Техники работы с депрессией. (практические упражнения). Писаревский К.Л.
Депре́ссия (от лат. deprimo «давить», «подавить») — это психическое состояние, характеризующееся депрессивной триадой:
— утратой способности переживать радость (ангедония);
— нарушениями мышления (негативные суждения, пессимистический взгляд на происходящее и т. д.) и двигательной заторможенностью.
Прежде чем начать использовать техники, убедитесь, что форма вашей депрессии не является органической. В данном случае, вам сможет помочь врач — психотерапевт. Органическая или эндогенная депрессия это та депрессия, которая вызывается физиологическими причинами. Например: болезни щитовидной железы или печени, могут вызвать одну из форм эндогенной депрессии. Если же вы исключили для себя органическую форму, то используйте приемы описанные ниже. Однако, важно помнить о том, что максимально эффективную помощь, вам может оказать только профессионал.
Стратегически, психотерапия депрессий стремиться к достижению двух целей: исчезновению симптомов депрессии, а так же задействованию и развитию собственных психологических механизмов борьбы личности с депрессией. Во многом психотерапия депрессии строиться на выявленных ресурсах пациента. Такими ресурсами могут стать те навыки больного, с помощью которых он успешно справлялся со своими трудностями в прошлом, его достижения, опыт положительной самооценки, профессиональные успехи и поддержка друзей или родных, увлечения. Полезен вопрос и о том, какими качествами своего характера пациент гордится, что ему импонирует в себе. Вероятно, наиболее известными феноменами процесса психотерапии являются : катарзис ( эмоциональная разрядка, отреагирование ) , инсайт ( озарение, понимание событий и явлений ) вера в выздоровление и копинг (навыки, умение владеть собой ). Однако, следует отметить, что на практике эти феномены нередко проникают друг в друга, комбинируясь в процессе психотерапии.
Когнитивно — бихевиоральная терапия — более молодое направление в психотерапии. Главной идеей КБТ является зависимость эмоций и поведения человека от его мыслей.
У всех людей есть так называемые автоматические мысли. Это мысли, которые приходят нам в голову автоматически, и не оспариваются нами. Например, пациентка рассказывает, что у неё сильно испортилось настроение, после того, как на неё посмотрел начальник. После анализа этой ситуации выяснилось, что у неё промелькнула автоматическая мысль «Если начальник посмотрел на меня, значит он не доволен мною!», и именно она испортила женщине настроение.
Если научиться улавливать эти мысли, проверять их правильность («Что говорит о том, что мой начальник недоволен мною?»), и оспаривать, то можно получить мощное средство регуляции собственного эмоционального состояния. За автоматическими мыслями стоят глубинные убеждения о себе, о людях, об окружающем мире, которые формируются в детстве и часто не осознаются. С ними тоже можно работать, осознавая и изменяя, если это нужно. В КБТ широко используется система домашних заданий и поведенческих упражнений. КБТ более краткосрочна, чем психоаналитическая терапия (20-40 занятий 1 раз в неделю).
Давайте поподробнее остановимся на некоторых особенностях мышления, которые могут приводить к депрессии.
- Перфекционизм. Вы уверены, что вы должны достигать во всём только наилучшего результата. Люди, страдающие депрессией, редко бывают удовлетворены тем, что они делают, потому что они ставят себе очень высокие стандарты. Перфекционизм заставляет их работать с перенапряжением, что вызывает сильное истощение и постоянную тревогу за результат.
- Чёрно-белое мышление. Вы думаете по принципу «всё или ничего» — «Если я сделал что-то наполовину, значит я ничего не сделал», «Или я победил или я проиграл». Такой способ мышления очень опасен, потому что не позволяет человеку видеть промежуточные варианты развития событий.
- Катастрофизация. Когда происходит какая-то мелкая неприятность, Вам кажется что произошла катастрофа. «Если мой ребёнок получил в школе двойку, то это значит, что он не сможет учиться!». Катастрофическое мышление вызывает сильную тревогу и отнимает много энергии.
- «Я должен». Вы постоянно говорите себе, что Вы должны: быть хорошим мужем/женой, родителем, сотрудником, всегда всё успевать, не злится на других людей… Список можно продолжать до бесконечности. Так называемая «тирания долженствования» не позволяет человеку получать удовольствие от жизни и уделять время себе.
Это далеко не все мысли, которые способствуют развитию депрессии. Многие из них есть у любого человека, но у пациентов с депрессией они занимают большую часть времени. Бороться с такими мыслями и научиться более реалистичному мышлению помогает психотерапия.
Первое. Задайте себе вопрос. Для чего мне нужно избавиться от депрессии? Для того чтобы что? Формулируйте свой ответ не с позиции мотива, чтобы уйти от, а говорите себе о том, к чему вы хотите прийти. Например: здоровье, работа, деньги, друзья, семья и т.д. Перечислите для себя эти цели. Задайте себе вопрос: насколько они реалистичны? Если нужна корректировка, скорректируйте их.
Второе. Очень важно понять, что у каждого симптома есть так называемые вторичные выгоды. Депрессия в этом плане не исключение. Что значит вторичные выгоды? С одной стороны, человек может жаловаться на то, что у него депрессия, а с другой стороны, он получает так называемые блага от той формы поведения, в которой он находиться будучи в депрессивном состоянии. Это все происходит на бессознательном уровне. Одна из форм проявления вторичных выгод, это так называемое снятие ответственности за свою жизнь и возможно за жизнь тех, с кем вам приходиться общаться. Поэтому первое: задайте себе вопрос, какие выгоды я получаю, будучи в депрессивном состоянии? Это может казаться абсурдом, но это так. Именно выгоды и перечислите их для себя. Вам нужно найти как минимум пять. Это позволит вам взглянуть на вашу депрессию немного с иной стороны.
Третье. Прощание с депрессией. Ощутите вашу депрессию в теле. В какой части тела она располагается? Что это за чувство, какой оно величины, какого оно цвета? Обычно, это сгусток серого или серо-черного цвета. Ощутили — отлично. Теперь представьте себе, что она располагается в пространстве перед вами. Увидели? Хорошо. Обратите внимание на ее форму, объем, цвет и величину. Отметьте, что вы чувствуете в тот момент, когда вы на нее смотрите. Ощутили, хорошо. После этого, поблагодарите ее. Найдите те слова, которые будут выражать вашу искреннюю благодарность. Ведь она столько времени жила с вами и столько времени вы были вместе. Скажите ей о том, что в свое время она была вам нужна для того, чтобы. (перечислите все вторичные выгоды, которые вы получали благодаря депрессии), но теперь, настало время вам расстаться и вы можете самостоятельно двигаться по жизни. Скажите ей о том, что вы ее отпускаете. Обратите внимание на то, что происходит с вашей депрессией после ваших слов. Посмотрите, как она меняет свой цвет и форму. Наблюдайте за тем, как она медленно- медленно исчезает из вашего поля зрения. Отметьте то, что вы чувствуете в своем теле в том месте, где до этого была ваша депрессия.
Четвертое. Ресурс. Подумайте о том, какого качества вам не хватает для того, чтобы начать полноценно двигаться по жизни. Что это за ресурс? Это может быть жизненная энергия, чувство уверенности в себе, и т.д. Представили, хорошо. После этого представьте себе этот ресурс в виде некого образа, сгустка энергии или предмета, который находиться перед вами. Обратите внимание на то, какой он формы, объема, цвета. Приглядитесь к нему внимательнее. Обратите внимание на то, что вы чувствуете глядя на этот ресурс. Что вам хочется сделать? После этого, позвольте этому ресурсу войти в ту часть вашего тела, где раньше находилась депрессия. Разрешите ему раствориться в вашем теле и отметьте для себя то, что вы чувствуете теперь? Ощутите это прилив новой энергии и побудьте в этом состоянии несколько секунд.
Пятое. Целеполагание. Представьте себе, чего вам хочется достичь в жизни. Это может быть ваша профессиональная реализация, семейные отношения, хобби и т.д. Выберите только одну цель для одной проработки. Представьте ее в образе картинки, фильма или череды картинок. Представили? Отлично. Теперь увидьте себя со стороны, достигшей этой цели. Обратите внимание на детали. Увидьте себя настолько отчетливо, насколько вы это можете. Что вы делаете, что это за место и время, кто вас окружает? Представили? Хорошо. Теперь побудьте в этом состоянии, позволяя вашему бессознательному раз за разом проигрывать эту ситуацию. Обратите внимание на ощущения в вашем теле. Если чувствуете, что необходима корректировка цели — сделайте и повторите упражнение опять.
Фокусы терапевтической работы с депрессивным клиентом:
1. Устанавливаем контакт, развиваем мотивацию на психотерапевтическую работу.
Скоро сказка сказывается, да не скоро дело делается — требуется время и особая поддержка, чтобы человек захотел что-то менять в своей жизни. Это — как фундамент при строительстве дома.
Не могу не вспомнить нашего домашнего хомяка, который неистово грыз прутья и отчаянно пытался носом поднять дверцу клетки, стремясь на свободу. Когда же его выпустили, он так же настойчиво стал искать свою кормушку и не успокоился, пока и ее не выставили наружу. Тогда он залез в нее всеми лапами, и ему было уже откровенно наплевать, куда его в этой кормушке отнесут. Хоть назад в клетку — не имеет значения. Лишь бы не лишиться своей привычной кормушки.
2. Осознаем основную потребность, формулируем реальный запрос.
Это — работа кропотливая, но именно она определяет направление всей нашей психологической деятельности. Это — как качество цемента для строительства дома. Именно здесь решается, по верному или ложному пути мы пойдем с нашим клиентом. (Не очень люблю это коммерческое наименование человека, с которым работаю, однако в контексте определения запроса, оно более или менее уместно).
3. Усиливаем «комплаенс», то есть приводим действие в соответствие с запросом.
На этом этапе, как я уже упоминала, будем работать с защитными механизмами, которые мешают человеку, находящемуся в состоянии депрессии, выстроить адекватное удовлетворению «нарывающей» потребности поведение. Это наши кирпичики, бревна, блоки — словом, основной строительный материал. Собрав информацию о способах депрессивного человека, как он мешает себе быть счастливым (механизмах сопротивления), мы получаем доступ к строительному материалу, то есть организации процесса преобразования как такового (контакта).
4. Параллельно с этим не забываем время от времени «пользоваться уровнем и отвесом», проверять «качество поставляемого материала», а именно:
5. Когнитивная проработка прогнозируемого будущего.
Для реализации любых — грандиозных и не очень — проектов необходимо завершить незавершенное в прошлом и прожить то, что происходит в настоящем. Иначе кровлю, ожидающую под тоннами строительных отходов, не сможем обнаружить и водрузить на причитающееся ей место.
6. Последнее, на что важно обратить наше внимание — это работа с осознаваниями, новыми смыслами, свежим видением значения и ценности жизни. ОТК, так сказать. Дом построен и сдан в эксплуатацию.
Когда осознаны потребности и механизмы, мешающие их реализации, создаются все условия для того, чтобы не снижать больше напряженность и ценность фрустрируемой ранее потребности путем обесценивания своего существования и потери смысла жизни. Можно искать способы ее удовлетворения, расширяя свой ролевой репертуар и обогащая инструментарий для преобразования действительности.
Техника реатрибуции особенно полезна при работе с клиентами, склонными к самобичеванию и/или принятию на себя чрезмерной ответственности. Терапевт может применить следующие тактики: а) рассмотреть «факты», вызвавшие самокритику (как в описанном выше случае); б) показать клиенту, что он исходит из разных критериев при оценке собственного поведения и действий других людей (двойной стандарт); в) оспорить убежденность клиента в том, что он «на сто процентов» ответствен за неблагоприятную ситуацию.
Желаю вам успехов на пути к личностному росту.
Наиболее эффективные методы лечения депрессии
На эту тему можно написать отдельную книгу – или даже полку книг, – потому что существует огромное множество средств для лечения депрессии. Здесь мы обсудим лишь некоторые из них, имеющие, на мой взгляд, наиболее весомую эмпирическую поддержку. Мы обсудим четыре наиболее эффективных метода лечения. Один из них – фармакологическая терапия, другими словами, антидепрессанты. Три остальных – разные типы психотерапии: когнитивно-бихевиоральная терапия, межличностная (интерперсональная) терапия и семейная терапия.
В настоящее время считается, что умеренная депрессия хорошо поддается психотерапии, но тем, кто страдает умеренной или тяжелой депрессией, могут оказаться полезными антидепрессанты 13 . Обычно лучше всего работает сочетание медикаментов и психотерапии. Медикаменты помогают быстро устранить или облегчить симптомы, а психотерапия позволяет пациенту научиться самостоятельно решать проблемы и избавляться от депрессивных чувств и мыслей. Давайте н начнем с психотерапии.
Как мы уже говорили, начало этому методу дала когнитивная теория депрессии Бека. Это наиболее распространенный метод психотерапии при депрессии. Основное внимание уделяется мыслям пациента. Гипотеза состоит в том, что люди, склонные к депрессии, негативно воспринимают самих себя, окружающий мир и свое будущее (это и есть негативная когнитивная триада) и склонны к определенным искажениям в мышлении.
Например, депрессивный пациент может прийти к терапевту и заявить, что он – полное ничтожество, потому что вчера, когда вся семья отмечала день рождения его сына, пошел дождь. Задача терапевта – научить пациента распознавать негативные убеждения, ставить их под сомнение и заменять более реалистичными мыслями. Терапевт может обсудить с пациентом вчерашний день рождения сына и в процессе разговора подвести его к мысли о том, что его мнение иррационально и его пессимизм не имеет под собой никакой почвы. Между сеансами терапии пациент иногда выполняет «домашние задания», предложенные терапевтом.
Это когнитивная часть терапии. Поведенческий ее аспект заключается в обучении пациента новым навыкам: к примеру, умению решать проблемы (то есть определить проблему, найти несколько возможных решений и выбрать самое подходящее), самоконтролю (то есть ставить перед собой еженедельные цели, затем активно действовать и вознаграждать себя за достижение этих целей) и так называемой поведенческой активации (то есть активно действовать в трудных ситуациях, а не избегать их).
Основная цель поведенческой терапии состоит в том, чтобы вовлечь депрессивного пациента в действия, которые приносят ему удовольствие и дают ощущение собственной компетентности. Это увеличивает количество положительных эмоций, а также отвлекает пациента от ненужных мыслей или размышлений о своих чувствах и проблемах, которые только усугубляют депрессию 14 .
Когнитивно-поведенческая терапия относительно краткосрочна и обычно требует от 4 до 14 сеансов. Но курс, вероятно, будет длиннее для тех, у кого есть обширная история ригидного дисфункционального мышления. Пациентов с давними и прочно укоренившимися неадекватными убеждениями учат видеть, что их проблемы во многом вызваны именно этими убеждениями, а не только негативными жизненными событиями. Другими словами, причина депрессии пациентки, возможно, не в том, что полгода назад она рассталась с бойфрендом, а в постоянных и неадекватных размышлениях об этом.
Насколько эффективна когнитивно-поведенческая терапия? Достаточно эффективна. Этот метод психотерапии исследовали чаще других средств лечения депрессии, и оказалось, что он не менее или даже более эффективен, чем другие методы психотерапии, и сопоставим по эффективности с антидепрессантами 15 . Кроме того, те, кто проходил когнитивно-поведенческую терапию до полного исчезновения симптомов депрессии (то есть до «полного излечения»), реже переживали рецидивы или эпизоды депрессии в будущем.
Если вы в депрессии, то, скорее всего, у вас есть как минимум одна проблема, связанная с отношениями. Например, вы потеряли близкого человека, ваш брак трещит по швам, вы переживаете кризис или не умеете постоять за себя. Межличностная терапия отчасти основана на психоанализе Фрейда, но использует самые разные методы, заимствованные из других методов психотерапии. Например, если терапевт опирается на медицинский диагноз, пациент с депрессией считается больным и его болезнь нужно лечить.
Терапевт исходит из того, что депрессия не является следствием недостатков характера или слабости. Более того, так же как и семейные терапевты, психологи, работающие в рамках межличностной терапии, помогают пациенту работать над собой и решать проблемы в отношениях, сохранять оптимизм и показывают, что это может улучшить ситуацию и при этом облегчить симптомы депрессии. Наконец, как и когнитивная психотерапия, межличностная терапия сосредоточена на «здесь и сейчас», а не на «раскопках» неких неосознанных причин депрессии в детстве.
Курс терапии занимает 3–4 месяца. Во время сеансов обсуждаются текущие межличностные отношения: конфликты в браке, уход за больным ребенком или потеря друга, и стратегия терапевта зависит от типа проблем. Например, если вас больше всего беспокоит конфликт со свекровью, терапевт будет обсуждать с вами характер отношений с ней, особенности конфликта и то, чего вы хотите в этой ситуации. Он поможет вам воссоздать ситуацию, чтобы вы смогли посмотреть на нее с новой точки зрения. Затем терапевт обсудит с вами все возможные решения проблемы, которых вы могли не видеть раньше из-за депрессии. Вы можете провести ролевую игру, чтобы отрепетировать возможные стратегии, например, что и как сказать во время очередного конфликта со свекровью.
Исследования показывают, что для лечения депрессии межличностная терапия очень эффективна. Ее эффективность не уступает эффективности медикаментозного лечения и гораздо лучше медикаментов улучшает социальное функционирование 16 . Если вы думаете, что этот тип психотерапии вам подходит, она действительно может оказаться очень полезной.
Как и психологи, работающие в рамках межличностной терапии, семейные терапевты признают, что у пациентов с депрессией часто есть проблемы в семейных отношениях. Действительно, если вы состоите в браке и находитесь в депрессии, то, скорее всего, в вашем браке возникнут проблемы 17 . Если вы в депрессии и у вас есть дети, у вас, скорее всего, будут трудности в их воспитании 18 . Серьезная депрессия может причинять боль и страдания не только самому пациенту, но и членам его семьи.
Можно ли сказать, что депрессию провоцируют семейные проблемы? Или наоборот? Согласно теории стресса (stress-generation theory) 19 , которой следуют многие семейные терапевты, это дорога с двусторонним движением. Пациенты с депрессией создают напряжение в межличностных отношениях самыми разными способами, и это напряжение может усугубить их депрессию. Например, женщины, страдающие депрессией, более негативно и пессимистично настроены по отношению к партнеру, они менее последовательны в воспитании детей, у них более напряженные отношения с детьми-подростками и они склонны избегать конфликтов. Вследствие всех этих факторов депрессия еще больше усложняет их семейные проблемы.
С другой стороны, проблемы в браке (неверность или угроза развода) и проблемы воспитания (постоянные конфликты с детьми) увеличивают риск депрессии или усугубляют депрессию, если она уже есть 20 . Этот порочный круг, где депрессия приводит к проблемам, которые усугубляют депрессию, что создает новые проблемы, может разорвать семейный терапевт.
Два самых распространенных и самых успешных типа семейной психотерапии при депрессии – это поведенческая семейная терапия 21 и тренинг для родителей 22 .
Поведенческая семейная терапия относительно краткосрочна. Терапевт регулярно встречается с депрессивным пациентом и его партнером. На первой фазе терапии терапевт работает с самыми серьезными проблемами в отношениях и помогает паре наладить более позитивное взаимодействие. Терапевт может давать партнерам домашние задания – например, вспомнить, что им нравилось делать вместе в прошлом, и снова начать это делать. Если эта фаза прошла успешно, пациент уже чувствует себя лучше, и оба партнера начинают выражать больше позитивных чувств по отношению друг к другу.
После этого начинается вторая фаза терапии, цель которой – перестроить отношения, например научить партнеров эффективнее общаться, решать проблемы и взаимодействовать изо дня в день. Иногда при этом пара может заключить поведенческий «договор», где указано, какие аспекты своего поведения партнеры согласны изменить. Если эта фаза успешна, партнеры чувствуют себя более открытыми и более чуткими к потребностям друг друга, они становятся ближе и способны лучше справляться с трудностями.
Наконец, на третьей фазе терапевт помогает партнерам подготовиться к стрессовым ситуациям, которые могут произойти в будущем, и объясняет успехи в терапии тем, что они любят друг друга и заботятся друг о друге. Что интересно, поведенческая семейная терапия по крайней мере столь же эффективна, как и индивидуальная терапия для лечения депрессии. Но у нее есть дополнительное преимущество: она увеличивает удовлетворенность браком. Действительно, множество исследований показывают, что повышение уровня удовлетворенности браком (или позитивные изменения в браке) является основной причиной эффективности семейной терапии 23 .
К сожалению, семейная терапия имеет один серьезный недостаток: чтобы она была успешной, в ней должны участвовать оба партнера. Один из партнеров иногда отказывается это делать (хотя уже не так часто, как четверть века назад), потому что некоторые считают подобную терапию клеймом.
Альтернативное решение – начать терапию с тренинга для родителей, ведь у депрессивных пациентов часто возникают трудности и в отношениях с партнером, и в воспитании детей. По сравнению с семейной терапией тренинг для родителей более «безопасен», он реже вызывает сопротивление и не требует участия обоих родителей.
Существуют разные типы тренингов для родителей. Обычно на таких тренингах родителей обучают навыкам воспитания (например, как использовать в общении с детьми подкрепление и тайм-аут), помогают понять, как родители неосознанно подкрепляют проблемное поведение детей (например, обращая внимание на то, что им не нравится), учат выражать любовь, обучают навыкам эффективной коммуникации и укрепляют уверенность в себе, а это полезно и молодым, и опытным родителям. Такие тренинги помогают справляться с проблемами воспитания и уменьшают интенсивность симптомов депрессии 24 .
Трудно найти человека, который бы не знал об антидепрессантах. Такие препараты используются для лечения депрессии уже почти 50 лет. Самый известный из них – Прозак, но есть множество других, и их можно разделить на несколько категорий. В первую группу входят самые распространенные антидепрессанты, носящие название SSRI. Это «суперзвезды», о которых вы наверняка слышали: Прозак, Золофт и Паксил. Вторая категория – препараты нового поколения, например Wellbutrin и Effexor. К третьей и четвертой категориям относятся более традиционные антидепрессанты, которые все еще считаются эффективными, но имеют больше побочных эффектов. Это трициклические (например, Anafranil и Tofranil) и ингибиторы МАО (такие как Nardil и Parnate).
Популярность антидепрессантов постоянно растет. В 2005 году антидепрессанты занимали третье место среди самых распространенных медикаментов 25 . Само собой, настолько широкое их использование вызвало множество дискуссий и самых разных мнений. Некоторые утверждают, что Прозак не помешает никому, даже относительно счастливым людям, а другие опасаются, что его бесконтрольный прием может привести к ужасным последствиям.
Как всегда, здесь есть золотая середина. Правильно подобранные антидепрессанты улучшают состояние 60–70 % пациентов с депрессией 26 , но для полного проявления эффекта их нужно принимать от трех до шести недель 27 . Если один препарат не работает, многие пациенты рано или поздно находят другой, который им помогает.
С другой стороны, очень многим пациентам антидепрессанты вообще не помогают или вызывают непереносимые побочные эффекты. Выбирать препараты нужно очень осторожно. Ищите то, что подходит именно вам. Когда-нибудь благодаря новой области науки, которая называется психофармакогенетикой, нам будет легче это делать, сопоставляя препараты с нашими уникальными генетическими паттернами 28 .
Пока выбрать подходящие антидепрессанты непросто, но психиатр может помочь сориентироваться в море информации и выбрать тип и дозировку препарата, наиболее подходящие в каждом случае 29 . Каждый класс антидепрессантов имеет уникальные особенности; разные лекарства воздействуют на разные химические вещества в мозге (серотонин, артеренол или оба), имеют разные побочные эффекты, по-разному взаимодействуют с другими медикаментами и требуют разной дозировки и графика приема 30 .
Например, Прозак принимают один раз в день, и во время курса лечения дозировка почти не меняется. Считается, что эта зеленая таблетка увеличивает количество серотонина в мозге. У нее почти нет побочных эффектов, но в начале лечения она может вызывать тошноту, бессонницу и нервозность; также могут появиться проблемы с сексом. Другой недостаток Прозака состоит в том, что он может снижать эффективность или провоцировать побочные эффекты от приема других лекарств (например, препаратов для лечения болезней сердца, мигрени или эпилепсии) в более выраженной степени, чем другие антидепрессанты его класса (например, Золофт).
По контрасту, антидепрессант Wellbutrin влияет на уровень артеренола и дофамина (но не серотонина), и поэтому может быть эффективным для тех, кому не помогает Прозак. Самые распространенные побочные эффекты Wellbutrin – бессонница, повышенная тревожность, тремор и головная боль – также отличаются от побочных эффектов Прозака, и его прием не влияет на сексуальную сферу. Однако его нужно принимать до трех раз в день, и он чаще других антидепрессантов вызывает судороги. К счастью, более новый вариант Wellbutrin, получивший название Zyban, решает некоторые из этих проблем; Zyban гораздо реже вызывает судороги, и его принимают только два раза в день.
Effexor XR – еще один антидепрессант, у которого совершенно другой биологический механизм действия. В небольших или умеренных дозах он увеличивает уровень серотонина, а при большой дозировке увеличивает уровень артеренола. Некоторые исследования показывают, что для пациентов с более выраженной депрессией Effexor XR эффективнее любых других препаратов своего класса.
Более традиционные антидепрессанты сегодня редко используются в качестве основных препаратов – у них больше побочных эффектов. Однако они могут оказаться очень эффективными для определенных типов пациентов, особенно когда другие препараты не приводят к облегчению. В целом существует множество вариантов фармакологического лечения депрессии, и подходящие препараты подобрать сложно. Примерно каждому третьему пациенту не подходит первый из выбранных препаратов. Но большое разнообразие в этой сфере внушает оптимизм, и психиатр может пробовать различные подходы. Наиболее очевидный шаг – переключиться на другой антидепрессант, но также можно увеличить дозировку или продолжительность лечения, добавить другой препарат, не являющийся антидепрессантом, или принимать два разных антидепрессанта одновременно 31 .
Пациенты часто спрашивают, как долго им придется принимать лекарства и не вернется ли депрессия, как только они перестанут это делать. Чаще всего антидепрессанты принимают в течение 4–9 месяцев (к счастью, они не вызывают привыкания), после этого прием лекарств прекращается на 1–2 месяца. При тяжелой, повторяющейся депрессии, при наличии в семье других пациентов с депрессией и если она началась в возрасте до 20 лет, врачи часто рекомендуют принимать препараты постоянно и делать это даже после того, как исчезли все симптомы депрессии, чтобы предотвратить рецидив.
Исследования подтверждают, что это хороший совет. В двух исследованиях с участием пациентов, которые продолжали принимать трициклический Tofranil в течение 5 лет после излечения депрессии, рецидивов не возникало 32 . Еще более обнадеживающие новости дают исследования, показывающие, что антидепрессанты снижают риск рецидива депрессии в будущем даже после прекращения их приема 33 .
Сегодня антидепрессанты помогают миллионам людей, но многие из нас все еще не имеют достоверной информации в этой сфере. Например, некоторые заявляют, что эти препараты приносят лишь «искусственное» облегчение. Пациенты с депрессией должны сами решать свои проблемы и справляться с депрессией, без всяких искусственных средств, считают они. Другие утверждают, что антидепрессанты не дают человеку увидеть истинный источник своих страданий. В ответ я могу сказать, что депрессия – это болезнь, и ее нужно лечить. Если этого не делать, симптомы депрессии могут длиться неделями, месяцами и даже годами.
Тот, кто находится в депрессии, не может просто «покончить с этим» или «взять себя в руки». Едва ли кто-то станет утверждать, что люди не должны принимать «искусственные препараты» для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, рака или ревматического артрита. Конечно, депрессия не похожа на эти заболевания, это в первую очередь расстройство эмоций, а не органов, например сердца или почек. Депрессия – это заболевание мозга. Только после того, когда препарат начнет облегчать страдания пациента, он может найти в себе силы посмотреть в лицо своей боли.
Я хотела бы упомянуть еще два распространенных метода лечения депрессии. Как оказалось, они намного менее эффективны, чем те, о которых мы говорили выше. Первый из них – фитотерапия. Самый распространенный фитопрепарат для лечения депрессии – это зверобой. В Германии это растение используют для лечения депрессии чаще, чем обычные антидепрессанты, и почти все исследования его эффективности проведены в этой стране.
Эти исследования показывают, что данный препарат может быть эффективен, особенно при краткосрочной или умеренной депрессии 34 . Однако Национальный институт здравоохранения США (U.S. National Institutes of Health) в течение 3 лет проводил обширное и контролируемое исследование, которое показало, что зверобой не более эффективен, чем плацебо или отсутствие любого лечения 35 . Это фитотерапевтическое средство может вызывать побочные эффекты при взаимодействии с другими препаратами. Кроме того, в Соединенных Штатах его дозировка и технология изготовления не подлежат жесткому регулированию, поэтому использовать его нужно с большой осторожностью.
Другой метод лечения депрессии, показавший неоднозначные результаты, – психодинамическая терапия, основанная на традиционном психоанализе Фрейда. Психотерапевты этой школы считают, что с депрессией можно справиться лишь в процессе интенсивного исследования себя, цель которого – осознание своих противоречивых чувств и поиск причин своих проблем в раннем детстве. Этот тип терапии требует больших усилий (часовые сеансы несколько раз в неделю), занимает много времени (обычно несколько лет) и очень дорого стоит. Кроме того, по данным некоторых исследований, он полезен только для людей с умеренно выраженными симптомами депрессии или для тех, кто уже добился некоторого улучшения с помощью других методов лечения 36 .
Что делать, если вы в депрессии
Как ни странно, несмотря на существование нескольких чрезвычайно эффективных методов лечения депрессии, очень немногие люди, переживающие депрессию, обращаются за помощью. Например, среди тех, чьи симптомы соответствуют критериям большой депрессии, то есть самые серьезные симптомы, лечатся всего 22 % белых американцев и 11 % американцев мексиканского происхождения 37 . Для тех, чьи симптомы не так выражены, этот процент, несомненно, еще ниже.
Если вы страдаете депрессией, я настоятельно рекомендую вам выбрать один из методов лечения, подтвердивших свою эффективность. Прежде всего, обратитесь к своему лечащему врачу. Вам нужно будет пройти полное медицинское обследование, потому что многие препараты и заболевания (например, инфекции) имеют побочные эффекты и симптомы, напоминающие симптомы депрессии, и их нужно исключить.
Если они исключены, то врач (психиатр или психолог) проведет психологическую диагностику: он задаст вам вопросы об истории ваших симптомов, о вашей семейной истории, о том, употребляете ли вы какие-то химические вещества, и о том, нет ли у вас суицидальных мыслей. Вероятно, он также проверит вашу речь, мышление и память; иногда депрессия затрагивает когнитивные способности. Если вам поставили диагноз «депрессия», то врач подберет для вас основной метод лечения.
