Суточные колебания настроения при эндогенной депрессии

Стать впервые опубликована в газете «Реклама-ШАНС» № 28/4 апреля 2002, Санкт-Петербург

Депрессивный синдром относится к аффективным синдромам, т. е. состояниям, проявляющимся в первую очередь расстройством настроения. Встречается в практике психиатра и психотерапевта достаточно часто.
В классическом варианте описывается «депрессивная триада»: сниженное, подавленное настроение, интеллектуальная и моторная (двигательная) заторможенность. В зависимости от тяжести или глубины депрессии симптоматика может проявляться по разному.

При лёгких формах снижение настроения может быть незначительным, часто наблюдается раздражительность и постоянное внутреннее недовольство собой и окружающими, особенно близкими. Двигательная заторможенность может трактоваться как чувство усталости, быстрой утомляемости, «нежелания двигаться». Интеллектуальная (идеаторная) заторможенность часто описывается пациентами как невозможность сосредоточиться, снижение памяти, трудности в усвоении новой информации.

В более тяжёлых случаях снижение настроения может носить характер гнетущей безысходной тоски, душевной боли и сопровождаться физическими тягостными ощущениями (витальная тоска): неприятными ощущениями в эпигастрии («под ложечкой»), тяжестью и болями в области сердца. Пациенты часто говорят о «тяжести на душе», «камне в груди» и т. д. Всё окружающее воспринимается в мрачном свете, в будущем безысходность, прошлое представляется как цепь непрерывных ошибок.
Впечатления и события, доставлявшие раньше удовольствие и радость, представляются потерявшими всякий смысл и актуальность. Как правило отмечаются идеи виновности, несостоятельности, собственной никчёмности, которые могут спровоцировать попытку самоубийства. Речь таких больных замедленная, односложная, движения замедлены, выражение лица скорбное, целые дни могут проводить в однообразной позе.

Это крайние варианты, между ними находится громадное количество переходных, стёртых и атипичных форм, при которых может отсутствовать, например, один из компонентов «триады» и вместо заторможенности в клинической картине преобладает возбуждение (ажитация) на фоне тревоги, сопровождающей депрессию. Диагностика подобных расстройств зачастую сложна и требует высокой квалификации и обширного клинического опыта.

Критериями постановки диагноза могут служить соматические (телесные) проявления депрессии.
Всегда отмечается синпатикотония (повышение тонуса симпатической нервной системы).
Это проявляется сухостью кожных покровов и слизистых, ломкостью ногтей и волос, замедлением пульса, запорами, отсутствием менструаций, снижением веса.
Больные выглядят постаревшими, аппетит, как правило, снижен или отсутствует: «пища как трава». Для эндогенной (биологической) депрессии характерны типичные суточные колебания настроения с улучшением самочувствия во второй половине дня, ранние пробуждения (3-4-5 часов), отсутствием чувства сна. Могут отмечаться явления психической анестезии, которая сопровождается мучительным «чувством бесчувствия», нереальности, призрачности окружающего мира, утратой любви к близким, исчезновением эмоциональных реакций.

Важной особенностью эндогенных депрессий является их сезонность. Пик обострений приходится на осенне-весенний период, что и послужило поводом для появления термина «весенняя депрессия». Связана сезонность, по-видимому, с механизмами биологических ритмов в организме.
Это подтверждается цикличностью депрессий, они имеют тенденцию к повторению. Иногда удаётся установить связь с предшествующей психотравмой, которая послужила «спусковым механизмом» развития заболевания, но чаще всего отчётливых психологических причин не выявляется. Это не означает, однако, что их нет.

От эндогенной следует отличать «невротическую» депрессию, которая носит психогенный характер, т. е. её начало провоцируется в первую очередь психологическими причинами. Ведущим чувством обычно является не вина, а обида.
Часто невротические депрессии сопровождаются фобиями, навязчивостями, ритуалами. Отсутствуют суточные колебания настроения, сон может нарушаться, но «ранние пробуждения», как правило, не отмечаются.
Отличается и соматическая симптоматика: характерно повышение тонуса парасимпатической нервной системы, что проявляется потливостью, гиперсаливацией (повышенным слюноотделением), учащением пульса, расстройствами стула. Отсутствует сезонность.
В остальном симптоматика может быть схожей и, таким образом, постановка диагноза определяет дальнейшее лечение, которое существенно различается.

Все методы помощи при различных вариантах депрессии можно разделить на три большие группы.

Первая группа – это специфическая биологическая терапия, предполагающая использование антидепрессантов.
Ко второй группе можно отнести психотерапию и к третьей – различные способы самопомощи и профилактики. Естественно, все методы могут сочетаться друг с другом, но при разных формах депрессий соотношение их и приоритеты будут отличаться.

При эндогенной депрессии обычно необходимо использовать сначала биологическую (лекарственную) терапию. На сегодняшний день существует большое количество антидепрессантов, позволяющих успешно лечить самые различные варианты эндогенных депрессий. Важно грамотно подобрать индивидуальную терапию, учитывающую особенности развития и клинической картины заболевания, характер личности пациента, переносимость препарата и многое другое. Естественно, подобное лечение может проводить только психиатр. При тяжёлых вариантах депрессии требуется госпитализация в специализированный стационар по жизненным показаниям.

При биологической депрессии на этапе соматических (телесных) проявлений психотерапия и методы самопомощи, о которых мы поговорим несколько позже, малоэффективны, а иногда могут провоцировать усиление симптоматики.
К примеру, «естественный» совет близких или знакомых «посмотреть вокруг на то, как хороша жизнь», «взять себя в руки и перестать хандрить», предложение «куда-нибудь съездить и отдохнуть, развеяться» будут невыполнимы для человека, страдающего биологической депрессией. Он не в состоянии испытывать позитивные эмоции из-за специфических нарушений в обмене веществ.
Напротив, он может испытывать чувство вины и безнадёжности от невозможности переживать радость и удовольствие: «для меня всё в этой жизни кончено», «я ни такой, как все», «я никогда не поправлюсь», «полная безнадёжность» и т. д.

После купирования острой симптоматики, уменьшения или исчезновения соматических симптомов использование психотерапии и обучение пациента методам самопомощи очень желательно.
Как показали исследования, даже при биологических депрессиях психотерапевтическая помощь оказывает не только хороший лечебный эффект, но и является мощным профилактическим средством. С профилактической целью используют в некоторых случаях и специфические препараты – «нормотимики» (выравнивающие настроение).

В лечении невротической депрессии на первом месте стоит психотерапия и методы самопомощи, которые мажет использовать любой человек.

После переживания серьёзного потрясения полезно проделать следующие действия:
согласитесь с тем, что для любого человека и для Вас в том числе, естественно испытывать боль от понесённой потери;
признайте за собой право на обычные человеческие чувства и позвольте себе выражать их;
реально посмотрите на ситуацию, примите то, что произошло и осознайте, что Вы можете изменить, а что нет;
изменяйте то, что Вы в силах изменить в своей жизни: вспомните притчу о двух лягушках, одна из которых утонула в молоке, отказавшись от движения, а вторая барахталась до тех пор, пока не взбила масло.

Полезным для преодоления депрессии и улучшения качества жизни в целом является навык позитивного мышления.
Человеческое бессознательное оперирует образами, в отличии от сознания, которое оперирует словами. Образа «НЕ» не существует. Это означает, что любая Ваша мысль, использующая отрицание («я не хочу испытывать неприятные эмоции», «я не хочу попасть в эту ситуацию») автоматически создаёт в Вашем бессознательном образ того, о чём Вы думаете, что, в свою очередь, оказывается своеобразной «программой» для дальнейших неосознаваемых действий.
Создаётся порочный круг, в котором, думая о неприятностях, человек «программирует» себя на получение того, чего он «не хочет».
Если Вы хотите выйти из порочного круга – учитесь думать о том, что Вы хотите получить (создать, приобрести, впустить в свою жизнь). Понаблюдайте за тем, как Вы формулируете свои мысли, учитесь думать позитивно и Вы очень быстро начнёте получать первые результаты.

Иногда полезно бывает параллельное использование общеукрепляющей лекарственной терапии (при астеническом синдроме, например), незначительных доз транквилизаторов на короткое время. Подход к назначению лекарств должен быть очень строгим, продуманным и индивидуальным. Лекарственная терапия в данном случае является вспомогательной и далеко не всегда нужной.

В развитии того или иного варианта депрессии играют роль как биологическая и наследственная предрасположенность, так и особенности личности, характер психотравмирующей ситуации.
Чем выше наследственная предрасположенность, тем менее значительная психологическая травма может спровоцировать развитие эндогенной депрессии. И наоборот, при низкой биологической предрасположенности даже чрезвычайно сильный стресс может переживаться лишь на невротическом уровне.

В заключение можно сказать, что депрессивные реакции невротического уровня знакомы практически любому человеку. Они редко требуют лекарственной терапии и в первую очередь нуждаются в психотерапии. Не зависят от времени года, хотя и могут учащаться весной в связи с общим истощением организма после зимнего периода и резкими изменениями погоды, особенно в условиях климата Санкт-Петербурга. Могут проходить самостоятельно по мере разрешения психотравмирующей ситуации.

Если отмечается отчётливая связь болезненных проявлений с осенне-весенним сезоном, изменения не носят явный психогенный характер, отмечаются суточные колебания настроения, специфические нарушения сна, телесные симптомы, подобные состояния наблюдались у кого-нибудь из родственников в прошлом, то можно заподозрить ту или иную форму эндогенной депрессии.
И даже при незначительных жалобах целесообразно проконсультироваться со специалистом, что бы предупредить возможные неприятности в будущем.

Эндогенная депрессия — психическое расстройство, классическими признаками которого выступают:

• подавленное, тоскливое настроение;
• двигательная и умственная заторможенность;
• иррациональная тревога;
• замедленная скорость мышления;
• деперсонализация;
• снижение аппетита;
• нарушения сна;
• суицидальные наклонности.

Свое состояние лица, страдающие данным расстройством, характеризуют как подавленное с беспросветной, гнетущей тоской. Хотя больные и отделяют свои ощущения от естественной печали и грусти, они не могут объяснить, какими конкретными отличиями наделены испытываемые ими эмоции. Симптоматика данного заболевания – ярко выражена и интенсивна по силе проявления, она оказывает сильное мучительное воздействие на больных, вынуждая кардинальным образом изменить привычный образ жизни.

В русскоязычной медицинской литературе распространено иные названия эндогенной депрессии – витальное расстройство, «тоскливая» депрессия. Эти выражения передают особенность недуга: «витальную» (жизненную) характеристику заболевание с преобладанием четко выраженного сниженного настроения, тоски, отчаяния и необъяснимой тревоги, ощущаемые больными в физическом аспекте, например: в виде «сжимающих» болей в области сердца.

Тревога при эндогенной депрессии проявляется в зависимости от тяжести расстройства по-разному: от ощущения неизбежности катастрофического события с вегетативной симптоматикой до ажитации – тревожного оцепенения, достигающего состояния полного ступора. Причем больные зачастую не могут разграничить состояние панической тревоги и изнуряющей тоски, так как эти ощущения при заболевании сливаются воедино и для них характерны застойные патологические аффекты.

Эндогенная депрессия возникает без наличия внешних обстоятельств и влиянию извне, не завися от произошедших или настоящих событий в жизни индивида. Никакие благоприятные моменты: положительные известия, приятные события, занятия, приносящие в норме удовольствия, не оказывают влияния на настроение и самочувствие человека. Для лиц, страдающих эндогенной депрессией, не характерна плаксивость, однако они полностью поглощены мучительными идеями самокритики, самообвинения и самоуничижения. Именно, учитывая эти факты, специалисты отличают заболевание от психогенного расстройства и диагностируют эндогенную депрессию.

Особенностью эндогенной депрессии, протекающей в легкой форме, является суточный цикл изменения настроения, когда после пробуждения в утренние часы человек ощущает максимальный пик тоскливого настроения, в то время как к вечеру ощущения слегка смягчаются. При тяжелой форме заболевания наблюдается синдром «извращения дневного ритма», когда во второй половине дня наблюдается заметное снижение настроения, усиление тревожных переживаний.

Важный показатель для диагностики эндогенной депрессии – ярко выраженная психическая заторможенность: замедление скорости мышления, темпа речи. Больные долго осмысливают полученную информацию, им требуется значительно большее время, чем в норме, чтобы сформулировать свои ответы и изложить возникшие мысли. Лица, страдающие расстройством, отмечают, что их мысли и решения стали нелогичными, непоследовательными, возникают медленно при колоссальном усилии воли. В отличие от астенических состояний замедление темпа речи наблюдается в течение всего диалога с больным. Постоянным и неизменным является и снижение двигательной активности – пациенты описывают чувства усталости, отсутствия сил и энергии, быструю утомляемость, которые не исчезают даже после продолжительного отдыха.

Даже при наличии всех этих проявлений, эндогенная депрессия зачастую остается без должного внимания, большинство пациентов не считают себя больными и соответственно, не обращаются своевременно к психотерапевту. Это объясняется тем, что при этом расстройстве отсутствуют видимые внешние причины, практически всегда отсутствуют телесные недуги, соматические проявления – редки и неинтенсивны.

«Тоскливая» депрессия может быть как самостоятельным психическим недугом, так и может выступать одной из фаз в протекании биполярного расстройства (маниакально-депрессивного психоза).

Ведущее место в формировании предпосылок к эндогенной депрессии принадлежит внутренним наследственно-генетическим, биохимическим и органо-соматическим факторам, то есть основная причина в возникновении расстройства кроется в индивидуальных особенностях человеческого организма. У большинства пациентов с данным диагнозом фиксируется наследственная отягощенность различными психическими расстройствами. Крайне редко начало заболевания спровоцировано сильнодействующим негативным или позитивным стрессовым фактором, однако довольно быстро связь сниженного настроения со стрессовым событием утрачивается.

Эндогенная депрессия классифицируется как тяжелое депрессивное расстройство без психотической симптоматики (F31.2). Несмотря на тяжелое протекание недуга, эти заболевания относят к прогнозируемым благоприятным, так как поддаются успешному лечению медикаментозными препаратами (антидепрессантами).

Сложность лечения данного расстройство состоит в отсутствии реальной проблемы, так как конкретно не ясно с чем необходимо бороться и что следует корректировать. Эндогенная депрессия сопряжена с высоким риском суицида, причем мысли о самоубийстве не зависят от тяжести расстройства.

Данное заболевание относят к так называемой болезни предрасположения, так как основным фактором наличия предрасположенности к возникновению расстройства является генетическая наследственность. Установлена передача «по наследству» адаптационных ресурсов организма и особенность регуляции уровня медиаторов: серотонина, норадреналина, дофамина. При генетической патологии наблюдается дефицит данных химических веществ – регуляторов настроения. Несмотря на эту наследственную предрасположенность, человек, пребывая в благоприятной психоэмоциональной среде, может и не страдать депрессивными расстройствами.

Также недостаток в организме ряда важных химических веществ может быть спровоцирован особенностями рациона питания, естественными возрастными изменениями. Так, дефицит уровня аминокислот L-Триптофана, L-Тирозина, L-Глицина и L-Глютамина значительно снижает устойчивость организма к воздействию стрессовых факторов и является фактором неизбежного развития депрессивных расстройств.

Пусковым механизмом для развития эндогенной депрессии могут стать внешние факторы, такие как:

• психотравмирующее событие,
• хронические соматические заболевания,
• патология ЦНС,
• прием некоторых лекарственных препаратов.

Впоследствии вторичный депрессивный эпизод может возникнуть самостоятельно, без влияния извне.

Типичная эндогенная депрессия представлена триадой Кремелина – классической триадой основных симптомов: угнетенное настроение, замедленная скорость мышления, двигательная заторможенность.

• Ведущим симптомом и специфическим признаком данного расстройства выступает гипотимия – патологическая витальная тоска. Такой протопатический характер тоски неотделим от испытываемых больным физическим ощущений и приносит сильнейшие телесные страдания. Многие лица, страдающие расстройством, могут точно локализовать свои ощущения в определенной области (как правило: в грудной клетке, голове, шее). Причем пациенты четко дифференцируют испытываемое ощущение от болей, характерных для соматических болезней и от переживаний, связанных с реальными причинами.
• Характерным первичным симптомом выступает идеаторное (умственное) торможение. Даже пребывая в чрезвычайной, крайне ответственной ситуации больной не способен быстро принять необходимое решение, усилием воли ускоряя мыслительный процесс.
• При эндогенной депрессии характерно выглядит моторная заторможенность: у больного формируется своеобразная мимика, так называемое «лицо меланхолика», придающее выражение, свойственное людям преклонного возраста. Нередко двигательное торможение достигает максимальной степени оцепенения, когда больной пребывает в депрессивном ступоре. Изредка на фоне полной заторможенности у пациентов возникает внезапный, необъяснимый и неконтролируемый приступ отчаяния, сопровождающийся интенсивным возбуждением моторики, вплоть до вероятности нанести самоповреждения.
• При депрессивном эпизоде нередко появляются явления деперсонализации и ангедонии. Многие больные отмечают появления мучительного ощущения, при котором отсутствуют какие-либо эмоции и желания и возникает чувство изменения собственного «Я». Часто возникает дереализация происходящего: больные воспринимают происходящее нереальным, мрачным, потускневшим, возникает ощущение замедления времени.

Хотя выраженное угнетенное настроение может сопровождаться вторичными (аффектогенными) признаками – бредовыми идеями депрессии, у лиц, страдающих эндогенной депрессии, преобладает убежденность в своей виновности, ничтожности, бесперспективности будущего. Данное расстройство выносит на всеобщее обозрение важнейшие человеческие опасения: заботы об исцелении тела, спасении души, материальных благах. Эти первичные страхи формируют типичные бредовые проявления: ипохондрические идеи, мысли о греховности, идеи самообвинения и самоуничижения.

При тяжелой форме инволюционной меланхолии отчетливо проявляется стереотипный тревожно-бредовый синдром: угнетенное настроение, угрюмое состояние, тревожное психомоторное возбуждение, панический страх, вербальные иллюзии, бред осуждения. Без проведения адекватного лечения происходит формирование иррациональной фобической тревоги с непрекращающимся беспокойством, постоянным возбужденным состоянием и проявляются разнообразные проявления бредовых переживаний в виде неизбежности наказания и гибели, ипохондрических настроений, идей суицида. Характерный ипохондрический бред выделяется особой фантазийной причудливостью, нелепостью и нелогичностью содержания.

Как правило, достигнув своего пика, эндогенная депрессия провоцирует формирование психического дефекта, именуемого «депрессивная слабость», для которого характерны уменьшение психической и двигательной активности, постоянная угнетенность настроения, снижение эмоционального и чувствительного резонанса, разнообразные нарушения в интеллектуальной сфере.

Меланхолическая депрессия затрагивает запас жизненных сил и энергии человека, и осознание этого факта причиняет человеку наибольшее беспокойство. К витальным симптомам относят:

• чрезмерная утомляемость;
• сильная апатия;
• невозможность осуществлять в привычном объеме волевые усилия;
• нарушения сна: слишком раннее пробуждение, чередующееся с проблемами при засыпании;
• нарушения аппетита и расстройства в пищеварительной системе: отсутствие аппетита либо, наоборот, неумеренный аппетит, запоры, тошнота, снижение или набор веса;
• проблемы с концентрацией внимания;
• болевые ощущения соматовегетативного характера: «давящие» или «сжимающие» боли в груди, шее, голове;
• отсутствие полового влечения, потеря либидо, невозможность достичь оргазма;
• ощущение иррационального страха, приступы паники;
• перепады настроения в зависимости от времени суток.

Для данного расстройства характерно сни­жение реагирования на происходящие события, от­решенность от окружающей действительности, невосприимчивость информации извне. В физиологическом аспекте снижение реактивности проявляется в от­сутствии соответствующих реакций после приема стандартных доз медикаментозных препаратов.

Основу лечения эндогенной депрессии составляет применение медикаментозной терапии. При данном заболевании используют, как правило, антидепрессанты. Выбор и дозировка препарата происходит в индивидуальном порядке, учитывая личностные особенности больного и основываясь на наличии и выраженности проявляемой симптоматики.

На фоне медикаментозной терапии происходит постепенное исчезновение симптомов. Спустя 2-3 недели от начала приема антидепрессантов уменьшается моторная и умственная заторможенность, в то время как угнетенное настроение, бредовые образования и суицидальные мысли/попытки еще сохранены. Поэтому применение антидепрессантов необходимо проводить до полного исчезновения всех проявлений заболевания, так как внезапное прекращение лечения чревато ухудшением состояния пациента и возвратом в более глубокое депрессивное состояние.

Наряду с антидепрессантами для лечения и профилактики эндогенной депрессии применяют иную группу препаратов – нормотимики. Длительный, беспрерывный прием этих лекарственных средств способствует стабилизации настроения и предупреждает возникновение новых депрессивных эпизодов.

Психотерапию проводят только как вторичное дополнение к медикаментозной терапии. Современные психотерапевтические методики помогают выявить и устранить истинную причину расстройства, сформировать новую модель реагирования на стрессовые ситуации, откорректировать личностную оценку. Однако без помощи антидепрессантов восстановить нарушенный при эндогенной депрессии обмен и концентрацию нейромедиаторов – невозможно.

Лицам, предрасположенным к данному психическому расстройству, необходимо периодически проводить профилактические мероприятия, избегать чрезмерной психической нагрузки, соблюдать режим труда и отдыха, не злоупотреблять алкогольными напитками, придерживаться здорового рациона питания.