Расстановка ударений: АЛКОГО`ЛЬНЫЕ ПСИХО`ЗЫ
Алкогольные психозы (греч. psychē — душа, душевное состояние + -ósis) — расстройства психической деятельности, развивающиеся в результате многолетнего злоупотребления спиртными напитками. За несколько лет до возникновения А. п. у больного появляются все или почти все проявления синдрома наркоманической зависимости — измененная толерантность, синдром похмелья и др. (см. Алкоголизм, Алкоголизм хронический, Наркомании) и весьма часто характерные изменения личности. Возникновению А. п. способствуют соматические болезни, травмы, авитаминоз. Поскольку А. п., как правило, не возникают в состоянии опьянения, их трактуют как металкогольные психозы.
Различают следующие группы алкогольных психозов: алкогольный делирий; алкогольный галлюциноз; алкогольные бредовые психозы; структурно сложные и атипичные А. п.; алкогольные энцефалопатии (см.). Кроме того, к А. п. относят алкогольную эпилепсию, алкогольную депрессию, дипсоманию и патологическое опьянение. К А. п. можно отнести и те смешанные случаи, при к-рых симптоматика А. п. возникает на фоне других психических заболеваний.
Алкогольный делирий под названием delirium tremens впервые описан Саттоном (Т. Sutton) в 1813 г. Алкогольная этиология психоза была установлена Райе (Rayer) в 1818 г. Закономерности развития алкогольного делирия, его симптоматика и основные формы были изучены Маньяном (V. Magnan), Ласегом (С. Lasegue), Розе (Rose), Бонгеффером (К, Bonhoeffer), Крепелином (Е. Kraepelin), С. С. Корсаковым.
Французские психиатры термин «delirium tremens» употребляют для с обозначения наиболее тяжелых состояний, сопровождающихся значительной гипертермией, а легкие и средней тяжести делирии обозначают как приступы спутанно-сновидного помрачения сознания. В отечественной и немецкой литературе под названием делириум тременс (белая горячка, алкогольный делирий) описываются различные по тяжести и сложности симптоматики А. п., сопровождающиеся выраженным помрачением сознания.
Алкогольный галлюциноз описан в 1847 г. Марселем (Marcel). Термин «алкогольный галлюциноз», принятый в немецкой и отечественной психиатрии, был предложен в 1900 г. Вернике (С. Wernicke). Клиника острых и хронических алкогольных галлюцинозов получила наиболее полное отражение в работах Бонгеффера, Мегендорфера (F. Meggendorfer), Крепелина, С. А. Суханова, И. Н. Введенского и С. Г. Жислина. Алкогольный бред преследования (острый алкогольный параноид) под названием алкогольный бред был описан Н. П. Тяпугииым в 1914 г., к-рый отметил отсутствие иллюзий и галлюцинаций, связь психоза с окончанием запоя. Начиная с 1949 г. психоз описывался М. О. Гуревичем и другими отечественными психиатрами.
Алкогольный делирий (белая горячка, delirium tremens) обычно развивается в первые сутки или даже в ближайшие часы после прекращения многодневного употребления алкоголя. Первому приступу делирия (см. Делириозный синдром), как правило, предшествует длительный период злоупотребления алкоголем, повторные же психозы могут возникать и после более коротких запоев. Стадией предвестников белой горячки является утяжеленный в своих проявлениях синдром похмелья (см. Алкоголизм хронический). Чаще всего психоз развивается на высоте похмелья, реже на этапе его обратного развития.
Вначале появляется суетливость, торопливость движений, изменчивость настроения. Внимание у больного неустойчивое, он легко отвлекается, временами нарушается ориентировка во времени, обстановке, ситуации. Возникают наплывы мыслей, образных воспоминаний, затем иллюзии и галлюцинации. Белая горячка может начаться одним или серией судорожных припадков, наплывом слуховых о галлюцинаций, образным бредом преследования. В начале развития делирия зрительные галлюцинации, иногда сценические, могут сочетаться с сохранной ориентировкой в обстановке. При углублении делирия появляется ложная ориентировка в обстановке, но ориентировка в своей личности остается. Поведение больного зависит от содержания обманов восприятия: больные выгоняют из комнаты крыс, кошек, чертей, топчут змей, ловят и отыскивают куда-то спрятавшихся карликов. Появление видений сопровождается яркими аффектами удивления, протеста, любопытства. Характерно сочетание страха с грубоватым юмором. В нек-рых случаях к зрительным галлюцинациям присоединяются слуховые, возникает чувственный бред преследования, колдовства, ревности. С развитием делирия галлюцинации становятся разнообразными (помимо зрительных, возникают слуховые, термические, вестибулярные, тактильные галлюцинации, в т. ч. и галлюцинации полости рта и общего чувства), появляются парестезии, нарушения схемы тела (см.).
При обилии галлюцинаций больные стряхивают с себя нити, что-то тянут изо рта, сбрасывают с тела насекомых и животных, жалуются на льющуюся воду или сыплющийся в глаза песок, отмахиваются от нападающих зверей.
При концентрации собеседником внимания больных, напр. на их биографических данных, галлюцинации на время исчезают. Больные легко откликаются на содержание ведущейся в их присутствии беседы, вставляют свои замечания. Соответствующими вопросами легко удается вызвать ложные узнавания и внушить обманы чувств. Так, услышав предложение читать, больной видит на чистом листе бумаги напечатанные слова (симптом Рейхардта); живо разговаривает «по телефону», если дать в руки отключенную от аппарата телефонную трубку (симптом Ашаффенбурга); при надавливании на закрытые глаза и провоцирующих вопросах «видит» животных, людей, насекомых (симптом Липманна). Окружающих больные принимают за своих знакомых, на вопросы отвечают быстро, торопливо, не замечая непоследовательности и грубых противоречий в своих высказываниях, многие из к-рых отличаются крайней нелепостью. Собственные ответы и сам факт беседы очень быстро забывают. Временами обилие обманов восприятия уменьшается, на первый план выступает ложная ориентировка в месте и времени, суетливое или гиперкинетическое возбуждение. Больные все время чем-то заняты, суетятся, стремятся куда-то идти, отдают распоряжения, обращаются с просьбами, договариваются с мнимыми собеседниками о встрече, употреблении алкоголя, «грузят товары», считают «деньги» (профессиональный делирий).
Длительность делирия редко превышает 3—4 суток. Обманы восприятия и нарушения ориентировки чаще всего исчезают после многочасового сна. Содержание делирия частично амнезируется. По прояснении сознания отмечается кратковременный период астении. Иногда в течение нескольких дней отсутствует критическое отношение к части делириозных расстройств (резидуальный бред).
Для алкогольного делирия типична следующая сомато-неврологическая симптоматика: абсолютная бессонница, потливость, тахикардия, колебания артериального давления, тремор рук, головы, всего тела, атаксия, мышечная гипотония, гиперрефлексия, рефлексы орального автоматизма, иногда горизонтальный нистагм, слабость конвергенции глазных яблок.
Вовремя делирия у больного часто находят следующие соматические расстройства: увеличение печени, темно-коричневый налет на языке, нередко легкую желтушность склер, увеличение в крови билирубина и холестерина, лейкоцитоз и сдвиг в лейкограмме влево, ускорение РОЭ, гипохромную анемию; характерна субфебрильная температура.
Кроме описанной классической картины, различают еще несколько вариантов белой горячки.
Абортивный делирий длится несколько часов, появление галлюцинаций не сопровождается нарушением ориентировки.
При гипнагогическом (возникающем при засыпании) делирии содержание сновидений напоминает делирий (участие животных, авантюрно-приключенческая тематика сцен преследования, погони, спасения). По пробуждении критическая оценка сновидений появляется не сразу, и в течение нек-рого времени отмечается неправильное поведение. Иногда гипнагогический делирий предшествует за несколько суток развернутой картине белой горячки.
«Делирий без делирия» [Деллькен (A. Dollken)] протекает без обманов восприятия и бреда, но с дезориентировкой и суетливым возбуждением. Состояние напоминает то, к-рое наблюдается при обычном Делирии, когда на время исчезают обманы восприятия.
При систематизированном делирии преобладают сценоподобные зрительные галлюцинации, образующие содержание последовательно развивающихся, опасных или забавных, но лишенных масштабности событий. Обычно это сцены преследования, бегства, гораздо реже приятные события. Глубина помрачения сознания незначительная, нередко сохраняется частичная ориентировка в месте и времени. По прояснении сознания резидуальный бред может держаться несколько суток.
Для делирия с преобладанием слуховых галлюцинаций характерно сочетание систематизированного галлюцинаторного бреда с выраженным расстройством сознания. Глубина помрачения сознания постоянно колеблется, временами состояние приближается к галлюцинозу. Сходство с последним особенно значительно в начале психоза и в стадии его обратного развития.
Тяжело протекающий алкогольный делирий обычно начинается как классический, затем в течение первых суток появляется нарастающая оглушенность. Профессиональный делирий сменяется гиперкинетическим делирием или мусситирующим (больной невнятно что-то бормочет, совершает однообразные простейшие движения руками, что-то тянет, скручивает, ощупывает, «обирается»; в контакт с ним вступить не удается). На 4—5-й день заболевания возможно возникновение гипертермической комы со смертельным исходом в результате обусловленного отеком мозга коллапса или паралича дыхания. При благоприятном течении оглушенность постепенно уменьшается, сознание с каждым днем проясняется все больше. Все же весьма часто после периодов ясного сознания вновь появляется делириозная симптоматика. Развитию тяжелого алкогольного делирия часто предшествуют многомесячные запои, судорожные припадки с потерей сознания, многократные приступы рвоты. На высоте психоза характерна следующая неврологическая симптоматика: грубая атаксия, дизартрия, гнусавость, мышечная дистония, различные гиперкинезы, патологические рефлексы, рефлексы орального автоматизма, глазные симптомы (миоз, нистагм, слабость конвергенции), вегетативные нарушения (гипергидроз с обезвоживанием, падение артериального давления, гипертермия до t° 42°, абсолютная бессонница). Течение затяжное, порой с обострениями, окончание психоза постепенное, с полной амнезией делирия и длительной астенической фазой. Повторные психозы у возобновивших злоупотребление алкоголем в части случаев сохраняют форму первичных (это характерно для тяжелых делириев). Однако весьма часто они принимают форму атипичных, фантастических делириев или галлюцинозов.
Атипичный делирий — симптоматика включает те или иные проявления синдрома Кандинского — Клерамбо. Обычно психоз протекает вначале в форме систематизированного делирия или делирия с преобладанием слуховых галлюцинаций. На высоте развития заболевания появляются разнообразные сенестопатические, идеаторные и даже двигательные автоматизмы, чувственный бред воздействия, метаморфозы, одержимости (см. Бред, Кандинского—Клерамбо синдром). Доминирует чувственный бред преследования, к-рыи сочетается с идеями отравления, гипнотического воздействия, ревности. Преобладает аффект страха, тревоги, отчаяния. Весьма часто содержанием атипичного делирия становится тема смерти и воскрешения. Больным кажется, что различными способами преследователи, не причиняя боли, отрезают им ноги и руки, прокалывают сердце, подвергают воздействию тока, газа, лучистой энергии. Они ощущают, как останавливается сердце, холодеют руки и ноги, потом видят себя на кладбище, в гробу, слышат сообщения о собственной смерти и считают себя умершими. Затем происходит «воскрешение». Атипичный делирий сопровождается достаточно глубоким помрачением сознания, выраженным двигательным и речевым возбуждением. На высоте психоза вступить в контакт с больными трудно, речь их отрывиста и непоследовательна. Прояснение сознания с восстановлением ориентировки в окружающем наступает после длительного сна; через несколько суток появляется критическое отношение к перенесенному психозу. Течение атипичного делирия может быть затяжным, особенно в тех случаях, когда велик удельный вес слуховых галлюцинаций.
Фантастический делирий (алкогольный онейроид) возникает на высоте развития атипичного или систематизированного делирия, а также на высоте острого галлюциноза. Фантастический делирий, как правило, не является первым в жизни психозом. У большинства больных отмечается ранее несколько типичных или атипичных острых алкогольных психозов. Появлению фантастического делирия может предшествовать этап фантастических по содержанию сновидений. Переход от систематизированного делирия к онейроиду (см. Онейроидный синдром) совершается внезапно или постепенно. Появляется растерянность, усиливается иллюзорность восприятия окружающего. Затем возникает двойная бредовая ориентировка в окружающем, нарастает возбуждение или появляется заторможенность, доходящая до степени субступора с явлениями восковой гибкости, пассивной подчиняемости (см. Кататонический синдром). Особенностью стадии, непосредственно предшествующей онейроиду, является наличие острого чувственного бреда, бреда инсценировки с ложными узнаваниями, вербальных (словесных) галлюцинаций, разнообразных психических автоматизмов. На высоте онейроида возникает полная дезориентировка, сценические зрительные галлюцинации фантастического содержания, острый фантастический бред, сочетающийся с различными проявлениями синдрома Кандинского—Клерамбо (см. Кандинского—Клерамбо синдром), нарушениями схемы тела, деперсонализациоиными расстройствами (см. Деперсонализация). Страх,тревога, тоска и отчаяние сочетаются с депрессивным мегаломаническим бредом (см. Бред); аффект радости, восторга характерен для экспансивного онейроида. С развитием фантастического бреда возбуждение сменяется двигательной заторможенностью. Если фантастический делирий развивается на высоте галлюциноза, ему предшествует появление двойной ориентировки, бреда, инсценировки, психических автоматизмов.
Как и при других формах делирия, обратное развитие симптоматики обычно начинается после длительного многочасового сна, наступающего после приема снотворных или введения нейролептиков. Вначале исчезают сенестопатии (неприятные ощущения в разных частях тела), потом проявления психического автоматизма (бред воздействия, псевдогаллюцинации). Дольше всего держатся слуховые галлюцинации. Критическое отношение к перенесенному психозу может появиться лишь через несколько суток после прояснения сознания.
Алкогольный галлюциноз (галлюцинаторное помешательство пьяниц, алкогольный галлюцинаторный бред, алкогольная паранойя) развивается в результате многолетнего злоупотребления алкоголем и протекает в форме острого, затяжного или хрон. психоза.
Острый галлюциноз возникает в состоянии похмелья, к-рое часто протекает тяжелее, чем обычно. Психоз может начаться с делириозных расстройств, элементарных обманов восприятия, но чаще всего с внезапно появляющихся словесных галлюцинаций. Вначале больной слышит непостоянно звучащие голоса одного-двух человек. Пока их содержание непосредственно не касается больного, поведение его явно не меняется. Вместе с тем возникает аффект любопытства, недовольства, возмущения, удивления или недоумения, стремление обнаружить тех лиц, чьи голоса слышатся. На высоте психоза вербальный галлюциноз сочетается с более или менее систематизированным бредом. Преобладает аффект страха, тревожного и напряженного ожидания, тоскливости и отчаяния. Ориентировка во времени и обстановке не нарушается. Сценические вербальные галлюцинации отличаются чувственной яркостью, разнообразной тональностью, множественностью, комментирующим характером, повторяемостью слов и фраз. Голоса комментируют ощущения и движения больных, их прошлые и настоящие поступки, намерения и мысли, иногда появляются зрительные и тактильные галлюцинации. Больной часто слышит эмоционально насыщенные диалоги с упоминанием о нем в третьем лице. Содержание голосов сводится к угрозам, издевательским комментариям и замечаниям, обвинениям, приказаниям, предсказаниям. Обвинения в пьянстве, совершении аморальных поступков чередуются с угрозами убить, искалечить, уволить с роботы, опозорить, заключить в тюрьму. Одновременно больной слышит и защищающие и оправдывающие голоса.
Чувственный бред тесно связан с галлюцинациями, он почти всегда шире простой переработки последних. Чаще всего возникает бред преследования, инструментального наблюдения, колдовства, физического и психического воздействия. Типично сочетание бреда воздействия с истинными галлюцинациями и различными патологическими ощущениями. Первичные феномены отчуждения — представления, ощущения и аффекты с непосредственным чувством сделанности (см. Кандинского—Клерамбо синдром) наблюдаются чрезвычайно редко. Поведение отражает конкретное содержание бреда, галлюцинаций и особенности аффекта: больные бегством спасаются от преследования, обращаются за помощью в милицию и мед. учреждения, принимают меры самозащиты (баррикадируют квартиру, вооружаются тяжелыми предметами для обороны от преследователей).
Суицидальные попытки совершаются на высоте аффекта отчаяния. Таким путем больные пытаются избежать якобы грозящей им мучительнейшей расправы. Агрессия в отношении окружающих редка. Во время наплыва галлюцинаций больные вслух задают вопросы и отвечают мнимым собеседникам, они целиком поглощены содержанием галлюцинаций. Временами возникает состояние галлюцинаторной отрешенности с двигательной заторможенностью, доходящей до полной обездвиженности. Обилие обманов восприятия сопровождается появлением легких нарушений сознания, выражающихся в расстройствах внимания, ассоциативных процессов и частичной амнезии реальных событий. Исчезновение симптоматики происходит постепенно или крайне быстро после многочасового сна. Вначале нормализуется аффективная сфера, затем исчезают галлюцинации, патологические ощущения и бред. Длительность острого галлюциноза не превышает 3—4 недель.
К абортивным алкогольным галлюцинозам относят психозы длительностью до суток, при которых бред и галлюциноз не достигают полного развития. Галлюциноз с преобладанием параноидных расстройств характеризуется остро возникающим бредом преследования; словесные галлюцинации немногочисленны, но содержание их соответствует тематике бреда. Атипичные галлюцинозы сопровождаются появлением кратковременного ступора или выраженной депрессией. Ступор с оцепенением длится всего несколько часов, дальнейшее течение психоза обычное. При выраженной депрессивной симптоматике отмечается двигательная и идеаторная заторможенность, депрессивный бред, обвиняющее и осуждающее содержание галлюцинаций, тоска с чувством безысходности. Синдром вербального галлюциноза остается неразвернутым. Сочетание симптоматики делирия и галлюциноза выражается в чередовании тех и других проявлений, смене галлюциноза делирием или фантастическим делирием, в возникновении последнего на высоте галлюциноза.
Клиническая картина перечисленных А. п. порой весьма сложна, а отнесение заболевания к делирию или галлюцинозу весьма условно. Повторные галлюцинозы развиваются в результате возобновления злоупотребления алкоголем. Характерно для них отсутствие делириозных включений, появление затяжных и атипичных форм.
К затяжным (протрагированным) алкогольным галлюцинозам относят психозы, длящиеся от месяца до года. От острых они отличаются частотой появления депрессивных расстройств и атипичной симптоматики. Последняя выражается в возникновении истинных автоматизмов (идеаторных, сенестопатических и моторных), парафренного синдрома и зрительного галлюциноза. При нек-рых затяжных галлюцинозах, особенно повторных, сохраняется частичная или полная критика к неприятным по содержанию галлюцинациям.
Хронический алкогольный галлюциноз встречается редко. Вербальные галлюцинации часто возникают после периода тревожно-боязливого настроения.
Начальная симптоматика иногда близка к делирию с обильными слуховыми обманами или к атипичному делирию. Выделяют стационарную и прогредиентную формы. При первой в клинической картине доминируют вербальные галлюцинации, а бред редуцируется. При второй медленно нарастает органическое слабоумие и формируется систематизированный бред, различные автоматизмы (истинные сенсорные, идеаторные, моторные, внушенные чувства и сновидения), парафренная симптоматика. Обострения вызываются злоупотреблением алкоголем, перенесенными инфекционными заболеваниями. Симптоматика их напоминает острый галлюциноз или галлюциноз с делириозными включениями (т. е. с симптомами, характерными для делирия, — зрительными галлюцинациями, помрачением сознания и т.д.). Вне обострений поведение остается упорядоченным. Нек-рые больные, несмотря на многолетнее существование галлюциноза, сохраняют трудоспособность.
Алкогольные бредовые психозы. Выделяют алкогольный бред преследования и алкогольный бред ревности.
Алкогольный бред преследования (алкогольный параноид) внезапно развивается в состоянии похмелья. Образный бред физического уничтожения, преследования сочетается с вербальными иллюзиями и резчайшим аффектом страха или напряженного ожидания. Больные всюду замечают преследователей, по-бредовому толкуют речь, мимику, жесты и поведение окружающих, обращаются за помощью в милицию, в мед. учреждения, бегством спасаются от «гибели». Они убеждены, что их хотят убить, чтобы воспользоваться их деньгами или из мести. Если и возникают единичные слуховые галлюцинации, то в самом начале психоза, содержание их не совпадает с тематикой бреда. Психоз длится до 10—14 дней. При затяжных формах идеи преследования и отношения сочетаются с тревожно-тоскливым аффектом. Рецидивирующий параноид протекает в форме острых или затяжных психозов, возникающих каждый раз после запоев.
Алкогольный бред ревности (бред супружеской неверности) чаще всего развивается у лиц с психопатическими чертами характера или признаками алкогольной деградации. Вначале ревнивые опасения высказываются в опьянении или в похмелье, они нестойки и поддаются коррекции. Постепенно формируется систематизированный бред ревности. Возможно появление идей отравления и преследования. Больной начинает утверждать, что жена, желая сойтись с любовником, намерена его отравить или убить. Случайные факты оцениваются как доказательства измены и подготавливаемой расправы. В пожилом возрасте часто наблюдаются конфабуляции, ретроспективная бредовая оценка далекого прошлого, бред ревности приобретает ущербный характер. Идеи ревности могут впервые возникнуть в делирии или галлюцинозе, они не подвергаются коррекции и становятся основой для формирования систематизированного бреда.
Структурно сложные алкогольные психозы протекают в виде чередования типичных для алкоголизма состояний. Так, психоз определяется синдромом острого параноида, затем развивается вербальный галлюциноз, сменяющийся делирием. Чаще всего наблюдается чередование вербального галлюциноза и делирия. Напр., галлюциноз сменяется делирием, затем сознание проясняется и вновь преобладает симптоматика галлюциноза.
В клинической картине наблюдается симптоматика, характерная гл. обр. для эндогенных психозов. Атипичными являются делирий с проявлениями синдрома Кандинского—Клерамбо, в т. ч. и фантастический делирий (см. выше); острые галлюцинозы, сопровождающиеся кратковременным ступором с оцепенением или выраженной депрессией (см. выше); затяжные и хронические галлюцинозы с истинными психическими автоматизмами, парафренной симптоматикой; зрительный галлюциноз. Появление атипичных психозов после типичных говорит о нарастании энцефалопатических изменений. Дальнейшее углубление энцефалопатии может привести к исчезновению атипичной симптоматики и возникновению органических психозов (напр., развитию псевдопаралитического синдрома вместо парафренного).
Алкогольные психозы, возникающие при сочетании алкоголизма с другими психическими заболеваниями, могут иметь нек-рые отличия от типичной картины. Органические заболевания мозга (сосудистые, инфекционные, аллергические) часто видоизменяют симптоматику делирия, вызывая большую глубину помрачения сознания или появления психических автоматизмов, удлиняя период существования резидуального бреда. Остаточные явления органического поражения мозга, в т. ч. и травматического, эпилепсия с редкими припадками, маниакально-депрессивный психоз, сочетаясь с алкоголизмом, сами по себе не ведут к атипизации алкогольных психозов.
В 1909 г. Гретер (V. Graeter) описал больных, злоупотребляющих алкоголем, у к-рых вначале возникали психозы, сходные с алкогольными, а позже обнаруживались типичные шизофренические расстройства. Дальнейшее изучение показало, что алкоголизм сочетается с наиболее благоприятно протекающими формами шизофрении. Его влияние на шизофреническую симптоматику выражено больше, если развитию шизофрении предшествует многолетняя алкогольная интоксикация. Меньше всего влияние алкоголизма сказывается на симптоматике приступообразно-прогредиентной и периодической шизофрении, значительно больше — в начальной стадии параноидной п при вялотекущей шизофрении. Сочетание алкоголизма с вяло текущим процессом или неглубоким дефектом после приступа шизофрении исключает развитие классической белой горячки (психозы с помрачением сознания возникают редко и протекают в форме галлюцинозов с делирантными включениями или онейроидов). Обычно развиваются галлюцинозы или острые параноиды, длительность к-рых, как и алкогольных, не превышает 2—3 недель, а симптоматика часто включает депрессивно-параноидные, кататонические расстройства и истинные психические автоматизмы. В начальной стадии параноидной шизофрении могут наблюдаться двухфазные психозы, напоминающие только в первой фазе алкогольные. При вяло текущей шизофрении после запоев иногда развиваются галлюцинозы, неотличимые от алкогольных, однако повторные психозы утрачивают связь с алкогольными. Развитие параноидной и приступообразно-прогредиентной шизофрении может привести к уменьшению тяжести алкоголизма и даже полному прекращению употребления спиртного.
Алкогольная депрессия — понятие, служащее для обозначения различных депрессивных состояний у больных хрон. алкоголизмом. В узком смысле алкогольная депрессия — это синдром похмелья с тоскливостью, идеями самообвинения, неглубокой идеаторной и двигательной заторможенностью. К алкогольной депрессии относят также ситуационно обусловленные депрессивные реакции, усиливающиеся в состоянии похмелья. Возникновение в запое и после его окончания выраженной тоскливости может быть связано с конституциональными особенностями — склонностью к циклотимным расстройствам: настроения.
Алкогольная эпилепсия — судорожный синдром в третьей стадии хронического алкоголизма. Единичные или серийные припадки с потерей сознания, тоническими и клоническими судорогами, прикусыванием языка, недержанием мочи могут неоднократно возникать в первые дни после окончания запоя, перед делирием или в начале острой формы энцефалопатии Гайе—Вернике (см. Алкогольные энцефалопатии). Сочетание алкоголизма с резидуальными органическими (травматическими) поражениями мозга облегчает наступление припадков. В межприпадочный период на электроэнцефалограмме характерных для эпилепсии изменений нет. Появление в состоянии опьянения припадков типа petit mal или больших судорожных припадков не характерно для алкогольной эпилепсии. Изменения личности характерны для алкоголизма.
Алкогольные энцефалопатии — одна из групп металкогольных психозов, развивающихся при А. п., для к-рых характерно сочетание психических расстройств с системными соматическими и неврологическими нарушениями, нередко доминирующими в клинической картине (подробно — см. Алкогольные энцефалопатии).
Патологическое опьянение — сумеречное помрачение сознания, возникающее после употребления незначительных доз алкоголя и реже после больших доз алкоголя. Патологическое опьянение развивается не только у больных хроническим алкоголизмом и не относится к собственно алкогольным психозам. Наступлению его способствует утомление, недосыпание, эмоциональное напряжение.
При эпилептоидном (эпилептиформном) варианте внезапно изменяется состояние: утрачивается ориентировка, обстановка воспринимается неясно и неправильно, появляются обманы восприятия и отрывочные бредовые идеи. Резкое возбуждение с аффектами гнева и ярости сопровождается беспорядочной агрессией, стремлением к разрушению. Поведение может носить характер автоматических безотчетных действий.
При параноидном варианте искаженное бредовое восприятие ситуации и поведения окружающих сочетается с обманами восприятия, аффектом страха, тревоги, надвигающейся опасности. Больные вооружаются для обороны, нападают на мнимых врагов, убегают от опасности.
Патологическое опьянение отличается от простого опьянения внезапностью начала, отсутствием внешних признаков опьянения, сохранной координацией движений. Оно длится от нескольких минут до нескольких часов и нередко заканчивается глубоким и продолжительным сном. При параноидном варианте сохраняются частичные воспоминания о перенесенном состоянии, при эпилептиформном — наступает полная или почти полная амнезия.
Дипсомания — один из видов периодически наступающих запоев. Перед запоем появляются подавленно-раздраженное настроение, беспокойство, суетливость, физическое недомогание, бессонница, потеря аппетита, иногда головные боли, потливость и тремор. Трудоспособность снижается или утрачивается. Если приступ дипсомании развивается в исходной стадии хрон. алкоголизма, он начинается в связи с сильным влечением к алкоголю и длится 7—14 дней. Больные пьют спиртное днем и ночью, испытывая неудержимое влечение к алкоголю и пытаясь небольшими порциями водки или вина избавиться от быстро появляющихся тяжелейших проявлений абстиненции (см.). К окончанию запоя выносливость к алкоголю падает, усиливаются слабость, атаксия, тремор, одышка, тахикардия, появляется почти полная бессонница. Аппетит отсутствует, по утрам возникает рвота. Влечение к алкоголю ослабевает или исчезает, не обнаруживаясь до следующего запоя. Если дипсоманический приступ возникает у психопатических личностей или при стертых формах циклотимии, эпилепсии, шизофрении, физические и психические проявления опьянения могут быть незначительными, несмотря на приемы больших доз алкоголя (до 1 л и более в сутки), а подавленное настроение остается. Окончание запоя обычно внезапное, сопровождается исчезновением потребности в алкоголе, иногда отвращением к нему. После запоя может возникнуть повышенное настроение, сопровождаемое неутомимой и продуктивной деятельностью.
В патогенезе алкогольного делирия большое значение имеет усиление всех обменных и нейро-вегетативных нарушений, свойственных хрон. алкоголизму. При делирии основную роль играют изменения в промежуточном мозге с нарушением нейро-вегетативиой регуляции и функций гипофизарно-надпочечниковой системы. Важнейшую роль в нарушении гомеостаза играет накопление в крови продуктов неполного сгорания алкоголя и последующее резкое прекращение приема спиртных напитков. Нейро-вегетативная дисрегуляция усугубляется дефицитом витаминов В1, В6, В12, РР и фолиевой к-ты, нарушением функций печени. В результате в крови накапливаются кетокислоты, возникает ацидоз, повышается уровень билирубина, холестерина, падает концентрация ионов магния и калия, развивается вначале гипер-, затем гипоадренергия. Токсикоз и мозговая гипоксия вызывают повышенную проницаемость сосудистой стенки и отек мозга, к-рый в свою очередь усиливает вегетативную дисрегуляцию. Развитие синдрома делирия связывают прежде всего с угнетением фазы парадоксального сна.
Патогенез остальных алкогольных психозов изучен недостаточно. При острых психозах изменения, видимо, близки к тем, к-рые имеются при делирии. В патогенезе затяжных, хрон. галлюцинозов и бреда ревности придается значение энцефалопатическим изменениям и сопутствующим заболеваниям.
Морфологические изменения при алкогольном делирии, помимо характерных для алкоголизма, выражаются в усиленном кровенаполнении мозга, расширении капилляров, периваскулярном отеке, различных видах дегенерации нервных клеток. Преобладают изменения в гипоталамусе, в области III желудочка, на дне IV желудочка, но без характерной для алкогольной энцефалопатии Гайе—Вернике зональной ограниченности.
Алкогольный делирий отличается от неалкогольных делириозных состояний типичной психопатологической симптоматикой (сочетание страха с эйфорией, откликаемость, алкогольная тематика галлюцинаторных сцен) и характерными неврологическими признаками (тремор, атаксия, гиперрефлексия, мышечная гипотония, рефлексы орального автоматизма, гипергидроз). При тяжелом похмелье, в отличие от делирия, нет нарушений сознания с дезориентировкой, галлюцинации появляются лишь при закрывании глаз или в дремотном состоянии (гипнагогические галлюцинации).
Острый алкогольный галлюциноз отличается от алкогольного делирия преобладанием слуховых галлюцинаций и бреда, сохранностью ориентировки.
Алкогольный бред преследования и ситуационный параноид, возникающий у больного алкоголизмом в необычной или таящей в себе опасность обстановке, — тождественные состояния; их различие гл. обр. в условиях возникновения. Острый алкогольный параноид, в отличие от острого алкогольного галлюциноза, протекает без обманов восприятия; если и возникают слуховые галлюцинации, они кратковременны, скудны и содержание их не совпадает с тематикой бреда.
Отличие затяжных и хрон. галлюцинозов при органических заболеваниях от алкогольных выражается в иной неврологической симптоматике, нехарактерном для алкоголизма типе снижения интеллекта, большем однообразии галлюцинаций.
Алкогольный бред ревности отграничивается от сходных паранойяльных состояний при прогредиентных заболеваниях на основании его конструктивной простоты, близости мотивов патологической ревности к обычной, наличия признаков алкогольной деградации.
Дифференцировать психозы, возникающие при сочетании шизофрении с алкоголизмом, с алкогольными психозами весьма затруднительно, т. к. алкоголизм сочетается с наиболее благоприятно текущими формами шизофрении, при к-рых дефект не выражен. Все же в большинстве случаев удается выявить характерные для вяло текущей или приступообразной шизофрении изменения мышления н эмоционально-волевой сферы, возникшие задолго до острого психоза. Кроме того, при острых алкогольных галлюцинозах и параноидах не возникает депрессивно-параноидная, кататоническая симптоматика и растерянность с истинными психическими автоматизмами (см. Кандинского—Клерамбо синдром). Депрессивно-параноидные и кататонические расстройства не наблюдаются при затяжных и хрон. алкогольных галлюцинозах и весьма характерны для шизофрении, сочетающейся с алкоголизмом.
Алкогольная эпилепсия отличается от эпилептической болезни наступлением припадков в похмелье, неврологическими признаками энцефалопатии, исчезновением судорожных пароксизмов при воздержании от алкоголя, отсутствием специфических изменений на электроэнцефалограмме.
Прогноз острых А. п. благоприятен; при своевременном стационировании они заканчиваются выздоровлением. Опасность для жизни представляет лишь тяжело протекающий делирий. Многократное и частое возникновение острых психозов, свидетельствуя об углублении энцефалопатии, сопровождается снижением интеллекта. При хронических и протрагированных галлюцинозах возможно наступление временной или постоянной нетрудоспособности.
Лечение А. п. должно проводиться в стационаре. Терапевтическая тактика определяется формой психоза, его длительностью и тяжестью. При всех формах делирия, кроме тяжелых, эффективно назначение одпого из следующих средств: сочетание 0,5—0,7 г барбамила с 90—100 мл 40% спирта, 50—100 мг аминазина или тизерцина внутримышечно или внутривенно, 20—40 мг седуксена внутримышечно, 10—15 мг галоперидола внутривенно, 250—500 мг хлорметиазола внутрь или внутривенно. Суточная дозировка каждого из средств определяется быстротой наступления сна, его длительностью и полнотой исчезновения симптоматики делирия по пробуждении. Дополнительно назначают сердечные средства (кордиамин, корглюкон), витамины В1, С, РР, В6, B12, фолиевую к-ту, внутримышечно 20 мл 25% раствора сульфата магния.
При тяжелых делириях аминазин и тизерцин можно вводить только в стадии повышенного артериального давления. Возбуждение устраняют барбамилом со спиртом, хлорметиазолом, элениумом, седуксеном, оксибутиратом натрия. Наступление коллапса предотвращают назначением 60—120 мг преднизолона внутрь или парентерально, внутривенно вводят 400 мл полиглюкина с мезатоном или норадреналином. Отек мозга устраняют капельным вливанием 60—90 г мочевины внутривенно, к-рое немедленно прекращают, если оно вызывает ухудшение состояния. Обязательным является назначение больших доз витамина В1 — до 1000—1500 мг в сутки, из к-рых 500—600 мг вводят внутривенно.
Длительность указанной терапии определяется быстротой наступления сна, исчезновения неврологической симптоматики и прояснения сознания.
Благодаря современной терапии А. п. резко сократилась смертность при делириях. Введение в терапию седуксена, оксибутирата натрия, мочевины привело к сокращению длительности тяжелых делириев, исчезновению волнообразности и длительной сонливости, критическому окончанию психоза.
При острых галлюцинозах и параноидах наиболее эффективно внутримышечное введение 50—150 мг аминазина пли тизерцина, а также комбинация одного из этих препаратов, вводимых внутримышечно, с 5—10 мг галоперидола или 20—40 мг трифтазина. При затяжных галлюцинозах отсутствие эффекта от трифтазина (до 60 мг), этаперазина (до 80—100 мг), галоперидола (до 30 мг) или триседпла (до 10 мг) вынуждает начать инсулинотерапию в сочетании с одним из указанных препаратов. Обострения при хрон. галлюцинозах купируются как острые галлюцинозы.
При бреде ревности наиболее эффективны инсулинотерапия, трифтазин (до 60 мг), галоперидол (15—25 мг), метеразин (до 150 мг).
Профилактика — борьба с алкоголизмом, профилактика и раннее лечение хрон. алкоголизма, проведение активной противоалкогольной терапии тем, кто однажды перенес психотическое состояние.
См. также Алкоголизм, Алкоголизм хронический.
Судебно-психиатрическое значение А. п. весьма велико. По частоте и тяжести совершения общественно опасных деяний первое место занимают больные алкогольными бредовыми психозами. Социальная опасность таких больных определяется характерными для них бредовыми идеями преследования с аффектом страха и тревоги или бредовыми идеями ревности; развитие последних представляет наибольшую опасность. Второе место занимают больные алкогольным делирием. Они опасны для окружающих их лиц и для себя особенно в инициальном периоде заболевания, в к-ром появляются интенсивные аффекты страха и тревоги, спутанность сознания.
Больные алкогольным галлюцинозом чаще всего совершают опасные деяния в случаях обострения и особенно при присоединении к вербальному галлюцинозу отдельных зрительных обманов и бредовых идей. Наличие делирия, галлюциноза или патологического опьянения исключает вменяемость.
Сумеречные расстройства сознания травматической этиологии, возникающие на фоне опьянения, также исключают вменяемость.
Лиц, совершивших общественно опасные действия в состоянии А. п. и признанных невменяемыми, с целью профилактики повторения психотических состояний следует направлять на принудительное лечение в психиатрические больницы. Лиц, у к-рых А. п. возник после правонарушения, следует направлять на лечение в психиатрические больницы; после выхода из болезненного состояния возвращают в распоряжение следственных органов пли суда. Лиц, у к-рых А. п. принимают затяжное течение, освобождают от уголовной ответственности и направляют на принудительное лечение.
При экспертизе лиц, в прошлом перенесших А. п. и привлекаемых к ответственности по какому-либо правонарушению, следует учитывать их стремление к метасимуляции — сознательному целевому воспроизведению психотических симптомов, пережитых ими ранее.
Библиогр.: Банщиков В. М. и Короленко Ц. П. Алкоголизм и алкогольные психозы, М., 1968, библиогр.; Банщиков В. М., Короленко Ц. П. и Короленко Т. А. Интоксикационные психозы, с. 60, М., 1968, библиогр.; Гулямов М. Г. Синдром психического автоматизма, Душанбе, 1965, библиогр.; Жислин С. Г. Очерки клинической психиатрии, М., 1965, библиогр.; Патогенез и клиника алкогольных заболеваний, под ред. И. И. Лукомского, М., 1970; Bonhoeffer К. Die akuten Geisteskrankheiten dcr Gewohnheitstrinker, Jena, 1901, Bibliogr.; Boudin G. et Lauras A. Le delirium tremens, P., 1960; Kraepelin E. u. Lange J. Psychiatric, Bd 2, Lpz., 1927.
Значение А. п. в судебно-психиатрической практике — Введенский И. Н. Проблема исключительных состояний в судебно-психиатрической клинике, в кн.: Пробл. суд. психиат., под ред. Ц. М. Фейнберг, т. 6, с. 331, М., 1947; Затуловский М. И. О патологическом опьянении и его диагностике в судебно-психиатрической практике, в кн.: Вопр. суд.-психиат. экспертизы, под ред. А. Н. Бунеева и др., с. 104, М., 1955; Качаев А. К. Отграничение сложных форм простого алкогольного опьянения от патологического опьянения, в кн.: Пробл. суд. психиат., под ред. Г. В. Морозова, в. 18, с. 77, М., 1967; Рожнов В. Е. Алкоголизм и другие наркомании, в кн.: Суд. психиат., под ред. Г. В. Морозова, с. 277, М., 1965, библиогр.
А. Г. Гофман; А. К. Качаев (суд. психиат.).
- Большая медицинская энциклопедия. Том 1/Главный редактор академик Б. В. Петровский; издательство «Советская энциклопедия»; Москва, 1974.- 576 с.
источник
Металкогольные (алкогольные) психозы — экзогенные, экзогенно-органические или эндоформные клинические картины с острым, протрагированным или хроническим развитием, возникают во второй и третьей стадиях алкоголизма, сопровождающегося нарушениями внутренних органов и личностными изменениями. Термин «металкогольный» указывает на то, что психоз развивается не в результате непосредственного воздействия алкоголя на головной мозг, а в связи с нарушениями обмена, обусловленными соматической патологией, при нередком участии дополнительных вредностей — интеркуррентных заболеваний и психических травм. Употребление термина «алкогольные психозы» определяется традицией.
Патогенез. Ведущий фактор патогенеза алкогольных психозов — нарушение обменных и нейровегетативных процессов. В первую очередь это относится к алкогольным делириям и энцефалопатиям (см. ниже). Постоянно отмечаемые при них поражения печени приводят к нарушению ее антитоксической функции и как следствие — к токсическому поражению ЦНС, прежде всего ее диэнцефальных отделов. Добавочные соматические вредности усиливают токсический компонент. Это вызывает нарушения нейровегетативной регуляции и гипофизарно-надпочечниковой системы. Очень большое значение, особенно при алкогольных энцефалопатиях, имеет нарушение витаминного обмена. Патогенез других алкогольных психозов почти неизвестен. Установлена лишь роль добавочных органических вредностей и конституциональных факторов в развитии атипичных и затяжных алкогольных психозов.
Клинически различают следующие металкогольные (алкогольные) психозы: 1) делирии; 2) галлюцинозы; 3) бредовые психозы; 4) энцефалопатии. В группе металкогольных психозов описывают также алкогольную депрессию, алкогольную эпилепсию и дипсоманию; не все психиатры относят эти 3 формы к психозам, они еще не нашли окончательного места среди болезней, обусловленных алкоголизмом (алкогольная депрессия, алкогольная эпилепсия) или тесно связанных с ним (дипсомания). Это клиническое разделение рационально, но во многих случаях условно, так как, во-первых, очень часто в алкогольных психозах одновременно сосуществует несколько форм, а во-вторых, и в симптоматике приступа, и при хроническом течении психоза одна клиническая картина, свойственная определенной форме алкогольного психоза, может смениться другой.
АЛКОГОЛЬНЫЙ ДЕЛИРИЙ (БЕЛАЯ ГОРЯЧКА) — наиболее частая форма металкогольных психозов. Первому приступу делирия обычно предшествует продолжительный запой; в дальнейшем приступы возникают в после непродолжительных периодов пьянства. Обычно делирии развивается спустя несколько часов или суток (чаще 3—4 сут) после прекращения пьянства, а в ряде случаев при значительно более длительном воздержании. Нередко начало делирия совпадает с острыми соматическими заболеваниями, травмами, хирургическими вмешательствами. Делирии развивается обычно внезапно на фоне похмелъного абстинентного синдрома, проявления которого (психические и неврологические) особенно резко выражены у женщин. У них перед развитием делирия постоянно бывают депрессивные расстройства. Иногда делирии появляется вслед за одним или несколькими судорожными припадками, эпизодом вербальных галлюцинаций или вспышкой острого чувственного бреда.
Начальные симптомы делирия: ухудшение ночного сна, частые пробуждения в состоянии тревоги; вегетативные и вестибулярные расстройства, тремор, а также общая оживленность, заметная в движениях, мимике и настроении больного. Для похмельного состояния типичен однообразный подавленно-тревожный аффект, а при развитии делирия за короткое время можно наблюдать самые различные, часто противоположные оттенки настроения. Смена настроения, общая оживленность и отвлекаемость с неустойчивостью внимания усиливаются к вечеру. Затем возникает полная бессонница, на фоне которой появляются наплывы образных воспоминаний, гипнагогические галлюцинации или проецируемые вовне зрительные псевдогаллюцинации, зрительные иллюзии, парейдолии, а затем галлюцинации различных органов чувств и бред. Преобладают множественные и подвижные истинные зрительные микропсические галлюцинации: насекомые (мухи, клопы, тараканы, жуки) или мелкие животные (кошки, крысы, мыши). Реже больные видят крупных животных, их скопления («как в зоопарке») или людей, в том числе давно умерших родственников (так называемые блуждающие мертвецы). Видения могут принять фантастически-неправдоподобный облик (черти, чудовища). Зрительные галлюцинации то единичны, то множественные, сценоподобны и, отражая определенные ситуации, калейдоскопически сменяют друг друга. Нередко отмечаются слуховые, обонятельные, термические, тактильные галлюцинации, парестезии, галлюцинации, локализующиеся в полости рта, и галлюцинации общего чувства. Им нередко сопутствуют зрительные галлюцинации в виде проволоки и нитей паутины, нарушается ощущение положения тела в пространстве.
Настроение крайне изменчиво. Страх, благодушие, недоумение, удивление, отчаяние, юмор быстро сменяют друг друга. Мимика гиперэкспрессивна. Больные обычно все время в движении или чем-то «заняты» в соответствии с господствующими в данный момент галлюцинациями и аффектом. При страхе и устрашающих видениях они бегут, прячутся, отбиваются, стряхивают с себя насекомых, отмахиваются, что-то тянут изо рта или деловито отдают распоряжения, осведомляются о чем-то, обращаются к мнимым и действительным собеседникам, куда-то собираются идти. Некоторые больные производят последовательные, однообразно повторяемые действия, имеющие отношение к домашней работе или профессии — так называемый профессиональный делирий. При его появлении сенсорный компонент симптоматики значительно уменьшается и может даже исчезнуть. Повышенная двигательная активность обычно контрастирует с немногословностью больных: при профессиональном делирий они обычно молчат. Несмотря на постоянную озабоченность больных и «занятость» собственными делами, все окружающее привлекает их внимание — они откликаются отдельными репликами на услышанное, реагируют поведением и мимикой на увиденное. Вместе с тем их внимание очень неустойчиво, часто его не удается сконцентрировать на чем-нибудь одном. Больные повышенно внушаемы. Так, если больному дать чистый лист бумаги и предложить читать, он увидит на этом листе буквы, строки и произнесет их вслух (симптом Рейхарта), заведет длинный разговор по выключенному телефону, если дать ему в руки трубку (симптом Ашаффенбурга).
Бред при делирий отрывочен и отражает галлюцинаторные расстройства. По содержанию это чаще всего бред преследования. Больные обычно ложно ориентированы в месте (будучи в больнице, считают, что находятся дома, на работе и т. д.), но ориентированы в собственной личности. Время для них сильно растягивается. При алкогольном делирий периодически временно ослабляется и даже исчезает значительная часть психических расстройств. Эти светлые, так называемые люцидные, промежутки возникают то спонтанно, то под влиянием внешних событий, например, беседы с врачом. Симптомы психоза усиливаются вечером и ночью. Состояние делирия обычно кратковременное, даже без лечения оно проходит через 3—5 дней. Иногда приступ затягивается на 1—1½ нед. Выздоровление чаще критическое — после глубокого продолжительного сна, но бывает и постепенным, литическим. По миновании психоза у мужчин наблюдается непродолжительная астения; у женщин астения сочетается с подавленностью. Содержание профессионального делирия амнезируется либо целиком, либо фрагментарно, другие делириозные переживания сохраняются в памяти. Какое-то, обычно непродолжительное, время больной может считать их действительными событиями — так называемый резидуальный бред.
Делирий постоянно сопровождается соматоневрологическими расстройствами. К ним относятся выраженная потливость с резким запахом пота, гиперемия кожных покровов, особенно лица, которое иногда приобретает желтовато-бледную окраску; тахикардия, колебания артериального давления, увеличение печени, желтушность склер; тремор рук, головы, дрожь всего тела; атаксия, мышечная гипотония, гиперрефлексия. В крови обнаруживаются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ, повышенное содержание билирубина и холестерина. Температура чаще субфебрильная.
Возможны и редукция типичных для делирия симптомов, и их значительное усложнение, а также колебания продолжительности приступа. По этим критериям выделяют несколько вариантов делирия.
Варианты делирия. Гипнагогический делирий ограничивается многочисленными чувственно-яркими сновидениями или зрительными образами, возникающими при засыпании, нерезким страхом и вегетативными симптомами. После пробуждения критика какое-то время отсутствует, а поведение нарушается. Длится 1—2 дня.
«Делирий без делирия» возникает достаточно остро, протекает с суетливым возбуждением, временами с дезориентировкой в окружающей обстановке; сенсорные и бредовые расстройства рудиментарны или отсутствуют. Физические симптомы, в первую очередь выраженная потливость и тремор, постоянны. Длится 1—2 дня.
Систематизированный делирий сопровождается развитием сценоподобных, последовательно сменяющихся зрительных галлюцинаций, содержанием которых чаще всего является оборона или погоня. Сочетается с выраженным бредом преследования и двигательным возбуждением (защита и нападение). Выход обычно литический, с резидуальным бредом.
Абортивный делирий — развитие необильных, в ряде случаев единичных зрительных иллюзий и галлюцинаций, не создающих впечатления определенных или законченных ситуаций. Делириозная симптоматика чаще редуцирована, продолжается только несколько часов.
Пролонгированный (хронический) делирий длится на протяжении недель — 1—1½ мес. Обычно наблюдается у больных пожилого возраста, страдающих хроническими соматическими болезнями, или возникает у них при присоединении к делирию интеркуррентных заболеваний (пневмония).
Атипичный делирий. Симптомы белой горячки сосуществуют с психическими автоматизмами или сопровождаются онейроидным помрачением сознания. В картине атипичного делирия все эти расстройства могут проявиться раздельно или одновременно.
Тяжелые лихорадочные, нередко смертельные делирии неоднородны по структуре. В зрелом возрасте (после 40 лет), обычно впервые в жизни, возникает развернутый делирий. На 2—3‑и сутки при непрекращающемся и интенсивном, несмотря на терапию, психозе резко ухудшается соматическое состояние со значительными перепадами артериального давления, тахикардией, аритмией, одышкой. В ряде случаев это совпадает с присоединением интеркуррентного заболевания (чаще пневмонии), и тогда температура повышается до 38—39°C. В течение суток после ухудшения соматического состояния на фоне продолжающегося психоза больной внезапно умирает при явлениях острой сердечно-сосудистой недостаточности (коллапс).
В анамнезе у больных 30—40 лет, редко позже, встречаются эпилептические припадки и неразвернутые, но требующие госпитализации делирии. Тяжелому делирию всегда предшествуют в течение недель, а иногда и месяцев соматические расстройства — тошнота, рвота, повышение температуры. Нередко таких больных госпитализируют в соматические стационары. С самого начала к развивающемуся делирию присоединяются нарастающие в числе и интенсивности неврологические расстройства: атаксия, дизартрия, нарушения мышечного тонуса, миоклонические подергивания, гиперкинезы, рефлексы орального автоматизма, глазные симптомы (птоз, нистагм, страбизм, неподвижный взгляд). Температура повышается до 40—42°C. Отмечаются гипергидроз и обезвоживание, падение артериального давления, затруднение дыхания. Быстро возникает профессиональный или мусситирующий делирий. Далее развивается сопор и больной умирает на 2—5‑й день в состоянии комы.
АЛКОГОЛЬНЫЙ ГАЛЛЮЦИНОЗ (галлюцинаторное помешательство пьяниц, алкогольный галлюцинаторный бред) — второй по частоте после делирия металкогольный психоз. Разделяется на две основные формы по течению и особенностям симптоматики.
Острый галлюциноз развивается либо в период похмельного абстинентного синдрома, у женщин обычно с депрессивными расстройствами, либо во время запоя.
Начало, как правило, острое; реже в течение недель отмечаются тревога и бредовая настроенность. В дебюте возможны делириозные расстройства, однако чаще клиническая картина сразу определяется слуховыми галлюцинациями, вначале элементарными, но быстро принимающими характер монолога, диалога и, наконец, поливокального вербального галлюциноза. В одних случаях голоса обсуждают больного и он упоминается в третьем лице, в других — они адресуются самому больному. Непрестанно меняется содержание словесных галлюцинаций: разнообразные обвинения и угрозы, обсуждение былых проступков больного и форм наказания, включая жестокую расправу, которую он заслужил. В первую очередь имеются в виду пьянство и его последствия. Не прекращаются циничная брань, оскорбления в адрес больного. Нередко галлюцинации имеют издевательски-дразнящее содержание, но слышатся и защищающие голоса. Возникают споры с итогом чаще не в пользу больного. Голоса то усиливаются до крика, то ослабевают до шепота, то приближаются, то отдаляются. Галлюциноз обычно чувственно ярок и выразителен.
Больные пересказывают содержание слышимого с такой экспрессией и наглядностью, что создается впечатление, будто они видят отдельные сцены. При наплыве галлюцинаторных расстройств появляются непродолжительная заторможенность и отрешенность — галлюцинаторный ступор или субступор. Бредовые идеи тесно связаны по содержанию со слуховыми галлюцинациями, т. е. имеется галлюцинаторный бред. Эти идеи большей частью отрывочны и не систематизированы. Если в начале психоза галлюцинации вызывают удивление, недоумение или любопытство, то при развившемся галлюцинозе доминирует аффект напряженной тревоги, страха, отчаяния. Вначале больные двигательно возбуждены, спасаются бегством, в ряде случаев отчаянно обороняются обращаются к органам власти или совершают суицидальные попытки. Вскоре, однако, появляется, до известной степени, упорядоченное, маскирующее психоз поведение, создающее ложное представление об улучшении состояния. Этому способствует и сохранность у больных ауто- и аллопсихической ориентировки. Как правило, симптомы психоза усиливаются вечером и ночью. Развернутый острый алкогольный галлюциноз продолжается 2—4 нед.
Абортивный галлюциноз. Галлюцинации и бред неразвернуты в кратковременны (1—3 сут).
Атипичный острый галлюциноз. В структуре такого галлюцинозе возникают явления психического автоматизма, онейроидного помрачения сознания.
Хронический галлюциноз. Алкогольные галлюцинозы, в первую очередь атипичные, особенно сочетающиеся с выраженным делирием, в дальнейшем могут принять затяжное (месяцы или годы) и даже хроническое течение. Хронические алкогольные галлюцинозы в одних случаях сопровождаются усложнением позитивных расстройств, что придает галлюцинозу отчетливую шизофреноподобную структуру: присоединяются различные компоненты психического автоматизма, усложняется бред, вплоть до развития парафренных состояний, отличающихся, правда, значительной простотой (идеи переоценки и величия). Сходство с шизофренией в этих случаях увеличивается в связи с медленностью нарастания и часто незначительностью симптомов органического снижения. Вместе с тем и на отдаленных этапах заболевания у больных в какой-то мере сохраняются сознание болезни, доступность, апелляция к врачу, сочетающаяся с живостью моторики, склонностью к шуткам и аффективной индукции, что противоречит диагнозу шизофрении.
В других случаях хронический вербальный галлюциноз с течением времени начинает редуцироваться. Постепенно исчезают аффект тревоги и страха, психические автоматизмы, бредовые идеи. Уменьшаются число галлюцинаций, их неотвязность, интенсивность. Возникает картина изолированного, иногда моновокального, однообразного по содержанию галлюциноза. Иногда вербальные галлюцинации исчезают, а их место занимают элементарные — шум, звон, неясная музыка и т. д. Без дополнительных вредностей (в первую очередь алкогольных эксцессов) клиническая картина может не меняться годами. Алкогольные изменения психики невелики, органические изменения могут быть не глубже снижения личности, но нередко встречается астения.
АЛКОГОЛЬНЫЕ БРЕДОВЫЕ ПСИХОЗЫ. В зависимости от содержания бредовых идей эти психозы разделяются на алкогольный параноид и алкогольный бред ревности.
Алкогольный параноид. На фоне похмельного абстинентного синдрома или запоя возникает бред преследования. Он развивается внезапно, реже после непродолжительного периода тревожных опасений и диффузной бредовой настроенности. Острый чувственный бред преследования, физического уничтожения сопровождается резко выраженной растерянностью, страхом или напряженной тревогой. Больные узнают преследователей чуть ли не в каждом встречном. В жестах, поступках и словах окружающих они видят угрозу своей жизни. Поступки больных импульсивные — они спрыгивают на ходу с транспорта, внезапно бросаются бежать, обращаются за помощью к органам власти, могут напасть на своих мнимых врагов, нанести себе телесные повреждения. В ряде случаев бред преследования сопровождается необильными вербальными иллюзиями и галлюцинациями, отдельными делириозными симптомами, возникающими вечером и ночью. Продолжительность психоза колеблется от нескольких дней до нескольких недель. Иногда алкогольный параноид затягивается на несколько месяцев. В этих случаях можно выявить бредовую тематику с тенденцией к несложной системе, а в структуре острого бреда — бред инсценировки и отдельные ложные узнавания. Отмечаются аффективные расстройства — преимущественно тревога и подавленность.
Алкогольный бред ревности (супружеской неверности) возникает, как правило, после 40 лет, на фоне выраженных алкогольных изменений личности. Вначале ревность появляется лишь в состояниях опьянения или похмелья. Со временем подозрения в неверности остаются и вне алкогольных эксцессов, постепенно формируется бред, систематизированный в узких границах. Объектом подозрений чаще является человек ближайшего окружения. «Обманутый» муж начинает следить за женой, обращается за помощью к органам власти и может применить к жене жестокое насилие, особенно если к бреду ревности присоединяются идеи отравления. Нередко бред ревности становится ретроспективным — бредовой переоценке подвергаются факты различной давности. Иногда бред супружеской неверности возникает после делирия, сопровождаемого сценами измены, поэтому речь может идти о резидуальном бреде, обычно не меняющемся в своем содержании, постепенно теряющем аффективную насыщенность и актуальность.
МЕТАЛКОГОЛЬНЫЕ ПСИХОЗЫ, ВОЗНИКАЮЩИЕ НА ФОНЕ ДРУГИХ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ. Психозы на фоне шизофрении возникают при алкоголизме у больных с вялым течением процесса, при длительных ремиссиях после единичных приступов и относительно редко в дебютах бредовой шизофрении. Появление алкогольного психоза при шизофрении тем вероятнее, чем длительнее или массивнее злоупотребление алкоголем. Обычные формы алкогольных психозов при шизофрении — галлюциноз или острый параноид, начало которых, как правило, совпадает с развитием похмельного абстинентного синдрома. Однако в структуре этих психозов постоянны психические автоматизмы, сложные формы острого бреда (бред значения, интерметаморфозы) и систематизированного интерпретативного бреда, кататонические симптомы, выраженные депрессивные и окрашенные патетикой маниакальные расстройства. Делириозные состояния, если и возникают, то они или рудиментарны, или сочетаются с онейроидным помрачением сознания и вербальным галлюцинозом. Появление алкогольного, особенно с атипичной клинической картиной, психоза в возрасте до 25 лет всегда заставляет заподозрить шизофренический процесс. Продолжительность психозов варьирует от нескольких дней до недель и месяцев. Повторные психозы развиваются и тогда, когда злоупотребление алкоголем идет на убыль, в том числе и после однократных эксцессов после воздержания от алкоголя. Клиническая картина повторных психозов все больше напоминает шизофрению или даже неотличима от нее: галлюцинаторно-бредовые состояния, приступы острой парафрении, фантастического галлюциноза и т. п.
Психозы на фоне органических процессов и эпилепсии. Различные органические процессы, олигофрения, мягкая эпилепсия могут изменить симптоматику делирия и галлюциноза. Появляются более глубокие состояния помрачения сознания, в первую очередь онейроид, двигательные расстройства, напоминающие кататонические, психические автоматизмы, и более обычного длится резидуальный бред.
АЛКОГОЛЬНЫЕ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ — группа металкогольных психозов, сопровождаемых: а) делириями, преимущественно тяжелыми, а также состояниями оглушения различной глубины; б) разнообразными картинами психоорганического синдрома, постоянно сочетающимися с системным, нередко преобладающим соматоневрологическим поражением. Алкогольные энцефалопатии разделяются на острые (энцефалопатия Гайе—Вернике) и хронические (корсаковский психоз, алкогольный псевдопаралич), между которыми существуют переходные формы болезни.
Энцефалопатии развиваются на фоне многодневного пьянства или затяжных, продолжающихся месяцами, запоев. Наряду с водкой больные часто употребляют различные суррогаты, реже крепленые вина. Похмельные абстинентные симптомы выражены и продолжительны, нередко сопровождаются эпилептическими припадками. В 30—50% случаев в анамнезе отмечаются различные по форме делириозные состояния. Всегда выражены изменения личности и профессиональное снижение. Соматические расстройства постоянны: чаще хронический гастрит, реже энтероколиты, язвенная болезнь, цирроз печени и гепатиты.
Продромальный период длится от нескольких недель или месяцев до года и более. Он короче при острых и продолжительнее при хронических алкогольных энцефалопатиях. Нередко его начало приходится на весенние и первые летние месяцы. Появляется адинамическая астения. К пище, богатой белками и жирами, больные испытывают отвращение. Часто возникают тошнота и рвота, изжога, боли в животе. Поносы сменяются запорами. Снижение аппетита может доходить до анорексии. Нарастает физическое истощение. Постоянны нарушения сна — сонливость днем и бессонница ночью. В различных частях тела появляются парестезии. В икроножных мышцах, в пальцах рук и ног возникают судороги. Отмечается атаксия, нередко сопровождаемая головокружениями и интенционным тремором. Нередко ухудшается зрение.
Энцефалопатия Гайе—Вернике. Заболевают преимущественно мужчины от 30 до 50 лет, но описаны случаи заболевания и во втором десятилетии жизни. Вначале появляется делирий, для которого типичны скудность, отрывочность, однообразие и статичность зрительных галлюцинаций и иллюзий. Аффективные расстройства монотонны, бедны, лишены оттенков и напряженности, проявляются чаще всего тревогой. Двигательное возбуждение выражается в стереотипно повторяемых действиях в ограниченном пространстве, часто в пределах постели. Периодически могут возникать кратковременные состояния обездвиженности с напряжением мышц. Больные то однообразно выкрикивают отдельные слова, в том числе и произносимые окружающими, то невнятно бормочут. Речевой контакт с ними обычно невозможен. Бессвязность сближает эти начальные делириозные состояния с аменцией. Сходство нарастает по мере утяжеления делириозных расстройств и появления симптомов профессионального и особенно мусситирующего делирия. Спустя несколько дней клиническая картина видоизменяется; днем отмечается оглушение, вначале в форме сомнолентности, при утяжелении состояния достигающее сопора (так называемый псевдоэнцефалопатический синдром). В наиболее тяжелых случаях днем развивается коматозное состояние. К этому времени ночные делириозные расстройства исчезают.
Психические симптомы всегда сочетаются с неврологическими и физическими нарушениями. Ухудшению психического состояния неизменно сопутствует утяжеление соматического и неврологического статуса. Неврологические расстройства выражены, разнообразны и быстро меняются. Часто обращают на себя внимание фибриллярные подергивания мускулатуры губ и других мышц лица. Постоянны сложные гиперкинезы, в которых перемежаются дрожание, подергивание, хореиформные, атетоидные, миоклонические и баллистические движения. Возможны приступы торсионного спазма. Интенсивность, распространенность, проявления гиперкинезов различны. Так же изменчивы и нарушения мышечного тонуса в форме гипер- или гипотонии. Мышечная гипертония может возникать резкими приступами и быть столь интенсивной, что можно говорить о децеребрационной ригидности. Характерна так называемая оппозиционная гипертония — нарастание сопротивления при энергичных попытках изменить положение конечностей. Гипертония мышц нижних конечностей может сопровождаться гипотонией верхних конечностей и наоборот. Постоянны симптомы орального автоматизма: хоботковый рефлекс, сосательные и чмокающие движения, спонтанное выпячивание губ и хватательные рефлексы. Часто наблюдается атаксия. Глазные симптомы (нистагм, птоз, двоение, страбизм, сокращение полей зрения, неподвижный взгляд), а также зрачковые расстройства, напоминающие таковые при симптоме Аргайлла Робертсона (миоз, анизокория, ослабление реакции на свет вплоть до ее полного исчезновения, нарушения конвергенции), в своей совокупности обычно характеризуют развернутую, а иногда и терминальную стадии болезни. Наиболее ранний и постоянный глазной симптом — нистагм, чаще крупноразмашистый, горизонтальный, которым могут ограничиться все глазодвигательные нарушения. Как правило, наблюдаются гиперпатия, полиневриты с легкими паретическими явлениями и пирамидными знаками.
Соматические расстройства постоянны, изменчивы и разнообразны. Больные физически истощены, выглядят старше своих лет. У одних лицо одутловатое, у других — сальное. Кожа и слизистые оболочки бледны, склеры субиктеричны. Язык подергивается, малинового цвета, сосочки с краев сглажены. Гипертермия постоянна, а нередко и продолжительна. У одних больных с самого начала кожа сухая и шелушащаяся, у других, наоборот, первое время отмечается обильное, в виде капель росы, потоотделение, особенно ночью. Легко образуются обширные некротические пролежни. Постоянны нарушения сердечного ритма — тахикардия, аритмия, а также значительные колебания артериального давления. Дыхание учащается до 30—40 в минуту и более.
Печень может быть увеличена и болезненна. Нередко отмечается частый жидкий стул, а также неопрятность мочой и калом. При спинномозговой пункции в положении лежа возможно некоторое повышение давления жидкости — до 200—400 мм вод. ст., реже выше. В спинномозговой жидкости повышено количество белка — до 0,5—0,8‰ при нормальном цитозе. В крови лейкоцитоз.
Психические и соматические расстройства могут периодически подвергаться значительной редукции. Эти светлые промежутки продолжаются от одного до нескольких дней. Повторные ухудшения, которых может быть несколько, обычно легче и короче предшествующих. Наиболее ранний признак начинающегося выздоровления — глубокий сон, продолжающийся и днем. Психоз может длиться несколько недель. Нередким исходом энцефалопатии Гайе—Вернике является развитие психоорганического синдрома различной глубины и структуры, в том числе и корсаковского психоза. При энцефалопатии Гайе—Вернике смерть может наступить к концу 2‑й недели, нередко в связи с присоединением интеркуррентных заболеваний, в первую очередь пневмонии.
Митигированная форма (энцефалопатия средней тяжести). Наблюдаются легкая сомнолентность днем и нетяжелая делириозная симптоматика ночью либо подавленно-дисфорическое настроение и разнообразные ипохондрические жалобы. Соматоневрологические расстройства постоянны, но незначительны.
Молниеносно текущая форма. С самого начала развиваются профессиональный или мусситирующий делирий и одновременно массивная соматоневрологическая симптоматика. Повышение температуры до 40—41°C. Через день или несколько дней развивается коматозное состояние. Смерть наступает чаще на 3—6‑й день болезни.
Корсаковский психоз (алкогольный паралич, полиневритический психоз). Среди заболевших преобладают женщины. Обычно этому синдрому предшествует тяжелый алкогольный делирий. Значительно реже, в первую очередь у пожилых больных, заболевание развивается постепенно. Психические расстройства определяются амнезией, дезориентировкой и конфабуляциями. Амнезия (фиксационная) может достигнуть различных степеней. Часто отмечается ретроградная амнезия, охватывающая периоды от нескольких дней до многих лет. Конфабуляции часто возникают при расспросах больных, а не спонтанно; по своему содержанию это рассказы о фактах обыденной жизни или ситуациях, связанных с профессиональной деятельностью. Изредка встречаются конфабуляции в виде сложных фантастических сообщений о разных происшествиях и приключениях. Специально задаваемыми вопросами нередко удается направить конфабуляторные высказывания больных в определенную сторону. Множественные, в том числе и фантастические, конфабуляции встречаются при незначительных расстройствах памяти и, наоборот, могут быть бедными и однообразными при массивных мнестических расстройствах. С фиксационной амнезией и конфабуляциями тесно связана амнестическая дезориентировка или ложная ориентировка больных в месте, времени и окружающих лицах. Отмечаются вялость, пассивность, снижение побуждений, повышенная утомляемость. Мимика и моторика обеднены и замедлены. Вялость и апатия иногда сменяются периодами раздражения или тревожного беспокойства с ипохондрическими опасениями.
Все эти психические изменения значительно выражены у пожилых больных. Лица молодого и среднего возраста обычно живее, подвижнее, проявляют больше интереса к окружающему, в том числе к различным занятиям. В большом объеме сохраняются прежние навыки и знания, вплоть до сложных. Фон настроения может быть с оттенком эйфории. Известное сознание болезни, в частности мнестических расстройств, отмечается у всех больных. Об этом свидетельствуют не только их жалобы, но и нередкое стремление скрыть нарушения памяти различными, хотя в весьма примитивными, приемами. Неврологические симптомы проявляются обычно в форме невритов, сопровождаемых более в менее выраженными атрофиями мышц конечностей, нарушениями чувствительности, ослаблением или даже отсутствием (реже повышением) сухожильных рефлексов. Параллелизма в тяжести психических и неврологических расстройств часто нет: тяжелые психические расстройства бывают при легком полиневрите. Болезнь течет чаще регредиентно, особенно в молодом и среднем возрасте. У женщин чаще, чем у мужчин, отмечается значительное улучшение.
Алкогольный псевдопаралич развивается преимущественно у мужчин. Психические и неврологические расстройства аналогичны таковым при прогрессивном параличе. Постоянны резкое снижение уровня суждений, отсутствие критики к самому себе и окружающему, эйфория и вместе с тем идеи переоценки или бред величия. Расстройства памяти той или иной степени постоянны. Неврологические симптомы: тремор пальцев, языка, мимической мускулатуры, зрачковые расстройства, близкие к тем, что встречаются при симптоме Аргайлла Робертсона (отличие заключается в ослаблении конвергенции), дизартрия, изменения сухожильных рефлексов, судорожные припадки.
Алкогольная депрессия чаще возникает в рамках похмельного абстинентного синдрома, в период смягчения или исчезновения соматических расстройств. Преобладает подавленно-тревожное, со слезливостью, или дисфорическое настроение. Могут возникать идеи самоуничижения. Состояния витальной тоски, в том числе депрессивная деперсонализация, редки. К алкогольной депрессии можно отнести и психогенно возникающие, особенно на фоне похмелья, депрессивные реакции. Алкогольная депрессия продолжается от нескольких дней до 1—2 нед и требует от врача особенной настороженности: больные, особенно женщины, часто совершают суициды.
Алкогольная эпилепсия. Симптоматическая (токсическая) эпилепсия. Эпилептиформные припадки единичны или множественны, чаще возникают в первые дни похмельного абстинентного синдрома, в дебюте или во время алкогольного делирия, перед началом острой алкогольной энцефалопатии Гайе—Вернике, редко во время запоя. Малых припадков, абсансов, аур при алкогольной эпилепсии не бывает. Определяются изменения личности, характерные для алкоголизма. Прекращение пьянства влечет за собой исчезновение припадков.
Дипсомания — периодически возникающая особая форма запойного пьянства. Встречается у лиц, не страдающих алкоголизмом. Запою предшествуют дисфорическое настроение, физическое недомогание, бессонница, потеря аппетита, головные боли. Несмотря на приемы значительных количеств алкоголя (до 1 л водки в сутки и более), физические и психические симптомы опьянения могут быть незначительными. Запой продолжается от нескольких дней до 2—3 нед. Во время запоя может возникнуть дромомания. Окончание запоя обычно внезапное, может появиться отвращение к алкоголю. После запоя нередко бывает повышение настроения с неутомимой и продуктивной деятельностью. Дипсомания может возникать у психопатических личностей, на фоне эндокринного психосиндрома и в стертых случаях некоторых психических заболеваний — эпилепсии, шизофрении и циклотимии. Это очень редкая форма болезни. За истинную дипсоманию обычно принимают псевдодипсоманию, т. е. пьянство в виде запоев во второй и особенно в третьей стадиях алкоголизма.
Лечение металкогольных психозов. Наибольшую сложность в связи с возможностью смертельных исходов представляет лечение тяжелых делириев и энцефалопатии Гайе—Вернике. Лечение должно: 1) купировать возбуждение; 2) ликвидировать метаболические сдвиги (гипоксия, ацидоз, гипо- и авитаминоз и др.) и нарушения водно-электролитного баланса; 3) устранить гемодинамические расстройства и нормализировать дыхание; 4) предупредить или ликвидировать нарушение функции почек и печени; 5) предупредить отек легких и (или) мозга или устранить его; 6) уменьшить гипертермию; 7) обеспечить терапию интеркуррентных заболеваний. При делириях, особенно тяжелых, и при энцефалопатии Гайе—Вернике всегда нарушается кровообращение в мелких сосудах, и введенные подкожно или внутримышечно лекарственные средства всасываются медленно. Для быстрого терапевтического эффекта необходимо вводить их преимущественно внутривенно.
Возбуждение купируется с помощью седуксена — 4—8 мл 0,5% раствора (20—40 мг) одномоментно, до 12—14 мл 0,5% раствора (60—70 мг) на 20 мл 40% раствора глюкозы в сутки. При недостаточном седативном эффекте седуксена или при его отсутствии применяют оксибутират натрия по 2—4 г 3—4 раза в сутки внутрь или по 10—20 мл 20% водного раствора внутривенно медленно во избежание возникающих при быстром введении нарушений дыхания. Сочетание обоих препаратов, из которых первым вводится седуксен, оказывает более выраженное седативное действие. Для купирования возбуждения применяют барбамил по 0,5—0,6 г 1—3 раза в сутки внутрь или в клизме в сочетании с 2 мл 2,5% раствора пипольфена или 2—4 мл 1% раствора димедрола внутримышечно.
Для ликвидации метаболических сдвигов и нарушения обмена электролитов используют гемодез (внутривенно капельно со скоростью 40—80 капель в 1 мин по 400 мл 2—3 раза в сутки) или реополиглюкин (внутривенно капельно по 500—1500 мл/сут). Для устранения ацидоза внутривенно вводят 300—500 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия. Показано введение 10—15 мл 25 % раствора сульфата магния. Для борьбы с гипокалиемией вводят внутривенно 50—100 мл 3% раствора хлорида калия или 10 мл панангина внутривенно.
При артериальной гипотонии, обусловленной сердечной недостаточностью, показаны кардиотонические средства — строфантин, коргликон. При артериальной гипотонии, обусловленной острой сосудистой недостаточностью, вводят адреналин (1—2 мл 0,1% раствора на 100 мл 5% раствора глюкозы внутривенно, со скоростью 30—60 капель в 1 мин). При выраженном коллапсе внутривенно струйно вводят 0,5 мл 0,1% раствора адреналина или 0,2% раствора норадреналина. При симптомах отека легких терапию начинают с ингаляции кислорода.
Помимо строфантина и коргликона, применяют кокарбоксилазу (100—150 мг внутривенно), хлорид кальция (10 мл 10% раствора внутривенно), эуфиллин (5—10 мл 2,4% раствора внутривенно медленно), глюкохортикоидные гормоны — гидрокортизон (100—150 мг на 100 мл 5% раствора глюкозы внутривенно), преднизолон (30—60 мг — 1—2 мл внутривенно струйно).
При появлении симптомов отека мозга и сохранной функции почек внутривенно капельно вводят 30% раствор мочевины из расчета по сухому веществу 1 г/кг или 20% раствор манпитола из расчета по сухому веществу 1—1,5 г/кг. Патологические изменения мочи делают показанным лазикс [4—8 мл 1% раствора внутривенно струйно через каждые 4 ч; всего до 40 мл (400 мг)/сут]. Одновременно применяется сульфат магния (10 мл 25% раствора 2 раза в сутки); эуфилллин (4 мл 2,4% раствора через каждые 4 ч), кокарбоксилаза (100—150 мг внутривенно); глюкокортикоидные гормоны — преднизолон (до 500 мг/сут); гидрокортизон (до 500 мг/сут), а также холод на голову.
Для борьбы со стойкой гипертермией назначают амидопирин — 10 мл 4% раствора или анальгин — 2 мл 50% раствора внутривенно. Одновременно используют физические методы охлаждения — снимают с больного одеяло, кладут пузыри со льдом на области магистральных сосудов, обтирают кожу спиртом. При неэффективности проводимой терапии используется «литическая смесь» — аминазин (2 мл 2,5% раствора) в сочетании с пипольфеном (2 мл 2,5% раствора) и промедолом (1 мл 1% раствора) внутримышечно.
Симптомы поражения печени указывают на необходимость введения глюкозы (10—20% раствора из расчета по сухому веществу 3 г/кг в сочетании с инсулином — 1 ЕД инсулина на каждые 4 г глюкозы), витамина C (20 мл 5% раствора), метионина (0,25—0,5 г 3—4 раза в сутки внутрь), сирепара (2—3 мл внутримышечно 1 раз в сутки), глюкокортикоидвых гормонов — преднизолон, гидрокортизон — 2—4 мг/(кг·сут). При появлении олигурии вводят лазикс (4—6 мл 1% раствора внутривенно струйно через 4—6 ч).
Продолжительность инфузионной терапии составляет 12—36 ч, в особо тяжелых случаях — несколько суток. Показанием к прекращению терапии является нормализация соматического состояния (сон, артериальное давление, частота пульса и дыхания, цвет и тургор кожных покровов, диурез).
Во всех случаях одновременно с инфузионной терапией вводят витамины, суточные дозы которых при алкогольной энцефалопатии достигают B1 — 500—1000 мг (10—20 мл 5% раствора); B6 — 500—1000 мг (10—20 мл 5% раствора); C — до 1000 мг (20 мл 5% раствора); PP — 300—500 мг (30—50 мл 1% раствора). При тяжелых делириях вводят приблизительно половину указанных доз. Суточная доза витаминов делится на 3—4 инъекции. Длительность применения витаминов колеблется от 1—2 нед при делириях до месяца и более при алкогольных энцефалопатиях. При менее тяжелых делириях вслед за купированием возбуждения (седуксен, оксибутират натрия, барбамил) инфузионная терапия проводится в сокращенном объеме; гемодез или реополиглюкин внутривенно капельно по 400 мл 1—2 раза в сутки; глюкоза (5% раствор 500—1000 мл/сут с добавлением 1 ЕД инсулина на каждые 4 г глюкозы), так называемая поляризующая смесь — глюкоза (500 мл 5% раствора с 2—3 ЕД инсулина), панангин — 10 мл, кокарбоксилаза — 150 мг, витамины B1 (2 мл 5% раствора), C (2 мл 5% раствора). В этих случаях инфузионная терапия в основном направлена на дезинтоксикацию. Перед проведением инфузионной терапии можно использовать смесь Е. А. Попова (0,3—0,4 г фенобарбитала растворяют в 30—50 мл спирта с добавлением 100—120 мл воды). Эта смесь значительно ослабляет вегетативные и особенно неврологические расстройства, в первую очередь тремор.
При «делирии без делирия» и абортивном делирии нередко достаточно смеси Е. А. Попова, а с целью дезинтоксикации назначают тиосульфат натрия (100 мл 30% раствора внутривенно струйно) или унитиол (5—10 мл 5% раствора внутримышечно). Всегда показано введение сульфата магния (10 мл 25% раствора внутривенно) и хлорида кальция (10 мл 10% раствора внутривенно).
При остром галлюцинозе и параноиде инфузионная терапия проводится лишь в случаях отчетливых вегетативных расстройств и обычно однократно. Основное место в лечении принадлежит психотропным средствам — аминазину, стелазину, галоперидолу, тизерцину, вводимых в первые дни парентерально. Дозы лекарств приблизительно такие же, как и при лечении аналогичных по структуре приступов шизофрении (см.). Депрессивный аффект заставляет применять антидепрессанты, в первую очередь амитриптилин. Лечение первоначальными дозами психотропных средств продолжается до полного исчезновения позитивных расстройств и появления критического отношения к имевшемуся психозу. Одновременно проводят дезинтоксикационную терапию (вливание глюкозы, сульфата магния, тиосульфата натрия).
При затяжных и хронических галлюцинозах, а также при бреда ревности показаны те же психотропные средства, но в более высоких суточных дозах: аминазин — до 400 мг; стелазин — до 60—70 мг; галоперидол — до 15—20 мг; тизерцин — до 100—125 мг.
В лечении корсаковского психоза и псевдопаралича ведущее место принадлежит повторным курсам витаминотерапии (B1, B6, C, PP) и терапии ноотропилом (пирацетам).
Активное противоалкогольное лечение больных, перенесших острые алкогольные психозы, следует проводить только в стационаре и лишь после исчезновения всех психопатологических симптомов, в том числе астении. Критическое отношение к болезни необходимо, так как свидетельствует об исчезновении болезненных расстройств и способствует эффективности противоалкогольного лечения.
После развернутых психозов, особенно с симптомами делирия, условнорефлекторная терапия проводится щадящими методами — малые дозы апоморфина, эметин, рвотные смеси, никотиновая кислота с тиосульфатом натрия. Сенсибилизирующее лечение, особенно тетурамом, возможно только у сохранных больных. Лечение следует начинать не ранее чем через 1½—3 мес после перенесенного психоза. В течение первых нескольких месяцев дозы тетурама не должны превышать 0,25 г/сут. Проведение проб недопустимо. Больные, перенесшие психозы, не менее года должны регулярно посещать врача с целью коррекции лечения. При рецидивах алкоголизма проводят активную терапию преимущественно в стационаре.
Профилактика алкогольных психозов в широком плане совпадает с профилактикой алкоголизма. Огромное, часто решающее, значение принадлежит рано начатому, правильному и энергичному лечению развивающегося психоза. Профилактика повторных острых алкогольных психозов и обострений хронических психозов связана с противоалкогольной терапией и поддерживающей терапией психотропными средствами.
Трудовая экспертиза. Лица, страдающие алкоголизмом второй и третьей стадий, в том числе перенесшие острые алкогольные психозы, могут быть ограниченно трудоспособными на различные сроки тогда, когда отмечаются отчетливые и продолжительные астенические, неврозоподобные, а также сопутствующие алкоголизму или интеркуррентные хронические соматические заболевания. Нетрудоспособны лица, страдающие алкоголизмом третьей стадии, выраженной и стойкой деградацией личности, перенесшие психозы в форме тяжелых и средней тяжести острых и особенно хронических алкогольных энцефалопатий, страдающие галлюцинаторными и бредовыми психозами, принимающими затяжное или хроническое течение.
источник
