Существует достаточно обоснованное мнение, что горизонтальное смещение сегмента ST патогномонично для хронической коронарной недостаточности с ишемией миокарда. Косое восходящее смещение может наблюдаться и у здоровых людей. Степень снижения сегмента ST обычно соответствует выраженности коронарной недостаточности и тяжести ишемии миокарда. При смещении сегмента ST книзу от изолинии ≥ 1 мм, особенно при горизонтальном его смещении, можно уверенно говорить об ишемической болезни сердца.
Горизонтальное смещение сегмента ST от 0,5 до 1 мм позволяет предполагать эту болезнь. Сейчас обоснована точка зрения, что снижение сегмента ST можно расценивать как патологическое, если оно ≥ 0,5 мм в отведениях от конечностей или ≥ 1 мм в грудных отведениях при одновременных характерных изменениях формы смещения сегмента ST (горизонтальное, косое нисходящее, смещение книзу от изолинии с дугой, обращенной выпуклостью кверху, и корытообразное). О значении косого восходящего смещения сегмента ST для диагностики коронарной болезни сердца нет единого мнения. Часть исследователей [Аронов Д. М., 1979; Kurita A. et al., 1977, и др.] придают значение этому типу смещения сегмента ST в том случае, когда сегмент ST через 0,08 с после своего начала находится ниже изолинии на ≥ 1 мм.
Следует учитывать, что небольшая депрессия сегмента ST до 0,5 мм бывает и у здоровых людей. Однако горизонтальное смещение сегмента ST даже до 0,5 мм нередко связано с хронической ишемической болезнью сердца. Значение расположения точки J, соответствующей месту перехода комплекса QRS в сегмент ST, до сих пор обсуждается в литературе. Расположение этой точки обычно учитывают только при косом восходящем смещении сегмента ST. Для ишемической болезни сердца характерно при этом смещение точки J на 2 мм или ниже под изолинию.
При коронарной болезни сердца иногда наблюдается также подъем сегмента ST. Он обычно имеет закругленную форму с дугой, обращенной выпуклостью книзу. Сегмент ST переходит в положительный или сниженный зубец Т. Подъем сегмента ST как признак хронической коронарной недостаточности должен быть ≥ 1 мм. Необходимо исключить при этом острое повреждение миокарда.
«Руководство по электрокардиографии», В.Н.Орлов
Лучшие рецепты и советы для сохранения и поддержания здоровья. Секреты долгожителей, уникальные методики и советы.
Трудно переоценить значение Электрокардиографического метода В диагностике ИБС. Несмотря на длительное существование данного классического метода продолжают открываться все новые его возможности.
Существенное значение имеют транзиторные изменения ST—T, ассоциированные или не связанные с приступами стенокардии и кардиалгия-ми другого происхождения.
Надежным признаком преходящей ишемии миокарда является депрессия сегмента ST горизонтального или косонисходящего типа глубиной не менее 1 мм на расстоянии 60—80 мс от точки j. Если такая депрессия сегмента ST сопровождается приступами стенокардии, диагноз ИБС не вызывает сомнений. Преходящий подъем сегмента ST может быть отмечен при стенокардии Принцметала (вазоспастической стенокардии).
Эхокардиография ( Эхо КГ) Я вл яется важн ы методом для оценки размера полостей сердца, регионарной и общей функции левого желудочка.
Эхокг позволяет выявить основные гемодина-мические параметры, размеры полостей сердца, толщину его стенок. Количественное определение работы левого желудочка во время систолы и диастолы включает фракцию выброса, интервалы времени выброса, систолический и диастоличес-кий объемы, напряжение стенки, ударный объем, сердечный выброс.
Холтеровское мониторирование экгИспользуется вместе или отдельно от других методов для общей диагностики ИБС, а также выявления транзиторной ишемии миокарда. Метод позволяет обнаружить преходящую ишемию миокарда в условиях обычной жизни. Критерием ишемии миокарда является депрессия сегмента ST на 1 мм и более при ее длительности не менее 1 мин и времени между отдельными эпизодами также не менее 1 мин.
Амбулаторное холтеровское ЭКГ-монитори-рование может иногда добронхиальная астмавить информацию для диагноза стабильной стенокардии. Оценка изменений реп0л5физации (ST-Т) с помощью амбулаторного мониторирования ЭКГ требует применения оборудования с адекватной частотной характеристикой. Для этого чаще используются записи в двух или трех отведениях, которые должны включать грудное биполярное отведение V5. Определенные преимущества имеет регистрация ЭКГ в 12 отведениях.
Амбулаторное мониторирование ЭКГ позволяет также выявлять бессимптомные нарушения сердечного ритма, которые в целом имеют неблагоприятное прогностическое значение при ИБС.
Нагрузочные пробы Способствуют провоцированию ишемии миокарда вследствие повышения потребности миокарда в кислороде (ВЭМ, тред-мил-тест, добутаминовая пробронхиальная астма) или снижения доставки кислорода к миокарду (пробы с дипири-дамолом, аденозином). Нагрузочные пробы являются наиболее распространенными методами диагностики ИБС, выявления преходящей ишемии миокарда у пациентов с установленным (или сомнительным) диагнозом ИБС.
Достаточно достоверным признаком преходящей ишемии миокарда при ВЭМ-пробе является горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST на 1 мм и более. Надежность диагноза ИБС значительно возрастает (около 90), если депрессия сегмента ST ишемического характера достигает 2 мм и более, сопровождаясь при этом приступом стенокардии.
Выявлены критерии высокого риска коро-мнарных осложнений при проведении ВЭМ-теста депрессия сегмента ST на 2 мм и более; раннее появление (на первой ступени нагрузки) депрессии
44 Часть 1. Заболевания сердечно-сосудистой системы
Сегмента ST на 1 мм и более; депрессия сегмента ST в нескольких отведениях; снижение толерантности к физической нагрузке; подъем сегмента ST в отведениях, где отсутствует патологический зубец Q; длительное (более 8 мин) сохранение депрессии или подъема сегмента ST после прекращения нагрузки; низкая максимальная частота сердечных сокращений во время нагрузок (не более 120 в 1 мин); появление жизнеопасных желудочковых аритмий; снижение АД или отсутствие его прироста во время нагрузки.
Смещение сегмента ST относительно изоэлектрической линии вниз (депрессия) — это причина для более детального обследования пациента, так как наличие такого изменения позволяет заподозрить ишемию сердечной мышцы.
Следует помнить, что анализ одного этого сегмента изолированно от общей картины электрокардиограммы недостаточно информативен. Корректное заключение возможно только после комплексного детального анализа записи во всех отведениях.
Сегментом на кардиограмме называется участок кривой, располагающийся между соседними зубцами. Сегмент ST располагается между отрицательным зубцом S и зубцом T.
Сегмент ST — это фрагмент кривой электрокардиограммы, который отражает период, во время которого оба желудочка сердца полностью вовлечены в процесс возбуждения.
Продолжительность сегмента ST на ЭКГ зависит от частоты сердечного ритма и изменяется вместе с ней (чем больше частота сердечных сокращений, тем меньше продолжительность этого участка на кардиограмме).
Каждый из участков электрокардиографической кривой имеет свое диагностическое значение:
Одинаковая форма и величина положительного зубца P и его наличие перед каждым комплексом QRS — это показатель нормального синусового ритма, источник возбуждения при котором локализуется в предсердно-синусовом узле. При патологическом ритме зубец P видоизменяется или отсутствует
Определяются процессом возбуждения межжелудочковой перегородки (деполяризация межжелудочковой перегородки)
Отражает возбуждение верхушки сердца и соседствующие с ней участки сердечной мышцы (деполяризация основной части миокарда желудочков) в отведениях v 4, 5, 6, а в отведениях v1 и v2 — отражает процесс возбуждения межжелудочковой перегородки
Является отображением возбуждения прилегающих к предсердиям (базальных) отделов межжелудочковой перегородки (деполяризация основания сердца). На нормальной электрокардиограмме он отрицательный, его глубина и продолжительность возрастают при полной блокаде левой ножки пучка Гиса, а также передней ветви левой ножки пучка Гиса
Является проявлением процессов реполяризации миокарда желудочков
Непостоянный элемент электрокардиографической кривой, регистрирующийся после зубца T и появляющийся по причине кратковременной гипервозбудимости миокарда желудочков после их реполяризации
Продолжительность данного интервала указывает на скорость проведения электрического импульса от миокарда предсердий с сердечной мышце желудочков сердца
Отображает ход процесса распределения возбуждения по миокарду желудочков. Удлиняется при блокаде правой ножки пучка Гиса
Отражает насыщаемость клеток миокарда кислородом. Изменения сегмента ST свидетельствуют о кислородном голодании (гипоксии, ишемии) миокарда
Проведение электрических импульсов; увеличение длительности сегмента свидетельствует о нарушении проведения импульсов по предсердно-желудочковому пути
Этот интервал отражает процесс возбуждения всех отделов желудочков сердца; его принято называть электрической систолой желудочков. Удлинение данного интервала свидетельствует о замедлении проведения импульса через предсердно-желудочковое соединение
На нормальной кардиограмме в отведениях от конечностей сегмент ST имеет горизонтальное направление и располагается на изоэлектрической линии. Однако вариантом нормы признается и его положение несколько выше изоэлектрической линии (на полторы-две клеточки). Такая картина на электрокардиограмме нередко сочетается с увеличением амплитуды положительного зубца T.
Наибольшее внимание этому сегменту при анализе электрокардиограммы уделяется при подозрении на ишемическую болезнь сердца и при диагностике этого заболевания, поскольку данный участок кривой является отражением дефицита кислорода в сердечной мышце. Таким образом, на данном отрезке отражается степень ишемии миокарда.
Заключение о депрессии сегмента ST делается, когда он располагается ниже изоэлектрической линии.
Опущение сегмента ST ниже изолинии (его депрессия) может быть зарегистрировано и на кардиограмме здорового человека, в этом случае положение кривой электрокардиограммы на участке S-T не опускается ниже чем на полмиллиметра изоэлектрической линии.
При анализе электрокардиограммы необходимо учитывать, что видоизменение некоторых ее элементов может быть вызвано лекарственными препаратами, которые принимает пациент, а также отклонениями в электролитном составе крови.
Смещение сегмента ST вниз относительно изоэлектрической линии — неспецифический признак. Данный электрокардиографический феномен наблюдается в различных отведениях при целом ряде состояний:
Изменение комплекса ST-T в виде его смещения вниз относительно изоэлектрической линии может быть вызвано и комплексом причин. Например, у пациента, имеющего гипертрофию миокарда (любого происхождения) и получающего терапию в виде сердечных гликозидов, существует вероятность возникновения острой субэндокардиальной ишемии.
Выявление депрессии сегмента ST — причина тщательного анализа записи электрокардиограммы во всех отведениях для более точной диагностики локализации поражения.
В типичных случаях ишемия (гипоксия) миокарда проявляется давящими болями, дискомфортом, жжением в области груди. Характерна иррадиация болевых ощущений в область спины и левой верхней конечности. Возможна и безболевая форма ишемии миокарда, проявляющаяся ощущениями дискомфорта в загрудинном пространстве, тахикардией, снижением или подъемом артериального давления, изжогой, одышкой.
При дифференциальной диагностике ишемического поражения миокарда с ВСД учитываются особенности клинической картины: для вегетососудистой дистонии характерна депрессия ST у молодого пациента, чаще — женщины, на фоне повышения ЧСС, при отсутствии симптомов, типичных для стенокардии. В этом случае изменения на электрокардиограмме расцениваются как «неспецифические» или как «признаки повышенного влияния симпатической нервной системы».
При преходящей ишемии постановке диагноза помогает холтеровское мониторирование (запись ЭКГ в течение суток). На холтере отображаются все эпизоды кислородного голодания сердечной мышцы больных, имевшие место на протяжении суток.
Для того чтобы лечение было эффективным, необходимо воздействие непосредственно на причину возникновения гипоксии, которая определяется при помощи специальных методов обследования. Причины возможны следующие:
- атеросклеротическое поражение сосудов;
- несбалансированный рацион, содержащий чрезмерное количество холестерина;
- эмоциональное перенапряжение;
- наличие вредных привычек;
- малоподвижный образ жизни;
- чрезмерные физические нагрузки при неподготовленности организма;
- метаболические нарушения в организме, приводящие к ожирению;
- сахарный диабет.
При лечении ишемии миокарда применяются комплексные терапевтические схемы, состоящие из следующих препаратов, описанных в таблице:
Сегмент ST — это отрезок кривой ЭКГ между концом комплекса QRS и началом зубца T, который соответствует периоду сердечного цикла, когда оба желудочка полностью охвачены возбуждением. Начинается сегмент ST в точке J (ST-соединение). На кардиограмме точка J может быть определена по изменению в наклоне вертикальной кривой окончания комплекса QRS и перехода ее в горизонтальное течение — начальную часть сегмента ST. Заканчивается сегмент ST переходом в зубец T. Продолжительность сегмента ST изменяется в зависимости от частоты сердечного ритма (чем чаще ритм, тем короче сегмент ST). Точную длительность сегмента ST измерить проблематично, но это не оказывает существенного значения при расшифровке ЭКГ.
В норме сегмент ST расположен на изолинии. Но, нормой считается и варианты, когда сегмент ST располагается на 1,5-2 клеточки выше изолинии (такой подъем обычно сочетается с высоким положительным зубцом T). В редких случаях поднятие сегмента ST может достигать даже 3 клеточек (при наличии глубокого зубца S и высокого положительного зубца T, чаще всего регистрируемых в грудных отведениях V2, V3). Но такой выраженный подъем сегмента ST является патологическим, если он имеет горизонтальную незакругленную форму, обращен выпуклостью кверху, или амплитуда зубца T незначительно (1 клеточка) превышает подъем сегмента ST.
В норме снижение сегмента ST не должно превышать половины клеточки. В редких случаях в III стандартном отведении у здоровых людей может наблюдаться снижение сегмента ST более, чем на 0,5 мм, если последующий зубец T низкой амплитуды или отрицательный.
На рисунках представлены различные варианты расположения сегмента ST и точки J у здоровых людей.
- сегмент ST и точка J расположены на изолинии.
- точка J расположена несколько выше изолинии, сегмент ST лежит на изолинии.
- точка J и сегмент ST лежат несколько ниже изолинии (в пределах нормы), при этом наблюдается небольшая депрессия сегмента PQ, выраженная в том, что он также лежит несколько ниже изолинии.
- точка J и сегмент ST лежат несколько выше изолинии и имеют вогнутую форму.
- точка J и сегмент ST лежат несколько выше изолинии и сочетаются с глубоким зубцом S и высоким положительным зубцом T. Такой вариант является нормальным для грудных отведений.
Пройти онлайн тест (экзамен) по данной теме.
При нагрузке по мере увеличения ЧСС интервалы P-Q, QRS и QT укорачиваются, вольтаж P повышается, точка J и сегмент ST снижаются, сегмент ST приобретает косовосходящий вид (функциональное снижение) (рис. 5.1).
Рис. 1. Изменения сегмента ST при нагрузке. Объяснения в тексте
Слева сверху вниз: нормальная ЭКГ, J-точка соединения («junction», англ.) зубца S и сегмента ST; быстро восходящая депрессия сегмента ST, вариант нормы; глубокая горизонтальная депрессия ST, указывающая на субэндокардиальную ишемию миокарда.
Справа сверху вниз: косонисходящая депрессия ST, характерная для субэндокардиальной ишемии миокарда; подъем сегмента ST, указывающий на трансмуральную ишемию миокарда; подъем сегмента ST в зоне рубца после Q-инфаркта, связанный с асинергией миокарда левого желудочка.
У больных со стенокардией напряжения при возникновении субэндокардиальной ишемии миокарда происходит снижение сегмента ST медленно-восходящего, горизонтального или косонисходящего типа (рис. 5.1-5.4). Глубина депресии увеличивается с нарастанием ишемии.
При нарастании ишемии медленно-восходящая депрессия может переходить в горизонтальную, а затем в косонисходящую. После прекращения нагрузки эти изменения в течение нескольких минут исчезают и ЭКГ становится нормальной, но сразу после прекращения нагрузки горизонтальная депрессия сегмента ST может переходить в косонисходящую. Если изменения положения сегмента ST имеются уже в покое, то это должно учитываться при последующей оценке. При большом снижении этого сегмента в покое ценность нагрузочного теста по оценке изменения положения сегмента ST значительно снижается.
Для измерения депрессии сегмента ST в качестве изолинии используют отрезок PQ. Желательно иметь три последовательных нагрузке (справа) у пациента с КБС. Справа — депрессия сегмента ST коомплекса ЭКГ с хорошей изолинией. Депрессия отрезка ST горизонтального или косонисходящего типа более чем на 1 мм на расстоянии 80 миллисек от точки J (ST 80) считается нефизиологической и бывает при ишемии миокарда. При ЧСС, превышающей 130 в мин, для определения депрессии сегмента ST иногда используется точка ST 60 (в некоторых аппаратах ЭКГ всегда используется точка ST 60).
Рис. 2. ЭКГ в грудных отведениях в покое (слева) и при пороговой нагрузке (справа) у пациента с КБС. При нагрузке медленно восходящая депрессия сегмента ST (на 2 мм в точке ST60 в отведении V5), указывающая на ишемию миокарда
Рис. 3. ЭКГ в грудных отведениях в покое (слева) и при пороговой нагрузке (справа) у пациента с КБС. Справа депрессия ST горизонтального типа (на 1,8 мм в отведении V5), указывающая на ишемию миокарда
Рис. 4. ЭКГ в грудных отведениях в покое (слева) и при пороговой нагрузке (справа) у пациента с КБС. Справа — депрессия сегмента ST косонисходящего вида (на 1,6 мм в отведении V5), указывающая на ишемию миокарда
Точки ST 60 и ST 80 иногда обозначают буквой «i» (ischemia), а ее смещение от изолинии буквой «h» (height, вертикальное измерение).
Быстро поднимающаяся депрессия ST (менее чем на 1,5 мм в точке ST 80) при максимальной нагрузке считается нормальной реакцией. Медленно поднимающаяся депрессия на 1,5 мм или больше в точке ST 80 считается ненормальной реакцией и бывает у больных со стенозирующим атеросклеротическим поражением коронарных сосудов и у людей с высокой предтестовой вероятностью КБС. У людей с малой предтестовой вероятностью КБС определенная оценка таких изменений затруднительна.
Иногда в отведениях с патологическим зубцом Q (после перенесенного ИМ) или без такого Q наблюдается подъем сегмента ST. В первом случае он трактуется как показатель дисфункции миокарда (акинезия, дискинезия) в зоне бывшего ИМ, обычно у больных со сниженной ФВ и плохим прогнозом. Подъем ST в отведениях без патологического Q расценивается как показатель выраженной трансмуральной ишемии миокарда (рис. 5.5).
Изменения сегмента ST при нагрузке у больных КБС не могут быть использованы для локализации ишемии и коронарного поражения.
Помимо коронарных выделяют также некоронарные причины снижения сегмента ST:
- гипертрофия ЛЖ (аортальный стеноз, артериальная гипертония);
- анемия;
- гипокалиемия;
- лечение сердечными гликозидами;
- гипервентиляция;
- пролапс митрального клапана;
- синдром WPW;
- нарушения внутрижелудочковой проводимости;
- выраженная объемная перегрузка (аортальная, митральная недостаточность);
- наджелудочковые тахикардии.
Рис. 5. ЭКГ в грудных отведениях V1-5 в покое (слева) и при пороговой нагрузке (справа) у пациента с ранней постинфарктной стенокардией. Нагрузочный тест выполнен через 3 нед после развития ИМ без зубца Q. При небольшой нагрузке (25 W) развилась стенокардия степени 3 с подъемом сегмента ST на 2,5-3,0 мм в грудных отведениях, что указывает на выраженную трансмуральную ишемию миокарда
Изменения зубца Т при нагрузке неспецифичны. Его форма, даже в покое и у здоровых людей, весьма вариабельна и зависит от многих факторов (положение тела, дыхание). При гипервентиляции часто наблюдается уплощение зубцов Т или появление отрицательных. Если до нагрузки зубцы Т отрицательные, то во время нагрузки они часто становятся положительными, и это не считается признаком болезни.
Желудочковая экстрасистолия, в том числе групповая, или желудочковые «пробежки» встречаются при нагрузке у здоровых людей. С другой стороны, как у здоровых людей, так и у больных КБС желудочковая экстрасистолия может исчезать при нагрузке. Поэтому она не имеет существенного диагностического значения. У больных, перенесших ИМ, групповые желудочковые экстрасистолы или периоды желудочковой пароксизмальной тахикардии во время нагрузки более характерны для больных с высоким риском внезапной смерти.
Суправентрикулярная экстрасистолия при нагрузке наблюдается как у здоровых людей, так и у пациентов с заболеваниями сердца. Для диагностики КБС ее появление во время теста не имеет значения.
При нагрузке может возникнуть, хотя и редко, блокада левой или правой ножек пучка Гиса, которая не имеет самостоятельного диагностического или прогностического значения.
При ишемии миокарда на ЭКГ возникает депрессия сегмента ST (глубокая косовосходящая, горизонтальная, косонисходящая) или подъем (редко) сегмента ST (в отведениях без постинфарктного зубца Q).
Депрессия сегмента ST, в свою очередь, проявляется в виде элевации сегмента ST, поскольку электрокардиографические регистраторы в клинической практике используют усилители переменного тока, которые автоматически компенсируют любой отрицательный сдвиг сегмента TQ. В результате этой электронной компенсации сегмент ST будет пропорционально приподнят. Следовательно, согласно теории диастолического тока повреждения, подъем сегмента ST представляет собой мнимое смещение.
Истинное смещение, которое можно наблюдать только при наличии ЭКГ-усилителя постоянного тока, заключается в том, что изолиния TQ располагается ниже обычного, принимая отрицательное значение.
Данная гипотеза предполагает, что ишемический подъем SТ (и сильно заостренные зубцы Т) связан и с систолическим током повреждения. Изменить внеклеточный заряд клеток миокарда, находящихся в состоянии острой ишемии, на относительно положительный (по сравнению с нормальными клетками) во время электрической систолы (интервала QT) способны три фактора:
(1) патологически ранняя реполяризация (укороченная длительность ПД);
(2) замедленная скорость восходящего колена ПД; (3) уменьшенная амплитуда ПД. Наличие одного или нескольких из этих факторов создают градиент напряжения между нормальной и ишемической зонами в период интервала QT. Таким образом, вектор тока повреждения будет направлен к зоне ишемии.
Механизм данного систолического тока повреждения приведет в результате к первичному подъему ST, иногда с высокими положительными (острыми) зубцами Т.
Когда острая ишемия является трансмуральной (из-за диастолического и/или систолического тока повреждения), общий вектор ST обычно смешается в направлении наружных (эпикардиальных) слоев, а над зоной ишемии образуются элевация ST и иногда высокие положительные (острые) зубцы Т. Могут появляться реципрокные депрессии ST в отведениях, регистрирующих сигналы от контралатеральной поверхности сердца.
Иногда рецинрокные изменения могут быть более явными, чем первичная элевация ST. Когда ишемия на начальном этапе ограничена субэндокардом, общий вектор ST обычно смещен в направлении внутреннего желудочкового слоя и полости желудочка, поэтому расположенные над ними отведения (например, передние грудные) демонстрируют депрессию сегмента ST с подъемом ST в отведении aVR.
Такая картина субэндокардиальной ишемии типична во время спонтанных эпизодов стенокардии напряжения, симптоматической или бессимптомной (безболевой) ишемии, спровоцированной нагрузочными или фармакологическими стресс-исследованиями.
На амплитуду изменений ST при острой ишемии могут влиять множественные факторы. Выраженная (явная) элевация или депрессия ST во многих отведениях обычно указывает на очень тяжелую ишемию. Наоборот, быстрое устранение подъема ST при тромболитической терапии или чрескожном коронарном вмешательстве является специфичным маркером успешной реперфузии.
Эти взаимосвязи, однако, не являются универсальными, т.к. тяжелая ишемия или ИМ может сопровождаться небольшими изменениями ST-T, а может и не сопровождаться ими. Более того, относительное увеличение амплитуды зубца Т (гигантские зубцы Т) может сочетаться или предшествовать подъему ST вследствие тока повреждения, порожденного ишемией миокарда с ИМ или без него.
