ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«ИВАНОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
Кафедра психиатрии, психологии и наркологии
Биполярное аффективное расстройство (маниакальная фаза)
Куратор: студентка 5 курса 1 группы
Повторность поступления: 9 раз.
При поступлении: на понижение настроения, постоянную тоску, нарушение сна, подавленность, тревогу, печаль, апатию, нежелание с кем-либо общаться, ощущение «стены за спиной, которая ограждает от окружающих».
На момент курации: на повышенный аппетит, нарушение сна, повышение настроения.
3. Анамнез жизни со слов больной
1. Наследственность: родители умерли, причину смерти не знает. Хронические заболевания у себя и своих родственников отрицает. Среди родственников больных с нервной или психической патологией, злоупотребляющих наркотиками, алкоголем, совершающих суицидальные попытки, больных сифилисом, тяжёлыми соматическими заболеваниями нет, родные брат и сестра психически здоровы.
2. Особенности развития в раннем периоде: родилась через естественные родовые пути с помощью наложения акушерских щипцов. Родилась в полной семье, первым ребенком. Имеет младшего брата. Наличие энуреза после 4 лет, ночных страхов и тиков отрицает.
3. Особенности характера в детстве, успешность обучения в школе: учиться в школе начала с 7 лет, училась хорошо. Любимые предметы в школе – рисование и литература. В физическом и умственном развитии не отставала от сверстников. Была очень доброй, жизнерадостной, общительной, имела много друзей. Психологический климат в семье был благоприятный. В подростковом возрасте была очень сентиментальной, романтичной, мечтательной, любила смотреть фильмы про любовь.
4. Профессиональное образование: после окончания 8 классов поступила в Ивановский энергетический техникум. Первые 2 курса училась хорошо, 3 курс окончила с тройками, т.к. были трудности в усвоении спец. предметов. В новом коллективе адаптировалась быстро.
6. Семейное положение: в 1972 г вышла замуж. Психический климат в семье был благоприятный. Имеет двух сыновей. Проживает в 2-х комнатной квартире с сыном.
7. Гинекологический анамнез: менструации начались с 12 лет, установились сразу, безболезненные, необильные, продолжительностью 3-5 дней. Было 3 беременности: 1 беременность – физиологические роды, 2 беременность – медицинский аборт, 3 беременность -физиологические роды. Климакс начался в 45 лет.
8. Перенесенные заболевания: в детстве перенесла ветряную оспу, частые ОРВИ, корь. Травм, операций не было. Гепатит, туберкулез, венерические заболевания, ВИЧ-инфекцию отрицает.
4. Анамнез заболевания со слов больного
Больной себя считает с 1975 г, когда без причины появилась тоска, апатия, депрессия, появились мысли, что она изменилась, стала хуже всех, неполноценной, перестала заниматься хозяйством, стала холодна с сыном и мужем. Подобные состояния отмечает в 1967г, 1969г и 1972г. Первый раз была апатия, плохое настроение, во время учебы в техникуме, всвязи с получением 3 на экзамене. Второй раз всвязи с назначением на работу в Тольятти. Третий раз после изнасилования. К врачам не обращалась. Изредка отмечает беспричинное веселье, прилив энергии. Такие состояния быстро проходили. В стационаре лечится уже 9 раз. Последний раз выписана в январе 2011г. Регулярно лечится в ДС, посещала ДО. После смерти снохи в апреле 2011г стала вести более замкнутый образ жизни, постоянно была одна, т.к. сына часто не было дома, не хотела ни с кем общаться, ничего не делала по дому, готовила только одни полуфабрикаты, всё время проводила в кровати.
5. Анамнез заболевания и жизни со слов родственников
Беседа с мамой больной (1975 г – первое поступление): В 1957г мать перенесла инфекционный энцефалит. В остальном наследственность не отягощена. Больная родилась 1 ребенком, в физическом и умственном развитии не отставала от сверстников. Перенесла корь, простудные заболевания. По характеру – крайне мнительная, нерешительная, неразговорчивая, спокойная, сдержанная, настроение все время ровное. Закончила школу, техникум. После окончания техникума по направлению поехала работать в Тольятти. Перед этим рассталась с парнем, была задержка менструаций. По этому поводу очень переживала, плакала, было плохое настроение. Не хотела работать, целый месяц лежала в кровати. В 1972 г была изнасилована, перенесла гонорею. Опять переживала. Но поведение оставалось нормальное. Изменения состояния отмечает с января 1975г: перестала спать, говорила, что не хочет жить, беспокоила тоска, много времени проводила в постели, т.к. была сонливой. Стала холодна к сыну и мужу, жаловалась матери, что изменилась, стала не как все.
Беседа с мужем больной (1979г – 2 поступление): знает свою жену около 10 лет. По характеру спокойная, уравновешенная, обидчивая, раньше была общительной, но за последние годы жаловалась, что «на работе всем смешно, а мне нет». Больной жену считает с 1968г, когда внезапно перестала ему готовить, много времени проводила в кровати, много плакала, были суицидальные мысли. Нигде не лечилась. В 1975г лечилась в ОКПБ, после выписки чувствовала себя неважно в течение полгода, затем состоянии улучшилось. Имеет 2 сыновей (5 лет, 1г8мес). Живут в коммунальной квартире. Состояние ухудшилось около 3 месяцев, стала жаловаться, что плохо справляется с работой, в поведение замкнута, слезлива. Семейные отношения устойчивые, бывают неприятности с тещей. Мать больной лечилась в ОКПБ.
6. Выписки из медицинской документации
1 поступление – бнаходилась на стационарном лечении с 9.04.75г по 23.05.75г с диагнозом: Циклотимия. Субдепрессивное состояние. Поступила впервые в связи с пониженным настроением, вялостью, неуверенностью в себе, нежеланием ничем заниматься, безразличием к окружающим. Получала лечение: Амитриптилин, Седуксен, Фосфрен, вит.В, бромиды. В состоянии наступило улучшение.
2 поступление — находилась на стационарном лечении с 15.03.79г по 15.04.79г с диагнозом: Циклотимия. Субдепрессивное состояние. Поступила с аналогичными жалобами, что и в первое поступление. Получала лечение: Амитриптилин, Фосфрен, пустырник с бромом, Хлорпротиксен.
3 поступление — находилась на стационарном лечении с 04.11.81г по 05.12.81г с диагнозом: Циклотимия. Смешанное субаффективное состояние. Получала лечение: Амитриптилин, Карбонат лития, седуксен.
4 поступление — находилась на стационарном лечении с 11.11.91г по 17.12.91г с диагнозом: Циклотимия. Смешанное субаффективное состояние с преобладанем субдепрессивной фазы. Поступила с жалобами на пониженное настроение, апатию. Получала лечение: амитриптилин, анафранил, мелипрамин, фитотерания, физиолечение, кислородотерапию. На фоне проводимого лечения состояние улучшилось: выровнялся фон настроения, исчезла апатия, появилось желание работать.
5 поступление — находилась на стационарном лечении с 14.12.92г по 15.01.93г с диагнозом: Маниакально – депрессивный психоз. Депрессивная фаза. Получала лечение: аминазин, карбонат лития.
6 поступление — находилась на стационарном лечении с 23.09.97г по 25.12.97г с диагнозом: Маниакально – депрессивный психоз. Депрессивный синдром. Поступила в связи с ухудшением психического состояния. Получала лечение: амитриптилин, анафранил, тизерцин, хлорпротиксен. В результате лечения психическое состояние улучшилось.
7 поступление — находилась на стационарном лечении с 12.01.10г по 03.03.10г с диагнозом: Биполярное аффективное расстройство. Депрессивная фаза. Лечение: амитриптилин, анафранил, ноотропы, хлорпротиксен, сонапакс. В результате лечения спокойна, сдержана, приветлива, без психотической симптоматики, настроение ровное.
8 поступление — находилась на стационарном лечении с 16.11.10г по 28.01.11г с диагнозом: Биполярное аффективное расстройство. Депрессивная фаза. Проводимое лечение: амитриптилин, симптоматическое. В результате лечения спокойна, приветлива, без психотической симптоматики, настроение ровное.
Общее состояние удовлетворительное. Сознание не помрачено. Положение активное. Гиперстенический тип конституции. Осанка сутуловатая. Т тела 36.7 0 С. Кожные покровы бледно-розовые, чистые, умеренно влажные. Тургор снижен. Видимые слизистые обычной окраски, чистые, влажные. На лбу имеется горизонтальный рубец длиной 2см. полученный в родах. Оволосение по женскому типу, волосы на голове седые. Ногти обычной формы, бледные, грибковые поражения отсутствуют. Склеры белого цвета. Подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно, места наибольшего отложения жира на животе. Толщина кожной складки на передней поверхности живота 4 см. При осмотре лимфатические узлы не видны. При пальпации определяются единичные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером с небольшую горошину, мягко-эластической консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Другие группы лимфатических узлов (затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, поверхностные шейные, над- и подключичные, грудные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются. Мышцы развиты удовлетворительно, тонус сохранен. Кости и суставы без деформаций. Расширение вен грудной клетки, видимой пульсации и набухания вен шеи, брюшной стенки и конечностей нет.
Система дыхания
Форма носа не изменена. Дыхание через нос свободное с обеих сторон. Грудная клетка гиперстенической формы, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание грудного типа, глубокое, ритмичное. Частота дыхания – 18 в минуту. При пальпации грудная клетка безболезненна. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук. При аускультации грудной клетки над симметричными участками выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не определяются.
Система органов кровообращения
Пульс на лучевых артериях одинаковый на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, частота пульса 80 в минуту. АД 130/80 мм.рт.ст. справа и слева. Выбуханий и видимых пульсаций вен нет. В области сердца видимых пульсаций и деформаций нет. Верхушечный толчок визуально не определяется, пальпируется в 5-ом межреберьи на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный, площадью 2 см. Сердечный толчок не пальпируется. Границы относительной сердечной тупости не изменены. При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичные.
Система органов пищеварения
Язык нормальной величины и формы, розовый, влажный, обложен у корня. Слизистая полости рта розовая, чистая, десны бледно-розовой окраски, не кровоточат. Налетов, трещин и язвенных образований визуально не выявлено. Миндалины симметричные, бледно-розового цвета, не увеличены, припухлости и налетов нет. Живот обычной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, пупок втянут. Видимых выбуханий в области передней стенки живота и видимой перистальтики желудка и кишечника нет. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный, напряжения мышц передней брюшной стенки, расхождение прямых мышц живота, грыжи белой линии не определяются. При перкуссии над всей областью живота определяется тимпанический звук. При осмотре пульсация печени отсутствует. Размеры печени по Курлову в норме.
Система органов мочеотделения
Поясничная область не изменена. При перкуссии поясничной области симптом Пастернацкого – отрицателен с обеих сторон. Почки в положении лежа и стоя не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. Дно мочевого пузыря при перкуссии на уровне лобкового симфиза.
При общем осмотре мускулатуры конечностей и туловища, мышечные атрофии, гипертрофии, псевдогипертрофии, фибриллярные и фасцикулярные подергивания не выявлены. Симптомы Хвостека, Труссо – отрицательные. Объем активных и пассивных движений полный и в верхних, и в нижних конечностях. Мышечная сила во всех мышечных группах рук и ног сохранена. Глубокие рефлексы без особенностей. Патологические рефлексы отсутствуют. В позе Ромберга устойчива. Пальценосовую и пяточноколенную пробы выполняет. Болей и парестезий нет. Состояние поверхностной чувствительности, глубокой и сложных видов чувствительности без нарушений.
1 пара (nn.olfactorii) — обоняние сохранено, обонятельных галлюцинаций нет.
2 пара (n.opticus) — острота зрения снижена, ограничения или выпадения полей зрения нет, цветоощущение сохранено.
3,4,6 пары (n.oculomotorius, n.trochlearis, n.abducens) — форма и величина зрачков нормальные, движения глазных яблок в полном объеме, реакция зрачков на свет сохранена S=D.
5 пара (n.trigeminus) — поверхностная и глубокая чувствительность на лице в норме, корнеальный и конъюктивальный рефлексы сохранены.
7 пара (n.facialis) — наморщивание лба и зажмуривание глаз в норме.
8 пара (n.vestibulocochlearis) — острота слуха в норме, нистагма и головокружений нет.
9, 10 пара (n.glossopharyngeus, n.vagus) — глотание безболезненное, голосообразование нарушено.
11 пара (n.accessorius) — повороты головы в стороны и вниз без затруднений.
12 пара (n.hypoglossus) – язык по средней линии, атрофии мышц языка нет.
1. Внешний вид: больная опрятная, причесана, ходит по отделению в халате. Словарный запас большой, т.к. выражает свои мысли, не затрудняясь. Поза естественная, поведение, мимика и пантомимика адекватны ситуации.
2. Больная правильно ориентирована в месте (осознает, что находится в Областной клинической психиатрической больнице «Богородское»), во времени (сказала, что сегодня 13 сентября 2011 год, день недели – четверг), в собственной личности.
4. Количественные (гипестезия, гиперестезия, анестезия) и качественные (парестезии, сенестопатии) расстройства ощущения не выявлены. Качественные (иллюзии, галлюцинации) расстройства восприятия не выявлены.
5. Темп мышления ускорен; по форме, по стройности, целенаправленности, продуктивности мышление не нарушено.
Тест на отсчитывание (оцениваем внимание): 100-7=93,86,79,72,65,48,41,34,27,20,13,6. Оценка: ответы давала быстро, практически без пауз, ответила верно, но один раз ошиблась, потом самостоятельно исправила свою ошибку. Вывод: Внимание концентрируется достаточно.
Тест «Сравнение понятий»: корова – лошадь («оба домашние животные, едят траву, но корова даёт молоко, а лошадь, чтобы ездить»); лётчик – танкист («оба военные, различаются формой одежды»); лыжи – коньки («всё это спортивная обувь, но на лыжах катаются по лыжне, а на коньках по льду»); трамвай – автобус («всё это транспорт, но трамвай ездит по рельсам, а автобус по дороге»); озеро – река («всё это вода, где можно купаться, но в реке есть течение, а в озере нет»). Оценка: больная, задумываясь, объясняет, что в словах общего и чем они различаются.
Тест «Существенные признаки»: река — берег, рыба, рыболов, тина, вода («вода, берег)»; город – автомобиль, здание, толпа, улица, велосипед («толпа, здание»); сарай – сеновал, лошадь, крыша, скот, стены («крыша, стена»); куб – углы, чертеж, сторона, камень, дерево («сторона, угол»); деление – класс, делимое, делитель, карандаш, бумага («делимое, делитель»); чтение – глаза, книга, картинка, печать, слово («глаза, книга, печать»); игра – карты, игроки, штрафы, наказание, правила («карты, игроки, правила»). Оценка: не критичность и не направленность мышления не выявлены, резонерские, спутанные суждения не отмечаются.
Тест «Исключение четвертого лишнего»: стол, стул, пол, кровать («лишним является пол, потому что по нему ходят, а все остальные слова — мебель, по мебели ходить нельзя»); лампа, фонарь, солнце, свеча («лишнее слово – солнце, потому что является естественным источником света, а все остальные слова — искусственные источники освещения»); награда, приз, приказ, премия («лишнее слово – приказ», но объяснить свой выбор не смогла); француз, итальянец, вегетарианец, испанец («лишним является вегетарианец, т.к. это образ жизни, а все остальные слова – национальность»);. Оценка: способность сравнивать, анализировать и обобщать выделенные признаки не нарушена, нехватка словарного запаса.
Тест «Простые аналогии»: ухо слышать – зубы видеть, лечить, рот, щетка, жевать («зубы жевать»); лошадь жеребенок – корова пастбище, рога, молоток, теленок, бык («корова теленок»); тонкий толстый – безобразный красивый, жирный, грязный, урод, веселый («безобразный красивый»); свинец тяжелый – пух трудный, перина, перья, легкий, куриный («пух легкий»); ложка каша – вилка масло, нож, тарелка, мясо, посуда («вилка мясо»). Оценка: порядок решения задачи усвоила после первого примера, не отмечается затруднения интеллектуального процесса.
Тест «Объяснение метафор и пословиц»: Железный характер – («сильный человек»). Каменное сердце — («жестокий, плохой человек»). Куй железо, пока горячо – («надо торопиться»). Не в свои сани не садись — (« Но то все золото, что блестит – («например, когда самовар начистишь, то он тоже блестит как золото»). Тише едешь, дальше будешь – («если едешь тише, то едешь без несчастных случаев, едешь раздумано»),эту пословицу вспомнила сама,так же вспомнила пословицу «семь раз отмерь,один раз отрежь» и объяснила,что лучше подумать несколько раз,прежде чем что то делать. Оценка: пословицы и метафоры понимает в переносном смысле.мыслительная деятельность не нарушена.
6. Предъявляет жалобы на снижение памяти (указывает на то, что стала все забывать), однако, помнит все события жизни очень точно, называет дату, имена и фамилии людей, присутствующих при тех или иных событиях в личной и общественной жизни. Сохранены профессиональные навыки, запас знаний и житейских представлений, кругозор. Уровень умственной деятельности соответствует возрасту, образованию, жизненному опыту. Больная выделяет существенные признаки и устанавливает причинно-следственные связи между предметами и явлениями, способна рассуждать. Во время разговора не отвлекалась на посторонний шум, концентрировала своё внимание при выполнении тестов.
источник
Возраст –38лет, 20.04.1954 г.р.
Семейное положение — замужем, 2 детей
Полученное образование – среднеспециальное, в данный момент не работает.
Направлена участковым психиатром
Госпитализирована в добровольном порядке
Поступила в стационар в четвертый раз.
Дата поступления в стационар – 21.03.03
На головокружение, “ком” в горле, усталость, нервозность, раздражительность, плохое настроение, нежелание двигаться, одновременно суетливость и неусидчивость. Также отмечает суицидные мысли “хотелось сбросится с моста но не было сил доехать” , а при виде острых предметов компульсивное желание “заколоть себя или родственницу”.
Семейный анамнез: у родителей и детей наличие психических заболеваний отрицает. Венерические, психические заболевания, судорожные припадки, туберкулез, а также суицидальные попытки и самоубийства у родственников отрицает.
Анамнез жизни: Родилась 1-м ребенком по счету, о том, как протекала беременность, и роды у матери не знает. Развитие отмечает соответственно возрасту. Ходила в детсад. Признаки полового созревания отмечает с 12 лет. Половой жизнью живет с 24 лет, когда вступила в брак. Замужем в первый раз, с 1988г. Отмечает неудовлетворенность семейной жизнью, так как муж злоупотребляет алкоголем.
В школу пошла с 7 лет, училась со слов больной на “4” и “3”. Ничем не увлекалась. Работала парикмахером, лифтером, уборщицей.
Менструации с 12 лет, обильные, регулярные, отмечает нервозность в предменструальном периоде. Беременностей — 3, родов – 2, из них 1 аборт. Беременности протекала нормально, роды отмечает как нормальные, без осложнений. Дети, со слов больной, здоровы. В данный момент принимает противозачаточные таблетки.
Живет в уютной 3 – комнатной квартире с родителями (мать слепая) и мужем. Работает с 19 лет, сначала уборщицей и лифтером, затем окончила курсы парикмахеров и устроилась работать в парикмахерскую.
В семье отмечает стрессовую ситуацию “муж и отец злоупотребляют алкоголем”. Не работает, мотивируя болезнью.
Детские заболевания психической природы отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает: ОРЗ, ОРВИ, ветрянку, в 1998г. было ЧМТ после как ее сбила машина, но за помощью не обращалась. Употребление алкоголя, наркотиков, токсикоманических средств, табакокурение отрицает. Тяжелые психические потрясения, операции, контузии, ранения отрицает. Аллергические реакции на анальгин и амитриптилин.
Особенности темперамента и характера до болезни:
а) работоспособность, выносливость;
б) эмоциональная астенична, сдержана.
в) хорошо приспосабливалась к новым условиям, работе; с окружающими общительна.
Считает себя больной около 4-х лет, с осени 1998 года, когда заметила что после прививки от гриппа понизилось настроение, появилась утомляемость, разбитость, но за помощью обратилась в ноябре 2000г в УГПНД, где ей была прописана иглорефлексотерапия и феназепам, но улучшения во время лечения не отмечает. Затем была направлена в РПБ, где лечилась 4 раза. Дата последней госпитализации 21.11.02. по 22.01.03. Улучшение состояния отмечает только во время лечения.
Данные обследования больного
Соматический статус: температура тела 36,4 о С. Рост 161 см. Вес 50 кг. Питание нормальное. Кожные покровы физиологической окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тона сердца ритмичные, приглушены, пульс 65 ударов в минуту, АД 110/70 мм.рт.ст. Живот при пальпации безболезненный, печень не увеличена. Селезенка и почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Щитовидная железа слегка увеличена.
Неврологический статус. Глазные щели D=S. Зрачки симметричные, реакция на свет вялая. Конвергенция в норме. Сухожильные рефлексы с рук и ног живые, симметричные. Патологические рефлексы отсутствуют. Менингеальных знаков нет. Чувствительность не изменена. Движения координированные. В позе Ромберга отмечается небольшое покачиваеие. Вазомоторных и вегетативных расстройств не отмечено. Речь тихая, при беседе наворачиваются слезы. Параличи, парезы отсутствуют. Расстройств почерка, счета, чтения не отмечается.
Данные клинических анализов.
Общий анализ крови от 23.03.03
Общий анализ мочиот 23.03.03
Медленноволновая активность в затылочных областях на фоне ирритизации коры.
Ангиодистонический тип, с затруднением венозного оттока.
Затруднение магистрального кровотока по вертебробазилярной системе ( синдром позвоночной артерии).
Последствия ЧМТ, арахноидита, нарушения мозгового кровотока по типу сосудистой ишемии, признаки ВЧД.
УЗИ органов малого таза от 10.04.03
Явления узловатых миом матки малых размеров, хронический двусторонний сальпингоофорит.
Офтальмолог: ангиопатия сетчатки, миопия слабой степени.
Невролог: энцефалопатия сочетанного генеза (последствия ЧМТ и церебральная ангиодистрофия) с легкой левосторонней пирамидной недостаточностью.
Гинеколог: двусторонний сальпингоофорит.
Выражение лица печальное, больная спокойна, голос тихий, опрятна. Плохо доступна контакту, апатична, малообщительна, вежлива, корректна.
Во времени, пространстве, местонахождении, собственной личности правильно ориентирована. Чувство дистанции сохранено. Сознание сохранено. Критична к своему состоянию.
Расстройства восприятия и ощущения отрицает. Иллюзии, галлюцинации, психосенсорные расссройства отрицает.
Внимание пассивно-привлекаемое, быстро-истощаемое.
Результаты тестов (сначала отказывалась). Память на прошлые и текущие события сохранена. Правильно называет основные даты своей жизни. Счет по Крипелину выполняет с ошибками. Тест на память (10 слов) из перечисленных повторяет 5 слов, со временем вспоминает 2 слова. Амнезии отрицает.
Мышление замедлено, логично. На вопросы отвечает сразу, адекватно. Символизм, неологизмы, бредовые идеи, резонерство, детализация, застреваемость, не выявлены. Переносный смысл пословиц и поговорок понимает правильно: «для того, чтобы что-нибудь получилось, нужно трудиться», «Не в свои сани не садись»- «каждый должен заниматься своим делом».
Пробы на обобщение и различение понятий выполняет правильно: река и озеро – «озеро без течения и круглое, а река длинная и бурная», «птица и самолет» -«птица живая, а самолет – нет».
Запас житейских, школьных, профессиональных знаний соответствуют уровню образования и опыту. Мало интересуется событиями в мире.
Настроение оценивает как подавленное “ ничто не радует”, “ я всем надоела”. При беседе часто наворачиваются слезы, зациклена на своем состоянии, начала отмечать негативное отношение со стороны родственников “ отец меня ненавидит” и “ муж не любит”.
По шкалам самооценки: ( от –5 до +5 )
Жалобы на момент курации: слабость, головокружение, туман перед глазами, плохое настроение. Мало доступна контакту. Масса жалоб иппохондрического характера, выражение лица спокойное, голос тихий. Речь замедлена, отвечает на вопросы адекватно. Внимание быстро – истощаемо.
Объективно: t=36,6 o С, АД 100/70 мм.рт.ст., пульс 65 ударов в мин. Стул в норме.
Назначения: феназепин, сонапакс, пикамилон, кордиамин.
Жалобы: те же. На фоне проводимого лечения состояние, со слов больной, стало лучше, восстановился сон. Но настроение плохое “ хочу домой”. Выражение лица спокойное, голос тихий. На вопросы отвечает адекватно, но пессимистично.
Объективно: t=36,4 o С, АД 105/70 мм.рт.ст., пульс 66 удара в мин.
Назначения: имован, циннаризин, циклодол.
Основной: Невротическая депрессия.
Сопутствующий: энцефалопатия сочетанного генеза.
Диагноз установлен на основании:
1. Жалоб на снижение настроения, головокружение, нарушение сна, потерю интереса к окружающему, стремление полежать, снижение работоспособности, отсутствие интереса к жизни (суицидные мысли), туман перед глазами “ все как то смутно”. При виде острых предметов компульсивное желание причинить вред “ хотелось схватить нож и зарезать себя или родственницу”
2. Данных анамнеза — стационарное лечение в РПБ ( 4 раза), последний раз с 21.11.02 – 22.01.03 по поводу соматизированного расстройства на органически неполноценном фоне с депрессивным синдромом, выписана с улучшением. После выписки принимала феназепами и циннаризин, но в марте вновь обратилась в РПБ вследствие ухудшения самочувствия “ из-за стрессовой ситуации дома”.
3. Данных объективного осмотра — выражение лица печальное, голос тихий, мышление замедлено, логично. Плохое настроение, апатичность. Внимание пассивно-привлекаемое, быстро-истощаемое.
Дифференциальный диагноз проводят с:
1. Реактивной депрессией – возникает чаще в ответ на острую психическую травму, пониженное настроение развивается через несколько дней после психотравмирующей ситуации. Имеет более выраженный характер: в элементах поведения больных, в жестах, мимике отражается психотравмирующая ситуация. Может сопровождаться театральностью, гневливостью, тревогой.
2. Органическими депрессиями – развиваются на фоне эпилепсии, при прогрессивном параличе, при церебральном атеросклерозе, после ЧМТ, олигофрении. Они всегда сочетаются с ведущей для основного заболевания психопатологической симптоматикой: при прогрессивном параличе – с синдромом тотальной деменции, при эпилепсии – с соответствующими изменениями интеллекта и памяти, вязкостью мышления, олигофазией, характерологическими изменениями, при олигофрении – с умственным недоразвитием.
3. инволюционной депрессией – сопровождается двигательной активностью и высказыванием бредовых идей самообвинения, самоуничижения. Угнетенное настроение сопровождается глубокой тоской с постоянным чувством беспокойства и тревоги. Тревога обычно возникает в связи с боязливым ожиданием неминуемого несчастья, которое может привести к гибели семьи, самого больного. Больные причитают, заламывают себе руки, уверены, что «их организм сгнил, разложился». Они просят помощи, иногда высказывают идеи гибели мира, полного уничтожения всего живого на земле (синдром Котара). Характерны симптом нарушения адаптации Шарпантье, симптом Клейстра. Часты иллюзорные восприятия окружающего, высказывание иппохондрических идей.
1. С целью купирования депрессивного синдрома:
Rp.: Tab. Phenazepami 0,5 N.20
D.S. принимать по 1 таблетке утром
D.S. принимать по 1 таблетке вечером.
Rp.: Tab. Sydnocarbi 0,005 N.20
D.S. принимать по 1 таблетке днем
4. С целью улучшения мозгового кровообращения:
Rp.: Tab. Picomiloni 0,05 N.30
D.S. принимать по 1 таблетке утром и вечером.
Прогноз для жизни – благоприятный.
Прогноз для психического здоровья – относительно благоприятный
Судебно – экспертная комиссия – вменяема.
***Рекомендуется заняться каким либо видом спорта (желательно активным), например, бегом, плаванием.
***Побольше читать и гулять на свежем воздухе, можно завести кошку.
Больная Н., 38 лет, находится на стационарном лечении в отделении 18 РПБ с 21.03.03 с диагнозом: Невротическая депрессия.
Поступила в четвертый раз (в последний раз лечилась с 21.11.02 по 22.01.03 с тем же диагнозом, получила лечение, наблюдалось улучшение) в добровольном порядке с жалобами на снижение настроения, слабость, нарушение сна, потерю интереса к окружающему, снижение работоспособности, суицидные мысли “ хотелось сбросится с моста но не было сил доехать”, испытывала желание ударить ножом себя или родственницу. Объективно: выражение лица печальное, голос тихий, мышление замедлено, логично, апатична. Настроение оценивает как плохое, на вопросы отвечает адекватно. Внимание пассивно-привлекаемое, быстро-истощаемое. Больная иппохондрична.
Проводилось обследование: ОАМ и ОАК в пределах нормальных значений, РЭГ: ангиодистонический тип с затруднением венозного оттока, УЗДГ: затруднение магистрального кровотока по вертебробазилярной системе, ЭЭГ: медленноволновая активность в затылочных областях на фоне ирритизации коры. МРТ: последствия ЧМТ, арахноидита, нарушение мозгового кровотока по типу сосудистой ишемии, признаки ВЧД.
Феназепам по 0,5г 1 раз в день, пикамилон 0,5г. по 1 таб. утром и вечером, имован 0,0075 по 1 таб. на ночь, сиднокарб по 0,005г днем.
На фоне проводимого лечения состояние больной улучшилось.
Прогноз для психического здоровья – относительно благоприятный.
1. М.В. Коркина, Н.Д. Лакосина, А.Е. Личко, Психиатрия, М.: Медицина, 1995.- 608с.
2. И.Я. Завилянский, В.М. Блейхер, И.В. Крук и др., Психиатрический диагноз, Минск: Высшая школа, 1989. –311с.
А.А.Кирпиченко, Психиатрия, Минск: Высшая школа, 1989.- 381 с.
5. М.Д.Машковский, Лекарственные средства, М.: «Новая Волна», 2000г
источник
ГБОУ ВПО РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Н.И. ПИРОГОВА МИНЗДРАВА РОССИИ.
Кафедра психиатрии и медицинской психологии
Зав. Кафедрой : д.м.н.,профессор Шмилович А.А.
Преподаватель: Гончаренко Сергей Николаевич.
Клинический диагноз: Вялотекущая шизофрения (неврозоподобный вариант). Сенестопатии.
Куратор: студентка 509 Б группы Курачинова З.А.
На мучительную щекотку ( « как будто змея ползает») в области кожи груди ,рук, подмышечных впадин.
На момент курации жалоб не предъявляет.
Со слов больной, отец страдал каким-то психическим расстройством, во время гнева «бился головой об стену», но к врачам никогда не обращался и от госпитализаций отказывался .
Родилась …… 1958 г. в Молдавии ( республика Молдова) вторым по счету ребенком, есть 2 брата. Затрудняется сказать о протекании беременности матери и родах. Родители были очень добрыми ,отношения в семье теплые , доверительные. Росла и развивалась очень активным ребенком. Детский сад не посещала, ходила в спортивную секцию, занималась « метанием диска». В школу пошла с 7 лет , дружила больше с мальчиками ( « с ними легче найти общий язык»), часто дралась. Имела большой круг общения- шла на контакт со сверстниками легко. Учиться нравилось, успеваемость была хорошей. После окончания школы поступила в техникум, окончила его и работала в магазине продавцом. Работой была вполне довольна. Менструации с 14 лет, 4 аборта. Замужем с 22 лет, отношения с мужем замечательные . Есть сын ( 36 лет) и дочь ( 26 лет). Очень любит своих детей, но сын с 18 лет начал принимать наркотики, что ее сильно огорчает и по этому поводу возникали серьезные конфликты( было ограбление сыном дома в Молдавии ,с целью вынести ценные вещи и обменять их на наркотики) . Проживает с мужем , дочкой и внуком ( дочь в разводе). Жилищные условия оценивает ,как хорошие. Детских инфекций не помнит, в этом году обнаружили сахарный диабет. Аллергоанамнез не отягощен. Курит с 20 лет.
Больная жалуется на мучительную щекотку внутри тела ( « как будто змея ползает внутри») в области груди ,рук, подмышечных впадин ,которые впервые появились 26 лет назад во время второй беременности и второй раз 2 года назад. Первый приступ был после тяжелой второй беременности , больная пережила сложные роды( со слов больной« рожала три дня») , ребенок лежал в отделении реанимации . Она боялась потерять его, сильно переживала ( « не находила себе место»). В том же году убили старшего брата, который страдал алкоголизмом . Во время очередной драки ему перерезали горло и в таком состоянии он перелез через забор и весь в крови прищел домой . 1,5 года больная лечилась от послеродовой депрессии, на фоне которой ее стали беспокоить невыносимые, мучительные приступы щекотки внутри тела. По этому поводу вновь попала в больницу, где лечилась 2 года. Помог избавиться от приступов дедушка-знахарь, который носил ей в больницу капли с настойкой ( со слов больной ,курс лечения был рассчитан на 21 день). Ровно через 21 день у нее все прошло ( « как рукой сняло»). 24 года приступов не было, больная 3 раза меняла работу ( причиной называет плохие взаимоотношения в коллективе). 2 года назад умер отец, в связи с чем больная очень сильно страдала, переживала , винила себя в его смерти ( со слов больной , не досмотрела), долгое время не выходила из дома. Вновь появились приступы мучительной щекотки внутри тела, которые тревожили больную, мешали спать, но к врачам она не обращалась. Лишь в мае этого года, после очередного приступа муж отвез ее в больницу, где и находится по сей день. Стало чуть легче, но приступы продолжаются, тревожат больную. Она плохо спит, замкнута , с другими пациентами на контакт идет охотно, но общается очень редко, в виду плохого самочувствия и страха нового приступа.
Настоящее состояние больного:
Соматический статус: Состояние больной удовлетворительное , положение активное, сознание ясное. Телосложение гиперстеничное. При осмотре еожных покрово кожа бледно-розовая, нормальной влажности, тургор сохранен. Питание достаточное, подкожно- жировая клетчатка развита удовлетворительно, тонус мышц сохранен, при пальпации , активных и пассивных движениях безболезненны. Искривлений, деформаций костей нет, кости при надавливании и покалачивании безболезненны. В суставах болезненности, деформации, хруста при пальпации и движении нет. В легких дыхание везикулярное , хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 130/80 мм рт.ст . ЧСС – 65 в мин. Живот мягкий , безболезненный при пальпации. Лицо симметрично. Нарушений со стороны черпно-мозговых нервов нет, корнеальный рефлекс сохранен. Сухожильные, надкостничные, поверхностные рефлексы нормальной выраженности. Патологических рефлексов нет. Чувствительность сохранена. Менингеальных симптомов нет. Потоотделение и слюноотделение в норме. Трофических расстройств нет.
Больная контактна , охотно идет на беседу. На вопросы отвечает по существу, но иногда уходит от ответа. Одета опрятно, во время разговора несколько раз меняла позу. Выражение лица спокойное, голос тихий, речь медленная, больная благодушна .Несколько раз менялось настроение , когда речь затрагивала отца, старшего брата и сына. Ориентируется во времени, четко говорит , какое сегодня число , месяц , год, ориентируется в окружающей обстановке, понимает , что находится в психиатрической больнице. Мимика малоактивная, движения замедленные .Речь грамматически правильно построена, но логичность иногда утрачивается. . Критична к своему состоянию. Говорит, что она доставляет неудобство семье из-за своей болезни. Во время разговора часто вспоминает сына, который с 18 лет пристрастился к наркотикам, боится за него, винит себя в том, что он стал наркоманом ( «значит недостаточно за ним смотрела,где-то недоглядела»). Со слов больной, несколько дней назад у нее была невыносимая щекотка внутри тела( « как будто змея ползает внутри груди, рук, подмышечных впадин») .Во время приступов она очень страдает, сидит в коридоре и рыдает, они ее мучают. Больная говорит , что ей страшно, она очень боится возникновения нового приступа, поэтому плохо спит, у нее нет сил, не хочет ничего делать, почти всегда плохое настроение и она старается меньше вступать в контакт с другими пациентами. К проводимому лечение относится положительно. Считает , ей стало лучше, но переживает ,что болезнь никак не пройдет и эта мучительная щекотка ее вновь настигнет. Со слов больной, очень хочет вновь устроиться на работу, так как она в чужом городе и нужно зарабатывать деньги, но ей мешают эти невыносимые приступы.
Диагноз и его обоснование:
Вялотекущая шизофрения (неврозоподобный вариант). Сенестопатии.
На основании жалоб больной на мучительную щекотку ( « как будто змея ползает») в области кожи груди ,рук, подмышечных впадин, можно сказать , что у больной имеет место быть расстройство ощущения в виде сенестопатий.
На основании анамнеза и психического статуса , можно сказать, что у больной имеется четкая цепочка: психотравма ( в первом случае: тяжелая беременность с послеродовой депрессией и убийство брата ; во втором случае: смерть отца ) , приводящая к расстройству ощущения в виде сенестопатий и аффективным состояниям , которые проявляются в виде депрессивной триады: 1) тревога( за сына; за то,что вернутся приступы щекотки; за то,что не может работать)2) депрессия ( плаксива, плохо спит,снижение энергитического потенциала( у нее нет сил, не хочет ничего делать) почти всегда плохое настроение )3) сенестопатии
В пользу шизофрении, говорит наличие у больной негативной симптоматики в виде :
1) Апато-абулического синдрома ( снижение энергитического потенциала, больная старается меньше вступать в контакт с другими пациентами)
1)ассоциативных расстройств: в основном мысли прикованы к своей болезни , навящивый страх возникновения нового приступа.
Исходя из данных анамнеза, нам известно, что у пациентки болезнь проявилась 26 лет назад и за это время проявлялась дважды с промежутком в 20 лет-это говорит о приступообразном течении болезни.
Данное заболевание следует дифференцировать с
Маниакально-депрессивным психозом, который проявляется в виде двух фаз: маниакальной фазы, которая состоит из так называемой маниакальной триады: болезненно повышенного настроения, ускоренного течения мыслей и двигательного возбуждения( данные проявления не наблюдаются у больной) и депрессивной фазы , характеризуещейся «депрессивной триадой»: пониженным настроением (депрессией), умственно-речевой и моторной заторможенностью, иногда достигающей степени ступорозного состояния.
2) Рекуррентное депрессивное расстройство: данные патологии схожи, но при деперессивном расстройстве симптомы обратимы, а для шизофрении характерно постоянное течение болезни( данная пациентка больна 26 лет).
-Психотерапия (групповая, индивидуальная) – является важным инструментом адаптации больных с депрессией.
-Также доказана эффективность использования депривации сна и электросудорожной терапии в лечении больных с депрессией и сенестопатиями..
-лекарственная терапия . Применение нейролептических средств( для снижения проявлений негативной симптоматики) (галоперидола, трифтазина, френолона) и антидепрессантов ( снизить проявления депрессивного синдрома и сенестопатий) (триптизола, амитриптилина, мелипрамина) в разных сочетаниях, но всегда в небольших дозах.
Прогноз: Прогноз относительно неблагоприятный — при условии применения поддерживающей терапии, не удается добиться стойкой ремиссии, наблюдаются тенденции к укорочению как приступов, так и ремиссий.
источник
Паспортные данные пациента, основные жалобы при поступлении. Анамнез биполярного аффективного расстройства (депрессивный эпизод). Психический и соматический статус пациента. Дифференциальный диагноз, причины возникновения болезни, обоснование лечения.
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Государственное Бюджетное Образовательное Учреждение
Высшего Профессионального Образования.
«Ивановская Государственная Медицинская Академия»
Кафедра психиатрии и наркологии
История болезни: Гукосян Арташе Петросовна
Диагноз: Биполярное аффективное расстройство. Депрессивный эпизод
Выполнил: студент 5 курса 16 группы
Голубев Сергей Александрович
Преподаватель : доцент, Шевырина. Л. С
Семейное положение: не замужем
Образование: среднее специальное
Диагноз клинический: Биполярное аффективное расстройство. Депрессивный эпизод
— усталость, раздражительность, плаксивость
— снижение работоспособности, невозможность длительного сосредоточения на одном деле
— устойчивое снижение настроения, апатия
— снижение аппетита (за последний месяц похудела на 5 кг)
— нарушение сна (нарастающая тревога мешает засыпанию, утром тяжесть в теле, нет чувства отдыха)
биполярный депрессивный соматический
Начало заболевания пациентка относит к 2015 году, когда закончив художественный колледж, устроилась на работу. Принимала с работы много заказов по поводу картин, но не справлялась. Работала дни и ночи. Пропало чувство усталости.По словам пациентки не спала 5 дней. Ни с кем не общалась. Почувствовала отсутствие эмоций, далее у больной произошел нервный срыв, позвонила в СМП и была направлена на лечение в психиатрическую больницу.
1.Внешний вид и поведение — спокойная, медлительная, доброжелательная, без раздражения воспринимает распорядок больничного дня и требования среднего мед.персонала. Ориентация во времени и пространстве не нарушена. Пациентка стеснительна, улыбается с трудом. Внешне больная выглядит опрятно.
2.Речь — замедлена, построена грамотно, пациентка несловоохотлива, на вопросы отвечает точно, по теме, без лишних подробностей, не жестикулирует..
4.Настроение — на вопрос”Как ваше настроение?” пациентка отметила, что настроение не стало лучше. Настроение пациентки пониженное.
5.Мышление : а) Формальных расстройств нет. б) Содержательные расстройства — не выявлены.
7.Ориентация — полная ориентация во времени и пространстве.
8.Внимание — пациентка может концентрироваться на поставленной задаче 9.Память — долговременная и кратковременная удовлетворительная
10.Интеллект — не снижен, соответствует образованности пациентки
КВАЛИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКОГО СТАТУСА У пациентки выявлен депрессивный синдром, включающий следующие симптомы:
1. Астенический — общая слабость, отсутствие желания к любой деятельности, двигательная заторможенность(речь тихая, замедленная, мимика скорбная)
2. Гипотимический — глубоко подавленное настроение
Общее состояние — удовлетворительное.
Состояние кожи — бледно-розового цвета, повышенной влажности
Подкожная клетчатка — выражена слабо
Состояние слизистых оболочек — чистые, бледно-розовые без патологических образований. Окраска склер — белая
Лимфатические узлы — не увеличены
Щитовидная железа — пальпируются две равных доли, не увеличена, движется вместе с гортанью, поверхность — ровная
Суставы — без деформаций, безболезненны при пальпации и движениях, объем движений сохранен
Ногти — прозрачные, прочные
Мышечная система — развита умеренно, тонус — удовлетворительный, мышцы при ощупывании безболезненны.
1. Биполярное аффективное расстройство. Депрессивный эпизод
Критерии депрессивного эпизода
утрата интересов и удовольствия от деятельности
утрата эмоциональной активности на окружающие события
пробуждение на 2 часа раньше
психомоторная заторможенность, замеченная другим человеком
Данный диагноз представляется наиболее вероятным, так как расстройство у нашей пациентки отвечает всем его критериям, за исключением раннего пробуждения.
депрессия настроения до уровня, определяемого явно как ненормального для пациента
отчетливое снижение интереса или удовлетворения от работы
снижение энергичности, повышенная утомляемость
снижение уверенности, самооценки
беспричинное самоосуждение, повторяющиеся мысли о смерти
жалобы на снижение способности обдумывать и концентрироваться
расстройство психомоторной активности
4. Депрессия на фоне нарушения адаптации
развитие симптомов в течение 1 месяца после подверженности идентифицированному психо-социальному стрессу, который не представляет собой необычный или катастрофический тип
симптомы или нарушения поведения по типу обнаруживаемых при других аффективных расстройствах
симптомы вариабельные по форме и тяжести
Не смотря на то, что свое расстройство пациентка связывает с переездом из другого города (событие можем расценить как стресс), депрессия возникла не в течение месяца, а гораздо позднее; кроме того у больной не выявлены симптомы или нарушения поведения по типу обнаруживаемых при других аффективных расстройствах. Эти факты не позволяют поставить данный диагноз.
5. Депрессивное расстройство, обусловленное органическим поражением головного мозга
критерий депрессивного расстройства + органический фактор (объективные, лабораторные, неврологические данные за органическое поражение ГМ; анамнестические сведения о заболеваниях, повреждениях или дисфункциях ГМ или о системном физическом заболевании, которое может вызвать церебральные расстройства)
наличие связи во времени между развитием основного заболевания и началом развития синдрома;
выздоровление после устранения основного заболевания
нет данных об иной причине депрессии (стресс, другие отягощенности)
За этот диагноз говорит заключение невропатолога: “ резидуально-органическое поражение ЦНС перинатального генеза”, однако разрыв во времени от факта поражения до расстройства (35 лет) и явные другие причины депрессии (стрессы дома, на работе, переед, личные утраты) позволяют с большой долей вероятности отвергнуть органическую природу настоящего расстройства.
Психофармакотерапия — лечение депрессивного синдрома:
а) ингибиторы моноаминооксидазы:
НИАЛАМИД (противопоказан при ажитированных состояниях), при его непереносимости или противопоказаниях следующее:
б) трициклические антидепрессанты:
ИМИЗИН (Мелипрамин, Имипрамин) — с сопутствующим стимулирующим эффектом, что делает его препаратом выбора при астено-депрессивных состояниях, при депрессивных эпизодах. При его непереносимости или отсутствии назначают:
АМИТРИПТИЛИН (Триптизол) или
АЗАФЕН (Дизафен, Pipofezinum) менее приемлем, так как обдадает седативным действием. При непереносимости следующее:
в) четырехциклические антидепрессанты
ПИРАЗИДОЛ — обладает регулирующим действием на ЦНС: стимулирующим при депрессиях, заторможенных состояниях и седативным — при тревожных. При непереносимости:
2. Транквилизаторы — для снижения эмоциональной напряженности, тревоги, страха.
а) производные бензодиазепина
СИБАЗОН (Седуксен, Реланиум) — при непереносимости или отсутствии:
ФЕНАЗЕПАМ — самый эффективный транквилизатор, препарат выбора, при непереносимости:
НОЗЕПАМ (Тазепам), или ЛОРАЗЕПАМ или МЕЗАПАМ или ГРАНДАКСИН — дневной транквилизатор
3. Нейролептические средства — для снижения аффективной напряженности, антипсихотического действия, уменьшения реакции на внешние стимулы, подавления чувства страха.
Препарат выбора для нашей пациентки:
СУЛЬПИРИД (Эглонил) — не оказывает седативного эффекта, обладает умеренной нейролептической активностью в сочетании с некоторым стимулирующим и тимолептическим (антидепрессивным) действием.
4.Психомоторные стимуляторы ЦНС — для активации психической и физической деятельности организма
5. Ноотропные препараты — для прямого активирующего влияния на интегративные механизмы мозга
ПИРАЦЕТАМ (Ноотропил), при непереносимости следующее:
АМИНАЛОН или ПАНТОГАМ или ФЕНИБУТ
Обучение приемам аутогенной тренировки — для создания у больной новой жизненной установки и отношения к травмирующим ситуациям\
Семейная психотерапия — т.к. в силу своей малообщительности максимальный контакт будет с родными
Пациентка выглядит угрюмо,без косметики, в контакт вступает неохотно, о своем настроении отзывается:” так себе”, речь медленная, аппетит ниже среднего, сон плохой, тревожный; через полчаса беседы с кураторами сказала что устала
При условии соблюдения врачебных рекомендаций, рационального трудоустройства пациентка депрессивное расстройство может закончиться выздоровлением, однако без помощи окружающих и родных, при появлении неразрешимой для больной психотравмирующей ситуации может наступить рецидив
После выписки из стационара продолжать курс назначенной терапии.
Наблюдение у участкового психотерапевта.
Попытаться не уделять работе много времени, заняться каким нибудь хобби.
Рекомендации родным — оберегать пациентку от психотравмирующих ситуаций
1. М.Д.Машковский; Лекарственные средства, Издательство “Медицина” Москва1988
2.М.В.Коркина, Н.Д.Лакосина, А.Е.Личко “Психиатрия”, Москва, “Медицина” 1995
Жалобы больной, анамнез жизни и заболевания. Соматический, неврологический и психический статус. Обоснование постановки диагноза «Биполярное аффективное расстройство (маниакальная фаза), дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз и эпикриз.
история болезни [34,5 K], добавлен 17.09.2012
Жалобы больного при поступлении, анамнез жизни и заболевания. Анализ данных лабораторных и дополнительных методов обследования пациента. Обоснование окончательного диагноза — спонтанный первичный пневмоторакс справа 1 эпизод. Дневник курации пациента.
история болезни [33,7 K], добавлен 22.07.2013
Жалобы больного при поступлении в стационар. Анамнез жизни пациента и его общее состояние. Данные лабораторных анализов. Дифференциальный диагноз заболевания. Обоснование диагноза псориаз обыкновенный в прогрессирующей стадии. Основные способы лечения.
история болезни [28,2 K], добавлен 20.12.2014
Паспортные данные пациента и его жалобы при поступлении. История настоящего заболевания и анамнез жизни. Постановка предварительного диагноза: гастродуоденит, обострение дискенезии желчевыводящих путей, реактивный панкреатит. План обследования и лечения.
история болезни [22,0 K], добавлен 06.04.2015
Паспортные данные пациента, жалобы при поступлении. Анамнез жизни больного, состояние в момент обследования, данные осмотра. Постановка предварительного и клинического диагноза, механизм развития заболевания. Схема лечения инфекционного мононуклеоза.
история болезни [25,3 K], добавлен 21.06.2014
Анализ риска возникновения разных форм расстройств настроения в течение жизни. Наследование, распространенность и течение аффективных расстройств. Описание особенностей маниакально-депрессивного психоза. Биполярное расстройство. Основные принципы лечения.
презентация [2,2 M], добавлен 30.11.2014
Паспортные данные и жалобы больного на момент курации. Семейный анамнез и наследственность. Составление плана обследования пациента. Данные лабораторных исследований. Диагностика инфаркта миокарда и гипертонического криза, основные методы лечения.
история болезни [37,8 K], добавлен 26.02.2012
Паспортные данные. Паспортные данные. Анамнез со слов больной. Анамнез заболевания. Данные обследования больного. Данные клинических анализов. Психический статус. Дневник наблюдений. Клинический диагноз. Лечение.
история болезни [22,0 K], добавлен 06.01.2003
Паспортные данные пациента. Основные жалобы при поступлении на лечение. Описание развития наступившего заболевания. История жизни больного, состояние в момент обследования, данные осмотра. Представление о диагнозе и механизм развития заболевания.
курсовая работа [8,9 K], добавлен 29.11.2011
Анамнез жизни и болезни пациента. Объективное исследование органов и систем. Оценка нервно-психического развития. Результаты лабораторного обследования. Дифференциальный и клинический диагноз лейкоза и его обоснование диагноз. План лечения заболевания.
история болезни [42,5 K], добавлен 16.03.2015
Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.
источник
Субъективный и объективный анамнез больной. Соматическое состояние и психический статус пациентки. Параклинические методы диагностики и обоснование диагноза: шизоаффективный психоз. Реабилитация, клинический, социально-трудовой прогноз и рекомендации.
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Кафедра психиатрии, наркологии, психотерапии и клинической психологии
Заведующий кафедрой: профессор, Д.М.Н. Носачёв Геннадий Николаевич
Преподаватель: доцент, К.М.Н. Носачёв И.Г.
Клинический диагноз: Шизоаффективный психоз
Дата рождения: 20.08.1983г., 23 года
Образование: незаконченное высшее
Место работы, должность: работает в банке экономистом
Семейное положение: разведена
Место жительства: Самарская обл, Богатовский р-н, ______
Поступила в стационар: самотёком
Вид стационирования: в добровольном порядке
В психиатрический стационар поступает: повторно (с 16/03-07г,
госпитализаций две, данная госпитализация вторая)
Дата поступления: 24.04.2007г.
Дата начала курации: 23.05.2007г.
Жалобы, предъявляемые больной, на момент курации
Со слов больной психическими нарушениями страдал её отец, который злоупотребляет алкоголем в течение многих лет. Находился на лечении в Самарской психиатрической больнице в 1996 году в течение месяца. Диагноз отца пациентка не знает. Из анамнеза жизни: развивалась и росла нормально, в возрасте от 1 года до 3 лет имела излишний вес ( в 1 год весила 16 килограмм). В детстве переболела краснухой и желтухой. Пошла в среднюю школу в 7 лет, где очень успешно обучалась. Проблем в общении со сверстниками никогда не наблюдалось. С подростковых лет тянет к мужскому полу. Первые менструации с 12 лет, цикл регулярный — 28 дней, продолжительность 4-5 дней, безболезненные, умеренные. Половая жизнь с 16 лет (с будущим мужем). В возрасте 18 лет вышла замуж, в 22 года — развод по инициативе мужа (разговора с мужем небыло, бумаги из суда о расторжении брака пришли по почте). Причина развода в муже, который ушёл, а затем и женился на её подруге. Развод и новость о повторной женитьбе очень тяжело переживала. Специально ездила посмотреть на свадьбу со стороны. Беременностей небыло. В 2006 году поступила в Самарскую Экономическую Академию. Акушерский анамнез: роды вторые, родилась доношенной с нормальным весом и ростом. Особенности не знает. Вредные привычки отрицает. В данный момент проживает в съёмной квартире с братом и двумя девушками (студентками). Туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит В и С отрицает. Операций и травм небыло. Аллергических заболеваний в семье нет. Аллергические реакции на пищевые продукты, бытовую пыль, шерсть животных, пыльцу растений, химические вещества и медикаментозные препараты отрицает. Реакций на введение сывороток и вакцин нет. Переливаний крови и её заменителей не было.
Из анамнеза заболевания: болезнь началась в марте 2007 года, когда стала слышать голос в голове, принадлежащий человеку, с которым она встречалась 1,5 месяца на тот момент. Голос ей приказывал, и если она сделает всё, что он пожелает, то он женится на ней. В голове возникали мысли о свадьбе. Наскакивали друг на друга и мешались. Через неделю 15 марта отмечает, что начала вести себя странно по приказам голоса: обнажённая ползла с 4 этажа вниз. Надевала свою шубу на собаку. После чего мать с братом отвезли её в самарскую психиатрическую больницу, где была добровольно госпитализирована 16.03.2007 года. Находилась на лечении в течении 2-х месяцев, после чего почувствовала себя хорошо. В конце апреля выписана, назначено лечение. С каким диагнозом не интересовалась. Препараты не купила ссылаясь на высокую стоимость. Пробыла дома 3 дня в течение которых одна ходила в цирк, ночной клуб, кафе, ездила с незнакомыми мужчинами. 23 апреля стал преследовать страх смерти, ночью не спала, вызывала скорую, были введены сильные успокоительные средства, без эффекта. Были мысли о суициде, дабы облегчить участь. 24 апреля 2007г с братом обратилась в самарскую психиатрическую больницу, где добровольно госпитализирована повторно. Сейчас, после проведённого лечения, чувствует себя удовлетворительно.
шизоаффективный психоз диагностика реабилитация
Выписана из самарской психиатрической больницы 20 мая 2007 года с диагнозом: Шизоаффективный психоз. Тревожно-параноидный синдром. Были прописаны препараты из группы нейролептиков. В остальном субъективный и объективный анамнез совпадают.
Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Температура тела 36,5 С, рост 167 см, вес 59кг. Кожные покровы бледно-розовые, слизистые бледные. Напряжение и эластичность, влажность кожи нормальные. Слизистые чистые, незначительный налёт на языке. Лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны. Подкожно-жировой слой развит умеренно. Форма черепа — нормоцефалическая., рубцов, дефектов в области головы нет. Конфигурация позвоночника s-образная. Деформации костей и суставов нет, болезненность при пальпации и поколачивании не отмечается. Перкуссия остистых отростков позвоночника, паравертебральных точек безболезненна.
Форма грудной клетки правильная. При дыхании отмечается равномерное движение правой и левой сторон. Дыхание везикулярное, ЧД 18 в минуту. Хрипов и шумов нет.
Сердечно-сосудистая система в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритм правильный с ЧСС 76 в минуту. АД 120 и 80 мм. рт. ст.
Живот симметричный, округлой формы, в акте дыхания участвует. При пальпации безболезненный. Печень и селезёнка не пальпируются.
Область почек без изменений. Почки не пальпируются.
Щитовидная железа не увеличена. Глазных симптомов нет. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.
Больная следит за собой, волосы вымыты, косметикой не пользуется, но лицо ухоженное. Ногти чистые. Халат слегка помят, застёгнут на все пуговицы, чистый. В беседу вступает легко, с излишним энтузиазмом. Откровенна, не скрывает психопатологических переживаний. Порой чересчур откровенна. Хорошо ориентируется в датах и времени. Знает, что находится на лечение в психиатрической больнице по поводу психических нарушений. Легко говорит паспортные данные, историю жизни, анамнез. Изречение мерное, последовательное. При разговоре не отвлекается. Сознание ясное. Настроение эйфоричное. Разговор ведёт с улыбкой.
За полтора месяца до первой госпитализации познакомилась с молодым человеком, вскоре возникли близкие отношения. Первый раз мысли о свадьбе появились через месяц после знакомства — вдруг невыносимо захотелось замуж и детей от этого человека. На какой-то праздник он подарил пациентке календарь с рисунком дома, она тут же поняла, что нарисован их будущий дом, и делала всё чтобы воплотить всё в реальность. Была уверена, что молодой человек тоже хочет жениться на ней, но по каким-то причинам не делает её предложения, чего она каждый день очень ждала. Хотя он каждый день косвенно намекал ей своим поведением, жестами, взглядом.
Говорит, что тогда же начала слышать голос своего друга у себя в голове, который приходил как собственные мысли. 15 марта во дворе просигналил автомобиль и она поняла, что это именно за ней приехал он. В голове голос говорил ей что делать, а она ему повиновалась, думая, что если сделает всё, как он сказал, то он на ней жениться. Голос сказал раздеться донага и проползти по лестнице на улицу. На выходе встал брат и не пускал её. Она целовала ему ноги и просила отпустить, сама была уверена, что брат и её друг заодно и весь «спектакль» разыгрывается для матери. Надевала свою шубу на пробегающую мимо собаку. Мама с братом отвезли в психиатрическую больницу, потому что, как пациентка и сама понимала, вела себя достаточно странно. Пролежала 2 месяца, в течение которых её молодой человек не навещал. Почувствовала себя лучше. Не поинтересовалась с каким диагнозом выписывается. Прописанных ей лекарств не купила, так как стоили они 7 тысяч, а денег не было. Сразу после выписки посетила цирк, ночью пошла одна в ночной клуб, затем в кафе, так как ей очень сильно хотелось танцевать. Утверждает, что очень хорошо чувствует музыку, очень хорошо танцует, двигается исключительно в такт. Все в кафе смотрели только на неё и она это чувствовала, так как лучше всех танцевала. Все 3 дня после госпитализации ездила только на дорогих машинах с незнакомыми парнями, потому что отлично выглядела, и вообще отличается хорошим вкусом. Вечером, на третий день после выписки стало преследовать чувство тревоги, переросшее позже в страх смерти. Ночью отказывалась ложиться спать, говорила, что лёжа люди умирают. Просила брата позвонить матери или в скорую помощь. Говорила, что если брат позвонит отцу, то отец каким-то образом убьёт её. Мысли в голове наскакивали друг на друга. Думала о суициде, чтобы быстрее покончить с мучениями. 24 апреля приехала с братом в психиатрическую больницу, где просила о госпитализации. Сейчас говорит, что здорова. Расстраивает факт, что должна уволиться с работы, но понимает, что с её болезнью работать с деньгами никто не доверит.
Клинический диагноз: Шизоаффективный психоз.
Синдромальный диагноз: депрессивный синдром.
Подпись куратора: Бусов В.Н. 01.06.07г.
Квалификация психического статуса
Первичный бред отношения ставиться на основании рассказа больной: «…через месяц после знакомства вдруг невыносимо захотелось замуж и детей от этого человека. На какой-то праздник он подарил пациентке календарь с рисунком дома, она тут же поняла, что нарисован их будущий дом, и делала всё чтобы воплотить всё в реальность. Была уверена, что молодой человек тоже хочет жениться на ней, но по каким-то причинам не делает её предложения, чего она каждый день очень ждала. Хотя он каждый день косвенно намекал ей своим поведением, жестами, взглядом.»
На основании того, что больная указывает на наличие голоса возникающего внутри головы (в голове голос говорил ей что делать, а она ему повиновалась, думая, что если сделает всё, как он сказал, то он на ней жениться. Голос сказал раздеться донага и проползти по лестнице на улицу), что может быть оценено как слуховые псевдогаллюцинации и вторичный любовный бред.
Со слов больной, сразу после выписки посетила цирк, ночью пошла одна в ночной клуб, затем в кафе, так как ей очень сильно хотелось танцевать. Утверждает, что очень хорошо чувствует музыку, очень хорошо танцует, двигается исключительно в такт. Все в кафе смотрели только на неё и она это чувствовала, так как лучше всех танцевала. Все 3 дня после госпитализации ездила только на дорогих машинах с незнакомыми парнями, потому что отлично выглядела, и вообще отличается хорошим вкусом, что доказывает у больной проявления маниакального синдрома.
Наличие депрессивного синдрома доказывает то, что вечером, на третий день после выписки стало преследовать чувство тревоги, переросшее позже в страх смерти. Ночью отказывалась ложиться спать, говорила, что лёжа люди умирают. Просила брата позвонить матери или в скорую помощь. Говорила, что если брат позвонит отцу, то отец каким-то образом убьёт её. Мысли в голове наскакивали друг на друга. Думала о суициде, чтобы быстрее покончить с мучениями.
Параклинические методы диагностики
1. Эскспериментально-психологическое исследование
· Исследование памяти. Пиктограмма.
«Телефонная проба». По прошествии 5-7 минут разговора пациентка воспроизвела номер без ошибки.
· Исследование внимания. Счёт по Крепелину.
При счёте отмечались равные интервалы между правильными ответами. Больная во время счёта не отвлекалась на посторонние раздражители.
· Исследование мышления. Исключение четвёртого лишнего.
1. Лист, почка, кора, дерево, сук (лист — потому что он может быть и тетрадным).
2. Минута, секунда, час, вечер, сутки (вечер — потому что понятие абстрактное, а другие точные).
3. Василий, Фёдор, Семёнов, Иван, Георгий (Семёнов — потому что это фамилия)
4. Сливки, сметана, молоко, сыр, сало (сало — потому что это не молочный продукт).
· Исследование на понимание перенесённого смысла.
Светлая голова — умный человек
Золотые руки — мастер на все руки
Белая ворона — не такой как все
Волчий аппетит — сильный голод
Ежовые рукавицы — строгость, ограниченность
Пламенная речь — красноречивость
Свинцовые тучи — тяжёлые, тёмные облака
Крутой нрав — человек с характером
Заячья душа- мелкая трусливая душонка
2. Лабораторные исследования и консультации специалистов
3. Биохимический анализ крови на глюкозу, общий белок, билирубин,
4. Кровь на сифилис методом микрореакции и РПГА
5. Кровь наВич, НвSAg методом ИФА.
Общий анализ мочи от 25.04.2007г.
Общий анализ крови от 25.04.2007г.
Биохимический анализ крови от 25.04.2007г.
Реакция на сифилис от 27.04.2007г.
Реакция на ВИЧ и НвSAg от27.04.2007г.
Методом ИФА антитела не определяются
ККФ от 23.05.2007г. Без патологии
Диагноз: Шизоаффективный психоз ставится на основании того, что у больной отмечается картина чередования атипичных маниакальных (первичный бред отношения, вторичный любовный бред с слуховыми псевдогаллюцинациями, проявления маниакального синдрома) и депрессивных (проявления депрессивного синдрома) фаз, смена фаз в течение дня — биполярное течение, отсутствие просветления без приёма медикаментов.
Депрессивный синдром ставится на основании наличия суицидального настроения, страха смерти, нарушения сна по типу бессонницы. Имеются анамнестические данные о наследственной предрасположенности больной к психическим заболеваниям.
Подпись куратора: Бусов В.Н. 01.06.07г.
3.Rp: Sol. Sibazoni 0,5% — 4 ml
Signa. Внутримышечно 2 раза в день в течение 3 дней.
(Транквилизатор, производное бензодиазепина. Действие обусловлено усилением GABA-эргического тормозного влияния, прежде всего в подкорковых структурах. Оказывает анксиолитическое, седативное, миорелаксирующее, противосудорожное действие, не вызывает экстрапирамидных расстройств.)
Rp: Sol. Galoperidoli 0,5% — 1 ml
Signa. Внутримышечно 2 раза в день (утро, обед) в течение 5 дней.
(Нейролептик, блокирует допаминовые рецепторы в ЦНC. Оказывает антипсихотическое действие, имеет умеренный седативный эффект.)
Signa. По 1 таблетке 3 раза в день в течение 7 дней.
(Противоэпилептический препарат, оказывает умеренное антиманиакальное, антипсихотическое действие)
Больной рекомендуется сменить характер выполняемой работы, на менее ответственную не связанную с дененежными операциями.
Больная страдает Шизоаффективным психозом, что является прогностически благоприятным, при соблюдении больным рекомендаций. Разъяснить родственникам о необходимости постоянного наблюдения за приемом препаратов и состоянием пациентки.
Трудовая: в связи с постановлением правительства РФ от 13.08.1996 года №965 « О порядке признания граждан инвалидами » пациентка признается трудоспособной и способной к самообслуживанию, обучению, передвижению, ориентации, общению. После выписки пациентки из стационара рекомендуется выход на работу.
В случае совершения больной общественно-опасных действий больная подлежит уголовной ответственности, что учитывается судом при назначении наказания и может служить основанием для назначения принудительных мер медицинского характера по статье 22 УКРФ.
Согласно существующему приказу МО РФ в соответствии с положением о военно-врачебной экспертизе ,утвержденным постановлением Правительства РФ от 20.04.1995 года № 390 графой 1 пунктом Д признать Витковскую М.И. не годной к военной слежбе.
Клинический и социально-трудовой прогноз и рекомендации
1. Медицинский прогноз — сомнительный. Возможности возвращения к преморбидному уровню нет. Формирование стойких изменений личности и интеллекта вероятно.
2.Социально — трудовой прогноз — относительно благоприятный.
1. Амбулаторное наблюдение у врача — психиатра в поликлинике по месту жительства.
2. Зипрекса (нейролептик) 5 мг по 2 таблетке 1 раз в день (контроль дозировки препарата у психиатра ежемесячно).
3. Паксил (антидепрессант) 20 мг по 1 таблетке утром (контроль дозировки препарата у психиатра ежемесячно).
4. Наблюдение у эндокринолога в поликлинике по месту жительства.
1. Носачёв Г.Н., Баранов В.С. «Написание студенческой истории
болезни по курсу психиатрии и наркологии»
2. Носачёв Г.Н., Баранов В.С. «Семиотика психических
3. Методическое пособие в написании студенческой истории болезни
по курсу «Психиатрия, наркология». Г.Н. Носачёв, И.Г. Носачёв,
4. Патология сознания под редакцией Н.Н. Крюкова.
5. «Психиатрия» М.В. Коркина, Н.Д. Лакосина, А.Е. Личко, Москва
Санитарно-гигиеническая оценка трудовой деятельности пациентки, ее жалобы при поступлении. Анамнез заболевания, данные объективного исследования. Состояние по органам и функциональным системам. Обоснование окончательного диагноза: кониотуберкулез.
история болезни [44,6 K], добавлен 15.11.2013
Общие сведения о больном. Анамнез объективный и история развития настоящего заболевания. Данные объективного и параклинического обследования организма. Клинический диагноз и его обоснование. Лечение деменции в связи с эпилепсией, рекомендации и прогноз.
история болезни [29,2 K], добавлен 23.02.2011
Общее состояние здоровья пациентки. Акушерско-гинекологический анамнез. Дифференциальный, клинический диагноз и его обоснование. Гинекологический статус. Результаты лабораторных и специальных методов исследований. Проведение диагностической лапароскопии.
история болезни [15,0 K], добавлен 25.02.2009
Результаты обследования ребенка с диагнозом двухсторонняя бронхопневмония с обструктивным синдромом. Анамнез заболевания, объективный статус, постановка диагноза и его обоснование. Особенности течения болезни, план лечения, прогноз и рекомендации.
история болезни [23,8 K], добавлен 20.06.2010
Теоретическое обоснование маниакально-депрессивного психоза, анализ данного заболевания. Правовые и психиатрические аспекты болезни. Медицинские и иные меры регулирования психоза. Причины, симптомы, течение заболевания и прогноз, лечение и профилактика.
контрольная работа [25,5 K], добавлен 01.11.2009
Анамнез больной с жалобами на приступы бронхиальной астмы. Обоснование клинического диагноза, дополнительные методы исследования. Дифференциальный и иммунологический диагноз, этиология и патогенез. План лечения БА «аспириновая триада», прогноз, эпикриз.
история болезни [30,2 K], добавлен 03.04.2017
Акушерский анамнез, течение настоящей беременности пациентки. Результаты объективного обследования беременной. Постановка и обоснование диагноза. Прогноз, план ведения родов и их протекание. Состояние роженицы в послеродовый период. Советы при выписке.
история болезни [30,2 K], добавлен 30.09.2012
Жалобы больного, анамнез жизни и заболевания. Психический статус: восприятие окружающей действительности, состояние памяти и мышления. Двигательно-волевая, эмоциональная сферы. Неврологическое, соматическое состояние. Диагноз: шизотипическое расстройство.
история болезни [17,5 K], добавлен 16.01.2013
Паспортные данные. Паспортные данные. Анамнез со слов больной. Анамнез заболевания. Данные обследования больного. Данные клинических анализов. Психический статус. Дневник наблюдений. Клинический диагноз. Лечение.
история болезни [22,0 K], добавлен 06.01.2003
Паспортные данные. Анамнез со слов больной. Анамнез заболевания. Данные обследования больного. Данные клинических анализов. Психический статус. Дневник наблюдений. Клинический диагноз. Лечение. Профилактика.
история болезни [17,0 K], добавлен 28.04.2003
источник
