Материал подготовили сотрудники НИИ наркологии Минздрава России д.м.н., профессор В.Б.Альтшулер, д.м.н. М.Л.Рохлина, к.м.н. Н.В.Стрелец, к.м.н. И.Д.Даренский, к.м.н. С.Л.Кравченко, науч. сотр. С.И.Уткин.
Наркологическая ситуация в России характеризуется быстрым ростом числа больных алкоголизмом и наркоманиями: за период 1988-1996 годов учтенная заболеваемость наркоманиями увеличилась в 4,5 раза, а алкогольными психозами — в 6,5 раза. Если количество алкогольных психозов может служить довольно объективным, хотя и косвенным, показателем распространенности и тяжести алкоголизма в населении, то число выявленных больных наркоманиями составляет, по-видимому, лишь небольшую часть от реального числа больных в нашей стране. Всему этому сопутствуют многие медико-социальные проблемы, среди которых — ухудшение общего здоровья, сокращение продолжительности жизни, снижение интеллектуального потенциала населения, рост преступности и др. Лечение больных алкоголизмом и наркоманиями всегда представляло собой трудную задачу, что вытекает из самой природы этих заболеваний. С целью повышения эффективности лечения, наряду с разработкой новых методов и средств, постоянно совершенствовались организационные подходы к терапии. Это особенно актуально в настоящее время, поскольку демократизация нашего общества сопровождалась определенными издержками, которые коснулись, к сожалению, и сферы лечения наркологических больных. В частности, ослабление централизованного контроля и отказ от обязательных минимальных курсов лечения больных алкоголизмом и наркоманиями порой приводят к ущемлению права больных на получение полноценной помощи, к неоправданному сокращению программы и сроков лечения, к появлению множества «целителей», не обладающих достаточными профессиональными и моральными качествами, к профанации и коммерциализации терапии, к использованию разнообразных «экспресс-методов» лечения, игнорирующих принципы комплексности, поэтапности и дифференцированности терапии.
Применение единых, наиболее прогрессивных и выверенных, технологий обследования и лечения наркологических больных послужит не только противодействию названным негативным тенденциям, но и повышению среднего уровня наркологической помощи, распространению положительного опыта, накопленного в разных наркологических и психиатрических учреждениях нашей страны, повсеместному внедрению достижений науки. В связи с этим необходимо подчеркнуть, что предлагаемые ниже стандарты диагностики и лечения нисколько не ограничивают врача в его стремлении к максимальной индивидуализации подхода к больному в зависимости от его клинических особенностей. Стандарты содержат в достаточном количестве различные препараты, включенные в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств»*, утвержденный приказом МЗ РФ N 17 от 23.01.98. Дозировки препаратов, как правило, не указываются, что дает врачу дополнительную свободу выбора. Рекомендуемые медикаменты сведены в терапевтические группы, названия которых указывают на определенные цели терапии (например: «Средства, подавляющие влечение к алкоголю», «Сенсибилизирующие к алкоголю средства» и т.п.). Изложение стандартов построено в соответствии с конкретными клиническими состояниями, каждое из которых имеет свой шифр в МКБ-10, и в то же время отражает степень тяжести или этап болезненного процесса. Этим обеспечивается как дифференцированность, так и динамический принцип в диагностике и лечении наркологических больных. Таким образом, Стандарты (модели) диагностики и лечения наркологических больных полностью обращены к клиническому мышлению врача и ни в малейшей степени не предполагают шаблонизации врачебной деятельности. В то же время они обеспечивают необходимый минимум оказания наркологической помощи, облегчают взаимосравнение уровней этой помощи в разных наркологических учреждениях, способствуют решению вопросов финансирования, образуют критерии и ориентиры при определении соответствия лицензионным требованиям.
________________
* На территории Российской Федерации документ не действует на основании приказа Минздрава России от 17 февраля 2000 года N 57. — Примечание изготовителя базы данных.
1. Острая алкогольная интоксикация (алкогольное опьянение) в тяжелой степени.
2. Злоупотребление алкоголем (употребление с вредными последствиями для здоровья).
3. Хронический алкоголизм (зависимость от алкоголя) — начальная стадия, фаза обострения.
4. Хронический алкоголизм (зависимость от алкоголя) начальная стадия, фаза поддерживающего лечения.
5. Хронический алкоголизм (зависимость от алкоголя) — средняя стадия, фаза обострения, абстинентный синдром, степень тяжести легкая.
6. Хронический алкоголизм (зависимость от алкоголя) — средняя стадия, фаза обострения, абстинентный синдром, степень тяжести средняя.
7. Хронический алкоголизм (зависимость от алкоголя) — средняя стадия, фаза обострения, абстинентный синдром, тяжелая степень.
8. Хронический алкоголизм (зависимость от алкоголя) — средняя стадия, период поддерживающего лечения.
9. Хронический алкоголизм (зависимость от алкоголя) — конечная стадия, фаза обострения, алкогольный абстинентный синдром в тяжелой степени.
10. Хронический алкоголизм (зависимость от алкоголя) — конечная стадия; терапевтическая ремиссия на фоне приема аверсивных средств.
11. Состояние отмены алкоголя с делирием (алкогольный делирий, белая горячка).
12. Алкогольное психотическое расстройство, преимущественно галлюцинаторное (острый и подострый алкогольный галлюциноз).
13. Алкогольное психотическое расстройство, преимущественно бредовое (алкогольный параноид, алкогольная паранойя, алкогольный бред ревности).
14. Алкогольное психотическое расстройство, преимущественно полиморфное, с исходом в амнестический синдром (алкогольная энцефалопатия, корсаковский психоз).
15. Нарушения, вызванные употреблением опиатов.
15.1. Опийная интоксикация. Легкая и средняя степень тяжести.
15.2. Опийная интоксикация. Степень тяжести — тяжелая.
15.3. Наркомания опийная. Острый абстинентный синдром. Степень тяжести — легкая.
15.4. Наркомания опийная. Острый абстинентный синдром. Степень тяжести — средняя.
15.5. Наркомания опийная. Острый абстинентный синдром. Степень тяжести — тяжелая.
15.6. Наркомания опийная. Постабстинентное состояние (вторая фаза абстинентного синдрома).
15.7. Наркомания опийная. Фаза ремиссии.
16. Нарушения, вызванные употреблением каннабиоидов.
16.1. Интоксикация вследствие употребления каннабиоидов.
16.2. Наркомания вследствие употребления каннабиоидов. Острый абстинентный синдром.
16.3. Наркомания вследствие употребления каннабиоидов. Фаза ремиссии.
17. Нарушения, вызванные употреблением седативных и снотворных веществ.
17.1. Интоксикация седативными и снотворными веществами. Степень тяжести — тяжелая.
17.2. Наркомании и токсикомании вследствие употребления седативных и снотворных веществ. Состояние отмены с делирием.
17.3. Наркомании и токсикомании вследствие употребления седативных и снотворных веществ. Состояние отмены, абстинентный синдром.
17.4. Наркомании и токсикомании вследствие употребления седативных и снотворных веществ. Постабстинентный синдром (вторая фаза абстинентного синдрома).
17.5. Наркомании и токсикомании вследствие употребления седативных и снотворных веществ. Конечная стадия деменции.
18. Нарушения, вызванные употреблением кокаина.
18.1. Интоксикация кокаином. Степень выраженности — тяжелая.
18.2. Наркомании вследствие употребления кокаина. Психотическое состояние.
18.3. Наркомании вследствие употребления кокаина. Абстинентный синдром.
18.4. Наркомании вследствие употребления кокаина. Фаза ремиссии.
19. Нарушения, вызванные употреблением других стимуляторов.
19.1. Интоксикации вследствие употребления других стимуляторов. Степень тяжести — тяжелая.
19.2. Наркомании вследствие употребления других стимуляторов. Психотическое состояние.
19.3. Наркомании вследствие употребления других стимуляторов. Абстинентный синдром.
19.4. Наркомании вследствие употребления других стимуляторов. Фаза ремиссии.
20. Интоксикации вследствие употребления галлюциногенов.
21. Нарушения, вызванные употреблением летучих растворителей.
21.1. Интоксикация вследствие употребления летучих растворителей.
21.2. Наркомания вследствие употребления летучих растворителей. Абстинентный синдром.
21.3. Наркомания вследствие употребления летучих растворителей. Фаза ремиссии.
22. Психические и поведенческие расстройства вследствие сочетанного употребления наркотиков и употребления других психоактивных веществ.
(Алкогольное опьянение средней и легкой степени специальной терапии не требует.)
Симптомы: угнетение сознания (глубокая оглушенность, сомноленция, сопор или кома) и вегетативных функций (артериальная гипотензия, гипотермия, бледность и синюшность кожи и слизистых), пассивное положение тела, запах алкоголя в выдыхаемом воздухе.
Условия лечения — стационарные.
Общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови (сахар, белок, белковые фракции, билирубин, печеночные ферменты, рН крови, остаточный азот, креатинин, мочевина, мочевая к-та в сыворотке крови), ЭКГ.
Консультации терапевта, невропатолога, хирурга. Необходимо дифференцировать от коматозных состояний другой этиологии.
2. Аналептики и психотоники: никетамид, сульфокамфокаин, кофеин-бензоат натрия в инъекциях; дигоксин, строфантин в инъекциях.
3. Детоксикация: полиионные смеси (декстран 40, декстран 70, поливидон, трисоль, хлосоль), физиологический раствор, 5% р-р глюкозы — в/в капельно; 40% р-р глюкозы в/в; тиосульфат натрия в/в, унитиол в/м.
4. Витамины: пиридоксин 5% — 10 мл в/м; никотиновая кислота в/м; аскорбиновая кислота в/в с глюкозой.
5. Ноотропы: пирацетам 20% р-р 5-15 мл в/м или в/в с глюкозой.
6. Гепатопротекторы: полиамин в/в капельно.
ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ — 2 дня.
ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ.
Вытрезвление, восстановление трудоспособности.
Сюда относится систематическое потребление алкоголя на протяжении последних 12 месяцев, повлекшее ущерб физическому здоровью, но не сопровождающееся формированием зависимости от алкоголя. Преходящие последствия острой интоксикации, а также негативные социальные последствия здесь не рассматриваются.
Условия лечения — амбулаторные.
ОБСЛЕДОВАНИЕ (дважды, в начале и в конце лечения).
Общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови (сахар, белок, билирубин, печеночные ферменты); ЭКГ.
1. Витамины: тиамин, пиридоксин, цианокобаламин, аскорбиновая кислота (в/м или в/в с глюкозой) 1 раз в день, фолиевая кислота, тиоктовая кислота, ретинол внутрь.
2. Аминокислоты: эссенциале в капсулах, гамма-аминомасляная кислота, церебролизин (в/м).
3. Ноотропы: пирацетам, пиритинол, пикамидон внутрь.
4. Транквилизаторы и снотворные: хлордиазепоксид, оксазепам, нитразепам, медазепам, феназепам, реладорм, фенобарбитал.
5. Физиотерапия: электротранквилизация (ЛЭНАР), ИРТ, гидротерапия.
6. Психотерапия: рациональная; суггестия на фоне электротранквилизации.
ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ — 10 дней.
ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ.
Нормализация самочувствия и функциональных показателей. Установка на воздержание от алкоголя. При недостаточном результате лечения — продление его сроков.
Признаки начальной стадии зависимости от алкоголя: патологическое влечение к алкоголю без сформированного абстинентного синдрома, повышение толерантности к алкоголю, токсикогенные неврастеноподобные расстройства.
То же, что и при острой алкогольной интоксикации (п.1 ).
То же, что и при острой алкогольной интоксикации (п.1), плюс: магния сульфат 25% 3-7 мл в/в с 40% глюкозой ежедневно в течение 5-7 дней, тиосульфат натрия, унитиол; средства подавления патологического влечения к алкоголю: антиконвульсанты (карбамазепин, вальпроевая кислота), нейролептики (тиоридазин, перициазин, хлорпротиксен), антидепрессанты (пароксетин, миансерин, тианептин).
ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ — 25 дней.
ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ.
Устранение астенических, диссомнических, ипохондрических, сенестопатических расстройств, нормализация настроения, восстановление работоспособности; наличие установки на трезвость и дальнейшее лечение. При недостаточном результате лечения — продление его сроков;
То же, что и при амбулаторном лечении, плюс: тимоловая и сулемовая пробы, рентгеноскопия грудной клетки (однократно).
То же, что и при амбулаторном лечении, плюс: дегидратация (поливидон, трисоль, хлосоль, декстран 40, декстран 70 — в/в капельно).
ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ — 15 дней.
ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ.
Те же, что и при амбулаторном лечении.
Условия лечения — амбулаторные.
Общие анализы крови и мочи, ЭКГ; при необходимости — повторно.
1. Средства, подавляющие патологическое влечение к алкоголю: нейролептики (клозапин, перфеназин, флюфеназин, сульпирид, перициазин), антидепрессанты (пипофезин, имипрамин, мапротилин, миансерин, пароксетин, тианептин), антиконвульсанты (карбамазепин, вальпроевая кислота); бромокриптин.
2. Сенсибилизирующие к алкоголю средства: нитрофурантоин, метронидазол, дисульфирам.
3. Физиотерапия: ИРТ, электротранквилизация (ЛЭНАР).
4. Психотерапия: семейная, поведенческий контракт, рациональная, групповая (дискуссионная), эмоционально-стрессовая, гипнотерапия, суггестия на фоне электротранквилизации (ЛЭНАР), аутотренинг.
ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ — 60 дней.
ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ.
Отсутствие признаков патологического влечения к алкоголю, стабилизация настроения, установка на трезвость и на достижение полезных целей. При неполном лечебном эффекте — активная диспансеризация.
5. Хронический алкоголизм (зависимость от алкоголя) средняя стадия, фаза обострения, абстинентный синдром, степень тяжести легкая.
Симптомы: астения, потливость, прерывистый сон, плохой аппетит, легкий тремор рук, пониженное настроение, контролируемое влечение к алкоголю.
Общие анализы крови и мочи; ЭКГ, рентгеноскопия грудной клетки.
Консультация терапевта. Повторные обследования — по показаниям.
1. Детоксикация в течение 2-3 дней подряд: декстран 40, декстран 70, поливидон, трисоль, хлосоль, физиологический раствор, 5% р-р глюкозы — в/в капельно, тиосульфат натрия, унитиол.
2. Витамины: тиамин, пиридоксин, цианокобаламин, аскорбиновая кислота, никотиновая кислота, тиоктовая кислота, фолиевая кислота.
3. Транквилизаторы и снотворные: хлордиазепоксид, оксазепам, нитразепам, медазепам, феназепам, реладорм, фенобарбитал.
4. Антиконвульсанты: карбамазепин, вальпроевая кислота.
5. Дегидратирующие: фуросемид, триампур.
6. Нейролептики: тиоридазин, перициазин.
7. Физиотерапия: электротранквилизация (ЛЭНАР), ИРТ.
8. Психотерапия: рациональная; суггестия на фоне электротранквилизации.
ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ — 20 дней.
ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ.
Устранение абстинентных расстройств, нормализация сна, настроения, соматических функций. Подавление патологического влечения к алкоголю. Формирование установки на трезвость и поддерживающее лечение;
б) стационарное лечение (проводится при невозможности осуществить амбулаторное лечение):
То же, что и при амбулаторном лечении, плюс: биохимический анализ крови (сахар, белок, липиды, билирубин, печеночные ферменты, тимоловая и сулемовая пробы).
То же, что и при амбулаторном лечении, плюс: магния сульфат 25% 5-10 мл в/в с глюкозой, калия, магния аспарагинат; по истечении 1-й недели — пимозид, перфеназин, пароксетин, тианептин, миансерин.
ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ — 15 дней.
ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ.
Те же, что и при амбулаторном лечении. При недостаточном лечебном эффекте необходимо дальнейшее лечение в режиме поддерживающего (см. п.8).
6. Хронический алкоголизм (зависимость от алкоголя) — средняя стадия, фаза обострения, абстинентный синдром, степень тяжести средняя.
Симптомы: разбитость, слабость, потливость, сердцебиение, головокружение, головная боль, беспокойный сон, отсутствие аппетита, жажда, метеоризм, подавленность, раздражительность, тревога, тремор рук, век, языка, активное влечение к алкоголю.
Условия лечения — стационарные.
ОБСЛЕДОВАНИЕ (дважды, в начале и в конце лечения).
Общие анализы крови и мочи. Анализы крови на сахар, белок, белковые фракции, липиды, билирубин, печеночные ферменты; тимоловая и сулемовая пробы; ЭКГ, рентгеноскопия грудной клетки (при показаниях — повторно).
Консультации терапевта, невропатолога.
То же, что и при стационарном лечении в п.5, плюс: детоксикация в течение 3-5 дней, гепатопротекторы (эссенциале, хофитол), ноотропы (пирацетам, пикамилон, гопантеновая кислота, пиритинол).
ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ — 20 дней.
ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ.
Устранение абстинентных расстройств, нормализация сна и настроения, восстановление работоспособности, улучшение соматических функций, подавление патологического влечения к алкоголю, установка на трезвость и дальнейшее лечение. При недостаточном терапевтическом эффекте — продление сроков лечения.
7. Хронический алкоголизм (зависимость от алкоголя) — средняя стадия, фаза обострения, абстинентный синдром, тяжелая степень.
Симптомы: резкая слабость, затрудненный контакт, бессонница, ночные страхи, эпизодические иллюзии и галлюцинации, идеи виновности и отношения, головная боль, головокружение, гиперакузия, сильный тремор всего тела, тревога, двигательное беспокойство, профузный пот, сердцебиение, тошнота, сильное влечение к алкоголю.
Условия лечения — стационарные.
То же, что и при стационарном лечении в п.6, плюс однократно: контроль соотношения введенной жидкости и диуреза, определение рН крови, остаточного азота, мочевины, креатинина, мочевой кислоты, калия, кальция, магния, хлоридов в сыворотке крови.
Дезинтоксикация в течение 5-7 дней. По истечении 7 дней нейролептики и антидепрессанты. Ноотропы, витамины и гепатопротекторы — в течение всего времени лечения. Немедикаментозная терапия: обильное питье, очистительная клизма, аферезные методы детоксикации (плазмаферез 1-3 раза), поверхностная кранио-церебральная гипотермия (ПКЦГ). В остальном — то же, что в п.6.
ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ — 25 дней.
ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ.
То же, что в п.6, плюс: улучшение памяти, редукция астенических расстройств, коррекция поведенческих отклонений. При недостаточном лечебном эффекте необходимо дальнейшее лечение в режиме поддерживающего (см.п.8).
Условия лечения — амбулаторные.
Общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови (сахар, белок, билирубин, печеночные ферменты); ЭКГ.
1. Витамины: тиамин, пиридоксин, цианокобаламин, аскорбиновая кислота, никотиновая кислота.
2. Ноотропы: пирацетам, пиритинол, гамма-аминомасляная кислота, пикамилон, гопантеновая кислота.
4. Гепатопротекторы: холензим, эссенциале.
5. Средства подавления обострений патологического влечения к алкоголю: нейролептики (клозапин, перициазин, перфеназин, сульпирид), бромокриптин (2,5 мг — 2 раза в день), антидепрессанты (миансерин, пароксетин, тианептин), антиконвульсанты (карбамазепин, вальпроат натрия).
6. Транквилизаторы и снотворные: медазепам, нитразепам, феназепам, реладорм.
7. Средства сенсибилизации к алкоголю: нитрофурантоин, метронидазол, дисульфирам, никотиновая кислота.
8. Физиотерапия: ИРТ, электротранквилизация (ЛЭНАР), гидротерапия.
9. Психотерапия: рациональная, семейная, групповая дискуссионная, эмоционально-стрессовая, гипнотерапия, суггестия на фоне электротранквилизации, аутотренинг.
ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ — 25 дней.
ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ.
Устойчивое удовлетворительное соматическое и психическое состояние, отсутствие жалоб на самочувствие. Отсутствие патологического влечения к алкоголю. Наличие установок на трезвый образ жизни, на психотерапию. При недостаточном эффекте продолжение лечения.
9. Хронический алкоголизм (зависимость от алкоголя) — конечная стадия, фаза обострения, алкогольный абстинентный синдром в тяжелой степени (легкие и средней тяжести расстройства для конечной стадии не характерны).
Условия лечения — стационарные.
Контроль соотношения введенной жидкости и диуреза. Дважды — в начале и в конце лечения: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови (сахар, белок, белковые фракции, липиды, билирубин, печеночные ферменты, тимоловая и сулемовая пробы). Однократно определение в крови рН, газов, остаточного азота, калия, натрия, кальция, магния; ЭКГ, флюорография органов клетки.
Консультации терапевта, невропатолога.
1. Дезинтоксикация: поливидон, декстран 70, декстран 40, трисоль, хлосоль, раствор Рингера — в/в капельно; физиологический раствор, 5% р-р глюкозы п/к капельно; сульфат магния 25% — 5-10 мл с 10% р-ром глюкозы в/в капельно; тиосульфат натрия в/в; хлористый кальций в/в.
2. Витамины: тиамин, пиридоксин, цианокобаламин, аскорбиновая кислота, никотиновая кислота парентерально; фолиевая кислота, рибофлавин внутрь.
3. Мочегонные: маннитол в/в, фуросемид в/м или внутрь.
4. Симптоматические средства: сердечные (дигоксин, строфантин), антиаритмические (пропранолол, амиодарон), антиангинальные (клонидин, папаверин), аналептики (никетамид, сульфокамфокаин), спазмолитики (пентоксифиллин, нитроглицерин пролонг, нифедипин).
5. Транквилизаторы и снотворные: фенобарбитал, реладорм натрия оксибутират, диазепам, оксазепам, феназепам, нитразепам, медазепам.
6. Ноотропные средства: пирацетам, гопантеновая кислота, пикамилон.
7. Немедикаментозная терапия: очистительная клизма, плазмаферез, электротранквилизация (ЛЭНАР).
ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ — 30 дней.
ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ.
Купирование абстинентных расстройств. Улучшение соматического и психического состояния при возможном сохранении стойкого дефекта. Формирование установки на дальнейшее лечение.
Ознакомиться с документом вы можете, заказав бесплатную демонстрацию систем «Кодекс» и «Техэксперт».
источник
Острая интоксикация неосложненная, вызванная употреблением алкоголя (тяжелой степени). (Интоксикации алкоголем легкой и средней степени специальной терапии не требуют.)
Шифр по МКБ-10-Р 10.003, Р 10.053.
Симптомы: нарушение сознания, проявляющееся комой с различной неврологической симптоматикой, обусловленной действием этанола, его метаболитами и гипоксией; острое нарушение кислотно-основного состояния (КОС) — метаболический и респираторный ацидоз; дыхательная недостаточность вследствие обструкции дыхательных путей секретом трахеобронхиального дерева, слюной, желудочным содержимым, западением языка; сердечно-сосудистая недостаточность.
Условия лечения — стационарные.
1 Стандарт разработан на основании приказа М3 РФ № 140 от 28.04.98 г. утвержден первым заместителем председателя Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга.
Обследование: общие анализы крови и мочи, гематокрит, биохимический анализ крови (сахар, белок, белковые фракции, билирубин, печеночные ферменты, КОС артериальной и смешанной венозной крови, креатинин, мочевина, ионограм- ма сыворотки крови), центральное венозное давление (ЦВД), электрокардиограмма (ЭКГ), УЗИ печени, почек, поджелудочной железы. Консультации терапевта, невропатолога, хирурга. Необходимо дифференцировать от коматозных состояний другой этиологии.
1. Диагностические действия
Оценка клинических данных (сознание, мышечный тонус, гемодинамические показатели, температура тела, кожные и слизистые покровы, запах алкоголя в выдыхаемом воздухе).
2. Первичные мероприятия при угрозе жизни
2.1. Восстановить проходимость дыхательных путей? освободить ротовую полость от инородных предметов или желудочного содержимого, использовать воздуховод или произвести интубацию трахеи.
2.2. Катетеризировать периферическую или центральную вену, начать инфузию реополиглюкина (полиглюкина) — 400 мл, физиологического или полиионных растворов (три- соль, хлосоль) — 400—500 мл.
2.3. При гиперсаливации ввести внутривенно 0,7—1,0 мл
2.4. При гипоксемии — ингаляция кислорода через маску или носовой катетер.
2.5. При выраженной гиповентиляции — искусственная вентиляция легких через маску или интубационную трубку.
2.6. Зондовое промывание желудка водой комнатной температуры до чистых промывных вод (10—12 л), ввести энтеросорбент. При отсутствии кашлевого рефлекса перед промыванием желудка интубация трахеи обязательна.
2.7. При аспирации — санация трахеобронхиального дерева.
2.8. При внезапной остановке кровообращения — СЛР (см. Стандарт сердечно-легочной реанимации).
2.9. Транспортировать пострадавшего в стационар.
3. Диагностические действия
3.1. Оценка клинических данных (см. 1.2—1.5).
3.2. Катетеризировать мочевой пузырь, собрать мочу, измерить количество, оценить цвет, прозрачность, запах, забрать пробу на анализ.
3.3. Оценить КОС, водно-электролитный состав крови, ге- матокрит, ЦВД.
3.4. Оценить соответствие объема циркулирующей крови — емкости сосудистого русла (по показателям АД, ЦВД, гематокрита, гемоглобина).
3.5. Исследовать функциональное состояние системы дыхания — дыхательный объем и минутный объем вентиляции.
4.1. Продолжить респираторную терапию:
— при обструкции дыхательных путей желудочным содержимым — лечебная бронхоскопия;
4.2. Коррекция водно-электролитного равновесия (реополиглю- кин, крисгаллоицные растворы: физиологический, Рингер-Локк, трисоль, хлосоль, мафусол, 5-10%-ный р-р глюкозы и др.).
4.3. Коррекция КОС (нормализация транспорта кислорода, внутривенное введение 3-4%-ного р-ра натрия гидрокарбоната).
4.4. Глюкокортикоидные препараты внутривенно по показаниям.
4.5. Гипохлорит натрия 0,06% — 400 внутривенно капельно.
4.6. Аскорбиновая кислота 5% — 5,0 мл внутривенно 2-3 раза в сутки.
4.7. Унитиол 5% — 5 мг/кг массы тела 4-6 раз в сутки.
4.8. Натрия тиосульфат 30% — 10—20 мл 2 раза в сутки внутривенно.
4.9. Витамины группы В (В! 5% — 2—4 мл в/м, В6 5% — 5—10 мл в/м).
4.10. Лазикс (в дозе 1 мг/кг в/в).
4.11. Гепатопротекторы: полиамин 400 мл/сутки в/в капельно, эссенциале по 10—20 мл/сутки в/в, адеметионин (гепт- рал) 5—10 мл/сутки (0,4—0,8 г).
4.12. Глиатилин по 1 г в/в медленно или в/м 1 раз в сутки, пирацетам 20% — 10 мл в/м или в/в — 3 раза в сутки[14].
4.13. Метадоксил 10 мл (600 мг) в/в капельно, растворив в 500 мл |5%-ного раствора глюкозы или 0,9%-ного раствора натрия хлорида (возможны реакции аллергического типа, особенно у людей, страдающих бронхиальной астмой).
5.1. Необходимо провести дифференциальную диагностику коматозного состояния при отравлении алкоголем с:
— отравлением суррогатами алкоголя (высшие спирты, метиловый спирт, этиленгликоль);
— острым нарушением мозгового кровообращения;
— отравлением снотворными и седативными препаратами.
5.2. Синдром позиционного сдавления.
5.4. Постгипоксическая энцефалопатия.
5.5. Алкогольный абстинентный синдром’
Длительность лечения 1—2 дня.
Требование к результатам лечения
Вытрезвление, восстановление трудоспособности.
источник
| Современные методы лечения алкоголизма Стандарты лечения алкоголизма Протоколы лечения алкоголизма |
Профиль: терапевтический.
Этап лечения: стационар.
Цель этапа:
1. Купирование физической зависимости и редукция психической зависимости;
2. Коррекция психических и поведенческих расстройств;
3. Формирование мотивации на участие в реабилитационной программе.
Длительность лечения: до 20 дней.
Коды МКБ:
F10.0 Острая алкогольная интоксикация (алкогольное опьянение).
F10.2 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя. Синдром зависимости.
F10.3 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя. Состояние отмены.
Определение: Алкоголизм — это заболевание, которое характеризуется возникновением непреодолимого патологического влечения к спиртным напиткам, изменением толерантности организма, проявлениями алкогольного абстинентного (похмельного) синдрома и развитием алкогольной деградации личности.
Классификация (согласно МКБ — 10):
F10.0 Острая алкогольная интоксикация (алкогольное опьянение), неосложненная
F10.1 Злоупотребление алкоголем (употребление с вредными последствиями для здоровья)
F10.24 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя. Синдром зависимости. Фаза обострения
F10.3 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя. Абстинентный синдром.
Факторы риска:
Индивидуальные факторы риска: коморбидная психопатическая структура личности; мужской пол; наследственная отягощенность.
Групповые факторы риска: дисфункциональные семейные отношения; раннее начало употребления алкоголя в референтной группе.
Социально-культуральные факторы риска: высокая распространенность традиций по употреблению алкоголя; терпимое отношение микросоциума к употреблению алкоголя.
Поступление: экстренное, плановое.
Показания для госпитализации:
1. Острая интоксикация алкоголем неосложненная
2. Синдром зависимости. Фаза обострения
3. Состояние отмены неосложненное.
Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией:
1. Реакция Вассермана (RW)
2. Флюорография органов грудной клетки
3. Консультация врача фтизиатра в случае наличия патологии органов грудной клетки на флюорографии.
Критерии диагностики:
1. Непреодолимое патологическое влечение к спиртным напиткам со снижением
количественного и ситуационного контроля
2. Наличие алкогольного абстинентного синдрома
3. Развитие алкогольной деградации личности.
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови (6 параметров)
2. Общий анализ мочи
3. Определение мочевины и остаточного азота
4. Определение общего белка
5. Определение АЛТ и АСТ
6. Определение глюкозы после 40 лет
7. Определение билирубина
8. Тимоловая проба
9. Консультация нарколога.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. УЗИ органов брюшной полости
2. ЭКГ
3. Определение диастазы
4. Определение кальция
5. Определение протромбинового индекса
6. Определение глюкозы до 40 лет
7. Консультация невропатолога
7. Консультация терапевта
8. Электроэнцефалография
9. Эхоэнцефалография
10. Реоэнцефалография
11. Консультация психолога
12. Консультация психотерапевта.
Тактика лечения:
Основные клинико-психологические мишени (узлы формирования наркотической зависимости):
1. Патологический соматический статус;
2. Патологическое влечение к психоактивному веществу;
3. Патологический личностный статус;
4. Нормативный личностный статус;
5. Дефицитарный социальный статус;
6. Уровень мотивации на полноценное прохождение МСР.
Основные лечебно-реабилитационные мероприятия: обеспечение воздержания от употребления алкоголя; определение уровня реабилитационного потенциала (высокий, средний, низкий); формирование мотивации на участие в программе медико-социальной реабилитации; противорецидивные мероприятия в отношении центрального и периферического запуска патологического влечения к алкоголю.
Основные психотерапевтические мероприятия: мотивационное интервью, мотивационное консультирование, мотивационной психотерапии; блокирование патологического влечения к алкоголю; определение индекса тяжести зависимости. Реализуются данные мероприятия через техники индивидуального консультирования и психотерапии, техники группового консультирования и адаптированных методов групповой мотивационной психотерапии, гештальт-терапии, трансактного анализа.
• Алгоритм терапии острой алкогольной интоксикации (алкогольного опьянения) тяжелой степени: промывание желудка; аналептики и психотоники (дигоксин, строфантин в инъекциях, кордиамин); детоксикация (полиионные смеси, физиологический раствор, 5% р-р глюкозы, тиосульфат натрия в/в); витамины (пиридоксин 5% — 10 мл в/м, никотиновая кислота в/м, аскорбиновая кислота в/в с глюкозой); ноотропы (пирацетам 20% р-р 5-15 мл в/м или в/в); гепатопротекторы (эссенциале в растворе).
• Алгоритм терапии абстинентного алкогольного синдрома: детоксикация в течение 3-5, при необходимости 5-7 дней (полиионные смеси, физиологический раствор, 5% р-р глюкозы в/в, тиосульфат натрия в/в); витамины (пиридоксин 5% — 10 мл в/м, никотиновая кислота в/м, аскорбиновая кислота); транквилизаторы и снотворные (диазепам 30-50 мг/сут, нитразепам 5-10 мг на ночь, 20 % раствор оксибутирата натрия 10 мл/сут); антиконвульсанты (карбамазепин в дозе 400 — 600 мг/сут; вальпроат натрия в дозе 450 — 900 мг/сут); нейролептики (клозапин, рисперидон, галоперидол); антидепрессанты (амитриптилин, сертралин); глюкокортикоиды (преднизолон); дегидратирующие (фуросемид); ноотропы (пирацетам 20% р-р 5-15 мл в/м или в/в); гепатопротекторы (эссенциале, холензим). Физиотерапия (электросон, акупунктура, массаж и др.)
• Алгоритм терапии диссомнических расстройств: препаратами выбора являются производные бензодиазепинов (0,5 % раствор диазепама 4 – 6 мл/сут) и барбитуровой кислоты (фенобарбитал), снотворные 3-го поколения — зопиклон (имован) в минимально эффективной дозе 7,5 мг курсом не более 5 дней, в случае отсутствия эффекта целесообразно препарат отменить и назначить нейролептики (клозапин в дозе до 50 мг на ночь).
• Алгоритм терапии интеллектуально-мнестических расстройств: назначаются средства для лечения негрубых нарушений ряда важных когнитивных функций — ухудшения памяти, концентрации внимания, сообразительности, препаратами выбора являются: ноотропы (пирацетам), аминокислоты (глютаминовая кислота), витамины (В1, В6, В12, аскорбиновая, никотиновая кислота). Физиотерапия (акупунктура, электросон).
• Алгоритм терапии астенического (неврастенического) синдрома: с целью редукции повышенной утомляемости, раздражительности, лабильности эмоциональных реакций препаратами выбора являются имипрамин 25 – 150 мг/сут, флуоксетин 20 – 40 мг/сут, а также показаны ноотропы, витамины (В1, В6, В12 и др.), аминокислоты, гепатопротекторы. Физиотерапия (электросон, акупунктура, массаж и др.).
• Алгоритм терапии антиконвульсантами: противосудорожные, нормотимические, эмоциотропные свойства антиконвульсантов позволяют эффективно использовать их при лечении алкогольного абстинентного синдрома.
Препаратами выбора являются: карбамазепин в дозе 200 мг 3 раза в сутки, при начальной дозе 100-200 мг 1 — 2 раза в сутки. При необходимости доза препарата может быть увеличена до 400 мг 2-3 раза в сутки. Вальпроат натрия в суточной дозе из расчета 30-50 мг/кг массы тела, обычно она составляет 0,1-0,5 г, при необходимости дозы могут быть увеличены.
• Алгоритм терапии нейролептиками: с целью купирования патологического влечения к алкоголю, снижения возбуждения и коррекции поведения препаратами выбора являются: галоперидол (5-15 мг/сут); клозапин (азалептин) 100 – 200 мг/сут; рисперидон (рисполепт) 4-6 мг/сут в форме раствора; хлорпромазин (аминазин) 50 – 200 мг/сут.
• Алгоритм терапии антидепрессантами: с целью нормализации настроения, нивелирования апатий, тревожности, нарушений сна, а также для купирования обсессивного компонента патологического влечения к наркотику. Препаратами выбора являются антидепрессанты, обладающие седативным действием: кломипрамин, флувоксамин, амитриптилин в среднесуточных дозировках.
Перечень основных медикаментов:
1. диазепам 10мг таб.
2. диазепам 0,5% — 2,0 мл амп.
3. рисперидон раствор мл, флак.
4. карбамазепин 200 мг таб
5. галоперидол 0,5% — 1,0 мл амп.
6. тригексифенидил 2 мг таб.
7. хлорпромазин 2,5% — 2 мл амп.
8. магния сульфат 25% -10 мл амп.
9. натрия тиосульфат 20% — 10,0 мл амп.
10. тиамина бромид 5% -1,0 мл амп.
11. пиридоксина гидрохлорид 5% -1,0 мл амп.
12. кислота аскорбиновая 5% — 1,0 мл амп.
13. фуросемид 1% — 2,0 мл амп.
14. пирацетам 20% — 5,0 мл амп.
15. пирацетам 400 мг таб.
16. винпоцетин 2 мл амп.
17. декстроза 5% 400 мл фл.
18. натрия хлорид 0,9 % 400 мл фл.
19. 70% спирт 200 мл.
Перечень дополнительных медикаментов:
1. клозапин 25 мг таб.
2. амитриптиллин 2,5% — 2,0 мл амп.
3. флувоксамин 50 мг таб.
4. оксибутират натрия 20% -10 мл амп.
5. селимарин + фумарин капс
6. винпоцетин 5 мг
7. гамма-аминобутировая кислота 250 мг таб
8. комплекс пептидов, полученных из головного мозга свиньи 5 мл амп.
9. преднизолон 30мг/1мл амп.
10. метаклопрамид10 мг таб.
11. ацетилсалициловая кислота 500 мг таб.
12. цефазолин 1,0 амп.
13. гентамицин 4% — 1,0 мл амп.
14. метронидазол 250 мг таб.
15. ко-тримаксозол 480 мг таб.
16. нистатин 500 тыс. ед. таб.
17. цианокобаламин 0,05% 1,0 мл амп.
18. никотиновая кислота 1% — 1,0 мл амп.
19. депротеинизированный гемодереват из телячьей крови 80 мг — 2 мл амп.
20. диклофенак натрия 3,0 мл амп.
21. диклофенак натрия 100 мг таб.
22. дифенгидромин 1% -1,0 мл амп.
23. панкреатин 4500 ЕД таб.
24. ранитидин 300 мг таб.
25. декстран-70 200 мл фл.
26. уголь активированный 0,25 таб.
27. эналаприл 2,5 мг таб.
28. гидрохлортиазид 25 мг таб.
29. аминофиллин 2,4% — 5,0 мл амп.
30. дротаверин 40 мг — 2 мл амп
31. дигоксин 0,025% -1 мл амп
32. лоперамид 2 мг капс.
Критерии перевода на следующий этап: отсутствие симптомов отмены, нормализация настроения, сна, восстановление критики к заболеванию, купирование патологического влечения к алкоголю, наличие мотивации к воздержанию от алкоголя и на дальнейшее прохождение программы медико-социальной реабилитации.
источник
Федеральные клинические рекомендации, подготовленные сотрудниками ННЦ наркологии МЗ РФ, посвящены диагностике и лечению абстинентного синдрома (синдрома отмены), вызванного употреблением различных психоактивных веществ, в т.ч:
- алкогольного абстинентного синдрома
- опийного абстинентного синдрома
- синдрома отмены каннабиноидов
- синдрома отмены барбитуратов
- синдрома отмены кокаина
- синдрома отмены стимуляторов
- синдрома отмены табака
- синдрома отмены летучих растворителей
Российское общество психиатров объявляет о старте проекта «Сбор эпидемиологических данных пациентов.
Журнал доступен online — http://pam-eng.ruspsy.net
«Клинический патоморфоз алкогольного опьянения: диагностика и причинные факторы» (Клименко Т.В. и.
Международная конференция «Психологические проблемы: характеристики, принципы классификации и диагностики
Осенью 2018 года в Ереване (Республика Армения) планируется проведение международной конференции.
- EuropaClinic
- Лечение
- Лечение абстинентного синдрома
Согласно определению, алкогольным абстинентным синдромом называют комплекс психоневрологических и соматовегетативных расстройств, который возникает, когда алкоголик резко прекращает пить после долгодневного запоя. Подобное состояние частично схоже с похмельным синдромом, но последний проходит в домашних условиях в течение нескольких часов, тогда как абстиненция растягивается на несколько дней.
Появляется абстиненция через 2-10 лет регулярного употребления спиртного. У алкоголиков молодого возраста абстиненция формируется уже при наличии 2-3-летнего алкогольного стажа, а через 3-5 лет регулярных злоупотреблений абстинентный синдром становится продолжительным и яко выраженным. У женщин подобное состояние формируется после 3 лет регулярного употребления алкогольных напитков.
Состояние абстиненции опасно тем, что может развиться белая горячка, поэтому своевременная терапия крайне необходима. Обычно лечение абстинентного синдрома в клинике заключается в проведении инфузионной терапии, а также симптоматическом лечении.
На ранних стадиях развития алкогольная абстиненция затрагивает преимущественно физическое состояние, тогда как при поздних этапах развиваются достаточно серьёзные психические нарушения. Общая симптоматическая картина абстиненции сводится к признакам вроде:
- мучительного ощущения жажды и сухости в полости рта;
- тахикардических признаков с выраженным сердцебиением;
- гиперпотливости;
- интенсивных головных болей;
- тошнотно-рвотного синдрома;
- сильная слабость и состояние разбитости;
- на фоне приливов крови лицо и прочие участки тела краснеют;
- настроение у пациентов подавленное, аппетит отсутствует;
- наблюдаются скачки давления;
- лицо сильно отекает, руки дрожат;
- присутствуют признаки координационных нарушений, беспокойства двигательного характера;
- пациентов беспокоят нарушения сна, беспричинные и необъяснимые страхи, панические атаки, излишняя встревоженность.
Основным признаком абстиненции специалисты-наркологи считают наличие вторичного влечения к спиртному, а после употребления дозы алкоголя состояние пациентов улучшается. При тяжёлых случаях алкогольная абстиненция проявляется в форме галлюцинозов, горячки, бредовых психозов или энцефалопатий, слабоумия и амнезии, а также в виде эпилептических припадков.
Негативно отражается многолетнее злоупотребление спиртным и на обострении или возникновении новых заболеваний, к примеру, развивается желудочная язвенная болезнь, недостаточность почек или диабет, гепатиты и циррозные поражения, инфаркты, патологии сердечно-сосудистого профиля и инсульты.
Период абстинентного синдрома является переломным этапом для организма, в течение которого он учится жить без спиртного. Конкретные сроки патологического синдрома обуславливаются степенью тяжести и стадией алкозависимости, а также от длительности последнего запоя и количества выпитого спиртного за эти дни.
- Легкая степень абстинентного синдрома доится всего лишь несколько часов, в подобных случаях пациент вполне способен пережить его без употребления алкоголя. Общее самочувствие практически не изменяется. Такие формы абстиненции типичны для начинающейся второй стадии алкозависимости.
- Умеренная абстиненция и недомогания, с ней связанные, беспокоит больного на протяжении суток. Пациенту для облегчения состояния хочется опохмелиться сразу после пробуждения. Если у пациента есть сила воли, то он сможет воздержаться от опохмеления. Такая форма более характерна для середины второго этапа алкозависимости.
- Если абстиненция выражена ярко, то признаки синдрома будут беспокоить пациента на протяжении нескольких суток. Человек практически не может сопротивляться желанию опохмелиться, для него это просто невозможно. Такая абстиненция присутствует при развитии алкоголизма до окончания второй стадии.
- При развитии тяжелого абстинентного синдрома, который характерен для алкозависимых с третьей стадией алкоголизма, длительность патологического состояния составляет порядка недели и более.
Если соблюдается стандарт лечения, то абстиненция устраняется за 3-7 суток. При отсутствии терапевтических мероприятий период восстановления занимает гораздо больше времени так как организм испытывает дефицит питательных веществ.
Основным принципом в лечении абстиненции, в условиях стационара, является детоксикация организма и смягчение патологических признаков, которые проявляются вследствие отказа от спиртного. Для снятия тревожности и психоэмоциональной напряженности, врач прописывает приём седативных препаратов, которые избавят пациента от беспричинных страхов.
Чтобы купировать абстинентный синдром, пациенту необходим продолжительный сон для отдыха нервной системы. Для этого пациенту необходимы снотворные препараты, которые помогут избавиться от бессонницы и крепко заснуть.
Во время абстиненции сердце подвергается сильным нагрузкам, поэтому ему необходима поддержка в виде сердечных препаратов (Панангин, Анаприлин). Если на фоне синдрома отмены поднялось давление и беспокоят сосудистые спазмы, что чревато инсультом, рекомендован приём сосудорасширяющих средств (Папаверин, Амлодипин, Нифедипин, Лизиноприл и пр.). Для ускоренного вывода алкогольных токсинов не помешает приём диуретических препаратов (Верошпирон, Фуросемид). Ну и основное требование – полный отказ от употребления горячительных напитков.
Терапия абстинентного синдрома преследует такие задачи, как:
- общеорганическая детоксикация;
- поддержка и нормализация кислотно-щелочного и водно-электролитного равновесия;
- восстановление внутриорганического, тканевого и клеточного метаболизма;
- поддержка нормальной деятельности всех систем, имеющих жизненно-важное значение;
- восстановление психоневрологических и соматических систем;
- подавление неуемной тяги к спиртному;
- помощь в преодолении анозогнозии, когда у пациента отсутствует критическая оценка его алкозависимости.
Для снятия абстиненции показано проведение инфузионной терапии. Для этого подбирается медикаментозный препарат вроде физраствора или глюкозных растворов, которые сочетают с витаминами, средствами антигистаминного действия вроде Дифенгидрамина или Хлоропирамина и препаратами для улучшения кровообращения в головномозговых структурах (Винпоцетин). Подобный комплекс препаратов эффективно уменьшает токсическое воздействие этанола.
Также назначается приём мочегонных препаратов вроде Верошпирона или Фуросемида. В комплексе с инфузионной терапией приём этих средств обеспечивает форсированный диурез, помогая вывести из пострадавшего организма ацетальдегид. Также схема лечения абстинентного синдрома включает приём препаратов, обладающих действием, снижающим тягу к употреблению спиртного. К препаратам подобного действия относят Карбамазепин, нейролептические средства Галоперидол и Клозапин, а также антидепрессанты вроде Флувоксамина и Амитриптиллина.
Понадобится поддержка и для печени, поэтому назначают гепатопротекторные препараты типа Эссенциале или экстракта расторопши. Когда острое состояние будет снято, проводят терапию, направленную на улучшение кровообращения и восстановления метаболических процессов.
Абстиненция – признак уже развившегося алкоголизма, поэтому пациент с подобным синдромом уже нуждается в квалифицированной наркологической помощи с целью проведения антиалкогольной терапии. Только специалист сможет подобрать необходимую программу лечения, которая будет максимально эффективна для конкретного пациента.
источник
*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
НИИ психиатрии МЗ РФ, Москва
П сихотические состояния, возникающие у части больных алкоголизмом в результате многолетнего злоупотребления спиртными напитками, весьма разнообразны по клиническим проявлениям, тяжести состояния и длительности течения. Наиболее тяжело протекают психозы, сопровождающиеся выраженным помрачением сознания (делирии). Второе по частоте место занимают острые алкогольные галлюцинозы. На долю двух этих видов алкогольных психозов приходится примерно 90% всех психотических состояний, обусловленных злоупотреблением алкоголем. Намного реже встречаются острые алкогольные параноиды, протрагированные галлюцинозы, алкогольный бред ревности. Особую группу составляют алкогольные энцефалопатии, сопровождающиеся появлением психотической симптоматики. Терапия при разных видах алкогольных психозов существенно различается, что заставляет раздельно рассматривать лечение больных делирием, галлюцинозом, параноидом и алкогольной энцефалопатией с психотическими проявлениями.
Купирование алкогольного делирия видоизменяется в зависимости от тяжести состояния. При легких и средних по тяжести (типичных) алкогольных делириях нет существенного нарушения гомеостаза и лечебные мероприятия ориентированы на клинические проявления психоза. Основные задачи при купировании легких и средних по тяжести делириозных состояний – устранение возбуждения и бессонницы, поддержание сердечно–сосудистой деятельности, восполнение потери жидкости. Для этих целей в течение десятилетий использовались различные гипнотики и седативные средства, а также их сочетания. Особенно эффективным оказалось сочетание этилового спирта с барбитуратами. Предложенная Е.А. Поповым (1935 г.) смесь этилового спирта с фенобарбиталом до сих пор с успехом применяется для купирования алкогольного абстинентного синдрома и алкогольного делирия. Использование этилового спирта выглядит вполне обоснованным, так как делирий, по современным представлениям, является наиболее тяжело протекающим абстинентным синдромом. В дальнейшем выяснилось, что еще более эффективным является сочетание амитала натрия со спиртом. Обычно назначают 0,4 фенобарбитала или 0,5–0,6 амитала вместе с 40–50 мл 40°–го этилового спирта. Смесь дается неоднократно до достижения многочасового сна.
С появлением транквилизаторов оказалось, что прекрасный эффект может дать введение 20–40 мг диазепама или 200–400 мг мепробамата. Диазепам (реланиум) оказался более предпочтительным препаратом, особенно при внутримышечном или внутривенном введении.
За рубежом, а затем и у нас в стране, достаточно широко использовался хлорметиазол. Особенно эффективно медленное капельное введение 500 мл 0,8% раствора хлорметиазола. Хлорметиазол применялся в малой хирургии для проведения рауш–наркоза. Способность препарата вызывать глубокий сон оказалась весьма ценной для купирования делирия. Разумеется, введение хлорметиазола требует постоянного контроля за состоянием больного из–за возможной во время наркоза остановки дыхания.
В отечественной наркологии с успехом использовалось медленное (капельное) введение 30–40 мл 20% раствора оксибутирата натрия. Обычно вначале вводится 20–40 мг диазепама, затем оксибутират натрия. Оксибутират натрия ценен тем, что повышает выносливость мозга к гипоксии, возникающей во время делирия, и быстро выделяется из организма.
Для купирования делирия использовались и некоторые средства для наркоза. Так, делирий купировали путем в/м введения 10 мл 10% раствора гексенала или 10 мл 2% или 5% раствора тиопентала натрия. Обычно для продления действия этих препаратов в клизме вводили 0,5 амитала натрия.
Делались также небезуспешные попытки использовать наркоз с помощью закиси азота.
Применялись и различные сочетания препаратов, оказавших седативное и снотворное действие. Так, эффективно сочетание 0,5 амитала с 50 мг дифенгидрамина или 50 мг дифенгидрамина с 50 мг прометизина.
Из нейролептиков использовались хлорпромазин, бутирофеноны. Оказалось, что от применения мощных a –адренолитиков лучше отказаться – из–за возможного падения артериального давления. Вместе с тем внутримышечное введение 10–15 мг галоперидола весьма часто приводит к уменьшению возбуждения, наступлению сна.
При купировании делирия обычно прибегают к сочетанию ряда препаратов. Так, получила распространение методика, предложенная В.И. Семой с соавторами (1985). Согласно этой методике последовательно вводятся следующие препараты: смесь Попова (40° спирт с 0,4 фенобарбитала) 100–150 мл; 4–8 мл 0,5% диазепама внутривенно капельно; 40–50 мл 20% раствора оксибутирата натрия внутривенно капельно; 10 мл 5% раствора амитила внутримышечно; 15 мг галоперидола внутримышечно. Авторам удалось с помощью этой методики в течение двух лет исключить случаи смерти от белой горячки.
Существуют и другие сочетания седатиков, снотворных и нейролептиков. Для поддержания серчечно–сосудистой деятельности широко используется кордиамин, при необходимости сердечные гликозиды: 0,05% строфантин или 0,06% коргликон, которые вводятся медленно внутривенно вместе с глюкозой.
Всем больным назначаются витамины В1, С, В6 в обычных или повышенных дозировках.
Из других средств достаточно часто назначается карбамазепин по 0,2 мг 3 раза в день.
Для восполнения потери жидкости вводят полионные растворы (до 1000–1500 мл в сутки). Весьма эффективно капельное введение 400 мл гемодеза.
Основным принципом терапии является использование любого препарата или комбинации препаратов в зависимости от эффективности предшествующего назначения. Так, во время достигнутого многочасового сна дополнительно седативные и снотворные средства не вводятся. Если сон слишком кратковременный или введение препаратов не приводит к наступлению сна, повторно используется комбинация ранее назначавшихся лекарственных средств.
Неблагоприятными признаками являются невозможность купировать делирий (устранить возбуждение и бессонницу, обманы восприятия) в течение суток интенсивной терапии, а также возобновление делириозной симптоматики после многочасового сна. В этих случаях обычно прибегают к методикам, рассчитанным на купирование тяжелопротекающего делирия.
Тяжелое течение алкогольного делирия встречается примерно в 10% всех случаев белой горячки. Обычно психозу предшествует многолетнее или многомесячное непрерывное злоупотребление крепкими спиртными напитками. Абстинентный синдром протекает очень тяжело. Тяжелая белая горячка, как и острая форма энцефалопатии Гайне–Вернике, нередко начинается с серийных судорожных припадков, многократной рвоты, сопровождающейся болями под ложечкой, или резкого повышения артериального давления. Чаще всего вначале возникает типичный делирий, но в течение первых суток состояние утяжеляется за счет углубления помрачения сознания, появления грубой неврологической симптоматики и признаков отека мозга.
Принято различать осложненный алкогольный делирий (присоединение сопутствующих соматических заболеваний) и тяжелопротекающий. Тяжелая белая горячка – это алкогольный психоз, сопровождающий глубоким помрачением сознания, вызванным патологией мозга. Основные задачи при купировании тяжелой белой горячки следующее: детоксикация (устранение гипоксии, ацидоза, гиповитаминоза); коррекция водно–электролитного обмена и кислотно–основного состояния; предупреждение отека мозга и легких, борьба с отеком мозга; устранение гемодинамических, сердечно–сосудистых нарушений, предупреждение коллапсов; устранение возбуждения и бессонницы. Во всех случаях обязательно проводится инфузионная терапия.
Купирование возбуждения и устранение бессонницы достигается путем внутривенного введения тиопентала или оксибутирата натрия. После этого можно начинать инфузионную терапию. Чем раньше начинается лечение, тем оно успешнее. Неблагоприятное течение выражается в смене типичного делирия гиперкинетическим, мусситирующим, возникновении сопора и гипертермической комы. Смерть наступает во время коллапса, который может возникнуть и на этапе мусситирующего делирия. Частота смертельных исходов достигает 10–15%.
Обычно приходится иметь дело с двумя вариантами тяжелопротекающего делирия. Для первого характерны прогрессирующие обезвоживание и гиповолемия. Возникают декомпенсированный метаболический ацидоз, полицитемическая гиповолемия, увеличивается концентрация натрия в плазме крови и уменьшается его концентрация в эритроцитах, падает содержание калия и в плазме, и в эритроцитах. Второй вариант сопровождается гипергидратацией, ростом полицитемической гиперволемии. Возникает декомпенсированный метаболический ацидоз. Увеличивается содержание калия в плазме крови и натрия в эритроцитах, снижается концентрация калия в эритроцитах и натрия в плазме крови.
О тяжести состояния можно судить не только по глубине помрачения сознания и нарастанию неврологической симптоматики, но и по содержанию ионов натрия и калия. При типичной белой горячке содержание натрия составляет 20–24 мкмоль/л, калия – 65–80 мкмоль/л. При тяжелой белой горячке содержание натрия (эритроцитарного) выше 24 мкмоль/л, а калия – 3,5 мкмоль/л. При такой гипокалиемии и нарушении соотношения калия и натрия развивается отек мозга.
При обезвоживании и гиповолемии кожа сухая, горячая, черты лица заостряются, возникает цианоз губ, отмечается спадение шейных вен, угнетение рефлексов. Возникает серчечно–сосудистая и дыхательная недостаточность. Необходимо проведение регидратации. Вводится больше жидкости, чем выделяется мочи. Лечение оказывается эффективным, если диурез увеличивается на 400–500 мл. Используется 5% глюкоза, раствор Рингера, изотонический раствор хлорида натрия, гемодез, реополиглюкин, декстраы. Объем циркулирующей крови восполняется введением 1–4 литров жидкости. Обязательно вводятся ионы калия, натрия, при тахиаритмии – сульфат магния, хлорид натрия, пропранолол, новокаинамид.
При гипергидратации отмечается переполнение шейных вен, периферические отеки, признаки отека мозга. Используется 10–20% глюкоза с инсулином, 30% раствор хлорида калия, фуросемид, маннитол. Добиваются, чтобы количество мочи на 10% превышало количество введенной жидкости. Для борьбы с метаболическим ацидозом, возникающим при том и другом варианте тяжелопротекающего делирия, на основе лабораторных показателей вводятся 5% бикарбонат натрия, кокарбоксилаза, дисоль, хлорид калия.
Для повышения уровня артериального давления и нормализации проницаемости сосудов используются гидрокортизон и преднизолон. При тенденции к снижению артериального давления доза преднизолона составляет 80 мг, при возникновении коллаптоидных состояний одномоментно вводится не менее 120 мг преднизолона.
Особо важное значение имеет введение витаминов комплекса В. Считается, что во многом развитие тяжелой белой горячки, как и острой формы энцефалопатии Гайе–Вернике, связано с дефицитом витамина В1. Тиамин вводится в суточной дозировке 500–1000 мг. Именно в таких дозах с помощью тиамина удается повысить уровень окислительных процессов и уменьшить выраженность мозговой гипоксии. Помимо этого, вводятся витамины С, В6, PP.
В комплекс назначаемых препаратов обязательно включается этиловый спирт. С помощью спирта купировать тяжелую белую горячку невозможно, но этанол помогает стабилизировать состояние и выиграть время для проведения интенсивной терапии.
Стойкая гипертермия устраняется путем введения 2 мл 50% метамизола натрия, на магистральные сосуды накладываются пузыри со льдом.
Чрезвычайно полезным является введение за сутки до 30 г пирацетама. Инфузионная терапия проводится на протяжении 12–36 часов. Она прекращается, когда нормализуется физическое состояние и наступает сон.
В ближайшие дни после купирования тяжелой белой горячки отмечается сонливость, выраженная астения с повышенной истощаемостью. На этом этапе продолжается витаминотерапия, вводится ноотропил до 8–12 г в сутки.
Лучше всего осуществлять лечение больных тяжелой белой горячкой в условиях реанимационного отделения, где имеются возможности для проведения длительной инфузионной терапии под лабораторным контролем.
Терапия больных острым алкогольным галлюцинозом строится с учетом того, что при этом психозе не возникает существенных нарушений гомеостаза. Для устранения аффекта страха и нормализации поведения с успехом использовались хлорпромазин (по 50 мг 3 раза в день), левомепромазин. В дальнейшем оказалось, что безопаснее использовать такие препараты, как галоперидол, трифтазин, зуклопентиксол. Обычно внутримышечно вводится 10–15 мг галоперидола и 20–40 мг диазепама. Иногда сочетают галоперидол с хлорпротиксеном (по 15 мг 3 раза в сутки). Антипсихотики вводят до тех пор, пока не исчезнут вербальные галлюцинации. Добиваются, чтобы нормализовался ночной сон. Если после отмены антипсихотиков возобновляется вербальный галлюциноз, необходимо исключить наличие эндогенного психического заболевания. Всем больным проводится витаминотерапия. Поскольку в 30% случаев типичная белая горячка начинается с появления обильных слуховых обманов восприятия, при построении терапии всегда учитывают неврологические нарушения. При наличии генерализованного тремора, грубой атаксии, профузного потоотделения терапию проводят так же, как и при возникновении делирия.
Если алкогольный галлюциноз принимает затяжное течение, необходимо продолжать лечение антипсихотиками. В некоторых случаях целесообразно присоединить гипогликемическую инсулинотерапию. Тогда в первой половине дня вводится инсулин, во второй – антипсихотики. В части случаев затяжные галлюцинозы сопровождаются снижением настроения, появлением более или менее выраженных депрессивных проявлений. В этих случаях могут быть присоединены антидепрессанты.
Назначение антипсихотиков больным хроническим алкогольным галлюцинозом не приводит к исчезновению вербальных галлюцинаций. Нейролептики могут лишь устранить обострение симптоматики, вызванное очередным алкогольным эксцессом. Только длительное антиалкогольное лечение, в результате которого больные полностью прекращают употреблять алкоголь, может способствовать в некоторых случаях постепенной редукции вербального галлюциноза и исчезновению обманов восприятия.
Острый алкогольный параноид купируется так же, как и острый алкогольный галлюциноз. Для устранения страха и нормализации поведения возможно медленное внутривенное введение 50 мг хлорпромазина. Это приводит к наступлению сна. По пробуждении аффект страха выражен намного меньше. Возможно и внутримышечное введение 10–15 мг галоперидола одновременно с парентеральным введением 20–40 мг диазепама. Терапия нейролептиками должна продолжаться до тех пор, пока больные по–бредовому трактуют поведение окружающих. Если после отмены нейролептиков вновь возникает острый чувственный бред преследования, необходимо исключить наличие эндогенного заболевания.
Лечение больных алкогольным бредом ревности осуществляется с помощью препаратов с антипсихотическим действием. Могут назначаться хлорпромазин до 150 мг в сутки, галоперидол 15 мг в сутки и др. Лечение нейролептиками продолжается до тех пор, пока сохраняются напряженность, аффект злобы, готовность к агрессивным действиям. В тех случаях, когда бред ревности сочетается с пониженным настроением, одновременно с нейролептиками назначаются антидепрессанты (амитриптилин). Успехом терапии считается дезактуализация бреда, исчезновение агрессивных тенденций. Только при достижении такого результата больной может быть выписан из стационара. Крайне желательно проведение длительной противоалкогольной терапии, так как возобновление злоупотребления алкоголем довольно быстро приводит к актуализации идей ревности.
В некоторых случаях течение алкогольного делирия становится затяжным. На протяжении нескольких недель в вечернее время возникают галлюцинаторные помрачения сознания, дезориентировка, суетливость. Это всегда свидетельствует о наличии алкогольной энцефалопатии или сопутствующих соматических заболеваний. Чаще всего отмечается сочетание алкогольной энцефалопатии с серьезными соматическими заболеваниями (пневмония, туберкулез легких, цирроз печени). В этих случаях проводится терапия витаминами В и пирацетамом. Для борьбы с бессонницей и возбуждением используются диазепам, оксибутират натрия, небольшие дозы галоперидола в сочетании с диазепамом.
Лечение больных корсаковским психозом и алкогольным слабоумием осуществляется с учетом этапа заболевания. Во всех случаях речь идет об алкогольной энцелофалопатии, начальный этап которой протекает в виде делириозного помрачения сознания. На этом этапе лечение проводится так же, как и при купировании алкогольного делирия. На втором этапе, когда обнаруживаются грубые нарушения памяти и многообразные когнитивные расстройства, проводится интенсивная витаминотерапия. Дозы витамина В1 могут быть достигать 300–400 мг в сутки. Одновременно вводятся витамины В6, С, никотиновая кислота. Обязательно назначаются ноотропы. Первостепенное значение имеет введение достаточно больших доз пирацетама (8–12 г в сутки). Интенсивное лечение витаминами и ноотропами должно осуществляться по крайней мере в течение 2–3 месяцев. Только в этом случае удается наблюдать редукцию нарушений памяти и других проявлений психоорганического синдрома. В некоторых случаях расстройства памяти полностью исчезают, равно как и другие проявления этого синдрома. Больные становятся достаточно активными, появляется критика. Однако такого результата удается достигнуть нечасто. Быстрее всего исчезают проявления алкогольной полиневропатии. В связи с грубыми нарушениями памяти и явлениями слабоумия в большинстве случаев больных признают нетрудоспособными (инвалидость второй группы).
После окончания острых алкогольных психозов, а также при затяжных и хронических формах, необходимо проводить противоалкогольную терапию. Так, через месяц после окончания делирия, галлюцинозов и острых параноидов возможно, как правило, проведение противоалкогольной терапии в полном объеме. Ее цель – предотвращать возникновение повторных алкогольных психозов.
источник
