Изменение жизненного стереотипа с необходимостью адаптации в новых условиях является одним из наиболее частых провоцирующих депрессию факторов. При наличии неожиданных и острых ситуационных факторов в своем начале депрессия имеет характер стрессовой реакции.
В этих случаях все содержание переживаний пациентов ограничивается содержанием психотравмирующей ситуации. При дальнейшем развитии депрессии происходит стабилизация соматовегетативных симптомов депрессии с расширением депрессивного спектра переживаний, формированием психомоторного торможения.
На основании предварительной беседы может возникнуть представление о том, что симптомы депрессии являются результатом тяжелых жизненных ситуаций или психических травм. Такая связь может казаться очевидной, однако часто этот односторонний вывод бывает неправильным. Депрессия нередко является причиной жизненных проблем, а не только их результатом. Это происходит в связи с тем, что депрессия нарушает работоспособность, мотивацию и оценку жизненного опыта.
Наличие «причины» для развития депресии не обязательно влияет на ее течение, выраженность, последствия, а также на выбор эффективного лечения. Очень часто люди не обращаются за помощью, поскольку считают, что у них «имеются все основания для того, чтобы быть в плохом настроении». Однако такое отношение – ошибочное. Ведь, люди никогда не сомневается в необходимости лечения инфаркта миокарда или рака легкого, вследствие того, что эти болезни имеют «причину» в ожирении, курении или других провоцирующих факторах.
Другой сложностью диагностики депрессии является тот факт, что нередко больные не предъявляют жалоб на угнетение настроения, акцентируя другие, прежде всего соматические признаки депрессии. В целом, довольно большой круг жалоб на физическое состояние может сопровождать или скрывать депрессивное расстройство. Среди них выделяют постоянное чувство усталости, раздражительность, тревогу и нарушения сна, беспокойство по поводу сложностей жизни, озабоченность проблемами детей. Дальнейший расспрос выявляет стабильное угнетение настроения и потерю интересов.
Жалобы и затруднения, возникающие у пациента
Первыми жалобами больного депрессией могут быть проблемы соматического характера — головная боль или постоянное чувство усталости. Лишь в подробной беседе выявляется угнетение настроения и потеря интересов. Иногда предъявляемая проблема — раздражительность. Некоторые группы пациентов имеют повышенный риск депрессии (например, женщины в послеродовом периоде, больные с инсультом, паркинсонизмом или рассеянным склерозом). Предъявляются жалобы на пониженное или печальное настроение, утрату интересов или чувства удовольствия.
Часто имеются также следующие дополнительные симптомы:
- тоска;
- тревога;
- апатия;
- раздражительность;
- потеря интересов;
- чувство вины, неадекватности или низкая самооценка;
- утомляемость или снижение активности, физическая слабость;
- трудности при сосредоточении, забывчивость, рассеянность, нарушение концентрации внимания;
- возбуждение или заторможенность движений или речи;
- расстройства аппетита, изменение веса тела (снижение или повышение);
- суицидальные мысли или действия;
- снижение полового влечения;
- головные боли;
- нарушения сна;
- неспособность справиться с семейными или служебными трудностями;
- социальная изоляция;
- финансовые проблемы.
Как минимум в течение двух недель.
- угнетенное — тревожное, тоскливое настроение или апатия;
- потеря интересов и чувства удовольствия от обычной деятельности.
Наличие как минимум четырех из следующих симптомов:
- нарушение сна;
- нарушение аппетита;
- чувство вины и самоуничижения;
- пессимизм и безнадежность;
- снижение полового влечения;
- суточные колебания настроения с усилением депрессии по утрам;
- нарушение концентрации внимания;
- суицидальные мысли или поступки;
- потеря уверенности в себе;
- физическая слабость или потеря энергии;
- ажитация или замедленность движений и речи.
После выявления депрессии необходимо обсудить с больным имеющиеся у него жизненные затруднения, а также рассмотреть возможные варианты лечения депрессивного расстройства.
Необходимая информация для пациента и членов семьи:
депрессия — это распространенное заболевание, при котором возможно эффективное лечение;
лечение депрессии может осуществляться разными методами, наиболее часто для этого используют психофармакологические средства – антилепрессанты и психотерапию;
депрессия — не проявление слабости или лени;
депрессия нарушает возможность справляться с повседневными проблемами.
Советы пациенту и членам его семьи:
Необходимо оценить риск суицида, особенно в группах повышенного риска — мужской пол, больные с тяжелыми соматическими заболеваниями и алкоголизмом, при наследственной предрасположенности или наличии суицидальных попыток в анамнезе. При выявлении суицидальных мыслей и планов необходимо постоянное наблюдение и решение вопроса о госпитализации в психиатрический стационар;
При депрессии важно:
- выявить жизненные проблемы и психотравмирующие ситуации, и все провоцирующие факторы;
- не рекомендовать пациенту предпринимать серьезных жизненных перемен во время депрессии;
- разработать план доступных и приятных для пациента занятий, которые доставляли бы удовольствие и вселяли уверенность в себе, могут быть полезны физические упражнения;
- ограничить прием кофеин-содержащих и алкогольных напитков, а также курения;
- наладить режим сна и бодрствования, а также сбалансированную диету;
- настроить пациента на противостояние пессимизму и негативной самооценке;
- при наличии соматических симптомов объяснить их связь с угнетением настроения;
- обсудить возможные подходы к лечению, преимущества и побочные эффекты антидепрессантов;
- согласовать со специалистом план лечения с обязательными регулярными консультациями в течение всего курса лечения;
- при улучшении состояния иметь в виду необходимость продолжения лечения и приема антидепрессанта до наступления стабильной ремиссии,
- во многих случаях прием антидепрессантов должен осуществляться длительно (на протяжении одного года и более), что способствует профилактике рецидива
- эффект антидепрессантов, как правило, наступает не сразу, обычно для этого следует принимать препарат в достаточной дозировке на протяжении 2 – 4 недель;
- не рекомендуется резкое прекращение прима антидепрессантов, что может вызвать проявление синдрома отмены, при необходимости отменить антидепрессивную терапию, это надо делать постепенно, уменьшая суточную дозу препарата.
Больной 44 года врач, наблюдается у психиатра с 28 лет по поводу периодически повторяющихся депрессивных состояний, длящихся в среднем от 1,5 до 2 месяцев, преимущественно в осенний период. Пациент обходился амбулаторным лечением, принимал амитриптилин доза 50 мг. в сутки. Перенёс острый инфаркт миокарда 4 месяца назад. После выписки из стационара у больного развилось очередное депрессивное состояние, которое выражалось в снижении настроения, подавленности, чувстве тоски, апатии в первой половине дня, нарушении сна, потере аппетита, снижением работоспособности (сильно уставал, испытывал трудности в сосредоточении внимания).
- Назовите описанный синдром и симптомы.
- Для какого расстройства этот синдром характерен?
- Какие параклинические методы исследования показаны для дифференциального диагноза?
- Каков прогноз расстройства?
- Рекомендуемое лечение.
Пациентка 30 лет перенесла плановую операцию на щитовидной железе. Послеоперационный период протекал благополучно, но больная не встаёт с постели, отмечает резкую слабость, повышенную утомляемость. После выписки, несмотря на то, что эндокринолог не находил столь выраженной патологии, продолжала чувствовать себя больной. В течение последующих 4 месяцев целыми днями лежала в постели, не могла себя заставить сделать что-нибудь, почти не общалась с родственниками, никого не хотела видеть. Консультирована врачами разного профиля, с диагнозом: «Нейроциркуляторная дистония» наблюдалась неврологом. Данное состояние продолжается на протяжении 2 лет. Вынуждена оставить работу. Прекратила общение с подругами. При осмотре жалобы на слабость, утомляемость, чувство бессилия, непереносимости нагрузок. Считает состояние прямым следствием физического недомогания.
- Какие симптомы описаны?
- Каким синдромом определяется состояние?
- При каких расстройствах может наблюдаться эта клиническая картина?
- Какие факторы влияют на возникновение подобного расстройства?
- Каковы лечебные рекомендации?
Пациентка 25 лет педагог обратилась к психиатру. Начиная, с подросткового периода у неё бывают эпизоды состояния грусти, временами она чувствовала себя хорошо, но эти периоды редко длились более 2 недель. Говоря про свои жалобы, она фиксирует больше внимания на повторных разочарованиях в жизни и низкой самооценке, чем на конкретных депрессивных симптомах. Она трудоспособна, но думает, что делает работу не настолько хорошо, как следовало бы.
- Назовите описанный синдром.
- При каких расстройствах он наблюдается?
- Какие параклинические методы исследования показаны для дифференциального диагноза?
- Какова врачебная тактика при возникновении этого синдрома?
- Рекомендуемое лечение.
Пациентка 25 лет обратилась к психиатру для решения вопроса обследования по поводу своего состояния. Месяц назад у пациентки умерла мать от хронического сердечного заболевания. Психическими заболеваниями родственники не страдали.
Пациентку беспокоят: сниженное настроение, тревога, беспокойство. Больная с трудом справляется с ситуацией утраты, не может приспособиться к новому состоянию, стала раздражительной испытывает трудности концентрации внимания не может выполнять ранее привычные обязанности, появились внезапные приступы плача и трудность засыпания.
- Назовите описанный синдром и симптомы.
- Для какого расстройства этот синдром характерен?
- Какое вероятное состояние испытывает пациент?
- Каков прогноз расстройства?
- Рекомендуемое лечение.
Пациент 40 лет менеджер, обратился к терапевту с жалобой на частые эпизоды затрудненного дыхания и сердцебиения, сопровождающиеся обильным потоотделением и тошнотой. Эти симптомы не связаны с ситуацией и исчезают через несколько минут. Во время таких эпизодов пациент испытывает страх и опасается, что у него сердечный приступ. На осмотре выглядит осунувшимся, уставшим и беспокойным (ажитированным). На фоне возрастающих нагрузок на работе сон стал прерывистым, снизилась способность концентрировать внимание. Пациент жалуется на сниженное настроение и тревогу по поводу приступов, суицидальных идей нет, но иногда приходят мысли о том, что его семье будет легче без него.
- Какие симптомы описаны?
- Каким синдромом определяется состояние?
- При каких расстройствах может наблюдаться эта клиническая картина?
- Какие факторы влияют на возникновение подобного расстройства?
- Каковы лечебные рекомендации?
68 – летняя вдова, обратилась с жалобами на общую раздражительность, утомляемость, усиление болей в суставах в течение последних 6 месяцев. Неохотно отвечает на вопросы, хотя признает, что часто чувствует подавленность. Говорит, что память стала намного хуже, чем раньше. Снижение веса связывает с неудовлетворительным питанием (слишком маленькая пенсия). Имеет дочь, которая живёт по соседству, но полностью занята своими заботами. Пациентка больше не испытывает удовольствия от встреч с друзьями, но вновь пытается самостоятельно интерпретировать это как результат утраты энергии. Она принимает нестеройдные противовоспалительные средства по поводу артрита, однако на момент обследования признаков воспаления в суставах не выявляется.
- Назовите описанный синдром и симптомы.
- Для какого расстройства этот синдром характерен?
- Какое вероятное состояние испытывает пациент?
- Каков прогноз расстройства?
- Рекомендуемое лечение.
Больная 45 лет, врач-педиатр. В течение 2-х месяцев жалуется на пониженное настроение с суточными колебаниями в тяжести симптомов, ранние утренние пробуждения, снижение аппетита со снижением веса. У пациентки выявляется повышенная плаксивость и психомоторная заторможенность. Испытывает сонливость в течение дня, утратила интерес к тому, что раньше было для неё приятным. Пациентка признается, что временами появляются мысли о самоубийстве, хотя конкретных планов у неё нет и, как человек верующий, считает это большим грехом, вряд ли решится покончить с собой. Пациентка говорит, что стала больше посещать церковь, чтобы облегчить свое состояние, но мало помогало. Пробовала употреблять алкоголь, но, испугавшись привыкания, бросила.
- Назовите описанный синдром и симптомы.
- Для какого расстройства этот синдром характерен?
- Какое вероятное состояние испытывает пациент?
- Каков прогноз расстройства?
- Рекомендуемое лечение.
На приём к терапевту обратилась женщина 40 лет с периодическими болями в области живота. Семейный анамнез отягощен по линии отца алкоголизмом, по линии матери депрессивными расстройствами. Её обучение в школе прерывалось из-за соматических заболеваний у матери. Больная впервые обратилась к врачу в 20 лет по поводу спастических болей в животе и тошноты. С этих пор симптомы периодически возобновлялись. Наблюдалась у нескольких гастроэнтерологов, неоднократно обследовалась, но объективно патологии не обнаружено. В 25 лет стали возникать эпизоды дисменореи, но обследования у гинекологов не выявило причин этой патологии. Стала часто обращаться к участковому врачу с неопределенными жалобами. На приёме выглядит тревожной, жалуется на плаксивость и плохой сон. Участковый врач подозревает депрессию, тогда как сама пациентка уверена в необходимости дальнейших физикальных обследований.
- Назовите описанный синдром и симптомы.
- Для какого расстройства этот синдром характерен?
- Какое вероятное состояние испытывает пациент?
- Каков прогноз расстройства?
- Рекомендуемое лечение.
Больная 45 лет домохозяйка, жена банкира. В течение многих лет страдает генерализованным тревожным расстройством, не имеющим связи с какими — либо конкретными ситуациями; в прошлом отмечались частые панические атаки с симптомами агорафобии. Выглядит очень тревожной, жалуется на постоянное ощущение, что находится «на грани срыва». Не может связать свое состояние с какими либо известными ей обстоятельствами. Периодически испытывает обострения тревоги, которые сопровождаются лёгким тремором конечностей, сердцебиением и ощущением нереальности происходящего вокруг. Эти симптомы обычно усиливаются в толпе, с определенного времени не может посещать обязательные для мужа приёмы.
- Какие симптомы описаны?
- Каким синдромом определяется состояние?
- При каких расстройствах может наблюдаться эта клиническая картина?
- Какие факторы влияют на возникновение подобного расстройства?
- Каковы лечебные рекомендации?
Больная 54 года, наследственность не отягощена, без вредных привычек. После известия о трагической смерти сына в автокатастрофе внезапно ощутила резкую слабость в ногах, в течение часа не могла говорить, не понимала, что с ней происходит. По словам мужа, выглядела растерянной, металась по комнате, не верила в происшедшее. На следующий день возбуждение сменилось оцепенением, лежала в постели отвернувшись к стене, отказывалась от пищи. Период похорон помнит «как в тумане», казалось что всё произошло не с ней. Спустя неделю появилась выраженная подавленность, чувство душевной пустоты, ничто не радовало. На приёме жалобы на подавленное, безрадостное настроение, тоску, мучительные воспоминания о случившемся, нарушения сна, отсутствие аппетита, потерю веса за последний месяц на 10 кг.
- Какие симптомы описаны?
- Каким синдромом определяется состояние?
- При каких расстройствах может наблюдаться эта клиническая картина?
- Какие факторы влияют на возникновение подобного расстройства?
- Каковы лечебные рекомендации?
На приём к врачу терапевту обратилась больная 39 лет юрист (работник суда) с жалобами на резко сниженную работоспособность, потерю самоуважения, чувство вины и никчемности. При осмотре на прём пациентка вошла медленной шаркающей походкой, сидит в согбенной позе с опушенной головой, прижатыми к туловищу руками и сдвинутыми коленями. Глаза опущены вниз, губы плотно сжаты, уголки рта опущены, лобные мышцы тонированы, образуются поперечные складки над продольными межбровными складками в силу сдвинутости бровей.
- Какие симптомы описаны?
- Каким синдромом определяется состояние?
- При каких расстройствах может наблюдаться эта клиническая картина?
- Какие факторы влияют на возникновение подобного расстройства?
- Каковы лечебные рекомендации?
Ответы к ситуационным задачам:
«Аффективные расстройства».
1. Депрессивный, астено-депрессивный, апапия, инсомния, астения.
2. Рекуррентгого депрессивного расстройства
3. психологические, шкала Гамильтона
4. высока вероятность повторных депрессивных эпизодов
5. ремерон, паксил, ноотропы
1.. апатия, ангедония, ипохондрия, астения.
2. . депрессивно-ипохондрический, состояние апатической депрессии
3. . дистимия, эндогенная депрессия без психотическиих симптомов
4. биологические, психологические, личностные
5. антидепрессанты со стимулирующим эффектом, нейролептики
- депрессивный
- рекуррентное депрессивное расстройство, депрессивные реакции в рамках расстройства личности,
- психологические
- повышение самооценки, амбулаторное наблюдение
- антидепрессанты, психотерапия
- тревожно-депрессивный, тревога, инсомния, астения,
- депрессивный эпизод средней степени
- тревожно-депрессивное
- благоприятный
- антидепрессанты с седативным эффектом
1. сомато-вегетативные, тревога, страх, астения, инсомния.
2. тревожно-фобическим на фоне депрессии
3. депрессивный эпизод с соматическими симптомами
4. психологические, биологические
5. анксиолитики, антидепрессанты
1. астено-депрессивный, астения, ангедония, сомато-вегетативные.
2. инволюционной депресиии, органического астенического расстройства
