Шкала Монтгомери-Асберг для оценки депрессии (MADRS) — клиническая тестовая методика, разработанная в качестве альтернативы Шкале депрессии Гамильтона в 1979 году.
Для надёжности в клинической практике любая шкала должна быть краткой в содержании, лёгкой в применении, надёжность в диагностике и чувствительность к возможной динамике состояния. В качестве основы для шкалы была использована шкала оценки психопатологии — стандартная скриниговая шкала для общего выявления основых типов психопатологических расстройств. 17 пунктов, ассоциированных с расстройствами депрессивного спектра, были валидизированы на конвергентную и дискриминативную значимость, в результате чего было отобрано 10 наиболее чувствительных утверждений.
MARDS состоит из 10 вопросов, каждый из которых оценивается в баллах от 0 до 6. Чем тяжелее состояние больного, тем больший балл ему присваивается. Общий балл по шкале варьируется от 0 до 60 и снижается в процессе облегчения состояния. Шкала не градуирована, оценивается только общий балл.
Исследователь должен решить, соответствует ли тяжесть симптома основным баллам – 0, 2, 4, 6 или промежуточным – 1, 3, 5. Если не удается получить точные ответы от самого пациента, рекомендуется воспользоваться другими источниками информации (медицинская документация, сведения со слов родственников и пр.).
Для оценки состояния в динамике проводится повторное тестирование через фиксированные промежутки времени.
Свои пометки исследователь проставляет в графе.
Шкала предназначена для заполнения специалистом, в идеале — врачом-психиатром. Общее время заполнения может составлять до часа, учитывая, что заполненине шкалы, как и, должно быть основано на оценке состояния пациента во время клинического интервью, а не на ответах на прямые вопросы. При невозможности оценить степень тяжести состояние во время интервью, необходимо привлекать информацию из других источников, например, от родственников. MARDS, в отличие от HDRS, не имеет в своём составе некоторых симптомов депрессии, таких как двигательная заторможенность, или другие поведенческие расстройства. MARDS более короткая и включает в себя более регулярные ответы, и поэтому более удобна в рутинной клинической практике. Кроме того, MARDS демонстрирует статистическую надёжность в выборках с меньшим объёмом, что позволяет снизить нагрузку на исследователя.
Проявления угнетенности, уныния, отчаяния (более выраженных, чем при обычном временном снижении настроения) в речи, в мимике и позе. Оцениваются в соответствии с глубиной снижения настроения.
- 0 = отсутствие;
- 1 =
- 2 = выглядит подавленным, но настроение легко улучшается;
- 3 =
- 4 = выглядит подавленным и несчастным большую часть времени;
- 5 =
- 6 = выглядит крайне подавленным и угнетенным все время;
2.Субъективные признаки подавленности
Сообщение пациента о депрессивном настроении независимо от того, насколько оно проявляется внешними признаками. Включает упадок духа, угнетенность или чувство беспомощности и безнадежности. Оценивается в соответствии с интенсивностью, продолжительностью и степенью того, насколько, по описанию пациента, сниженное настроение связано с внешними событиями.
- 0 = эпизодическая подавленность, связанная с внешними обстоятельствами;
- 1 =
- 2 = печальное или подавленное настроение, легко поддающееся улучшению
- 3 =
- 4 = глубокое чувство угнетенности или уныния; настроение еще подвержено влиянию внешних событий
- 5 =
- 6 = постоянное и неизменное чувство подавленности, отчаяния или угнетенности
3.Внутреннее напряжение
Чувство болезненного дискомфорта, смятения, раздражения, психического напряжения, доходящего до паники, сильного страха или душевной боли.
- 0 = спокойное состояние; только чувство внутреннего напряжения;
- 1 =
- 2 = эпизодическое чувство раздражения или болезненного дискомфорта;
- 3 =
- 4 = постоянное чувство внутреннего напряжения, периодическая паника, преодолеваемая больным с большим трудом;
- 5 =
- 6 = неослабевающий крайне выраженный страх или душевная боль; непреодолимая паника;
4.Недостаточный сон
Уменьшение продолжительности или глубины сна в сравнении с привычными для пациента характеристиками сна.
- 0 = обычный сон
- 1 =
- 2 = незначительно затрудненное засыпание или несколько укороченный, поверхностный или прерывистый сон;
- 3 =
- 4 = укороченный сон, не менее 2 часов;
- 5 =
- 6 = менее 2-3 часов сна;
5.Снижение аппетита
Утрата аппетита. Оценивается в соответствии со степенью утраты желания поесть или усилий заставить себя принять пищу.
- 0 = нормальный или повышенный аппетит;
- 1 =
- 2 = несколько сниженный аппетит;
- 3 =
- 4 = отсутствие аппетита; пища не имеет вкуса;
- 5 =
- 6 = необходимость принуждения для приема пищи;
6.Нарушение концентрации внимания
Трудности собраться с мыслями вплоть до утраты способности сконцентрироваться. Оценивается в соответствии с интенсивностью, частотой и степенью утраты способности концентрировать внимание.
- 0 = нет нарушений концентрации;
- 1 =
- 2 = эпизодически трудно собраться с мыслями;
- 3 =
- 4 = затруднения концентрации и длительного сосредоточения со снижением способности читать или поддерживать разговор;
- 5 =
- 6 = утрата способности читать или участвовать в разговоре без значительных усилий;
Затруднения начать какую-либо деятельность или замедленность начала и выполнения повседневной деятельности.
- 0 = отсутствие затруднения начать какую-либо деятельность; отсутствие замедленности;
- 1 =
- 2 = затруднения начать какую-либо деятельность;
- 3 =
- 4 = затруднения начать простую повседневную деятельность, выполнение которых требует дополнительных усилий;
- 5 =
- 6 = полная апатия; неспособность выполнить что-либо без посторонней помощи;
8.Утрата способности чувствовать
Субъективное ощущение снижения интереса к окружающему или деятельности, обычно доставляющим удовольствие. Снижение способности адекватно эмоционально реагировать на внешние события или людей.
- 0 = нормальный интерес к окружающему и людям;
- 1 =
- 2 = снижение способности получать удовольствие от того, что обычно интересно;
- 3 =
- 4 = утрата интереса к окружающему; утрата чувств к друзьям и знакомым;
- 5 =
- 6 = ощущение эмоционального паралича, утраты способности испытывать гнев, печаль или удовольствие, полной или даже болезненной утраты чувств к близким и друзьям;
9.Пессимистические мысли
Идеи собственной вины, малоценности, самоуничижения, греховности или раскаяния.
- 0 = отсутствие пессимистических мыслей;
- 1 =
- 2 = эпизодические идеи неудачливости в жизни, самоуничижения или малоценности;
- 3 =
- 4 = постоянное самообвинение или конкретные, но еще рациональные, идеи виновности или греховности; нарастающая пессимистическая оценка будущего;
- 5 =
- 6 = бредовые идеи полного краха, раскаяния или неискупимого греха; абсурдное и непоколебимое самообвинение;
10.Суицидальные мысли
Чувство, что жить больше не стоит, что естественная смерть – желаемый исход; суицидальные мысли и приготовления к самоубийству.
- 0 = жизнь приносит удовольствие или воспринимается такой, какая она есть;
- 1 =
- 2 = усталость от жизни; эпизодические мысли о самоубийстве;
- 3 =
- 4 = возможно лучше умереть; суицидальные мысли становятся привычными, а самоубийство рассматривается как возможный способ решения проблем при отсутствии конкретных суицидальных планов или намерений;
- 5 =
- 6 = конкретное планирование совершения самоубийства при первой возможности; активные приготовления к самоубийству;
При интерпретации данных баллы рассчитываются следующим образом: каждый пункт шкалы оценивается от 0 до 6 в соответствии с нарастанием тяжести симптома. Максимальный суммарный балл составляет 60 баллов. Сумма баллов соответствует:
0-15 баллов – отсутствию депрессивного эпизода;
16-25 баллов – малому депрессивному эпизоду;
26-30 баллов – умеренному депрессивному эпизоду;
свыше 30 баллов – большому депрессивному эпизоду.
Я бы хотел задать Вам несколько вопросов о прошедшей неделе. Как вы себя чувствовали с прошедшего (ДЕНЬ НЕДЕЛИ)?
ЕСЛИ ПАЦИЕНТ НЕ В СТАЦИОНАРЕ: Работаете ли вы?
1. Наблюдаемая печаль
Представляет собой отчаяние, уныние и безнадёжность (более, чем обычное ситуационное пониженное настроение) и выражается в разговоре, мимике, пантомимике и осанке. Оценивается по степени тяжести и возможности вернуться к нормальному состоянию.
Оценка основывается на обозрении поведения пациента во время интервью и информации полученной от информаторов.
ЕСЛИ НЕОБХОДИМО, ТО СПРОСИТЕ: Как, по Вашему мнению, Вы выглядели в течение прошлой недели? Очень уныло и подавленно?
2. Высказываемая печаль
Представляет собой повторяющиеся высказывания о депрессивном настроении, независимо от того, имеет ли оно внешнее выражение (в мимике, пантомимике и т.п.) или нет. Включает пониженное настроение, чувство отчаяния, безнадёжности, безысходности и т.д. Оценивать симптом следует по его интенсивности, продолжительности и реактивности (до какой степени такое настроение зависит от происходящих в жизни пациента событий).
В течение прошедшей недели, чувствовали ли Вы себя несчастным или грустным? Была ли депрессия? Безнадёжность?
ЕСЛИ ДА: Как сильно это проявлялось?
ЕСЛИ В ДЕПРЕССИИ: Чувствуете ли Вы себя лучше, когда думаете о чём-либо другом, или если происходит что-нибудь приятное. Или же Вы чувствуете себя плохо независимо от того, что происходит вокруг? Что-то способно улучшить Ваше настроение?
ЕСЛИ ПАЦИЕНТ ПОДТВЕРЖДАЕТ ДЕПРЕССИЮ, ДЛЯ УТОЧНЕНИЯ КОНТЕКСТА СПРОСИТЕ: Как долго Вы себя так чувствуете?
3. Внутреннее напряжение
Представляет собой чувство неопределённого душевного дискомфорта, раздражённости, внутреннего смятения, психическое напряжение, возрастающее до уровня паники, чувство ужаса или тоски. Оценивается по интенсивности, частоте, длительности и реактивности.
Чувствовали ли Вы себя напряжённо или раздражённо в течении прошлой недели? Что Вам помогало чувствовать себя лучше?
4. Ухудшение сна
Представляет собой укороченный или поверхностный сон (по сравнению с привычным для пациента режимом сна)
Как Вы спали в течение прошедшей недели?
Сколько часов Вы спили по сравнению с обычным режимом?
Трудно ли Вы засыпали? Как насчёт беспробудного сна?
Был ли Ваш сон беспокоен или тревожен? Просыпались ли Вы посреди ночи?
Можете ли Вы сразу снова заснуть после пробуждения?
5. Пониженный аппетит
Представляет собой чувство потери аппетита по сравнению с тем периодом, когда пациент не был болен. Оценивается по уровню утраты желания есть или необходимости заставлять себя принимать пищу.
Каким был Ваш аппетит на прошлой неделе? (По сравнению с Вашим обычным аппетитом?)
Насколько меньше Вас интересовала еда?
Приходилось ли Вам заставлять себя есть?
Приходится ли другим людям напоминать Вам о том, чтобы Вы поели?
6. Трудности концентрации (сосредоточения)
Представляет собой трудность собраться с мыслями, достигающая степени апрозексии. Оценивается по интенсивности, частоте и уровню утраты способности к сосредоточению.
Трудно ли Вам бывало собраться с мыслями или сосредоточиться в течение прошедшей недели?
Каковы Ваши повседневные занятия? Было ли Вам трудно на них сосредоточится?
ЕСЛИ ДА: Сравните, пожалуйста, с тем временем, когда Вы себя хорошо чувствовали.
В состоянии ли Вы читать газету или журнал? Бывало ли так плохо, что Вам иногда было трудно поддерживать разговор?
Примечание: ТАКЖЕ ИМЕЙТЕ В ВИДУ ПОВЕДЕНИЕ ВО ВРЕМЯ ОПРОСА
7. Апатичность
Представляет собой затруднения в начинании или медлительность в инициации и исполнении каких-либо повседневных дел
Трудно ли было Вам на прошлой неделе, начать что-либо делать?
Приходилось ли Вам заставлять себя что-либо делать?
ЕСЛИ ДА: Что именно делать? Чувствуете ли Вы себя хорошо, когда уже начали что-либо делать?
Делаете ли Вы повседневные дела медленнее, чем обычно?
8. Неспособность испытывать чувства
Представляет собой субъективное переживание пониженного интереса к окружающему или к занятиям, которые обычно доставляли удовольствие. Сниженная способность адекватного эмоционального реагирования на ситуацию или окружающих людей.
Уменьшился ли Ваш интерес к окружающей среде, или к вещам, которые Вам раньше нравились?
ЕСЛИ ДА: Насколько сильно это проявлялось?
Приносят ли Вам такое же удовольствие дела и вещи, так же как раньше?
ЕСЛИ НЕТ: Насколько меньше, чем обычно?
Что Вы чувствуете по отношению к Вашим друзьям? Ваши чувства притупились, или может быть, Вы вообще ничего не чувствуете при встрече с ними?
Испытываете ли Вы вообще какие-либо чувства, как например, злость, скорбь или наслаждение, по сравнению с тем, когда Вы себя нормально чувствовали?
9. Пессимистические мысли
Представляет собой мысли о виновности, крахе, неполноценности, греховности, самоупреки, угрызения совести, сожаления
Были ли Вы настроены пессимистично в течении прошедшей недели?
ЕСЛИ ДА: Насколько пессимистично Вы себя чувствовали? Что Вы думаете о будущем? На прошлой неделе, пытались возникали ли идеи самоуничижения, например, Вы чувствовали, что Вы в некоторой степени неудачник?
Винили ли Вы себя в том, что Вы что-то сделали не так или вообще не сделали в прошлом?
Чувствовали ли Вы себя виновным в чем-либо или грешником в течении прошедшей недели?
ЕСЛИ ДА: Какие мысли были у Вас на уме?
10. Суицидальные мысли
Представляют собой чувство, что жить не стоит, что естественная смерть — лучший выход, мысли о самоубийстве и приготовления к самоубийству. Попытки самоубийства, сами по себе не должны влиять на оценку.
В течении прошедшей недели, были ли у Вас мысли о том, что жить не стоит, и что Вам бы лучше умереть? Были ли у Вас мысли о том, что бы нанести себе самоповреждения или даже покончить с собой?
ЕСЛИ ДА: О чём Вы думали? Строили ли Вы планы самоубийства? Говорили ли Вы об этом кому-нибудь?
Эквивалентной HAM-D по надежности признается шкала Монтгомери и Асберга для оценки депрессии, предложенная ими в 1979 г. (Montgomery—Asberg Depression Rating Scale, MADRS).
Главные требования к шкале, используемой при изучении эффективности терапии антидепрессантами являются краткость и легкость применения, надежность оценки депрессивного состояния и достаточная чувствительность и точность в отношении оценки динамики состояния. Поэтому основной целью С.А. Монтгомери и М. Асберга при разработке шкалы оценки депрессивного заболевания было обеспечение чувствительности и точности оценки изменений состояния для каждого пункта инструмента.
Авторы также уменьшили общее число пунктов шкалы. Большое число пунктов при исследовании выборки небольшого объема может вызвать или увеличить случайную ошибку вычислений. Еще более важно, что процедура измерения станет излишне громоздкой и длительной, а неопытный исследователь может не справиться с заполнением всех пунктов во время одного обследования.
Разработанная шкала Монтгомери-Асберга для оценки депрессии (MADRS) полностью отвечает поставленным целям. MADRS содержит меньшее число пунктов, чем HDRS, — наиболее широко используемая шкала для оценки депрессии (10 против 21). MADRS учитывает все основные симптомы депрессии, хотя некоторые характерные симптомы не включены в шкалу. Главным недостатком является отсутствие оценки двигательной заторможенности, хотя, как было доказано, по надежности оценки MADRS эквивалентна HDRS. При этом MADRS, по-видимому, более точно регистрирует динамику состояния, чем HDRS. Следовательно, значимые различия между методами терапии могут быть зафиксированы на выборке меньшего объема, что с этической точки зрения является большим преимуществом при проведении клинических исследований.
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
Предназначение: Шкала предназначена для быстрой и точной оценки тяжести депрессии и изменения тяжести состояния в результате терапии.
Литература: Montgomery S.A., Asberg M. A new depression scale designed to be sensitive to change. Br J Psychiatry. 1979; 134: 382-389.
Источник: Шкала разработана на основе 65 пунктов Психопатологической оценочной шкалы. 17 наиболее часто встречающихся пунктов-симптомов были подвергнуты тестированию на точность оценки изменений симптоматики, в результате которого были отобраны 10 наиболее чувствительных.
Популяция: Амбулаторные и стационарные пациенты с депрессией.
Методика применения: Работать со шкалой может психиатр, психолог или врач общей практики.
Время, необходимое для заполнения бланка шкалы, варьирует от 20 минут до 1 часа в зависимости от состояния пациента и опыта оценивающего. Обучение работе со шкалой состоит из одной или двух сессий.
Балл рассчитывается следующим образом: каждый пункт шкалы оценивается от 0 до 6 в соответствии с нарастанием тяжести симптома. При альтернативной оценке учитывается определение тяжести. Суммарный балл составляет от 0 до 60 и снижается в соответствии с улучшением состояния.
Измеряемые показатели: Оцениваются 10 переменных, отражающих эффективность лечения депрессии.
Применение: для оценки результатов лечения и при терапевтических исследованиях.
КРАТКИЙ ОБЗОР ИССЛЕДОВАНИЙ ПО ВАЛИДИЗАЦИИ ШКАЛЫ
Исследование по валидизации выполнено с участием пациентов стационаров Великобритании и Швеции с эндогенной, невротической или реактивной депрессией. Выполнены также культуральные исследования и исследования соответствия результатов, полученных разными исследователями. Выполнены исследования внутренней валидности и сравнительной валидности с применением шкалы Гамильтона для оценки депрессии.
Исследователь должен решить, соответствует ли тяжесть симптома указанным баллам (0, 2, 4, 6 или между 1, 3, 5). Важно помнить, что крайне редко возникают ситуации, когда состояние депрессии у пациента невозможно оценить с помощью шкалы. Если не удается получить точных ответов от самого пациента, рекомендуется воспользоваться любыми другими источниками информации. Измерения с помощью шкалы можно проводить через любые промежутки времени, однако их продолжительность необходимо фиксировать.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРИМЕНЕНИЯ ШКАЛЫ
Рекомендации те же, что и для шкалы Гамильтона для оценки депрессии. Оценка должна быть основана на клиническом опросе, начиная с наименее прямых вопросов о симптомах и далее к более уточняющим вопросам, позволяющим точнее оценить степень тяжести.
1. Anderson NH. Scales and statistics: parametric and nonparametric. Psycho/ Bull. 1961; 58: 305-316.
2. Asberg M, Kragh-Sorensen P, Mindham RHS, Tuck JR. International reliability and
communicability of a rating scale for depression. Psycho/ Med. 1973;3: 458-465.
3. Asberg M, Montgomery S, Ferris C, Schalling D, Sedvall G. A comprehensive psychopathological rating scale. Acta Psychiatr Scand. 1978; suppl 271: 5-27.
4. Carroll BJ, Fielding JM, Blashki TG. Depression rating scales. A critical review.
Arch Gen Psychiatry. 1973; 28: 361-366.
5. Fieghner JP, Robins E, Guze SB, Woodruff RA, et al. Diagnostic criteria for use in
psychiatric research. Arch Gen Psychiatry. 1972; 26: 57-63.
6. Gurney C, Roth M, Garside RF, Kerr ТА, Schapira K. Studies in the classification of affective disorders: the relationship between anxiety states and depressive illnesses. Br J
Psychiatry. 1972; 121: 162-166.
7. Hamilton M. Compararive value of rating scales. Br J Clin Pharmacol. 1976; 3: 58-60.
8. Montgomery SA, Asberg M. A new depression scale designed to be sensitive to change. Br J
Psychiatry. 1979; 134: 382-389.
9. Montgomery S, Asberg M, Jornestedt L, Thoren P, et al. Cross-cultural studies on the use of CPRS in English and Swedish depressed patients. Acta Psychiatr Scand. 1978; suppl 271: 33-37.
