тяжесть в груди, суточные колебания состояния, психическая анестезия, чувство собственной измененности и другие признаки, характерные для депрессивной фазы маниакально-депрессивного психоза, а главное, утрата сюжетной связи содержания депрессивных переживаний с психотравмирующей ситуацией.
Если в депрессии преобладает не столько тревога, сколько заторможенность, особенно при развитии депрессивного ступора, показан имизин (мелипрамин) в тех же дозах, что и амитриптилин. Высокой эффективностью обладает антидепрессант пиразидол, преимуществом которого является отсутствие побочных эффектов, в том числе и со стороны вегетативной нервной системы.
Важно отметить, что к депрессиям относятся те же рекомендации по терапевтической тактике, которые характерны для других видов реактивных состояний: психотическая депрессия лучше поддается действию больших антидепрессантов (амитриптилин, мелипрамин, пиразидол); при более легкой реактивной депрессии, развивающейся на неврозоподобном уровне, показано лечение малыми антидепрессантами. Имеет значение вегетативная патология, которая при нетяжелых реактивных депрессиях играет значительную роль и, как правило, усиливается за счет холинолитических побочных эффектов, вызываемых амитриптилином и мелипрамином. Поэтому в таких случаях следует применять указанные препараты лишь в небольших дозах (25—50 мг в день), шире пользоваться пиразидолом. При неглубоких депрессиях особенно показан азафен, который можно назначать и в более высоких дозах — 300 мг в день. Целесообразна комбинированная терапия антидепрессантами и транквилизаторами.
Неотложная помощь при реактивных бредовых психозах не отличается от рекомендуемой при аффективно-шоковых реакциях. Вместе с тем следует подчеркнуть, что выраженность галлюцинаторно-бредовой симптоматики требует более интенсивного применения нейролептиков, обладающих направленным воздействием на эти нарушения. Поэтому наряду с достаточно высокими дозами нейролептических средств седативного действия (аминазин, левомепромазин, хлорпротиксен) следует сразу же вводить внутримышечно трифтазин по 5—10 мг 3 раза в день или галоперидол по 5 мг 2—3 раза в день.
Затяжные реактивные бредовые состояния, протекающие с бредом преследования, слуховыми галлюцинациями, требуют более длительного курсового лечения нейролептиками типа трифтазина, галоперидола, этаперазина, триседила. В этих случаях также следует учитывать нозологические особенности заболевания и избегать высоких доз, используя в качестве комбинированной терапии вегетостабилизирующие свойства транквилизаторов.
Реактивные бредовые психозы могут носить острый и затяжной характер. Их отличительной чертой является значительно большая выраженность бредового компонента, чем это имеет место при других реактивных состояниях; как правило, преобладают яркие, конкретные, насыщенные аффектами страхи, тревоги, растерянности и депрессии, идеи преследования, отношения, носящие характер непосредственной угрозы для жизни больного.
Несмотря на благоприятное течение болезни, в остром периоде в состоянии возбуждения больной может совершать действия, опасные для его жизни и окружающих. Спасаясь от воображаемых преследователей, он может на ходу выпрыгнуть из поезда, совершить суицидальную попытку, наброситься на воображаемых мучителей.
С учетом психогенного характера рассматриваемых заболеваний особенно возрастает роль психотерапии, которая должна неотступно сопровождать медикаментозное лечение на всех его этапах. При этом необходимо учитывать упомянутый истерический компонент, характеризующийся повышенной внушаемостью больных, которая, являясь патогенным фактором для развития реактивных, в том числе индуцированных, психозов, в то же время облегчает проведение психотерапии. Психотерапия должна быть достаточно гибкой и в то же время интенсивной, основанной на клинической картине заболевания.
Профилактика психогенных психозов имеет реальные возможности. Это прежде всего проведение общих мер по укреплению психического здоровья населения. Особенно важна систематическая разъяснительная и воспитательная работа по предупреждению паники в районах с угрозой стихийных бедствий (например, землетрясений), что должно осуществляться в виде занятий в системе санитарного просвещения.
Медицинский аспект профилактики заключается в превентивном назначении транквилизаторов при угрозе возникновения психотравмирующей ситуации или в случае ее постепенного развития. Уменьшая эмоциональное напряжение, нормализуя вегетативные функции, транквилизаторы тем самым способствуют ослаблению психических реакций на действие сверхсильных отрицательных факторов, предотвращают развитие психозов и их индуцирующего действия. Феназепам, оксазепам, мепротан, триоксазин (препараты перечислены по убывающей силе их транквилизирующего действия), назначаемые в зависимости от конкретных условий в соответствующих дозах, в значительной мере ослабляют патогенную роль психогенных факторов.
Особого внимания заслуживают истерические нарушения, которые занимают значительное место в рассматриваемой группе заболеваний. Истерические нарушения отличаются значительным полиморфизмом и проявляются в виде припадков, сумеречных состояний, псевдодеменции и др.
Истерический припадок напоминает эпилептический. Существенно отличающиеся друг от друга принципы оказания помощи при эпилептическом и истерическом припадках обусловливают необходимость дифференциальной диагностики.
В отличие от эпилептических истерические припадки возникают после конфликтов или иных неприятных переживаний. Припадку может предшествовать безудержный плач или хохот (истерика). Истерический припадок никогда не возникает во сне или неожиданно для больного. Предчувствуя его наступление, больной успевает сесть или лечь. Таким образом, еще одним отличием истерического припадка является отсутствие ушибов, увечий, прикуса языка и слизистой оболочки рта, а также непроизвольного мочеиспускания и дефекации.
Клиническая картина истерического припадка определяемся бурными хаотическими движениями с отсутствием характерного для эпилептического припадка чередования тонической и клонической фаз. Больные размахивают руками, выгибаются (истерическая дуга), катаются по полу, царапают себя и рвут на себе одежду, рыдают и кричат. Иногда содержание выкриков соответствует предшествующей припадку психогении. Движения носят демонстративный характер, мимика разнообразна и отражает то страх, то гнев, то отчаяние с изменением цвета лица — побледнением или покраснением. Однако резко выраженного цианоза, как при эпилептическом припадке, никогда не отмечается. Во время истерического припадка наблюдается лишь частичное выключение сознания, поэтому удается получить ответную реакцию на окрик, болевое раздражение. Важным дифференциально-диагностическим признаком является сохранность реакции зрачков на свет во время истерического припадка, причем в некоторых случаях больные плотно сжимают веки или закатывают глаза.
Длительность истерического припадка превышает длительность эпилептического и достигает 10—30 мин, затягиваясь при скоплении и суете людей вокруг больного.
Сон, наступающий после окончания истерического припадка, никогда не бывает столь глубоким и длительным, как после эпилептического. Воспоминания посло истерического припадка смутны и отрывочны. При повторении клиническая картина истерического припадка изменчива в отличие от клишеобразных эпилептических припадков.
Дифференциальной диагностике помогает также анализ личности больных в межприступный период. Больным истерией свойственны неустойчивость аффективных реакций, легкость перехода от слез к смеху, раздражительность, несоответствие силы эмоциональных проявлений вызвавшей их причине в виде бурных криков, рыданий или хохота по незначительному поводу. Они стремятся быть в центре внимания, выделяться своим поведением и крикливой одеждой. Иногда с целью придать себе особую значительность больные прибегают ко лжи. Для таких больных характерны также наигранность, “театральность” поведения, инфантилизм; поступки определяются изменчивостью настроения.
Все перечисленные особенности течения истерического припадка и личности этих больных играют существенную роль в принципах оказания помощи.
Прежде всего следует учитывать, что чрезмерное внимание к больному, проявление излишнего сочувствия способствуют удлинению припадка. Поскольку во время истерического припадка больные не получают тяжелых увечий, достаточно бывает расстегнуть одежду и обеспечить полный покой. При этом желательно спокойное отношение к больному, игнорирование его стремления привлечь к себе внимание. В частности, полезно вслух сказать, что больному ничего не угрожает, что это истерический припадок, который скоро пройдет. Перевод в отдельную комнату, где нет “зрителей”, также способствует завершению припадка. Припадок может прекратиться под влиянием резкого окрика, болевого раздражителя или после обрызгивания холодной водой. Лишь в тех случаях, когда указанные мероприятия оказываются неэффективными, а возбуждение продолжает нарастать, целесообразно назначение 25—50 мг аминазина внутрь или внутримышечно, 15—20 мг диазепама или 3—5 мг феназепама внутрь. Правильное отношение к больному и своевременно оборванный первый припадок служат препятствием к дальнейшей патологической фиксации припадка по типу условного рефлекса, что имеет важное профилактическое значение. Существенную роль приобретает также разъяснительная работа с родственниками, которые не должны создавать психогенной ситуации для больного и избегать излишней фиксации внимания на истерическом припадке. Следует учитывать, что лучшим способом профилактики припадков являются создание здоровой атмосферы вокруг больного в быту и на работе, активное вовлечение в трудовые процессы. Медикаментозная профилактика припадков Должна быть направлена на уменьшение раздражительности, повышенной возбудимости. С этой целью рекомендуется назначение транквилизаторов типа мепротана, триоксазина, элениума, седуксена, феназепама или нейролептиков типа тиоридазина, неулептила, которые можно применять в виде курсового лечения либо эпизодически, во время обострений или на фоне психотравмирующей ситуации. Выбор медикамента, дозы, а также длительности лечения определяется тяжестью состояния. В некоторых, более тяжелых случаях показано назначение аминазина или левомепромазина (25—50 мл в сутки). В целом эффективность лечения этой категории больных зависит от правильного сочетания лекарственного лечения, психотерапии и социально-трудовой реабилитации.
В результате психогении могут также развиваться истерические сумеречные состояния. Психопатологическое содержание их определяется яркими галлюцинациями, нестойкими бредовыми идеями. Поведение больных и их переживания связаны, как правило, с той психотравмирующей ситуацией, которая обусловила развитие этого состояния. Длительность его составляет несколько дней. В последующем наблюдается полная амнезия всех переживаний.
На фоне различных степеней нарушенного сознания могут развиваться истерические амбулаторные автоматизмы и фуги, во время которых совершаются либо привычные действия, либо нелепые поступки (бегство).
Иной вариант истерического сумеречного помрачения сознания — синдром Ганзера. Эти состояния характеризуются дезориентировкой, аффективной неустойчивостью с нелепым чередованием приступов хохота, испуга, суетливости, безразличия. Ответы больных носят нелепый характер, они не в состоянии выполнить элементарные действия, произвести элементарные арифметические подсчеты. Существенной особенностью таких состояний является своеобразие нелепости ответов и действий больных, в которых всегда сохраняется направление заданного вопроса. Так, на просьбу открыть дверь ключом ключ вставляют противоположным концом, ответ на арифметическую задачу выражается в неправильных цифрах и т. д. Продолжительность состояния составляет несколько дней с последующей амнезией.
Меньшая глубина сумеречного расстройства сознания обозначается как псевдодеменция, длительность которой может составлять несколько месяцев. Для этих состояний характерны растерянность, аффективная неустойчивость с чередованием подавленности с суетливостью и неоправданным весельем, лабильность интеллектуальных возможностей, когда нелепее ответы на элементарные вопросы сменяются правильным осмыслением и ответом на значительно более сложные вопросы.
Близок к псевдодеменции пуэрилизм, который характеризуется инфантильным поведением больных. Так, взрослые мужчины и женщины начинают сюсюкать, по-детски коверкать слова, называть окружающих уменьшительно-ласкательными именами (“дяденька”, “тетенька”), играть в куклы и т. д.
Истерический ступор проявляется обездвиженностью и мутизмом. Однако в отличие от кататонического или депрессивного для истерического ступора характерна эмоциональная лабильность, которая отражает реакцию больного на внешнюю обстановку и проявляется разнообразием мимики.
Принципы лечения указанных состояний существенно не отличаются от изложенных выше при рассмотрении реактивных психозов. В случаях психомоторного возбуждения рекомендуется парентеральное введение небольших (25—50 мг) доз аминазина или левомепромазина внутримышечно в сочетании с 3 мл 2% раствора димедрола и 7—10 мл 25% раствора сульфата магния, либо 10 мл 5% раствора барбамила в сочетании с 10 мл 10% раствора глюконата кальция внутримышечно (или 10 мл 10% раствора хлорида кальция внутривенно), либо транквилизаторов типа седуксена (20—40 мг внутривенно), элениума (10— 30 мг) или феназепама в дозе 3—5 мг в сутки. При лечении псевдодементных состояний хорошие результаты достигаются также при назначении барбамил-кофеиновых растормаживаний. После введения указанных препаратов симптомы псевдодеменции временно исчезают. Барбамил-кофеиновые растормаживания чередуют с внутривенными вливаниями 10 мл 10% раствора хлорида кальция. Существенное значение приобретает также курсовое лечение транквилизаторами (седуксеном, элениумом, феназепамом) или слабыми нейролептиками типа тиоридазина — до 100 мг, неулептила — до 60 мг, тералена — до 60 мг с целью профилактики указанных расстройств.
источник
