Лечение миастении при остром психозе

Любой криз – это такое состояние человека, при котором внезапно, резко ухудшается течение заболевания, причем угрожающая жизни симптоматика нарастает очень быстро. Миастенический и холинергический кризы, являющиеся спутниками миастении, опасны тем, что у больного могут исчезнуть дыхание и остановиться сердце. Порой жизнь человека исчисляется буквально минутами, за которые медики или находящиеся поблизости люди должны успеть оказать правильную помощь. Отчего же происходит обострение, казалось бы, не смертельно опасного заболевания миастении? Предлагаем простым понятным любому человеку языком рассказать о том, что должен знать каждый: причины, вызывающие миастенический и холинергический кризы, клиника, неотложная помощь тем, с кем случилась такая беда. Возможно, кому-то рядом с нами, если вдруг в транспорте или просто на улице ему станет плохо, информация данной статьи поможет спасти жизнь.

Рассказ о кризе начнем с объяснения понятия миастении. Бывает, окружающие принимают это заболевание за симуляцию, так как страдающие миастенией постоянно жалуются на быструю утомляемость, вялость, не в состоянии выполнять любую физическую работу, только самую легкую.

Криз миастенический развивается на фоне общего заболевания и имеет сходные с ним симптомы, только проявляющиеся в гораздо большей степени, что раньше приводило к смерти примерно 40% пациентов. Сейчас, если лечение начать без промедления, летального исхода можно избежать. Хочется заметить, что миастенией болеют 10 человек на каждые 100 тысяч граждан Земли, причем женщины страдают ею в 3 раза чаще мужчин. Проявлять себя миастения может уже в детском возрасте, но такие случаи редки. В основном она наблюдается у лиц от 20 лет и до глубокой старости.

Без миастении, если она имеется у человека, криз миастенический возникнуть не может. Однако за него порой принимают некоторые другие заболевания со схожими симптомами, например, такими как вышеупомянутые вялость, слабость, повышенная утомляемость. Дополнительные симптомы при миастении:

— опущение век, наиболее заметное к вечеру и уменьшающееся по утрам после ночного отдыха;

— обессиленность, высокая утомляемость после обычных для других людей нагрузок, например, восхождения по ступенькам;

— начальные бульбарные признаки (появление гнусавого голоса после еды и длительного разговора, затрудненность в произношении отдельных букв);

— динамика бульбарных признаков (трудности при глотании, частые поперхивания);

— вегетативные расстройства (парезы кишечника, тахикардия);

— мимические признаки (на лбу очень глубокие морщины, характерное выражение лица);

— затруднения в удерживании головы;

Отличительная особенность миастении – все вышеуказанные проявления усиливаются после физических нагрузок и к вечеру, а после полноценного отдыха уменьшаются или совсем пропадают.

Если человек страдает миастенией, при определенных обстоятельствах у него может возникнуть миастенический криз. Симптомы основного заболевания, особенно такие как тахикардия, высокая утомляемость жизненно важных мышц (дыхательных, сердечных), слюнотечение, при этом усиливаются. Также для криза характерны следующие проявления:

— паралич глотательных мышц и языка, вследствие чего может в дыхательные пути попадать слизь, слюна, пища;

— сильное возбуждение и паника из-за нехватки воздуха;

— иногда самопроизвольные мочеиспускание и/или дефекация;

— скачки артериального давления;

— острая сердечная недостаточность, то есть нарушения в работе сердца.

Миастенический криз бывает нескольких степеней:

Отличия заключаются в силе проявления вышеуказанных симптомов. Особенно опасны тяжелый и молниеносный криз, при которых у человека очень быстро, буквально за пару-тройку минут, развивается слабость дыхательных и глотательных мышц. Дыхание сперва становится учащенным, лицо краснеет, давление прыгает вверх, пульс достигает около 160 ударов за минуту. Затем дыхание начинает прерываться, может и вовсе исчезнуть, лицо синеет (в медицине это называется цианозом), давление падает, пульс почти не прощупывается.

Миастения может быть и врожденной, и приобретенной. Первая возникает по причине мутаций в генах. Вторая развивается, если у человека имеются:

— проблемы с вилочковой железой;

— некоторые формы рака (в частности, груди, легких, яичников);

На фоне этих заболеваний криз миастенический может развиться в таких случаях:

— острые инфекционные заболевания, включая ОРВИ, грипп, бронхит;

— сильный психологический стресс;

— высокая физическая нагрузка;

— прием некоторых лекарств (в частности, транквилизаторов);

— пропуск больным миастенией приема таблеток, нарушение курса лечения.

Миастенический криз и холинергический зачастую проявляются параллельно, из-за чего бывают ошибки в дифференциации и, как следствие, в лечении. Однако эти два несколько сходных внешними проявлениями состояния вызываются разными причинами и имеют различную этиологию.

Так, при миастеническом кризе уменьшается плотность холинорецепторов мембраны из-за их разрушения, а оставшиеся изменяют свои функции. А при холинергическом кризе происходит избыточная активация холинорецепторов (никотиновых и/или мускариновых). Запускает этот процесс прием препаратов для лечения миастении в повышенных дозах, а также средств, запрещенных при данном заболевании.

Диагностировать данный криз нелегко, так как основные его симптомы совпадают с миастеническим. Помочь правильно определить, что же происходит с человеком, может такая особенность в его состоянии, характерная для холинергического криза: у больного появляются признаки интоксикации: болит живот, открывается рвота, начинается понос. Для миастенического криза характерно все, кроме этих симптомов.

Вторая особенность именно холинергического криза – симптоматика миастении ухудшается без выполненных физических нагрузок, но после приема антихолинэстеразных лекарств.

Это самый для здоровья и жизни опасный вид патологии. Он сочетает в себе криз миастенический и холинергический, предъявляя сразу всю отмечаемую при обоих состояниях симптоматику. Это затрудняет верную диагностику, но еще больше — лечение, потому что те лекарства, которые спасают от миастенического криза, холинергический еще больше усугубляют. При смешанных кризах выделяют две фазы течения:

1. Миастеническая. У пациентов наблюдаются ярко выраженные бульбарные нарушения, проблемы с дыханием, двигательная активность вызывает утомляемость, но прием препаратов («Кламин», «Прозерин») негативных реакций не вызывает.

2. Холинергическая, характеризующаяся симптомами интоксикации.

Практика показала, что смешанные кризы чаще всего случаются у людей, которые уже переносили тот или иной криз при миастении.

Заподозрить смешанный криз можно по таким особенностям проявления:

— у больных отчетливо наблюдается затруднение дыхания и бульбарное нарушение, а двигательная функция конечностей изменена мало;

— прием препаратов неравнозначно уменьшает патологические симптомы, например улучшает двигательную активность и почти не помогает стабилизировать дыхание.

Чтобы не ошибиться и быстро оказать результативную помощь при миастеническом кризе, важно правильно поставить больному диагноз. Как уже отмечалось выше, некоторые симптомы миастенического криза могут присутствовать при заболеваниях, не имеющих никакого отношения к миастении (например, затруднение дыхания, сбой сердечных ритмов). Симптоматика холинергического криза схожа с той, которая бывает при интоксикации и некоторых проблемах с органами ЖКТ. Если с больным есть сопровождающий, способный дать информацию о наличии у него миастении и о принимаемых им лекарствах, постановка диагноза значительно упрощается. Чтобы дифференцировать тип криза, врачи выполняют прозериновую пробу.

Особые сложности диагностирования наблюдаются при смешанном кризе. С целью безошибочного определения его первой фазы проводят клинический анализ состояния больного, а также электрофизиологическую оценку получаемого эффекта от приема антихолинэстеразных лекарств.

Само наличие у человека миастении (до наступления криза) выявляется при помощи электромиографии, компьютерной томографии, фармакологических и иммунологических тестов.

Если у больного миастенией вдруг резко ухудшилось состояние (наступил криз), счет жизни идет на минуты. Главное, что должны сделать окружающие, – немедленно вызвать скорую. К сожалению, в нашей реальности бывают ситуации, когда специализированная помощь запаздывает. Чем можно помочь умирающему в таком случае? Во-первых, постараться обеспечить ему дыхание, удалить слизь из его горла. По правилам, страдающие миастенией должны при себе иметь записку о наличии у них данного заболевания, а также лекарства (например, «Прозерин») и шприц. Если нет возможности быстрого приезда скорой, человеку при миастеническом кризе необходимо сделать инъекцию согласно информации в записке.

Подоспевшие медики обязаны в срочном порядке госпитализировать больного, причем в реанимацию, где проводится интенсивная экстренная терапия:

— обеспечение проходимости дыхательных путей;

Если у пациента нет симптомов холинергического криза (рвоты, поноса), вводятся следующие лекарства: «Прозерин», «Атропин». При наличии симптомов интоксикации экстренная терапия заключается только в искусственной вентиляции легких и в инъекциях таких препаратов: «Атропин», «Иммуноглобулин», а также некоторых других медицинских средств по показаниям.

Если у человека случился миастенический криз, лечение после оказания неотложной помощи проводят на основании клинических и лабораторных тестов, анализов и динамики развития заболевания. ИВЛ (то есть искусственное вентилирование легких) в зависимости от клинической картины состояния больного, а также от показаний наличия кислорода в крови может проводиться до шести суток, но если у пациента через 16 или чуть более часов отмечается положительная реакция на «Прозерин», ИВЛ отменяют. Вообще, процедура ИВЛ является очень серьезной и ответственной, требующей непрекращающегося контроля за респираторами, % составом газов в крови, кровообращением, температурой, балансом жидкостей в организме и прочего.

Прекрасным методом, справляющимся со всеми видами кризов при миастении, является обменный плазмаферез. При этом проводят забор крови из центральной (или локтевой) вены, центрифугируют ее, меняют плазму на донорскую либо искусственную. Этот метод дает отличные результаты – уже за пару часов состояние пациента значительно улучшается. Плазмаферез выполняют курсом от 7 до 14 дней.

Одним из этапов лечения является медикаментозная терапия. По показаниям больным приписывают иммуноглобулины, антиоксиданты, антихолинэстеразные лекарства, а при наличии воспалительных процессов — антибиотики.

Еще тридцать-сорок лет назад летальные исходы у больных миастенией при обострении заболевания случались довольно часто. Сейчас смертность удалось снизить в 12 раз. Нужно понимать, что порой от наших с вами действий зависит жизнь человека, у которого случился миастенический криз. Неотложная помощь должна быть оказана очень быстро. Поэтому если вдруг на улице, в транспорте, где угодно мы увидим человека, начинающего задыхаться, скорую нужно вызвать незамедлительно.

Сами больные миастенией также должны соблюдать ряд мер, предотвращающих криз:

— состоять под наблюдением врача и неукоснительно выполнять предписанное лечение;

— избегать переутомлений, нервных срывов;

— по возможности беречься от инфекционных заболеваний;

— не подвергать свой организм интоксикациям;

— в рацион питания включать продукты, богатые калием (например, картофельные блюда, изюм).

источник

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ СОСТОЯНИЙ ПРИ МИАСТЕНИИ

В отдельные периоды течения миастении могут возникать внезапные нарушения витальных функций, называемые «кризами». Эти состояния наблюдаются у 10-15% больных миастенией. Различают миастенический и холинергический кризы. Имеющиеся диагностические трудности их дифференциации обусловлены тем обстоятельством, что чаще всего они развиваются параллельно в виде смешанного криза. Несмотря на сходство клинической картины миастенического и холинергического кризов, патогенетические механизмы их развития различны и соответственно лечение этих состояний требует разных подходов.

Критерии дифференциации кризов при миастении

Дифференциация кризов при миастении базируется на оценке эффективности пробы с введением адекватной дозы калимина-форте или прозерина.

При миастеническом кризе проба позитивная, причем полная компенсация двигательного дефекта по нашим данным отмечается у 12%, а неполная — у 88% больных.

При холинергическом кризе проба негативная, однако, у 13% больных может наблюдаться частичная компенсация. Наиболее часто (в 80% случаев) частичная компенсация наблюдается при смешанном характере криза, а в 20% случаев отмечается неполная компенсация.

Миастенический криз

Миастенический криз — это внезапно развившееся критическое состояние у больных миастенией, которое свидетельствует не только о количественном, но и о качественном изменении характера процесса. Патогенез криза связан не только с уменьшением плотности холинорецепторов постсинаптической мембраны вследствие комплемент опосредованного их разрушения, но и с изменением функционального состояния оставшихся рецепторов и ионных каналов.

Тяжелые генерализованные миастенические кризы проявляются различной степенью угнетения сознания, выраженными бульбарными нарушениями, нарастающей дыхательной недостаточностью, резкой слабостью скелетной мускулатуры. Расстройства дыхания неуклонно прогрессируют на протяжении часов, иногда — минут. Вначале дыхание становится частым, поверхностным, с включением вспомогательных мышц, затем — редким, прерывистым. В дальнейшем развивается явление гипоксии с гиперемией лица, сменяющейся цианозом. Появляется тревога, возбуждение. Развивается двигательное беспокойство, затем полная остановка дыхания, спутанность и утрата сознания. Нарушение сердечно-сосудистой деятельности в момент криза выражается учащением пульса до 150-180 в минуту и повышением АД до 200 мм. рт. ст. В дальнейшем давление понижается, пульс становится вначале напряженным, затем аритмичным, редким, нитевидным. Усиливаются вегетативные симптомы – саливация, потоотделение. При крайней степени тяжести потеря сознания сопровождается непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией. При тяжелых генерализованных миастенических кризах развиваются явления гипоксической энцефалопатии с появлением непостоянной пирамидной симптоматики (симметричное повышение сухожильных рефлексов, появление патологических стопных знаков). По нашим наблюдениям пирамидная симптоматика сохраняется длительное время после купирования криза.

Холинергический криз

Холинергический криз — это состояние, имеющее особый механизм развития, обусловленный избыточной активацией никотиновых и мускариновых холинорецепторов вследствие передозировки антихолинестеразными препаратами. При этом типе криза, наряду с развитием генерализованной слабости мышц, формируется весь комплекс побочных холинергических эффектов. В основе двигательных и вегетативных расстройств при холинергическом кризе лежит гиперполяризация постсинаптической мембраны и десенситизация холинорецепторов, что связано с выраженной блокадой ацетилхолинэстеразы и вызванным этим избыточным поступлением ацетилхолина к холинорецепторам постсинаптической мембраны.

Холинергические кризы встречаются довольно редко (у 3% больных) и развиваются более медленно, чем миастенические кризы. Во всех случаях возникновение их связано с передозировкой антихолинестеразными препаратами. В течение суток или нескольких дней состояние больных ухудшается, нарастает слабость и утомляемость, больной не выдерживает прежнего интервала между приемами антихолинэстеразных препаратов, появляются отдельные признаки холинергической интоксикации, затем, после очередной инъекции или энтерального приема антихолинэстеразных препаратов (на высоте их действия – обычно через 30-40 минут), развивается картина криза, симулирующего миастенические расстройства. Сложность дифференциальной диагностики холинергического криза состоит в том, что во всех его случаях присутствует генерализованная мышечная слабость с бульбарными и дыхательными нарушениями, наблюдаемая и при миастеническом кризе. Помощь при диагностике оказывает наличие различных холинергических проявлений, признаки хронической холинергической интоксикации по данным анамнеза. Диагноз холинергического криза основывается на парадоксальном снижении мышечной силы (без предшествующей провокации физическим усилием) в ответ на обычную или увеличенную дозу антихолинэстеразных препаратов.

Смешанный криз

Смешанный тип криза наиболее часто встречается в клинической практике. Трудность его диагностики заключается в том, что он сочетает в себе все клинические черты миастенического и холинергического кризов, описанных выше. Это самый тяжелый вариант витальных нарушений у больных миастенией. В литературе комбинированный криз называют “ломким” (“brittle”) вследствие противоположности механизмов действия, лежащих в его основе. С одной стороны, больной нуждается в немедленном приеме антихолинэстеразных препаратов, а с другой – он не переносит эти препараты, и состояние его ухудшается на фоне их приема. Тщательный анализ состояния больных в смешанном кризе показал, что у 25% из них ранее уже выявлялись миастенические и холинергические кризы. Причем, у половины этих больных характер криза был миастеническим, а у другой половины – холинергическим.

Предвестниками смешанных кризов являются скрытые или явные признаки хронической холинергической интоксикации, описанные выше. В клиническом течении смешанных кризов выделяют наличие двух фаз: первая – миастеническая — проявляется усугублением бульбарных и дыхательных нарушений, генерализацией двигательных расстройств и адекватной реакцией на прием антихолинэстеразных препаратов; вторая – холинергическая — характеризуется клиническими проявлениями холинергического криза.

Особенность распределения двигательных расстройств в период смешанного криза состоит в том, что при полной функциональной несостоятельности кранио-бульбарной и дыхательной мускулатуры сила мышц рук и ног может быть снижена незначительно. Кроме того, обращает внимание неодинаковая обратимость двигательных нарушений в различных мышечных группах на фоне приема антихолинэстеразных препаратов. Так, введение калимина-форте или прозерина может существенно уменьшать двигательные нарушения туловищной локализации и практически не влиять на состояние кранио-бульбарной и дыхательной мускулатуры. Клинический опыт позволяет считать, что холинергические и смешанные кризы развиваются у больных с преимущественно кранио-бульбарной формой миастении, у которых существенно снижен порог между лечебной и токсической дозой антихолинэстеразных препаратов. В основе дифференциальной диагностики этих состояний лежит тщательный клинический анализ, позволяющий выявить первую фазу смешанного криза, а также клиническая и электрофизиологическая оценка эффективности введения антихолинэстеразных препаратов. Именно этот тип криза наиболее часто приводит к летальному исходу у больных с миастенией.

Лечение кризов

По современным представлениям, патофизиологические механизмы развития кризов при миастении связаны с различными вариантами изменения плотности и функционального состояния холинорецепторов вследствие их аутоиммунного поражения. В соответствии с этим, лечение кризов должно быть направлено на компенсацию нарушений нервно-мышечной передачи и коррекцию иммунных расстройств.

Искусственная вентиляции легких (ИВЛ).

Развитие кризов в качестве первого мероприятия предполагает необходимость обеспечения адекватного дыхания с помощью принудительной ИВЛ.

В каждом конкретном случае вопрос о переводе пациента на ИВЛ решается на основании данных клинической картины (нарушение ритма и глубины дыхания, цианоз, возбуждение, потеря сознания, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, изменение величины зрачков, отсутствие реакции на введение антихолинэстеразных препаратов и др.), а также объективных показателей, отражающих газовый состав крови, насыщение гемоглобина кислородом, кислотно-основное состояние (КОС) и др. (ЧД — свыше 40 в 1 мин., ЖЕЛ менее 15 мл/кг, РаО2 ниже 60 мм. рт. ст., РаСО2 выше 60 мм. рт. ст., рН около 7,2, НbО2 ниже 70-80%).

Одной из проблем является адаптация больного к респиратору, т.к. несоответствие дыхательных циклов пациента и респиратора может привести к ухудшению его состояния. Рекомендуются определенные действия для синхронизации самостоятельного дыхания больного и дыхательных циклов респиратора или подавление дыхания пациента в случае невозможности синхронизации:

1) на фоне умеренной гипервентиляции при 120-150% производят индивидуальный подбор параметров вентиляции: минимальный объем вдоха (МОВ), дыхательный объем (ДО), ЧД, оптимальных соотношений продолжительности вдоха и выдоха, скорости вдувания газовой смеси, давления на вдохе и выдохе. Синхронизация считается достигнутой, если дыхательные циклы пациента и аппарата полностью совпадают;

2) медикаментозное подавление активности дыхательного центра путем внутривенного введения наркотических анальгетиков (морфина и др.), а также введения натрия оксибутирата (40-50 мг/кг), который расслабляет поперечную мускулатуру.

Собственный опыт и данные, имеющиеся в литературе, показывают, что иногда бывает достаточным проведение ИВЛ и лишение больного антихолинэстеразных препаратов на 16 – 24 часа для прекращения холинергического и смешанного кризов. В этой связи, ИВЛ вначале может проводиться через интубационную трубку, и только при затянувшихся нарушениях дыхания в течение 3 – 4 дней и более показано наложение трахеостомы в связи с опасностью развития пролежня трахеи. В период проведения искусственной вентиляции легких полностью исключается введение антихолинэстеразных препаратов, проводится интенсивное лечение интеркуррентных заболеваний и патогенетическое лечение миастении. Через 16 — 24 часа после начала ИВЛ, при условии ликвидации клинических черт холинергического или смешанного кризов, следует провести пробу с введением калимина-форте или прозерина. При положительной реакции на введение калимина-форте или прозерина можно прервать ИВЛ и, убедившись в возможности адекватного дыхания, перевести больного на прием пероральных антихолинэстеразных препаратов. При отсутствии положительной реакции на введение антихолинэстеразных препаратов необходимо продолжить ИВЛ, повторяя пробу с введением калимина-форте или прозерина через каждые 24-36 часов.

Проведение ИВЛ требует тщательного контроля работы респираторов, особого ухода за больными, своевременного применения мер по профилактике возможных осложнений. Основными требованиями при проведении ИВЛ являются:

1) обеспечение проходимости дыхательных путей (контроль положения интубационной трубки, своевременная аспирация содержимого трахеобронхиального дерева, ингаляция муколитических, антибактериальных препаратов, вибрационный массаж грудной клетки);

2) периодический контроль ДО, пиковых давлений вдоха и выдоха, МОВ, КОС, газового состава крови. Особое значение приобретает мониторный контроль с применением устройств, сигнализирующих об отклонениях от заданных параметров;

3) регулярная регистрация основных показателей функции кровообращения (АД, центральное венозное давление, сердечный выброс, общее периферическое сопротивление);

4) систематический контроль равномерности вентиляции легких (аускультация, рентгенография), при необходимости — “раздувание” легких вручную;

5) регулярная регистрация температуры тела, контроль диуреза и баланса жидкостей;

6) при длительной ИВЛ — рациональное парентеральное или зондовое питание, контроль деятельности кишечника, профилактика инфекции мочевых путей, пролежней;

7) профилактика осложнений, связанных с длительным пребыванием интубационной или трахеостомической трубки в дыхательных путях (ларингиты, трахеобронхиты, пролежни, эрозивные кровотечения);

8) своевременный перевод пациента на самостоятельное дыхание при тщательной оценке основных показателей, свидетельствующих об адекватности спонтанного дыхания (отсутствие цианоза, тахипноэ, тахикардии, сохранность мышечного тонуса, достаточные ДО — не менее 300 мл — и МОВ, РаО2 более 80 мм. рт. ст. при дыхании смесью с 50% кислорода, способность больного создать разрежение вдоха не менее 20 см. вод. ст., полное восстановление сознания).

Плазмаферез

Наиболее эффективным лечебным мероприятием при развитии миастенических и холинергических кризов является проведение обменного плазмафереза. Метод плазмафереза основан на заборе крови из локтевой или одной из центральных вен с последующим центрифугированием ее, отделением форменных элементов и заменой плазмы либо на донорскую, либо на искусственную плазму. Эта процедура приводит к быстрому — иногда в течение нескольких часов — улучшению состояния больных. Возможно повторное извлечение плазмы в течение нескольких дней или через день.

Обследование больного должно включать:

1) оценка состояния жизненно важных функций

2) полный клинический анализ крови (в том числе тромбоциты, гематокрит)

3) определение группы крови и резус-фактора

4) РВ, ВИЧ-носительство, австралийский антиген;

5) общий белок, белковые фракции;

6) основные показатели свертываемости периферической и венозной крови;

7) клинический анализ мочи.

Премедикация назначается по показаниям и включает анальгетики, антигистаминные препараты.

В зависимости от показаний применяют плазмаферез ценрифужный (ручной или аппаратный), фильтрационный (аппаратный), плазмаферез в сочетании с плазмасорбцией.

Операция проводятся в операционной или реанимационной палате, оборудованной и оснащенной в соответствии с требованиями ведения больных, находящихся в критическом состоянии, наличием следящей и лечебной аппаратуры, соответствующих медикаментов и инфузионных сред, возможностью проведения сердечно-легочной реанимации.

При дискретном плазмаферезе забор крови и разделение плазмы проводится раздельно, для чего кровь забирается в большой мешок “Гемакон 500/300” и после немедленного центрифугирования в центрифуге 15 мин. ручным плазмаэкстрактором плазма переводится в малый мешок “ Гемакона”. Оставшаяся в большом мешке клеточная масса ресуспендируется в изотоническом кровезаменителе и реинфузируется больному. После реинфузии клеточной взвеси проводится повторный забор крови в новый “Гемакон 500/300” и центрифужная обработка новой дозы крови с отделением плазмы и реинфузией эритроцитов. Общая доза удаленной плазмы у больного этим методом составляет 500-1500 мл. Кратность и частота операций определяется особенностями состояния больного.

Аппаратный плазмаферез проводят на фракционаторах крови непрерывного действия с системой одноразовых магистралей. Подготовка и проведение экстракорпоральной операции осуществляется в соответствии с инструкцией к данному типу аппаратов.

При тяжелых миастенических, холинергических кризах, у больных с выраженными бульбарными нарушениями и другими расстройствами, эффективно проводить плазмаобмены. Высокий объем плазмаэксфузии при плазмаобмене должен быть компенсирован по ходу операции (или немедленно по ее завершении) инфузионной терапией, программа которой может включать не только кристаллоиды, коллоиды, но и нативную донорскую плазму, растворы альбумина. Как альтернативу интенсивному плазмаферезу и плазмаобмену на донорскую плазму при лечении миастении применяется криопреципитация. При ее использовании разработана идеология плазмаобмена на аутоплазму (ПОАП). Суть ее заключается в использовании для плазмаобмена специфически обработанной (криосорбция, криопреципитация) аутоплазмы больного, полученной в ходе предыдущей операции. При этом повышается селективность экстракорпоральной операции, и большая часть плазменных компонентов возвращается больному.

В случаях нарушения белкового обмена и дефицита инфузионных сред, содержащих донорские белки, в экстракорпоральный контур для плазмафереза включается колонка сорбционная и проводится операция плазмасорбции.

Как правило, плазмаферез проводится курсом на протяжении 1-2 недель с кратностью 2-5 операций. Прерывистый плазмаферез приводит к улучшению после проведения 3 – 4 сеансов. Эффективность непрерывного плазмафереза, несмотря на большие возможности по объему заменяемой плазмы, существенно не отличается от прерывистого. Длительность улучшения состояния больных после проведения обменного плазмафереза колеблется от 2 недель до 2 — 3 месяцев. Противопоказанием к применению плазмафереза является наличие пневмонии или других воспалительных процессов.

Иммуноглобулины G (ХУМАГЛОБИН, ОКТАГАМ, БИАВЕН, ВИГАМ, ИНТРАГЛОБИН человеческий иммуноглобулин для внутривенного введения НИЖФАРМ) могут вызывать быстрое временное улучшение течения миастении. Человеческий иммуноглобулин представляет собой иммуноактивный белок. Применение высоких доз иммуноглобулинов обладает способностью подавлять иммунные процессы. Общепринятым режимом терапии считаются короткие (пятидневные курсы) внутривенного введения препарата в дозе 400 мг на 1 кг массы тела ежедневно. В среднем клинический эффект наступал на 4-й день от начала лечения и продолжался в течение 50-100 дней после окончания курса. Через 3-4 мес. возможен повторный курс терапии иммуноглобулинами Имеющийся наш собственный опыт при введении минимальных доз ХУМАГЛОБИНА, ОКТАГАМА, ВИГАМА и БИАВЕНА больным миастенией показал его высокую эффективность даже в дозах, в 100 раз меньше рекомендуемых (4 — 5 мг на 1 кг массы тела). Препарат вводился внутривенно капельно по 5.0 г с частотой 15 капель в минуту. Курс лечения, в среднем, составлял 5 введений в суммарной дозе 25 г. В качестве аналогичного препарата возможно использование нормального человеческого иммуноглобулина производства объединения “НИЖФАРМ” в дозе 50 мл внутривенно капельно на 100-150 мл физиологического раствора. Введения повторяют через день в количестве 3-5 г. на курс лечения. Побочные эффекты проявляются в виде повышения температуры тела (4%), тошноты (1.5%), головной боли (1.5%). Большинство из этих явлений проходило после уменьшения скорости введения препарата, или после временного прекращения инфузии. В настоящее время активно проводятся исследования, оценивающие эффективность терапии иммуноглобулинами. По имеющимся на сегодняшний день данным, влияние такого лечения на небольшие группы больных, в основном с тяжелым течением заболевания, эффективно в 70-80% случаев.

Хлорид калия при миастенических кризах вводят внутривенно капельно, добавляя 70 мл 4% раствора, или 30 мл 10% раствора в 400 мл 5% раствора глюкозы или физиологического раствора медленно (со скоростью 20-30 капель в минуту) с введением 4 — 7 ед. инсулина короткого действия в конце капельницы.

Антиоксиданты

Антиоксидантные свойства препаратов липоевой кислоты (тиоктацид) дают основание для применения их у больных миастенией. Препараты липоевой кислоты способствуют активации митохондриального синтеза. Кроме того, они уменьшают выраженность окислительного стресса у больных, находящихся в состоянии миастенического и холинергического кризов, путем снижения содержания в крови свободных радикалов, способствующих повреждению клеточных и митохондриальных мембран во время ишемии. Лечение следует начинать с внутривенного капельного введения в количестве 600 – 900 мг/сутки с дальнейшим переходом на пероральный прием в той же дозировке.

Введение антихолинэстеразных препаратов в качестве диагностической пробы показано при любой форме криза. Оценка пробы с введением калимина-форте или прозерина после периода отмены антихолинэстеразных препаратов позволяет определить эффективность проведенных лечебных мероприятий и возможность перевода пациента на самостоятельное дыхание.

источник

Миастенический криз: тварь ли я дрожащая или право имею?!

Но если в устах короля-отца она пронизана гордостью за сына-победителя, то для слуха врача-невропатолога – это всего лишь жалоба пациента, означающая буквально: мышцы, мои мышцы! В смысле: бедные мои мускулы!

Ведь «мио-» – первая часть любого сложного слова, имеющего отношение к мышцам вообще и мускульной патологии, в частности. К такой, как миастения.

Myasthenia gravis pseudoparalitica, или астенический бульбарный паралич, или просто миастения.

Другое название: миастенический псевдопаралич. То есть быстро прогрессирующая патологическая утомляемость мускулатуры, иннервируемой черепно-мозговыми нервами, с возможностью вовлечения дыхательных мышц и иных мышечных групп.

Болезнь, характеризующаяся наследственно обусловленным состоянием иммунитета с развитием агрессии к клеточным структурам собственного тела.

Точнее, аутоагрессии, ибо организм защищается от них, образуя антитела – он воспринимает их как чужеродные образования, с возникновением на «полном серьёзе» реакции «антиген-антитело».

Причём реакция эта, направленная на борьбу с собственным организмом, возникает после проживания самых банальных жизненных ситуаций.

Например, отказал лифт, и страдающему миастенией пришлось пройти пару лестничных маршей собственными ногами. Другой бы отдышался – и всё забыл, но у миастеника может наступить смерть… от переутомления.

Ибо в аутоиммунную реакцию могут быть вовлечены не только мускулы глаз, губ, лица, глотки, языка и шеи, но и любые мышцы вообще. Поэтому элементарная ходьба по лестнице способна привести к самым непредсказуемым последствиям, вплоть до прямого повреждения сердца.

Механизм развития блокады нервно-мышечной передачи прост. Вследствие образования антител наступает деструкция постсинаптических мембран миокардиоцитов вместе с «впаянными» в них холинорецепторами – для развития острой сердечной недостаточности этого вполне достаточно.

Однако, такая ситуация возникает редко, потому что больной знает свои возможности и тщательно рассчитывает силы в положении, где другие «берут штурмом».

Но даже в условиях спокойного, размеренного быта больному после ночного сна сложно поднять «свинцовые» веки, после несущественной для обычного человека физической нагрузки у него заболевают ноги, «отваливаются» из-за усталости руки, возникает усталость языка с трудностью выговаривания слов, да и глотание даётся тяжело.

И день его, не пройдя и половины своего пути, заканчивается «павшими» на глаза от усталости веками и «трясучими» от слабости ногами. Либо одышкой, кашлем, попёрхиванием. Либо всем понемногу.

И это – не симуляция, и не природная лень. Это признаки бульбарных расстройств астенического свойства – знаки быстрого истощения химизма нервно-мышечной синаптической передачи, механизм нарушения которой может быть подтверждён проведением медикаментозных проб.

Механизм развития миастении

Причиной самой миастении является генетический «каприз» природы, которому организм «подыгрывает» позволяя появиться гиперплазии либо опухоли тимуса, либо же допуская существование бокового амиотрофического склероза, полидерматомиозита, рака лёгкого, яичника, молочной либо предстательной железы.

Факторами же, провоцирующими наступление миастенического криза, служат:

внедрение в организм чужеродного белка (развитие острого инфекционного – особенно вирусного – процесса либо обострение хронического);
последствия напряжений (психических или физических), а также телесных повреждений (включая хирургические вмешательства);
приём нейролептиков, транквилизаторов с эффектом миорелаксации (в том числе препаратов, не предписанных лечащим врачом, либо – предписанных, но неправильно принимаемых, когда допускается употребление неадекватных доз либо происходят пропуски в приёме препарата);
«особенные периоды» в жизни женщины (ПМС с его гормонально-иммунными «шквалами»).

Миастенический криз – «пиковое состояние» в течении заболевания, способное при неоказании своевременной (реанимационной) помощи вызвать смертельный исход, ибо при нём возникают глубокие расстройства жизненно важных процессов в организме.

Он всегда развивается неожиданно, имея вид остро нарастающей дыхательной недостаточности на фоне стремительно развившейся в больших мышечных группах прогрессирующей слабости генерализованного характера (вследствие развития в них парезов).

Такими группами могут стать:

мышцы глотки, осуществляющие глотание и предотвращающие попадание в дыхательные пути пищи либо слизи (с наступлением удушья – асфиксии);
мускулы, обслуживающие гортань;
действующие согласованно мускулатура диафрагмы и обеспечивающие вдох межрёберные мышцы.

В зависимости от времени протекания и степени тяжести состояния пациента, кризы имеют градацию от лёгкого и среднетяжёлого до тяжёлого и молниеносного.

При обычном «сценарии» происходит прогрессирующее нарастание внезапно развившейся дыхательной недостаточности, а сам процесс занимает буквально несколько минут.

Вместе с появлением ощущения «недостатка» воздуха и вызванными этим ощущением тревогой и общим возбуждением происходит учащение дыхания с гиперемией лица, учащением пульса до 160 (и более) ударов в 1 минуту и повышением систолического АД до 200 (и более) мм Hg.

Затем частота и активность дыхательных движений падает – дыхание урежается и становятся поверхностным, доходя до видимости полного прекращения. В связи с прогрессированием гипоксии цвет кожи становится синюшным (цианотичным), АД едва достигает цифры в 80 мм Hg, пульс определяется с большим трудом либо доходит до «нитевидного».

Сознание ввиду наступления острой гипоксии головного мозга приобретает характер «спутанного», затем теряется.

Помимо нарушения основных жизненных функций, появления афонии, дисфагии, дизартрии, присоединяются и вегетативные расстройства в виде мидриаза, пареза кишечника и мочевого пузыря с непроизвольными дефекацией и мочеиспусканием, вытекания слюны из угла рта, выступания на коже холодного липкого пота.

Изолированное, либо сочетанное поражение миокарда также способно привести к летальному исходу вследствие наступления острой сердечной недостаточности – либо ввиду развития инфаркта миокарда, либо по причине тяжёлого расстройства ритма сердца (трепетания и мерцания желудочков, являющихся основной причиной наступления внезапной сердечной смерти).

У врача-невропатолога, «заточенного» на распознавание данной патологии, диагноз затруднений вызвать не способен ввиду классического для данного нарушения внешнего облика, характера движений, походки и речи страдающего миастенией.

Врач же терапевт, увидев носителя достаточно редкой (от 5 до 10/100 тысяч человек) болезни впервые, подумает об остром расстройстве мозгового кровообращения (в вертебробазилярном бассейне), об опухоли ствола мозга, либо же об одной из форм менингита с расстройством функции глазодвигательных нервов.

Упавшие» (или почти «упавшие») на глаза веки, расстройства движений глазных яблок с появлением диплопии и стробизма (косоглазия); затруднённость речи («каша во рту» при произнесении слов), «гнусавость» голоса от быстрого утомления мышц языка и нёба; понуро «свисающая» голова, которую «не держит» шея; безмерная усталость даже от непродолжительной беседы и более-менее длительной фиксации взгляда (не говоря уже об утомлении от жевания пищи и чтения) являются достаточно характерными симптомами миастенического криза.

Подтверждают предположение о миастении и анамнестические сведения.

Это хронический характер болезни с неуклонным (без лечения) прогрессированием и тенденцией распространения патологии на всё новые мышечные группы (на туловище, конечности вплоть до развития тетраплегии).

И в конечном итоге – с переходом из локальной (с миастеническими эпизодами) в генерализованную форму, приводящую к генерализованной слабости и развитию миастенических состояний (периодов стабильных проявлений, имеющих значительные сроки) и кризов.

В пользу миастении говорит и усиление проявлений болезни во второй половине дня, чёткая связь нарастания слабости с физической нагрузкой или воздействием на нервную систему.

Ввиду того, что такой больной добраться до поликлиники самостоятельно не может, все вопросы адресуются сопровождающему миастеника лицу, хорошо знакомому со всеми нюансами его жизни и подробностями лечения.

При объективном исследовании выявляется динамичная лабильность симптомов – усиление их при попытке фиксирования взгляда и чтении, чёткая очерченность проявлений мышечными группами, находящимися в сфере влияния черепно-мозговых нервов (в начале болезни либо при её локальной форме).

При стимулированной электромиографии отмечается нормальное значение суммарного вызванного потенциала действия исследуемого мускула со снижением амплитуды при ритме стимуляции с частотой 3–5 и 50 импульсов/сек.

Ещё более значимым фактором в диагностике миастении является проведение прозериновой пробы.

Сутью метода является значительное улучшение физического состояния с резким ослаблением проявлений болезни через полчаса-час после подкожного введения 1–2 мл 0,05% раствора Прозерина.

Для дифференциации миастении от офтальмоплегий иного генеза используется импедансометрия акустического стапедиального рефлекса, данные которой также подтверждаются проведением фармакологических проб.

При дифференциации миастенического криза от холинергического (вызванного передозировкой АХЭП) в пользу второго говорят возникновение поноса, рвоты, болей в животе, общей дрожи во всём теле; при проведении прозериновой пробы наступает уменьшение выраженности симптомов миастенического криза, в то время как при кризе холинергическом этого не наблюдается.

При развитии миастенического криза вследствие недостаточности дозы АХЭП (антихолинэстеразных препаратов) требуется:

незамедлительное внутривенное введение Прозерина (в дозе от 0,5 до 1 мл 0,05 % раствора), дополняемое внутримышечным (по 2–3 мл каждые 2–3 часа);
подкожное введение 5% раствора Эфедрина;
внутривенное введение препаратов калия;
введение Оксазила в форме свечей, либо Калимина (Местинона), либо сочетание Местинона с Оксазилом.

Подкожное введение 0,5-1 мл раствора Атропина позволяет снизить гиперсаливацию и гиперпродукцию трахеобронхиального секрета.

При необходимости допустимо использование:

сердечных гликозидов;
кофеина;
кордиамина;
при возникновении сосудистого коллапса применяются адреномиметики (Адреналин, Мезатон, Дофамин).

Лечение миастенического криза осуществляется в палате интенсивной терапии.

Если, несмотря на применение больших доз Прозерина, восстановления проходимости дыхательных путей не наступает и развитие угрожающей жизни слабости дыхательной мускулатуры нарастает, прибегают к трахеостомии по жизненным показаниям либо, произведя интубацию, переводят пациента на аппаратное дыхание (ИВЛ).

Производится поддержание баланса жидкости и электролитов, осуществляются инфузии Полиглюкина и Реополиглюкина; с целью борьбы с метаболическим ацидозом производится внутривенное капельное введение 1% раствора соды (натрия бикарбоната).

Наиболее эффективным методом экстренного лечения является очистка крови от патологических аутоиммуннокомплексов (гемосорбция либо плазмоферез).

Исключительно важным моментом является правильная дифференциация природы наступившего криза, ибо криз смешанного типа исключает использование АХЭП в продолжение всего периода ИВЛ.

Передозировка АХЭП способна привести к холинергическому кризу (напоминающему криз миастеничесий) и потребовать отмены антихолинергических средств и внутривенного или подкожного введения 0,5 мл раствора атропина (при необходимости повторного).

После утихания холинергического криза применение прозериновой пробы возможно не ранее, чем через сутки.

Для питания пациента производится введение назогастрального зонда.

Лечение миастении преследует две основные цели:

восполнение возникшего (относительного) дефицита ацетилхолина для восстановлением нервно-мышечной передачи;
подавление аутоиммунного ответа организма.

Первое направление терапии (при лечении локальной – глазной и глоточно-лицевой миастении) предлагает использование антихолинэстеразных средств: Прозерина, Пиридостигмина бромида (Местинона, Калимина), Оксазила, где выбор оптимальной индивидуальной дозы, позволяющей добиться компенсации процесса, зависит не только от тяжести симптоматики данного клинического типа, но и от осложняющей основное заболевание патологии и индивидуальной реакции на применяемый препарат.

Дополнением к применяемому лечению служат препараты калия (оротат либо хлорид), Эфедрин, Верошпирон, в более тяжёлом варианте – внутримышечное введение 1,5–2 мл 0,05% раствора Прозерина за 30 минут до еды.

Генерализованная миастения требует применения более серьёзных средств, включая использование иммуносупрессивных препаратов и кортикостероидов (преимущественно Метилпреднизолона в дозе 100 мг через день). С наступлением стойкого улучшения, достигнутого длительным приёмом максимальной дозы КС, она снижается до поддерживающей.

Серьёзных успехов в терапии страдания позволяет достичь применение энтеросорбентов (Полифепана, получаемомого гидролизом лигнина), иммуномодуляторов, экстракорпоральной фотохимиотерапии (фотофереза).

Хирургический метод лечения миастении предлагается при:

генерализованной среднетяжёлой и тяжёлой степени заболевания;
прогрессировании генерализованной миастении лёгкой степени;
появлении миастенических кризов (включая упоминание в анамнезе);
признаках опухолевого перерождения вилочковой железы.

Стандартным методом хирургического лечения вилочковой железы является тимэктомия (при опухолевом перерождении заменяемая тимомтимэктомией); гломэктомия с удалением каротидного гломуса в настоящее время в лечении не используется.

При неполной либо противопоказанной (у лиц пожилого возраста, имеющих генерализованную форму миастении) тимэктомии показана рентгенотерапия на область вилочковой железы.

Несмотря на серьёзность прогноза заболевания, имеющего аутоиммунную основу, минули те времена, когда миастения являлась смертным приговором в абсолютном большинстве случаев – сейчас она способна «лишь» довести больного до инвалидной коляски.

Появилась ли надежда на полное исцеление сейчас, и возможно ли самоизлечение?

Надежда на спонтанную ремиссию – «вещь» очень зыбкая, а наступившее при беременности улучшение состояния не обязательно будет стойким.

Миастенические кризы с возможностью летального исхода – вот наиболее вероятное будущее, ждущее больного при упорном игнорировании первых тревожных симптомов.

Поэтому вопрос будущего, которое «грозит» миастенику – это во многом вопрос своевременного обращения за специализированной неврологической помощью и раннего начала лечения.

А далее должны наступить годы подвижнического, скрупулёзного выполнения врачебных назначений, ибо только внимательное отношение в применении прописанных лекарственных средств позволит достичь заметного улучшения.

Не менее важной мерой является и забота о максимально возможном в данной ситуации укреплении своего здоровья, ибо нахождение в затхлой атмосфере годами не убираемой квартиры здоровья явно не прибавит.

Также как и бесконечное «оплакивание» своей судьбы, ведущее к депрессии и прогрессированию болезни.

источник

1. Диагноз МГ должен быть достоверным.

2. Обучение пациента с миастенией. Необходимо подробное информирование пациента о течении его заболевания, в том числе о возможных вариантах и непредсказуемых моментах. Следует рассказать ему обо всех видах лечения с подробностями, касающимися эффективности, длительности улучшения и осложнениях). Желательно, чтобы пациенты были обеспечены пособиями для самообразования больных миастенией.

3. Показания к госпитализации при миастении. У больных с тяжелой формой миастении обострение заболевания может наступить в течение нескольких часов. Если развились нарушения дыхания, следует немедленно госпитализировать больного в отделение интенсивной терапии. Госпитализация требуется больным с умеренной или выраженной дисфагией, потерей массы тела и быстро прогрессирующей или выраженной мышечной слабостью.

В условиях стационара есть возможность непрерывного наблюдения за состоянием пациента и оказания немедленной помощи при угнетении дыхания, а также проведения необходимых диагностических исследований и подбора оптимального лечения.

4. Миастенический криз — это неотложное состояние, характеризующееся угнетением дыхания вследствие слабости мышц диафрагмы или риском аспирации вследствие выраженной слабости орофарингеальной мускулатуры. Кризовое состояние может развиться после хирургического вмешательства, при интеркуррентном инфекционном заболевании или после быстрой отмены кортикостероидов. У некоторых пациентов не удается выявить провоцирующие факторы.

Больного необходимо госпитализировать в отделение интенсивной терапии и в любой момент быть готовыми к интубации с последующим подключением к аппарату искусственной вентиляции легких. Каждые два часа следует измерять показатели дыхания — жизненную емкость легких (ЖЕЛ) и объем дыхания (ОД). Изменения газового состава крови происходят только при длительной дыхательной недостаточности. Показаниями для интубации являются падение ЖЕЛ до 15 мл/кг (или менее одного литра у взрослого человека средней комплекции), выраженная аспирация вследствие слабости орофарингеальной мускулатуры или затрудненное дыхание (независимо от других показателей).

Даже если диагноз миастенического криза не уточнен, наличие дыхательной недостаточности требует немедленного проведения вышеперечисленных мероприятий, после чего проводятся необходимые диагностические мероприятия. Если больной принимает ИХЭ, то их применение следует временно прекратить для исключения диагноза холинергического криза.

5. Лечение сопутствующих заболеваний, которые могут утяжелять течение миастении или вызывать обострения. К этой категории относятся заболевания щитовидной железы (с гипотиреозом или гипертиреозом).

6. Лекарства, противопоказанные при миастении. Больным МГ следует избегать приема D-пеницилламина, хлорохина, хинина, хинидина и проновокаинамида. Антибиотики аминогликозидового ряда назначаются только по жизненным показаниям. Блокаторы нервно-мышечной передачи, например, панкуроний и тубокурарин, могут вызвать длительный паралич у больных МГ. Препараты деполяризующего действия, например, сукцинилхолин, также длительно действуют на больных миастенией, поэтому их применяют только анестезиологические бригады, имеющие опыт лечения больных МГ.

источник

Опубликовано в журнале:
Неврологический журнал »» 2003, Приложение №1

Б.М. Гехт, А.Г. Санадзе
*Центр нервно-мышечной патологии НИИ общей патологии и патофизиологии Российской академии медицинских наук, Москва

Изложены представления о современных методах диагностики и лечения миастении.

Ключевые слова: миастения,диагностика, лечение

На протяжении многих лет симптомы миастении, проявляющиеся в тяжелых случаях нарушениями витальных функций, внушают страх практическим врачам различного профиля. Несмотря на большой круг публикаций по проблемам, связанным с диагностикой этой болезни и с показаниями к применению различных видов терапии, информация по критериям диагностики и схеме поэтапного патогенетического лечения недостаточно систематизирована.

Миастения является классическим аутоиммунным заболеванием, в основе патогенеза которого лежит явление аутоагрессии, направленной на холинорецепторы постсинаптической мембраны [Lindstrom J., Lambert E., 1978; Engel A., Banker B.Q., 1987; Mosmann T.R. et al., 1989; 1991; Hodgkin P.D. et al., 1991; Coffman R.L., 1993]. Вместе с тем, в последние годы получен целый ряд доказательств вовлечения в патологический процесс и пресинаптических структур, в первую очередь это относится к выявлению аутоантител, приводящих к изменению функционального состояния ионных каналов [Ruff R., 1998; Vernino S. et al., 1999]. Современные представления о патогенезе миастении, включающие гетерогенность и разнонаправленность аутоантител, а также различие их взаимодействия с холинорецептором и рецепторами ионных каналов, позволяют определить критерии диагностики и новые пути лечения болезни [Fornesa V. et al., 1990; Cosi V. et al., 1991; Ferrero B. et al., 1993; Deng C. et al., 1996].

Обследование большой группы больных с миастенией (256 пациентов), показало, что поставить или отвергнуть диагноз наиболее сложно в ситуации, когда выявляемые клинические признаки болезни не соответствуют представлениям врача о характере и типе распределения двигательных расстройств и их обратимости на фоне введения антихолинэстеразных (АХ) препаратов. Не обнаружив того или иного из симптомов заболевания, врач, как правило, приходит к неправильному заключению, которое, в свою очередь, является причиной неадекватной терапии. В этой связи, разработка клинических критериев диагностики миастении является одной из актуальных проблем.

Наиболее частыми клиническими проявлениями миастении являются нарушения функции экстраокулярной и бульбарной мускулатуры, а также слабость и утомляемость мышц туловища и конечностей. Проведенный анализ выраженности клинических симптомов показал, что минимальная степень глазодвигательных расстройств в виде преходящей диплопии наблюдалась у 23%, умеренная, в виде рецидивирующего офтальмопареза и стойкой диплопии — у 48% и максимальная, проявляющаяся офтальмоплегией — у 4 из 75% больных, у которых имелись нарушения функции экстраокулярной мускулатуры. Минимальные бульбарные раcстройства, проявляющиеся периодическими нарушениями глотания и речи, выявлялись у 31% больных, умеренные, в виде постоянной, но колеблющейся по степени выраженности дисфонии, гнусавости голоса и периодическими нарушениями глотания — у 16% и выраженные, проявляющиеся афонией и дисфагией — у 7 из 54% больных, имевших бульбарные нарушения. Дыхательные расстройства, которые расценивались как минимальные, проявлялись периодическими нарушениями дыхания, возникающими после физической нагрузки выявлялись у 6%, умеренные, в виде одышки на фоне отмены антихолинэстеразных препаратов либо в период возникновения интеркуррентных инфекций — у 6% и выраженные, требующие проведения ИВЛ — у 8 из 20% больных, имевших нарушения функции дыхательной мускулатуры.

Нарушения функции мышц туловища и конечностей оценивались по стандартной шести балльной шкале, где минимальное снижение функции оценивалось как 4 балла и выявлялось у 11%, умеренное (3-2 балла) у 37% и выраженное (менее 2 баллов) — у 12 из 60% больных, имевших нарушение функции мышц туловища и конечностей. Мышечные атрофии минимальной и умеренной степени выраженности выявлялись у 5% больных, возникали, как правило, на фоне выраженных бульбарных расстройств и носили алиментарный характер у 4% больных. Умеренные амиотрофии наблюдались у 1% обследованных больных, у которых миастения сочеталась с тимомой. Снижение сухожильных и периостальных рефлексов выявлялось у 7% обследованных больных. Вегетативно-трофические нарушения в виде сухости кожи и слизистых, парестезий, нарушений сердечного ритма, непереносимости ортостатических нагрузок и др. выявлялись у 10% больных миастенией, среди которых у большинства больных (82%) миастения сочеталась с тимомой.

Еще одним важным критерием диагностики миастении является фармакологический тест, связанный с исследованием обратимости двигательных нарушений после введения препаратов, улучшающих состояние нервно-мышечной передачи. Изучение эффективности введения прозерина и калимина-форте показало, что полная компенсация двигательных нарушений выявляется у 15% больных миастенией. Необходимо обратить внимание, что полная компенсация предполагает восстановление силы мышцы до нормальных значений (5 баллов) независимо от степени ее исходного снижения. У большинства больных миастенией (75%) реакция на введение прозерина была неполной, т.е., сопровождалась увеличением силы мышцы на 2-3 балла, но не достигала 5 баллов. Частичная реакция характеризовалась увеличением силы на 1 балл в отдельных мышцах, тогда как в других тестируемых мышцах отсутствовала.

Третьим критерием диагностики миастении являлся электромиографический критерий, отражающий состояние нервно-мышечной передачи.

Данные исследования показали, что в мышцах больных миастенией, как правило, регистрировались нормальные параметры М-ответов, выявлялся декремент при стимуляции частотами 3 и 40 имп/с. В 30% исследованных мышц отмечался феномен посттетанического облегчения (ПТО) более 120% и в 85% мышц выявлялся феномен посттетанического истощения (ПТИ). Необходимо подчеркнуть, что величина декремента при низкочастотной стимуляции в мышцах больных миастенией пропорциональна степени их клинического поражения.

Несомненно, учитывая аутоиммунную природу заболевания, большое значение в диагностике миастении имеет иммунологический критерий. В настоящее время в Миастеническом центре появилась возможность определения титра антител к ацетилхолиновым рецепторам и антител к мышцам, что существенно облегчило диагностику миастении и позволило оценить эффективность различных методов патогенетической терапии. Учитывая приведенные выше данные, диагноз является сомнительным при наличии только одного из четырех диагностических критериев, например, клинической картины болезни, вероятным — при двух (клиника и фармакологический тест) и несомненным — при всех четырех критериях (клиника, фармакологический тест, электрофизиологическое и иммунологическое исследования).

Лечение миастении

По современным представлениям, патофизиологические механизмы прогрессирующей формы миастении и развития кризов связаны с различными вариантами изменения плотности и функционального состояния холинорецепторов вследствие их аутоиммунного поражения. В соответствии с этим лечение миастении может и должно быть разделено на лечение острых состояний — кризов — и прогредиентных форм болезни.

Искусственная вентиляция легких

Развитие кризов в качестве первого мероприятия предполагает необходимость обеспечения адекватного дыхания с помощью принудительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Собственный опыт и данные, имеющиеся в литературе, показывают, что иногда бывает достаточным проведение ИВЛ и лишение больного антихолинэстеразных препаратов на 16 – 24 часа для прекращения холинергического и смешанного кризов. В этой связи, ИВЛ вначале может проводиться через интубационную трубку, и только при затянувшихся нарушениях дыхания в течение 3 – 4 дней и более показано наложение трахеостомы в связи с опасностью развития пролежня трахеи. В период проведения искусственной вентиляции полностью исключается введение антихолинэстеразных препаратов, проводится интенсивное лечение интеркуррентных заболеваний и патогенетическое лечение миастении. Через 16-24 часа после начала ИВЛ, при условии ликвидации клинических черт холинергического или смешанного кризов, следует провести пробу с введением прозерина. При положительной реакции на введение прозерина можно прервать ИВЛ и, убедившись в возможности адекватного дыхания, перевести больного на прием пероральных антихолинэстеразных препаратов. При отсутствии положительной реакции на введение прозерина необходимо продолжить ИВЛ, повторяя прозериновую пробу через каждые 24-36 часов.

Плазмаферез

Наиболее эффективным лечебным мероприятием при развитии миастенических и холинергических кризов является проведение обменного плазмафереза. Плазмаферез может применяться и при лечении прогрессирующей формы миастении, однако, наиболее эффективен в лечении кризов. Метод плазмафереза основан на заборе крови из локтевой или одной из центральных вен с последующим центрифугированием ее, отделением форменных элементов и заменой плазмы либо на донорскую, либо на искусственную плазму. Эта процедура приводит к быстрому [иногда в течение нескольких часов] улучшению состояния больных. Возможно повторное извлечение плазмы в течение нескольких дней или через день.

Операция проводится в операционной или реанимационной палате, оборудованной и оснащенной в соответствии с требованиями ведения больных, находящихся в критическом состоянии, наличием следящей и лечебной аппаратуры, соответствующих медикаментов и инфузионных сред, возможностью проведения сердечно-легочной реанимации.

При дискретном плазмаферезе забор крови и разделение плазмы проводится раздельно, для чего кровь забирается в большой мешок “Гемакон 500/300” и после немедленного центрифугирования в центрифуге в течение 15 минут ручным плазмаэкстрактором плазма переводится в малый мешок “ Гемакона”. Оставшаяся в большом мешке клеточная масса ресуспендируется в изотоническом кровезаменителе и реинфузируется больному. После реинфузии клеточной взвеси проводится повторный забор крови в новый “Гемакон 500/300” и центрифужная обработка новой дозы крови с отделением плазмы и реинфузией эритроцитов. Общая доза удаленной плазмы у больного этим методом составляет 500-1500 мл. Кратность и частота операций определяется особенностями состояния больного. Аппаратный плазмаферез проводят на фракционаторах крови непрерывного действия с системой одноразовых магистралей. Подготовка и проведение экстракорпоральной операции осуществляется в соответствии с инструкцией к данному типу аппаратов.

Как правило, плазмаферез проводится курсом на протяжении 1-2 недель с кратностью 2-5 операций. Прерывистый плазмаферез приводит к улучшению после проведения 3 – 4 сеансов. Эффективность непрерывного плазмафереза, несмотря на большие возможности по объему заменяемой плазмы, существенно не отличается от прерывистого. Длительность улучшения состояния больных после проведения обменного плазмафереза колеблется от 2 недель до 2 — 3 месяцев. Противопоказаний к применению плазмафереза нет.

Иммуноглобулины

Возможность использования иммуноглобулинов в лечении миастении обсуждалась еще в середине 80-х – начале 90-х годов [Arsura E. et al., 1986; 1988; Cosi V. et. al., 1991]. Человеческий иммуноглобулин представляет собой иммуноактивный белок. Препараты, содержащие высокое количество таких белков, выделяются из плазмы здоровых людей. В невысоких дозах данные вещества оказывают положительных эффект при различных иммунодепрессивных состояниях, поэтому первоначально круг использования этих препаратов ограничивался тяжелыми септическими процессами, иммунодефицитами. Применение высоких доз иммуноглобулинов обладает способностью подавлять иммунные процессы. При миастении в настоящее время терапия этими веществами рассматривается как альтернатива плазмафереза на основании сходства механизмов, лежащих в основе этих методов лечения [Evoli A. et al., 1993].

Общепринятым режимом терапии считаются короткие [5-ти дневные курсы] внутривенного введения препарата в дозе 400 мг на 1 кг массы тела ежедневно. Как правило, показанием к такому лечению являются кризы с тяжелыми дыхательными и бульбарными нарушениями, не поддающиеся другой иммуносупрессивной терапии [Arsura E. et al., 1986; 1988; Cosi V. et. al., 1991]. Не смотря на высокую стоимость препарата, некоторые клиницисты рекомендуют введение иммуноглобулинов больным, имеющим противопоказания для назначения плазмафереза [Evoli A. et al., 1993]. Arsura E. [1986] отмечал относительно быстрое начало терапевтического действия и пролонгирование эффекта иммуноглобулинов. В среднем клинический эффект наступает на 4-й день от начала лечения и продолжается в течение 50-100 дней после окончания курса. Ряд клиницистов наблюдали улучшение состояния и при использовании малых доз иммуноглобулинов. Так, Bamberg с соавторами [1996] отмечали положительный терапевтический эффект от длительного прерывистого (в течение 12 месяцев) лечения невысокими дозами препарата после начального короткого курса общепринятым количеством (400 мг/кг массы тела). Эффективной также оказалась терапия и более низкими дозами иммуноглобулина (300 мг/кг массы тела) в режиме 4 курса по одному дню [Сhu C.C. et al., 1996]. Имеющийся наш собственный опыт при введении минимальных доз октагама и биавена 15 больным миастенией показал его высокую эффективность в дозах, в 100 раз меньше рекомендуемых (4 — 5 мг на 1 кг массы тела). Препарат вводился внутривенно капельно по 2,5 – 5.0 г с частотой 15 капель в минуту. Курс лечения в среднем составлял 10 введений в суммарной дозе 25 г. В качестве аналогичного препарата возможно использование нормального человеческого иммуноглобулина производства объединения “НИЖФАРМ” в дозе 50 мл внутривенно капельно на 100-150 мл физиологического раствора. Введения повторяют через день в количестве 3-5 г. на курс лечения. Побочные эффекты проявляются в виде повышения температуры тела (4%) тошноты (1.5%), головной боли (1.5%). Другие незначительные реакции наблюдались в виде головокружения, слабости, сонливости, болей в спине, повышения слюноотделения, сердцебиения. Большинство из этих явлений проходило после уменьшения скорости введения препарата или после временного прекращения инфузии.

Антихолинэстеразные препараты

Введение антихолинэстеразных препаратов в качестве диагностической пробы показано при любой форме миастении. Введение антихолинэстеразных препаратов блокирует активность ацетилхолинэстеразы, что способствует более длительному взаимодействию ацетилхолина с холинорецепторами. Клинический эффект проявляется увеличением силы и уменьшением утомляемости, что позволяет оценить обратимость и степень возможной компенсации нарушенных функций. Сравнительный анализ эффективности антихолинэстеразных препаратов и выраженности побочных явлений в виде признаков холинергической интоксикации показывает преимущества таких препаратов как калимин (пиридостигмина бромид) по сравнению с оксазилом (мителаза). Выбор препарата диктуется его индивидуальной переносимостью. Ряд клиницистов отдает предпочтение прозерину, который оказывает, по их мнению, более быстрое (20 – 30 мин), но менее продолжительное действие (3 — 3,5 часа). При назначении антихолинэстеразных препаратов должен соблюдаться определенный временной режим: применение каждой последующей дозы не чаще, чем через 3-4 часа для прозерина и 5-6 часов для калимина, в связи с опасностью возникновения холинергической интоксикации. В период максимальной выраженности клинических симптомов криза целесообразно парентеральное введение антихолинэстеразных препаратов. Причем предпочтение должно отдаваться калимину-форте. Препарат вводят под кожу, а при остановке дыхания внутривенно в дозе 20 мг при весе больного до 80 кг, в дозе 30 мг при весе более 80 кг. Для уменьшения нежелательных мускариновых эффектов антихолинэстеразных препаратов их вводят с атропином в виде 0,2 – 0,5 мл 0,1% раствора. Своевременно и в правильной дозировке произведенное введение антихолинэстеразных препаратов, как правило, помогает восстановлению функции дыхания и бульбарной мускулатуры. По мере достижения стабильного клинического эффекта, восстановления жизненно важных функций дыхания и глотания, вместо парентерального введения назначается прием препаратов внутрь. Для определения времени приема последующих доз пероральных препаратов следует ориентироваться на длительность и эффективность действия применяемой дозы. Вместе с тем необходимо помнить, что в различных состояниях длительность и эффективность действия каждого препарата может меняться.

Глюкортикоидные препараты

В период развития кризов наиболее эффективным является метод “пульстерапии” — внутривенного введения больших доз преднизолона (1000 — 2000 мг), который является одним из вариантов хронотерапевтической регуляции стимуляции тропных гормонов гипофизарно-диенцефально-надпочечниковой системы. Внутривенное введение столь больших доз гормонов в ряде случаев способствует быстрому улучшению состояния больных, особенно на фоне длительной терапии обычными дозами преднизолона по схеме через день. После проведения “пульстерапии” рекомендуется использовать ежедневный прием преднизолона в неравных дозах, например, один день 100 мг, другой день 50 мг. В ряде случаев этот метод приводит к быстрому улучшению состояния больных. Однако быстрота развития побочных действий при такой схеме более высока. По мере улучшения состояния больных они переводятся на прием преднизолона по схеме через день. Для этого постепенно уменьшается доза препарата в день приема меньшей дозы по 5 мг на прием. Необходимо отметить следующее обстоятельство: нередко развитие кризов (особенно холинергических и смешанных) при миастении иногда совпадает с проведением “пульстерапии” или началом назначения высоких доз преднизолона. Возможно, что эти эпизоды не случайны, а связаны с прямым действием глюкокортикоидных препаратов на процессы освобождения синаптического передатчика и способствуют десенситизации рецепторов, вызывая тем самым ухудшение состояния больных. Это обстоятельство диктует необходимость осторожного назначения или изменения дозы преднизолона у больных миастенией.

Иммуносупресанты

Азатиоприн. Стартовая доза назначения азатиоприна — 50 мг в день с последующим увеличением ее до 150-200 мг в сутки. Из побочных эффектов азатиоприна нередко отмечается появление макроцитарной анемии, что не требует изменения дозы препарата. Снижения дозы азатиоприна вплоть до его полной отмены требуют лейкопения (лейкоциты

источник