Техники работы с депрессией. (практические упражнения). Писаревский К.Л.
Депре́ссия (от лат. deprimo «давить», «подавить») — это психическое состояние, характеризующееся депрессивной триадой:
— утратой способности переживать радость (ангедония);
— нарушениями мышления (негативные суждения, пессимистический взгляд на происходящее и т. д.) и двигательной заторможенностью.
Прежде чем начать использовать техники, убедитесь, что форма вашей депрессии не является органической. В данном случае, вам сможет помочь врач — психотерапевт. Органическая или эндогенная депрессия это та депрессия, которая вызывается физиологическими причинами. Например: болезни щитовидной железы или печени, могут вызвать одну из форм эндогенной депрессии. Если же вы исключили для себя органическую форму, то используйте приемы описанные ниже. Однако, важно помнить о том, что максимально эффективную помощь, вам может оказать только профессионал.
Стратегически, психотерапия депрессий стремиться к достижению двух целей: исчезновению симптомов депрессии, а так же задействованию и развитию собственных психологических механизмов борьбы личности с депрессией. Во многом психотерапия депрессии строиться на выявленных ресурсах пациента. Такими ресурсами могут стать те навыки больного, с помощью которых он успешно справлялся со своими трудностями в прошлом, его достижения, опыт положительной самооценки, профессиональные успехи и поддержка друзей или родных, увлечения. Полезен вопрос и о том, какими качествами своего характера пациент гордится, что ему импонирует в себе. Вероятно, наиболее известными феноменами процесса психотерапии являются : катарзис ( эмоциональная разрядка, отреагирование ) , инсайт ( озарение, понимание событий и явлений ) вера в выздоровление и копинг (навыки, умение владеть собой ). Однако, следует отметить, что на практике эти феномены нередко проникают друг в друга, комбинируясь в процессе психотерапии.
Когнитивно — бихевиоральная терапия — более молодое направление в психотерапии. Главной идеей КБТ является зависимость эмоций и поведения человека от его мыслей.
У всех людей есть так называемые автоматические мысли. Это мысли, которые приходят нам в голову автоматически, и не оспариваются нами. Например, пациентка рассказывает, что у неё сильно испортилось настроение, после того, как на неё посмотрел начальник. После анализа этой ситуации выяснилось, что у неё промелькнула автоматическая мысль «Если начальник посмотрел на меня, значит он не доволен мною!», и именно она испортила женщине настроение.
Если научиться улавливать эти мысли, проверять их правильность («Что говорит о том, что мой начальник недоволен мною?»), и оспаривать, то можно получить мощное средство регуляции собственного эмоционального состояния. За автоматическими мыслями стоят глубинные убеждения о себе, о людях, об окружающем мире, которые формируются в детстве и часто не осознаются. С ними тоже можно работать, осознавая и изменяя, если это нужно. В КБТ широко используется система домашних заданий и поведенческих упражнений. КБТ более краткосрочна, чем психоаналитическая терапия (20-40 занятий 1 раз в неделю).
Давайте поподробнее остановимся на некоторых особенностях мышления, которые могут приводить к депрессии.
- Перфекционизм. Вы уверены, что вы должны достигать во всём только наилучшего результата. Люди, страдающие депрессией, редко бывают удовлетворены тем, что они делают, потому что они ставят себе очень высокие стандарты. Перфекционизм заставляет их работать с перенапряжением, что вызывает сильное истощение и постоянную тревогу за результат.
- Чёрно-белое мышление. Вы думаете по принципу «всё или ничего» — «Если я сделал что-то наполовину, значит я ничего не сделал», «Или я победил или я проиграл». Такой способ мышления очень опасен, потому что не позволяет человеку видеть промежуточные варианты развития событий.
- Катастрофизация. Когда происходит какая-то мелкая неприятность, Вам кажется что произошла катастрофа. «Если мой ребёнок получил в школе двойку, то это значит, что он не сможет учиться!». Катастрофическое мышление вызывает сильную тревогу и отнимает много энергии.
- «Я должен». Вы постоянно говорите себе, что Вы должны: быть хорошим мужем/женой, родителем, сотрудником, всегда всё успевать, не злится на других людей… Список можно продолжать до бесконечности. Так называемая «тирания долженствования» не позволяет человеку получать удовольствие от жизни и уделять время себе.
Это далеко не все мысли, которые способствуют развитию депрессии. Многие из них есть у любого человека, но у пациентов с депрессией они занимают большую часть времени. Бороться с такими мыслями и научиться более реалистичному мышлению помогает психотерапия.
Первое. Задайте себе вопрос. Для чего мне нужно избавиться от депрессии? Для того чтобы что? Формулируйте свой ответ не с позиции мотива, чтобы уйти от, а говорите себе о том, к чему вы хотите прийти. Например: здоровье, работа, деньги, друзья, семья и т.д. Перечислите для себя эти цели. Задайте себе вопрос: насколько они реалистичны? Если нужна корректировка, скорректируйте их.
Второе. Очень важно понять, что у каждого симптома есть так называемые вторичные выгоды. Депрессия в этом плане не исключение. Что значит вторичные выгоды? С одной стороны, человек может жаловаться на то, что у него депрессия, а с другой стороны, он получает так называемые блага от той формы поведения, в которой он находиться будучи в депрессивном состоянии. Это все происходит на бессознательном уровне. Одна из форм проявления вторичных выгод, это так называемое снятие ответственности за свою жизнь и возможно за жизнь тех, с кем вам приходиться общаться. Поэтому первое: задайте себе вопрос, какие выгоды я получаю, будучи в депрессивном состоянии? Это может казаться абсурдом, но это так. Именно выгоды и перечислите их для себя. Вам нужно найти как минимум пять. Это позволит вам взглянуть на вашу депрессию немного с иной стороны.
Третье. Прощание с депрессией. Ощутите вашу депрессию в теле. В какой части тела она располагается? Что это за чувство, какой оно величины, какого оно цвета? Обычно, это сгусток серого или серо-черного цвета. Ощутили — отлично. Теперь представьте себе, что она располагается в пространстве перед вами. Увидели? Хорошо. Обратите внимание на ее форму, объем, цвет и величину. Отметьте, что вы чувствуете в тот момент, когда вы на нее смотрите. Ощутили, хорошо. После этого, поблагодарите ее. Найдите те слова, которые будут выражать вашу искреннюю благодарность. Ведь она столько времени жила с вами и столько времени вы были вместе. Скажите ей о том, что в свое время она была вам нужна для того, чтобы. (перечислите все вторичные выгоды, которые вы получали благодаря депрессии), но теперь, настало время вам расстаться и вы можете самостоятельно двигаться по жизни. Скажите ей о том, что вы ее отпускаете. Обратите внимание на то, что происходит с вашей депрессией после ваших слов. Посмотрите, как она меняет свой цвет и форму. Наблюдайте за тем, как она медленно- медленно исчезает из вашего поля зрения. Отметьте то, что вы чувствуете в своем теле в том месте, где до этого была ваша депрессия.
Четвертое. Ресурс. Подумайте о том, какого качества вам не хватает для того, чтобы начать полноценно двигаться по жизни. Что это за ресурс? Это может быть жизненная энергия, чувство уверенности в себе, и т.д. Представили, хорошо. После этого представьте себе этот ресурс в виде некого образа, сгустка энергии или предмета, который находиться перед вами. Обратите внимание на то, какой он формы, объема, цвета. Приглядитесь к нему внимательнее. Обратите внимание на то, что вы чувствуете глядя на этот ресурс. Что вам хочется сделать? После этого, позвольте этому ресурсу войти в ту часть вашего тела, где раньше находилась депрессия. Разрешите ему раствориться в вашем теле и отметьте для себя то, что вы чувствуете теперь? Ощутите это прилив новой энергии и побудьте в этом состоянии несколько секунд.
Пятое. Целеполагание. Представьте себе, чего вам хочется достичь в жизни. Это может быть ваша профессиональная реализация, семейные отношения, хобби и т.д. Выберите только одну цель для одной проработки. Представьте ее в образе картинки, фильма или череды картинок. Представили? Отлично. Теперь увидьте себя со стороны, достигшей этой цели. Обратите внимание на детали. Увидьте себя настолько отчетливо, насколько вы это можете. Что вы делаете, что это за место и время, кто вас окружает? Представили? Хорошо. Теперь побудьте в этом состоянии, позволяя вашему бессознательному раз за разом проигрывать эту ситуацию. Обратите внимание на ощущения в вашем теле. Если чувствуете, что необходима корректировка цели — сделайте и повторите упражнение опять.
Фокусы терапевтической работы с депрессивным клиентом:
1. Устанавливаем контакт, развиваем мотивацию на психотерапевтическую работу.
Скоро сказка сказывается, да не скоро дело делается — требуется время и особая поддержка, чтобы человек захотел что-то менять в своей жизни. Это — как фундамент при строительстве дома.
Не могу не вспомнить нашего домашнего хомяка, который неистово грыз прутья и отчаянно пытался носом поднять дверцу клетки, стремясь на свободу. Когда же его выпустили, он так же настойчиво стал искать свою кормушку и не успокоился, пока и ее не выставили наружу. Тогда он залез в нее всеми лапами, и ему было уже откровенно наплевать, куда его в этой кормушке отнесут. Хоть назад в клетку — не имеет значения. Лишь бы не лишиться своей привычной кормушки.
2. Осознаем основную потребность, формулируем реальный запрос.
Это — работа кропотливая, но именно она определяет направление всей нашей психологической деятельности. Это — как качество цемента для строительства дома. Именно здесь решается, по верному или ложному пути мы пойдем с нашим клиентом. (Не очень люблю это коммерческое наименование человека, с которым работаю, однако в контексте определения запроса, оно более или менее уместно).
3. Усиливаем «комплаенс», то есть приводим действие в соответствие с запросом.
На этом этапе, как я уже упоминала, будем работать с защитными механизмами, которые мешают человеку, находящемуся в состоянии депрессии, выстроить адекватное удовлетворению «нарывающей» потребности поведение. Это наши кирпичики, бревна, блоки — словом, основной строительный материал. Собрав информацию о способах депрессивного человека, как он мешает себе быть счастливым (механизмах сопротивления), мы получаем доступ к строительному материалу, то есть организации процесса преобразования как такового (контакта).
4. Параллельно с этим не забываем время от времени «пользоваться уровнем и отвесом», проверять «качество поставляемого материала», а именно:
5. Когнитивная проработка прогнозируемого будущего.
Для реализации любых — грандиозных и не очень — проектов необходимо завершить незавершенное в прошлом и прожить то, что происходит в настоящем. Иначе кровлю, ожидающую под тоннами строительных отходов, не сможем обнаружить и водрузить на причитающееся ей место.
6. Последнее, на что важно обратить наше внимание — это работа с осознаваниями, новыми смыслами, свежим видением значения и ценности жизни. ОТК, так сказать. Дом построен и сдан в эксплуатацию.
Когда осознаны потребности и механизмы, мешающие их реализации, создаются все условия для того, чтобы не снижать больше напряженность и ценность фрустрируемой ранее потребности путем обесценивания своего существования и потери смысла жизни. Можно искать способы ее удовлетворения, расширяя свой ролевой репертуар и обогащая инструментарий для преобразования действительности.
Техника реатрибуции особенно полезна при работе с клиентами, склонными к самобичеванию и/или принятию на себя чрезмерной ответственности. Терапевт может применить следующие тактики: а) рассмотреть «факты», вызвавшие самокритику (как в описанном выше случае); б) показать клиенту, что он исходит из разных критериев при оценке собственного поведения и действий других людей (двойной стандарт); в) оспорить убежденность клиента в том, что он «на сто процентов» ответствен за неблагоприятную ситуацию.
Желаю вам успехов на пути к личностному росту.
Депрессивными называются аномальные состояния психики человека, сопровождающиеся подавленностью, чувством тоски, безысходностью, отчаянием. Находясь в таком состоянии, человек обычно тяжело его переживает, часто винит себя за него.
Во время депрессии, как ее типичное следствие, у человека появляется безразличие к тому, что происходит с ним и вокруг него, значительно и на длительное время снижается работоспособность. Человек оказывается не в состоянии контролировать свои эмоции, разумно управлять своим поведением.
Осознание этого и неблагоприятных последствий депрессии еще более осложняет, делает тяжелым психологическое состояние человека. Не имея возможности самостоятельно справиться с депрессией и в то же самое время не считая себя больным человеком, не желая идти к врачу-психиатру, данный человек предпочтет обратиться за помощью к психологу.
Консультант-психолог, столкнувшись с депрессивным состоянием клиента, прежде всего должен определить, чем это состояние вызвано. Если депрессивное состояние порождено серьезной болезнью клиента, то одного психологического воздействия на него будет недостаточно, чтобы решить его проблему, понадобится, скорее всего, медицинское вмешательство. Однако если клиент физически здоров и психологически не болен, то вполне может рассчитывать на эффективную помощь со стороны психолога-консультанта.
Приступать к оказанию такой помощи клиенту необходимо с выяснения причин его депрессии, так как без их точного знания практически невозможно успешно бороться с депрессивными состояниями. Таких причин может оказаться несколько, и в этом случае необходимо направить усилия на то, чтобы блокировать, устранить их влияние.
Вероятные причины депрессивных состояний клиента можно определить, задав ему, например, следующие вопросы:
• Вспомните: что непосредственно предшествовало возникновению у вас последнего по времени депрессивного состояния?
• Были ли подобные или какие-либо иные ситуации в прошлом, которые также приводили к возникновению депрессии?
• С чем конкретно, с какими событиями вашей жизни чаще всего связывается возникновение депрессивных состояний?
• Можете ли вы охарактеризовать свои депрессивные состояния по их силе и длительности, а также по другим возможным проявлениям?
Выяснив, какие причины обычно вызывают депрессию у клиента, психолог-консультант в соответствии со значимостью и длительностью действия этих причин классифицирует их по степени возможного влияния на клиента. Первое место в этой классификации, очевидно, займут причины, которые порождают у клиента наиболее глубокое и длительное состояние депрессии, а последнее – те, при которых депрессия является едва заметной и быстро проходит. Такая предварительная классификация возможных причин депрессии, проводимая перед их устранением, необходима для того, чтобы направить психологическое консультирование в первую очередь на избавление клиента от причин, вызывающих у него наиболее тяжелую депрессию.
Еще до того, как психолог-консультант приступит к следующему этапу работы с клиентом, связанному с поиском практических рекомендаций по устранению депрессии, необходимо внимательно изучить собственный опыт клиента по борьбе с депрессивными состояниями, причем как удачный, так и неудачный. Это необходимо для того чтобы рекомендовать клиенту то, с чем он лично уже знаком и что раньше как-то помогало ему, и вместе с тем не советовать того, что он уже пробовал делать, но безуспешно.
Получить обо всем этом необходимую информацию от клиента можно, поставив перед ним следующие вопросы:
• Что конкретно вы уже предпринимали для того, чтобы справиться со своей депрессией?
• Какие из предпринятых вами шагов оказались удачными, привели к устранению или хотя бы к облегчению депрессивного состояния?
• Как вы думаете, почему эти шаги оказались успешными?
• Какие из предпринятых вами попыток справиться с депрессией оказались неудачными и почему?
Консультанту следует посоветовать клиенту воспользоваться прежде всего тем, к чему он в своей жизни уже привык и что уже дало положительные результаты. Естественно, здесь консультант должен будет внести что-либо новое от себя, а не просто повторить то, что клиенту уже достаточно хорошо известно.
Затем необходимо посоветовать клиенту сделать то, что он сам еще не пробовал делать, сказав, что если его новый опыт окажется удачным, то его следует расширить, а если неудачным – отказаться от него.
В рекомендации клиенту о том, как лучше справиться со своими депрессивными состояниями, очень важно учитывать его индивидуальные особенности. То, что годится для одного человека, может оказаться не вполне подходящим для другого человека, и наоборот.
Вот некоторые, наиболее общие советы, которыми в этом случае нужно воспользоваться психологу-консультанту:
• Клиенту со слабой волей нельзя рекомендовать то, что требует больших и длительных волевых усилий, что не рассчитано на достижение быстрого положительного эффекта. Такому клиенту разумно советовать то, чем он может воспользоваться легко и что может дать положительный результат почти сразу, даже если этот результат слабо заметен поначалу.
• Настойчивому клиенту с сильной волей, напротив, желательно рекомендовать то, что может иметь максимальный, отчетливо выраженный эффект, но потребует от него долгих, напряженных усилий, направленных на достижение этого эффекта.
• Клиенту с неудачным прошлым опытом регулирования собственных депрессивных состояний следует для повышения уверенности в себе рекомендовать то, что может сразу же дать выраженный положительный эффект.
• Слишком оптимистично настроенному клиенту, который ожидает быстрых положительных и значительных результатов от применения полученных практических рекомендаций, следует посоветовать быть более сдержанным в своих ожиданиях.
• Того, кто, напротив, настроен с самого начала весьма скептически, не верит в положительный исход дела, следует подбодрить и обнадежить.
Психологическая помощь клиентам с депрессией
Пониженное настроение — одно из самых неприятных эмоциональных состояний личности, часто возникающих в различных жизненных ситуациях, и один из важнейших симптомов большинства нарушений психики, а иногда доминирующий симптом (депрессивный невроз, психозы). В консультировании мы, как правило, обычно сталкиваемся с так называемой «реактивной депрессией», которая обычно возникает как реакция на события, травмирующие жизнь (соматическое заболевание, конфликты, интимные проблемы, различные утраты, в том числе смерть близкого человека и т.д.).
Депрессия прежде всего проявляется в изменении настроения. Человек становится грустным и угрюмым, его одолевают мысли о своей неудавшейся жизни, жжет острое чувство вины. Он теряет вкус к жизни и способность сопротивляться трудностям, утрачивает интерес к вещам, которые раньше привлекали. Замедляется как двигательная активность, так и течение процессов мышления. Если депрессия незначительна, индивид еще может продолжать работать, выполнять повседневные задания, однако все это перестает доставлять ему удовольствие. При обострении депрессии утрачивается всякая активность. Человек становится безразличным ко всему, например, может часами сидеть у телевизора и смотреть не важно что или просто лежать. Все вокруг он видит в «темном свете». Ярчайшая черта депрессивной личности — самоуничижение. При депрессии человек чувствует себя ничего не стоящим, неудачником и т.п. Он становится слишком чувствительным ко всему, и это тоже уменьшает самооценку. Например, ссора со значимым человеком, которая не более чем эпизод жизни, кажется концом света; неудача на экзамене воспринимается как доказательство абсолютной бездарности. Следует подчеркнуть, что в состоянии депрессии индивид считает свое восприятие мира единственно правильным, а периоды жизни без депрессии представляются ему иллюзией.
Человек в состоянии депрессии занят только собой, своими проблемами, своим здоровьем. Он часто склонен говорить о симптомах, связанных с депрессией, но не о самой депрессии. Поэтому выражается озабоченность физическим здоровьем, подчеркиваются жалобы на бессонницу, раннее пробуждение, потерю аппетита, общую усталость. Иногда жалобы на нарушение различных систем организма «маскируют» депрессию (случаи так называемой «маскированной депрессии»).
Консультанту следует помнить, что депрессия искажает понимание прошлого. Человеку кажется, что в его прошлом не было ничего хорошего, никаких просветов. Он не помнит мгновений счастья, как здоровый человек — моментов боли. Такой взгляд на прошлое влияет и на нынешнюю самооценку. Уже говорилось о склонности депрессивных клиентов к самоуничижению. Большинство из них забывают случаи, когда в прошлом им сопутствовал успех, и не способны выделить такие эпизоды в настоящем. Кстати, депрессия искажает суждения и тех людей, у которых все идет успешно. Консультанту надо обращать на это внимание клиентов.
При возникновении депрессии индивид обычно ищет контакты с другими людьми, сильно желая их помощи. Однако нередко его подавленное настроение обусловливает неудачи в межличностных отношениях. В результате депрессия усиливается, так как индивиду начинает казаться, что окружающие стараются его оттолкнуть. В этом он находит подтверждение нелюбви к себе. Так постепенно прекращается поиск связей с другими людьми, происходит удаление от них и смирение. Охваченный депрессией индивид испытывает бессилие и безнадежность, страдает молча, часто злясь на других и на себя.
Одно из последствий депрессивного состояния — зависимость от мнения других людей, особенно близких. Человек перестает быть равнодушным к тому, что думают о нем другие. Зависимость и чувствительность к критике порождают неуверенность, а она в свою очередь еще больше увеличивает зависимость. Когда депрессивный клиент обращается за помощью, все его поведение проигрывается в ситуации консультирования. Клиент добивается, чтобы консультант взял на себя ответственность за его жизнь. Тем не менее, признавая правило, что в начальной стадии работы с депрессивными клиентами консультант должен быть активнее (об этом еще пойдет речь), вовсе не обязательно принимать на себя всю ответственность за консультативный процесс. Консультант действительно не отвечает ни за решение проблем депрессивного клиента, ни за перемены в его жизни, ни за принимаемые им решения. У клиента, который наконец поймет, что консультант не может и не собирается все делать за него наподобие мага или заботливых родителей, возникает фрустрация, поскольку на самом деле он хочет большего, чем помощи. Депрессивному клиенту недостаточно, чтобы консультант просто помог его самоопределению. Ему хотелось бы иметь в лице консультанта чуть ли не заменителя любимого человека. Когда такие желания не исполняются, клиент свою неудовлетворенность нередко выражает злобой.
Вообще человек в состоянии депрессии почти всегда испытывает определенную озлобленность, каким бы подавленным и несчастным он ни был. Например, он сердится на умершего супруга за то, что тот оставил его, постоянно жалуется на плохое обращение друзей и близких, возмущается окружающими, довольными жизнью. Здесь возникает и определенное противоречие — появление враждебности усиливает дискомфорт, потому что повышена потребность в людях. Когда человек не осмеливается открыто выразить озлобленность, она возрастает и принимает форму самообвинения. Так получается заколдованный круг, где переплетаются между собой депрессия и зависимость, самоуничижение и озлобленность. Недаром депрессию иногда называют «перевернутой злобой» (Kennedy, 1977).
Поэтому внушать депрессивному клиенту, что все будет хорошо и не надо обращать внимание на мелочи, т.е. всячески подбадривать клиента, скорее вредно, нежели полезно. Это только озлобляет и обостряет депрессию.
Прежде всего необходимо установить, с депрессией какого рода мы столкнулись — с проявлением психотического заболевания, с невротической депрессией или просто с нормальной реакцией на горестные события. Депрессию не следует путать с другими нарушениями. Иногда консультант принимает симптомы депрессии за переутомление, физическое или психическое истощение и рекомендует клиенту больше отдыхать, спать, употреблять витамины, поехать в санаторий и т.п. Однако в случае депрессии это мало помогает.
Задача консультанта в работе с депрессивными клиентами двояка: поддержать клиента и помочь ему в психологическом объяснении трудностей. Сам факт, что консультант готов «сразиться» с депрессией, укрепляет надежду клиента и нейтрализует отчаяние. Поддержка и понимание уменьшают страдание и переживание вины, помогают восстановить самоуважение. Клиент, видя хотя бы одного человека, понимающего и ценящего его, может изменить установку по отношению к окружающим в позитивном направлении. В целях восстановления у клиента веры в собственные возможности необходимо обращать внимание на сферы, в которых он компетентен, и его бывшие достижения. Важно мобилизовать агрессивные побуждения клиента, чтобы он мог успешнее бороться с жизненными испытаниями.
Консультант должен не выжидать (это еще больше фрустрирует депрессивного клиента и углубляет депрессию), а активно разговаривать с клиентом о его переживаниях и внешних обстоятельствах. Депрессивные клиенты требуют большей активности, чем остальной контингент обращающихся. Лучше обычного необходимо структурировать консультативную беседу, особенно в начальной стадии консультирования. Подобная тактика обусловлена пассивностью клиента, его нежеланием самостоятельно анализировать проблемы. Если консультант будет сидеть молча, он лишь подчеркнет неспособность клиента к адекватному общению. Поэтому в начале консультирования специалист несет основную ответственность за беседу.
Иногда депрессивный клиент настолько пассивен, что с трудом может говорить о своих проблемах, поэтому с ним приходит сопровождающий. Хотя вообще в консультировании следует уклоняться от разговоров за спиной клиента, в данном случае получение информации от лица, сопровождающего клиента, представляется оправданным.
Консультант должен часто встречаться с депрессивным клиентом, особенно если сталкивается с острой депрессией. Частота встреч может быть 2-3 раза в неделю с постепенным ее уменьшением в зависимости от состояния клиента. В процессе консультирования необходимо преодолевать зависимость клиента и побуждать его к более активной роли с каждой последующей встречей.
В случаях депрессии обычно используется медикаментозное лечение антидепрессантами. Назначение лекарств и дозировка — это дело врачей, однако консультант должен знать, употребляет ли его клиент лекарства и какова сила их воздействия. Не следует давать советы клиенту по выбору лекарств или доз, однако возникающие вопросы обязательно нужно обсудить с назначившим лекарство врачом.
Консультант должен знать о биологической и психологической предрасположенности некоторых людей к депрессивным реакциям в трудных жизненных ситуациях. У таких клиентов состояние депрессии может повторяться в неблагоприятных обстоятельствах. Депрессия, особенно возникшая в силу внешних причин, исчезает при изменении жизненных условий.
Процесс консультирования депрессивных клиентов красиво обобщил Jacobson (цит. по: Kennedy, 1977):
«Необходима продолжительная утонченная эмпатическая связь между аналитиком и депрессивным клиентом; мы должны быть очень внимательными, чтобы не допускать воцарения бессмысленной тишины или не говорить чрезмерно много, слишком быстро или проникновенно, т. е. никогда не следует отдавать очень много или, наоборот, мало. В любом случае депрессивным пациентам нужны относительно частые и продолжительные встречи в зависимости от их настроения, нужно теплое отношение и уважение — установки, которые не следует путать с чрезмерными добротой, симпатией, успокоением. С этими пациентами мы всегда находимся между пропастью и синим морем — это неизбежно».
69. Подготовка и проведение психологического консультирования, его этапы и процедуры.Подготовка к психологич консультир-ю включ в себя решение ряда общих и частных вопросов. Общие вопросы: 1. Выбор помещения и оборудование места для проведения консультаций (кресла или стулья, журнальный столик). Кроме мебели желательно иметь аудио- и видеотехнику на те случаи, если возникнет необходимость вести, прослушивать или просматривать какие-либо записи. 2. Снабжение консультации бумагой, множительной техникой, компьютером. 3. Оборудование места проведения консультирования необходимой документацией и обеспечение ср-вами ее хранения (регистрационный журнал, картотека клиентов и сейфом. В регистрационный журнал записываются общие данные о клиентах и о проведении консультаций. В картотеку вносятся персональные данные о каждом клиенте, полученные в ходе консультации в результате расспроса клиента психологом-консультантом. Сейф или компьютер нужны для того, чтобы в них можно было хранить картотеку клиентов и др, не подлежащие разглашению, данные. 4. Приобретение для консультации минимума специальной, в т.ч. психологич, лит-ры (чтобы психолог-консультант вовремя и достаточно быстро мог получить для себя и для клиента необходимые справки непосредственно из первоисточников, для того, чтобы выдавать клиенту нужную лит-ру для временного пользования с целью самообразования). Оформление помещения консультации производится таким обр, чтобы клиент в нем чувствовал себя комфортно. Желательно, чтобы помещение напоминало нечто среднее м/у офисом и домом. К специал вопросам подготовки психолог консультирования относ: 1.Предварительное знакомство психолога-консультанта с клиентом по данным о нем, которые имеются в регистрационном журнале и в картотеке. 2. Подготовка материалов и оборудования, которое может понадобиться в ходе проведения психологич консультации. 3.Получение из различных доступных источников дополнит информ-и о клиенте – такой, которая может понадобиться во время консультир-я. 4.Разработка плана проведения консультации с учетом индивидуальных особ-тей клиента и волнующей его проблемы. Проведение психологич консул-я. Консультация начинается с личной встречи психолога-консультанта с клиентом. Консультанту рекомендуется встречать клиента, стоя у входа в помещение консультации, где будет проводиться консультир-е. Встречающий должен первым представиться клиенту и, если это необходимо, проводить его и усадить на то место, где он должен находиться во время консульти-я. Далее следует сделать небольшую паузу в разговоре для того, чтобы клиент смог успокоиться и настроиться на предстоящую беседу. Как только клиент успокоится и психологически будет готов слушать консул-та, можно начинать содержательный разговор о проблеме клиента. Беседу с клиентом следует начинать со знакомства с ним как с ч-ком, уточняя то, что важно для консультир-я, но не отмечено в карточке клиента. После завершения процедуры общего знакомства конс-нт может предложить клиенту рассказать о том, что его волнует, и внимательно, терпеливо и доброжелательно выслушать его. Время от времени психолог-консультант может задавать клиенту вопросы, уточняя кое-что для себя, но не мешая клиенту в его исповеди. Необходимо следить за тем, чтобы вопросы психолога-консультанта не сбивали клиента с мысли, не вызывали у него раздражения, напряжения, сопротивления.К-нт во время слушания клиента должен запоминать имена, даты, факты, события и многое другое, что важно для понимания личности клиента, для поиска оптимального решения его проблемы, выработки правильных и эффективных выводов и рекомендаций. Лучше всего запоминать информ-ю, поступающую от клиента, без ее письменной фиксации. Однако если психолог-консультант не вполне уверен в своей памяти, то, попросив на то разрешение клиента, он вполне может делать краткие письменные записи услышанного от клиента, в том числе и во время исповеди. К концу рассказа клиента у психолога-конс-нта уже должно сложиться определенное представление о сути проблемы клиента, а также предположения о возможных причинах проблемы и способах ее разрешения. Всем этим психолог-консультант должен непосредственно поделиться с клиентом по окончании исповеди и после сравнительно небольшой паузы, которая обычно необходима для того, чтобы конс-нт собрался с мыслями, а клиент настроился на внимательное слушание конс-нта. Далее разговор продолжает психолог-конс-нт, а клиент, слушая его, может задавать интересующие его вопросы. Кроме того, в этой части консультации клиент может выражать свое мнение о том, что сам услышит от психолога-конс-та. Иногда для принятия решения о проблеме клиента психологу-конс-нту может понадобиться провести дополнит обследование клиента при помощи ряда психологич-х тестов. В этом случае конс-ант должен объяснить клиенту необходимость проведения такого обслед-я, указав, в частности, в чем оно будет состоять, сколько времени на него понадобится, как оно будет проходить и какие результаты оно может дать. Важно также заранее сказать клиенту о том, как, где и кем м.б. или реально будут использованы результаты его психологич-го обслед-я. Этапы психологич консул-я. 1.Подготовительный. Психолог-конс-нт знакомится с клиентом по предварительной записи, имеющейся о нем в регистрационном журнале, а также по той информ о клиенте, которую можно получить от третьих лиц. Психолог-конс-нт сам готовится к проведению консульт-и. Время работы на этом этапе- 20 -30 мин. 2. Настроечный Психолог-конс-нт лично встречает клиента, знакомится с ним и настраивается на совместную работу с клиентом. То же самое со своей стороны делает клиент. 5-7 мин. 3. Диагностический эт. Психолог-конс-нт выслушивает исповедь клиента и на основе ее анализа проясняет, уточняет проблему клиента. Основное содержание данного этапа составляет рассказ клиента о себе и о своей проблеме, а также психодиагностика клиента, если возникает необходимость ее проведения для уточнения проблемы клиента и поиска оптимального ее решения. Это время составляет как минимум 1 час. (реже-от 4 до 6–8 ч). 4. Рекомендательный эт. Психолог-конс-нт вместе с клиентом вырабатывает практические рекомендации по решению его проблемы. Здесь эти рекомендации уточняются, проясняются, конкретизируются во всех деталях. (40 мин до 1 ч). 5. Контрольный эт. Психолог-конс-нт и клиент договариваются друг с другом о том, как будет контролироваться и оцениваться практическая реализация клиентом полученных им практических советов и рекомендаций. Здесь же решается вопрос о том, как, где и когда психолог-конс-ант и клиент в дальнейшем смогут обсуждать дополнит вопросы, которые могут возникнуть в процессе выполнения выработанных рекомендаций. В конце данного этапа психолог и клиент могут договориться о том, где и когда они встретятся в следующ раз. (20–30 мин). На прохождение всех 5 этапов психологич консультир-я в среднем может понадобиться (без времени, отводимого на психологическое тестирование) от 2–3 до 10–12 ч. Процедуры психологич-го консультир-я— это группы объединенных по целевому назначению приемов ведения психологич консультир-я, с помощью которых решается одна из частных задач психологич консультир-я. От продуманности процедур пс-го консультир-я непосредственно зависит его результативность. На 1 эт пс-го консультир-я не выделяются и не применяются никакие спец процедуры.На 2 эт. применяются процед встречи с клиентом, общего, эмоционально-положительного настроя клиента на проведение консул-и, снятия психологич-их барьеров общения психолога-к-нта с клиентом.Процед встречи клиента включ специальные действия, совершаемые психологом-к-нтом во время встречи клиента, включая его приветствие, проводы на место, где он должен будет находиться во время проведения к-ции. Выбор психологом-к-нтом места своего расположения по отнош-ю к клиенту во время начала разговора с ним, приемы установления психолог-го контакта к-нта с клиентом, первые слова, которые произносит психолог, начиная свой разговор с клиентом. Психолог с самого начала к-ции старается произвести на клиента наиболее благоприятное впечатление и создать у него обеспечивающее успех конс-ции настроение. Процед «снятие психологич-их барьеров»: психолог с помощью специальных действий и приемов успокаивает клиента, создает для него ситуацию психологической безопасности, раскрепощает его, вселяет в него уверенность, вызывает доверие к себе. Можно применять специальные приемы, поднимающие настроение у клиента, вызывающие у него позитивные эмоц-ые переживания.На 3 эт психологич консультир-я активно работает процедуры эмпатического слушания, активизации мышл-я и памяти клиента, процедуры подкрепления, прояснения мысли клиента и психодиагностические проц.Задача эмпатического слушания заключ-ся в глубоком эмоц понимании клиента, которое позволило бы психологу лично воспринять и до конца понять все то, о чем ему говорит клиент, а также приобрести способность думать и переживать происходящее так же, как его переживает сам клиент.Процед активизации мышл-я и памяти клиента- система приемов, в результате применения которой активизируются, становясь более продуктивными когнитивные процессы клиента- его память и мышл-е, связанные с обсуждаемой проблемой, с поиском ее оптимального практического решения. Клиент начинает точнее и полнее вспоминать события, факты, имеющие отнош-е к его проблеме, открывает для самого себя и внимательно слушающего его психолога-к-нта то, что раньше было скрыто от сознания. Приемы: подтверждение слушающим, оказание клиенту практической помощи в случае возникн-я у него затруднений в правильном оформлении высказывания. Процед подкрепления заключ в том, что, слушая клиента, психолог-к-нт время от времени словами, жестами, мимикой выражает согласие с тем, что говорит клиент, одобряет, поддерживает его.Проц-ра прояснения психологом мысли клиента сост в том, что к-нт время от времени вступает в диалог с клиентом в процессе выслушивания его исповеди в тех случаях, когда мысль клиента ему не совсем понятна или неточно выражена самим клиентом, проясняет вслух для себя мысль клиента или помогает ему более точно ее сформулировать. На 4 этапе могут использоваться процедуры: убеждение, разъяснение, поиск взаимоприемлемого решения, уточнение деталей, конкретизация. Они связаны с доведением до сознания клиента тех советов и практических рекомендаций, которые вместе с ним вырабатывает психолог. Цель этих процедур в том, чтобы добиться максимально полного и глубокого понимания клиентом тех выводов и решений, к которым приходит психолог, чтобы мотивировать клиента на выполнение этих решений.Убеждение- процедура, основанная на логически безупречно аргументированном доказат-ве клиенту правильности того, что ему в результате длительной работы с ним предлагает психолог. Разъяснение- развернутое, конкретное изложение, объяснение клиенту тех мыслей, которые в связи с его проблемой возникают у психолога-к-нта. Процед «поиск взаимоприемлемого решения» включ в себя приемы: предложение альтернативных вариантов решения, оставление за клиентом права окончательного выбора того решения, которое его устраивает, уточнение, прояснение деталей того, что не устраивает клиента в предлагаемом решении, предложение клиенту самому высказаться по поводу возможного решения его проблемы.Процед «уточнение деталей» связана с разъяснением клиенту мелких, но существенных подробностей, связанных с выполнением совместно выработанных психологом и клиентом практических рекомендаций. Для того чтобы убедиться в том, что клиент не только правильно понял его, но и хорошо знает, что делать, как воплощать в жизнь полученные рекомендации, психолог задает клиенту вопросы и на основе его ответов определяет правильность понимания клиентом того, что они обсуждают. Если что-то в понимании клиентом обсуждаемых вопросов не вполне устраивает психолога, то он предлагает клиенту дополнит-ое разъяснение своих мыслей, причем старается сделать это максимально конкретно и практически ориентированно.На 5 этапе психологич консультир применяются те же процедуры, которые использовались на 4 этапе. Однако они в основном касаются оценок ожидаемой эффективности практического выполнения клиентом тех советов, которые он получил от к-нта. Здесь специальной яв-ся процед укрепления у клиента уверенности в том, что его проблема обязательно будет решена, а также готовности сразу же после завершения консультации приступить к практическому решению своей проблемы. Применяются приемы убеждения, внушения, эмоционально-положительного стимулирования.
