Если однажды вы проснулись и поняли, что жизнь — бессмысленная и глупая штука, если вы чувствуете, что ничего уже исправить нельзя, потому что будущее не имеет никаких перспектив, если вы больше не имеете интереса к тому, что совсем недавно доставляло вам удовольствие, то. может быть, завтра это пройдет, а может быть и нет. И если такое состояние длится уже какое-то время, задумайтесь: «что со мной происходит!?»
I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ДЕПРЕССИИ
Депрессия (от лат. deprimo — «давить», «подавить») — это психическое расстройство, характеризующееся «депрессивной триадой»:
- снижением настроения и утратой способности переживать радость (ангедония),
- нарушениями мышления (негативные суждения, пессимистический взгляд на происходящее и т. д.),
- двигательной заторможенностью.
Депрессия которая распространилась и приобрела такое большое социальное значение в наше время, известна врачам со времён античности. Гиппократ подробно описывал под названием «меланхолия» состояния, очень напоминающие наше сегодняшнее определение депрессии, и даже рекомендовал лечение — в рамках возможностей античной медицины, конечно.
Лечение депрессии по Гиппократу состояло в назначении настойки опия, тёплых очистительных клизм (Гиппократ обратил внимание на то, что тяжёлые депрессии часто сопровождаются запорами, и придавал этому большое значение), в психологической поддержке (рекомендовалось больного «ободрять и веселить»), длительных тёплых ваннах, массаже и питье минеральной воды одного из известных источников на Крите (как выяснилось позднее, уже во времена Парацельса, эта вода содержала большое количество ионов брома, магния и лития — то есть действительно могла помогать при депрессиях).
Гиппократ также обратил внимание на зависимость состояния многих депрессивных больных от погоды и времени года, на сезонную периодичность депрессий у многих больных, на улучшение состояния некоторых больных после бессонной ночи. Таким образом, он был близок к открытию лечебного эффекта депривации сна и солнечного света (фототерапии), хотя и не сделал его.
Эберсовский папирус, один из важнейших медицинских трактатов древнего Египта, также содержит короткое описание депрессии. Хотя информация на папирусе полна ритуальных обрядов и запутанных рецептов по изгнанию порождающих болезнь демонов, она также свидетельствует о долгой практике и наблюдении.
Депрессия — болезнь нашего времени
Исследования во всех странах мира показывают: депрессия, подобно сердечнососудистым заболеваниям, становится неизбежным атрибутом современного общества. По прогнозам ВОЗ в ближайшее время депрессии займут второе место по распространенности после сердечнососудистых заболеваний. По данным разных исследователей, им страдает до 20% населения развитых стран. Так, например, известно, что более половины жителей США принимают антидепрессанты и транквилизаторы. Эта динамика, конечно же, не радует.
Депрессивный пациент знаком каждому психиатру и психотерапевту: он страдает от упадка сил, утраты ощущения удовольствия от жизни, бессонницы, неприятных мыслей, неспособности сконцентрироваться на текущей деятельности. Есть и более сложные (маскированные) виды депрессии, когда она «прячется» под маской других болезней (головных, желудочно-кишечных, сердечных болей и др.).
Депрессия — болезнь всего организма. Типичные признаки депрессий:
Симптомы депрессии очень разнообразны и варьируют в зависимости от формы заболевания. Перечислим наиболее типичные признаки этого расстройства:
Эмоциональные проявления — симптомы депрессии
тоска, страдание, угнетенное, подавленное настроение, отчаяние
тревога, чувство внутреннего напряжения, ожидание беды
чувство вины, частые самообвинения
недовольство собой, снижение уверенности в себе, снижение самооценки
снижение или утрата способности переживать удовольствие от ранее приятных занятий
снижение интереса к окружающему
утрата способности переживать какие-либо чувства (в случаях глубоких депрессий)
нарушения сна (бессонница, сонливость)
изменения аппетита (его утрата или переедание)
нарушение функции кишечника (запоры)
снижение сексуальных потребностей
снижение энергии, повышенная утомляемость при обычных физических и интеллектуальных нагрузках, слабость
боли и разнообразные неприятные ощущения в теле (например, в сердце, в области желудка, в мышцах)
пассивность, трудности вовлечения в целенаправленную активность
избегание контактов (склонность к уединению, утрата интереса к другим людям)
алкоголизация и злоупотребление психоактивными веществами, дающими временное облегчение
трудности принятия решений
трудности сосредоточения, концентрации внимания
преобладание мрачных, негативных мыслей о себе, о своей жизни, о мире в целом
мрачное, пессимистическое видение будущего с отсутствием перспективы, мысли о бессмысленности жизни
тревогой о здоровье и судьбе близких
наличие мыслей о собственной ненужности, беспомощности, страхом показаться несостоятельным в общественных местах
мысли о самоубийстве (в тяжелых случаях)
Для постановки диагноза «депрессия» необходимо, чтобы часть перечисленных симптомов сохранялась не менее двух недель. Депрессия зачастую воспринимается как самим больным, так и окружающими как проявление плохого характера, лени и эгоизма, распущенности или природного пессимизма. Следует помнить, что депрессия — не просто плохое настроение (см. проявления выше), а заболевание, которое требует вмешательства специалистов и достаточно хорошо поддается лечению. Чем раньше поставлен диагноз и начато лечение, тем больше шансов на быстрое выздоровление, на то, что депрессия не повторится вновь и не примет тяжелой формы, сопровождающейся желанием покончить с собой.
Что обычно мешает людям обратиться за помощью по поводу депрессии?
Нередко бывает и так, что физиологические проявления депрессии способствуют формированию убеждения о наличии серьезных соматических заболеваний. Это является поводом для обращения к врачу-терапевту. 80% больных депрессией первоначально обращаются за помощью к врачам общей практики, при этом правильный диагноз устанавливается примерно 5% из них. Адекватную терапию получает еще меньшее число пациентов. К сожалению, на обычном приеме в поликлинике не всегда можно разграничить физиологические проявления депрессий и симптомы соматического заболевания, что влияет на постановку диагноза. Пациентам назначают симптоматическую терапию (лекарства «от сердца», «от желудка», «от головы»), но улучшения не наступает. Возникают мысли о тяжелом, нераспознанном соматическом заболевании, что по механизму порочного круга ведет к утяжелению депрессии.
Как показало недавнее исследование выявление случаев депрессии врачами общей практики затруднено тем, что почти в половине (43%, Калифорния) случаев пациенты стараются умолчать о симптомах депрессии. Многие боятся назначения антидепрессантов и их побочных эффектов; некоторые полагают, что держать под контролем эмоции — их личное дело, а не забота врача; существуют также опасения, что упоминание о случае депрессии попадёт в медицинскую карту и как-либо станет известно работодателю; наконец, некоторые боятся быть направленными для лечения к психиатру (постановка на учет, запрет на вождение автотранспорта и выезд за границу).
II. НАУЧНЫЕ ЗНАНИЯ О ДЕПРЕССИИ.
Часто депрессии возникают на фоне стрессов или длительно существующих тяжелых травмирующих ситуаций. Иногда они возникают без видимых причин. Депрессия может сопутствовать соматическим заболеваниям (сердечнососудистым, желудочно-кишечным, эндокринным и т.д.). В таких случаях она существенно утяжеляет течение и прогноз основного соматического заболевания. Однако при своевременном выявлении и лечении депрессии отмечается быстрое улучшение психического и физического самочувствия.
Депрессии могут возникать в виде единичных, разных по тяжести эпизодов болезни или протекать длительно в виде повторяющихся обострений.
У некоторых пациентов депрессия носит хронический характер — продолжается в течение многих лет, не достигая значительной тяжести.
Иногда депрессия ограничивается в основном телесными симптомами без отчетливых эмоциональных проявлений. При этом клинические и лабораторные обследования могут не выявлять каких-либо органических изменений. В таких случаях необходима консультация врача-психиатра.
Современные представления о причинах депрессий.
Если говорить о причинах депрессии, то на сегодняшний день наиболее признанными являются биопсихосоциальные модели, отражающие взаимосвязь биологических, психологических и средовых факторов в генезе депрессивных расстройств.
Биологические причины состоят в нарушении биохимических процессов в организме (обмена нейромедиаторов, таких как серотонин, норадреналин, ацетилхолин и др.). Эти нарушения, в свою очередь, могут быть наследственно обусловлены;
Психологические – в искажении образа «Я» и представлений об окружающем мире у депрессивного пациента; Научные исследования выявили следующие психологические факторы депрессий:
- особый стиль мышления, т.н. негативное мышление, для которого характерна фиксация на отрицательных сторонах жизни и собственной личности, склонность видеть в негативном свете окружающую жизнь и свое будущее
- специфический стиль общения в семье с повышенным уровнем критики, повышенной конфликтностью
- повышенное число стрессогенных событий в личной жизни (разлуки, разводы, алкоголизация близких, смерть близких)
- социальная изоляция с малым числом теплых, доверительных контактов, которые могли бы служить источником эмоциональной поддержки
Средовые – в повышенной стрессогенности современной жизни, чрезмерных требованиях к индивиду со стороны общества, навязывании ему «культа успеха». Кросскультурные исследования показывают, что в культурах, основанных на приоритете успеха и высоких достижений, гораздо более высок уровень депрессии, чем в обществах, где успех не является культом.
III. ПОМОЩЬ ПРИ ДЕПРЕССИЯХ
Современный подход к лечению депрессий предполагает комбинацию различных методов — биологической терапии (медикаментозной и не медикаментозной) и психотерапии.
Медикаментозное лечение депрессии.
Назначается пациентам с легкими, умеренными и тяжелыми проявлениями депрессии. Необходимым условием эффективности лечения является сотрудничество с врачом: строгое соблюдение предписанного режима терапии, регулярность визитов к врачу, подробный, откровенный отчет о своем состоянии и жизненных затруднениях.
Правильная терапия позволяет в большинстве случаев полностью избавиться от симптомов депрессии. Основным классом лекарственных препаратов для лечения депрессий являются антидепрессанты. Основными преимуществами антидепрессантов новых поколений являются улучшение переносимости, уменьшение побочных действий, снижение токсичности и высокая безопасность при передозировке. Антидепрессанты не вызывают привыкания и развития синдрома отмены в отличие от препаратов класса бензодиазепиновых транквилизаторов (феназепам, реланиум, элениум, тазепам и др.) и широко используемых в нашей стране корвалола, валокордина. Кроме того, бензодиазепиновые транквилизаторы и фенобарбитал, входящие в состав корвалола и валокордина при длительном применении снижают чувствительность к другим психофармакологическим средствам.
1. Определение тактики лечения депрессии: выбор антидепрессанта с учетом основных симптомов депрессии у каждого пациента, подбор адекватной дозы препарата и индивидуальной схемы лечения.
2. Проведение основного курса терапии, направленного на уменьшение симптомов депрессии вплоть до их исчезновения, восстановление прежнего, свойственного пациенту уровня активности.
3. Проведение поддерживающего курса терапии в течение 4-6 и более месяцев после общей нормализации состояния. Этот этап направлен на профилактику обострения заболевания.
Важно помнить, что проведены многочисленные исследования, подтверждающие высокую эффективность и безопасность современных антидепрессантов. Урон, наносимый депрессией эмоциональному и материальному благополучию человека, по тяжести несопоставим с незначительными и легко устранимыми побочными эффектами, которые иногда возникают при применении антидепрессантов. Следует помнить, что терапевтический эффект антидепрессантов нередко наступает только через 2-4 недели после начала приема.
В отличие от медикаментозного лечения психотерапия предполагает более активную роль пациента в процессе лечения. Психотерапия помогает больным развить навыки эмоциональной саморегуляции и в дальнейшем более эффективно справляться с кризисными ситуациями, не погружаясь в депрессию.
В лечении депрессий как наиболее эффективные и научно обоснованные зарекомендовали себя три подхода: психодинамическая психотерапия, поведенческая психотерапия и когнитивная психотерапия.
Согласно психодинамической терапии, психологической основой депрессии являются внутренние бессознательные конфликты. Например, желание быть независимым и одновременное желание получать в большом объеме поддержку, помощь и заботу от других людей. Другим типичным конфликтом является наличие интенсивного гнева, обиды на окружающих в сочетании с потребностью быть всегда добрым, хорошим и сохранять расположение близких. Источники этих конфликтов лежат в истории жизни пациента, которая становится предметом анализа в психодинамической терапии. В каждом индивидуальном случае может быть свое уникальное содержание конфликтующих переживаний, и поэтому необходима индивидуальная психотерапевтическая работа. Цель терапии — осознание конфликта и помощь в его конструктивном разрешении: научиться находить баланс независимости и близости, развить способность конструктивно выражать свои чувства и сохранять при этом отношения с людьми.
Поведенческая психотерапия направлена на разрешение текущих проблем пациента и снятие поведенческих симптомов: пассивность, отказ от удовольствий, монотонный образ жизни, изоляцию от окружающих, невозможность планирования и вовлечения в целенаправленную активность.
Когнитивная психотерапия. В качестве основного психологического механизма депрессии в когнитивной психотерапии рассматривается т.н. негативное мышление, которое выражается в склонности депрессивных больных рассматривать все происходящее с ними в негативном свете. Изменение такого способа мышления требует работы, которая направлена на развитие реалистичного взгляда на себя, на мир и на будущее.
Что обычно препятствует обращению за психотерапевтической помощью?
1.Низкая информированность людей о том, что такое психотерапия.
2.Страх посвящения постороннего человека в личные, интимные переживания.
3.Скептическое отношение к тому, что «разговоры» могут дать ощутимый лечебный эффект.
4.Представление о том, что с психологическими трудностями нужно справляться самому, а обращение к другому человеку является признаком слабости.
В современном обществе психотерапия является признанным, эффективным методом помощи при различных психических нарушениях. Вся информация, которую психотерапевт получает на сеансе, строго конфиденциальна, и остается в тайне. У каждого человека в жизни бывают ситуации (например, такие как болезнь), с которыми он не может справиться самостоятельно. Умение обратиться за помощью и принять ее является признаком не слабости, но зрелости личности.
Что делать, если депрессией страдает близкий Вам человек?
Поддержка близких людей, даже когда больной не выражает заинтересованности в ней, очень важна для преодоления депрессии.
Будьте внимательны к его жалобам.
Избегайте плоских и утешительных высказываний или тривиальных подбадриваний.
Подчеркивайте сиюминутность депрессивного состояния, внушая надежду на окончание депрессии.
Не призывайте к проявлениям воли больного, не говорите ему: «вы должны взять себя в руки», вы могли бы, если бы захотели» и т.д.
Не допускайте того, чтобы больной чувствовал себя беспомощным и виноватым человеком.
Не призывайте к таким добродетелям, как вера или чувство ответственности.
Освободите депрессивного больного от необходимости принимать решения, особенно очень важные.
Ведите себя с больным спокойно, ровно и уверенно.
Сами организуйте приход к врачу и сопровождайте больного
Разгрузите больного в отношении его личных и служебных контактов.
Сохраняйте кардинальные привычки больного.
Не настаивайте на отпуске больного, особенно если отсутствуют признаки выраженной депрессии.
Покажите свое сочувствие и понимание, поддерживайте больного в выполнении его собственных насущных и реальных задач.
Обращать внимание больного на все то, что ему удается сделать, не позволяйте себе при этом триумфальных интонаций.
Следите за регулярным соблюдением режима больного, ритмичным распределением дел в распорядке дня
Не допускайте, чтобы больной по утрам залеживался в постели, ложился спать рано и оставался один.
Следите за тем, чтобы больной ухаживал за собой.
Избегайте наигранной веселости.
Избегайте упреков и замечаний.
Не упоминайте о прошлых успехах больного.
Не занимайтесь самолечением больного, поддержите его в обращении за помощью.
Предпосылки психического здоровья.
Составьте распорядок дня и следуйте ему.
Предъявляйте к себе посильные требования.
Занимайтесь спортом или зарядкой хотя бы 2 раза в неделю.
Поддерживайте регулярное общение с близкими Вам людьми.
Прежде чем вспоминать обо всех своих неудачах, успокойтесь и подумайте в чём Ваша ошибка и как ее можно исправить, ибо сказано – «исправленная ошибка, ещё не ошибка».
Использованы материалы работ Московского НИИ психиатрии МЗ РФ.
__________________________________________________________________
1. Что такое депрессия?
Депрессия (пониженное настроение) — одно из самых неприятных эмоциональных состояний личности, часто возникающих в различных жизненных ситуациях, и один из важнейших симптомов большинства нарушений психики, а иногда доминирующий симптом (депрессивный невроз, психозы). В консультировании мы, как правило, обычно сталкиваемся с так называемой «реактивной депрессией», которая обычно возникает как реакция на события, травмирующие жизнь (соматическое заболевание, конфликты, интимные проблемы, различные утраты, в том числе смерть близкого человека и т.д.).
2. Как проявляется депрессия?
Депрессия проявляется в изменении настроения. Человек становится грустным и угрюмым, его одолевают мысли о своей неудавшейся жизни, жжет острое чувство вины. Он теряет вкус к жизни и способность сопротивляться трудностям, утрачивает интерес к вещам, которые раньше привлекали. Замедляется как двигательная активность, так и течение процессов мышления. Если депрессия незначительна, индивид еще может продолжать работать, выполнять повседневные задания, однако все это перестает доставлять ему удовольствие. При обострении депрессии утрачивается всякая активность. Человек становится безразличным ко всему, например, может часами сидеть у телевизора и смотреть все подряд или просто лежать. Все вокруг он видит в «темном свете». Ярчайшая черта депрессивной личности — самоуничижение. При депрессии человек чувствует себя ничего не стоящим, неудачником и т.п. Он становится слишком чувствительным ко всему, и это тоже уменьшает самооценку. Например, ссора со значимым человеком, которая не более чем эпизод жизни, кажется концом света; неудача на экзамене воспринимается как доказательство абсолютной бездарности. Следует подчеркнуть, что в состоянии депрессии индивид считает свое восприятие мира единственно правильным, а периоды жизни без депрессии представляются ему иллюзией.
Человек в состоянии депрессии занят только собой, своими проблемами, своим здоровьем. Он часто склонен говорить о симптомах, связанных с депрессией, но не о самой депрессии. Поэтому выражается озабоченность физическим здоровьем, подчеркиваются жалобы на бессонницу, раннее пробуждение, потерю аппетита, общую усталость. Иногда жалобы на нарушение различных систем организма «маскируют» депрессию (случаи так называемой «маскированной депрессии»).
2. Каковы потребности депрессивного больного?
Одно из последствий депрессивного состояния — зависимость от мнения других людей, особенно близких. Человек перестает быть равнодушным к тому, что думают о нем другие. Зависимость и чувствительность к критике порождают неуверенность, а она в свою очередь еще больше увеличивает зависимость. Когда депрессивный пациент обращается за помощью, все его поведение проигрывается в ситуации консультирования. Пациент добивается, чтобы врач взял на себя ответственность за его жизнь. Тем не менее, признавая правило, что в начальной стадии работы с депрессивными пациентами врач должен быть активнее, вовсе не обязательно принимать на себя всю ответственность за консультативный процесс.
Врач действительно не отвечает ни за решение проблем депрессивного пациента, ни за перемены в его жизни, ни за принимаемые им решения. У пациента, который, наконец, поймет, что врач не может и не собирается все делать за него наподобие мага или заботливых родителей, возникает фрустрация, поскольку на самом деле он хочет большего, чем помощи. Депрессивному пациенту недостаточно, чтобы врач просто помог его самоопределению. Ему хотелось бы иметь в лице врача чуть ли не заменителя любимого человека. Когда такие желания не исполняются, пациент может выразить своей злобой неудовлетворенность.
Вообще, человек в состоянии депрессии почти всегда испытывает определенную озлобленность, каким бы подавленным и несчастным он ни был. Например, он сердится на умершего супруга за то, что тот оставил его, постоянно жалуется на плохое обращение друзей и близких, возмущается окружающими, довольными жизнью. Здесь возникает и определенное противоречие — появление враждебности усиливает дискомфорт, потому что повышена потребность в людях. Когда человек не осмеливается открыто выразить озлобленность, она возрастает и принимает форму самообвинения. Так получается заколдованный круг, где переплетаются между собой депрессия и зависимость, самоуничижение и озлобленность. Недаром депрессию иногда называют «перевернутой злобой» (Kennedy, 1977).
3. Что не следует говорить депрессивному больному?
Внушать депрессивному пациенту, что «все будет хорошо» и «не надо обращать внимание на мелочи», т.е. всячески подбадривать пациента скорее вредно, нежели полезно. Это только озлобляет пациента и обостряет депрессию.
4. Что необходимо помнить в беседе с депрессивным пациентом?
Прежде всего, необходимо установить, с депрессией какого рода мы столкнулись — с проявлением психотического заболевания, с невротической депрессией или просто с нормальной реакцией на горестные события. Депрессию не следует путать с другими нарушениями. Иногда врач принимает симптомы депрессии за переутомление, физическое или психическое истощение и рекомендует пациенту больше отдыхать, спать, употреблять витамины, поехать в санаторий и т.п. Однако в случае депрессии это мало помогает.
Задача врач в работе с депрессивными пациентами двояка: поддержать пациента и помочь ему в психологическом объяснении трудностей. Сам факт, что врач готов «сразиться» с депрессией, укрепляет надежду пациента и нейтрализует отчаяние. Поддержка и понимание уменьшают страдание и переживание вины, помогают восстановить самоуважение. Пациент, видя хотя бы одного человека, понимающего и ценящего его, может изменить установку по отношению к окружающим в позитивном направлении. В целях восстановления у пациента веры в собственные возможности необходимо обращать внимание на сферы, в которых он компетентен, и его бывшие достижения. Важно мобилизовать агрессивные побуждения пациента, чтобы он мог успешнее бороться с жизненными испытаниями.
Врач должен не выжидать (это еще больше фрустрирует депрессивного пациента и углубляет депрессию), а активно разговаривать с пациентом о его переживаниях и внешних обстоятельствах. Депрессивные пациенты требуют большей активности, чем остальной контингент больных. Лучше обычного необходимо структурировать консультативную беседу, особенно в начальной стадии консультирования. Подобная тактика обусловлена пассивностью пациента, его нежеланием самостоятельно анализировать проблемы. Если врач будет сидеть молча, он лишь подчеркнет неспособность пациента к адекватному общению. Поэтому в начале консультирования специалист несет основную ответственность за беседу.
Иногда депрессивный пациент настолько пассивен, что с трудом может говорить о своих проблемах, поэтому с ним приходит сопровождающий. Хотя вообще в консультировании следует уклоняться от разговоров за спиной пациента, в данном случае получение информации от лица, сопровождающего пациента, представляется оправданным.
В случаях депрессии обычно используется медикаментозное лечение антидепрессантами. Назначение лекарств и дозировка — это дело врачей, однако врач должен знать, употребляет ли его пациент лекарства и какова сила их воздействия. Не следует давать советы пациенту по выбору лекарств или доз, однако возникающие вопросы обязательно нужно обсудить с назначившим лекарство врачом.
Процесс консультирования депрессивных пациентов красиво обобщил Jacobson (цит. по: Kennedy, 1977): «Необходима продолжительная утонченная эмпатическая связь между аналитиком и депрессивным пациентом; мы должны быть очень внимательными, чтобы не допускать воцарения бессмысленной тишины или не говорить чрезмерно много, слишком быстро или проникновенно, т. е. никогда не следует отдавать очень много или, наоборот, мало. В любом случае депрессивным пациентам нужны относительно частые и продолжительные встречи в зависимости от их настроения, нужно теплое отношение и уважение — установки, которые не следует путать с чрезмерной добротой, симпатией, успокоением. С этими пациентами мы всегда находимся между пропастью и синим морем — это неизбежно».
5. Каковы особенности консультирования при суицидальных намерениях пациентов?
Человек в состоянии депрессии часто представляет опасность для самого себя, потому что склонен к саморазрушению в явной и скрытой формах. Когда мы встречаемся с депрессивными пациентами, нельзя забывать, что слабовыраженная депрессия может перерасти в тяжелую с суицидными намерениями.
Самоубийство считается ужасным, постыдным делом, и некоторые врачи, работая с депрессивными пациентами, невольно пренебрегают такой возможностью и полагают, что их пациенты не могут даже подумать об этом. Если врач проявляет такого рода слепоту, возникает большая опасность для благополучия и даже жизни пациента. Проблема состоит, как правило, не в сокрытии самоубийцей своих намерений, а в том, что он не будет услышан, когда говорит о них.
6. Можно ли предсказать суицидальное поведение?
Обычно различают попытку самоубийства (парасуицид) и реализованное самоубийство. По данным Davis (1968: цит. по: Kennedy, 1977), женщины в четыре раза чаще, чем мужчины, пытаются покончить жизнь самоубийством, а мужчины в четыре раза чаще кончают жизнь самоубийством. Иногда утверждается, что неудавшаяся попытка самоубийства означает, что намерение было несерьезным. Это довольно опасное заблуждение, ибо немало людей, пытавшихся совершить самоубийство, повторяют попытку. По данным Shocket (1970; цит. по: Kennedy, 1977), в 12% случаях повторная попытка предпринимается в течение трех лет.
Kennedy (1977) указывает несколько критериев риска:
1. Одинокие мужчины (разведенные и не имеющие близких друзей) старше 40 лет;
4. Люди, перенесшие большую утрату;
5. Люди преклонного возраста, имеющие соматические заболевания;
Pretzel (1972) отмечает два условия, способствующие попыткам самоубийства. Первое — увеличение стресса до трудно переносимого индивидом уровня. Второе — неспособность преодолеть стресс ни в одиночку, ни с помощью других. Обычно решение о самоубийстве не возникает внезапно. Часто ему предшествует серия попыток поделиться своими намерениями с другими людьми. Наибольшая вероятность попытки самоубийства приходится на вершину экзистенциального кризиса. Coleman (1972) отмечает три фактора, сильно повышающие риск при предрасположенности к самоубийству: межличностные кризисы, падение уровня самооценки, утрата смысла жизни и перспективы. Shneidman (1969) указывает четыре условия, способствующие возможности самоубийства:
2. Дезориентация с галлюцинациями и бредом;
3. Стремление вернуть себе контроль за окружением в определенных обстоятельствах, например: неизлечимо больной человек может пытаться совершить самоубийство в целях взять под контроль время своей смерти;
4. Зависимость от других и большая неудовлетворенность таким положением;
7. Как определить степень риска суицида?
Существует мнение, что обсуждение с пациентами возможности самоубийства только усиливает их намерения. Однако, как правило, беседа о чувствах, подталкивающих к самоубийству, уменьшает вероятность реализации побуждений. Поэтому врач не должен уклоняться от обсуждения с депрессивными пациентами проблемы самоубийства. Тем самым он показывает пациенту, что мысли о самоубийстве могут быть восприняты и поняты другим человеком.
Рассматривая очень серьезно любое намерение самоубийства, все же нельзя забывать о возможности манипулятивной угрозы с целью убедить врача в важности своей проблемы и претендовать на максимум его времени. Большинство симулянтов являются истерическими личностями. Некоторые пациенты говорят о самоубийстве из желания отомстить тем, кто якобы их недостаточно любит. Вообще элемент враждебности присутствует почти в каждом самоубийстве.
Встретившись в консультировании с депрессивным пациентом, высказывающим суицидальные намерения, очень важно оценить риск их реализации. От правильного прогноза может зависеть жизнь пациента. По мнению Pretzel (1972), «замысел самоубийства имеет три составляющих: выбор средства, убийственная мощь средства и его доступность. Если человек уже выбрал способ самоубийства, наверняка обеспечивающий смерть, и средство легко доступно, риск становится очень большим.
Степень вероятности самоубийства врач может выяснить, задавая пациенту косвенные вопросы (Bird, 1973). Прямо спрашивать: «Не намереваетесь ли Вы совершить самоубийство?» — неприемлемо, потому что такой вопрос побуждает пациента к отрицанию. Эффективна тактика «постепенного» расспроса
Клинический пример:
Врач: «Как идут дела?»
Пациент: (пожимает плечами).
Врач: «Не все хорошо?»
Пациент: (трясет головой).
Врач:«Грустно?»
Пациент: (кивает головой).
Врач:«Все кажется безнадежным?»
Пациент: «Да».
Врач: «Жизнь иногда кажется бессмысленной»?
Пациент: «Иногда».
Врач: «Часто ли Вы думаете о смерти?»
Пациент: «Большую часть времени».
Врач: «Возникает желание покончить с жизнью?»
Пациент: «Иногда».
Врач: «Думали ли Вы, как это сделать?»
Пациент: «Еще не зашел так далеко».
Такая постепенность опроса дает возможность точнее узнать, как далеко зашел пациент в своих мыслях о смерти. В данном случае пациент имеет явные суицидальные намерения, однако прямой угрозы самоубийства пока нет.
8. Что важно помнить при консультировании потенциальных суицидальных больных?
Основатель логотерапии V. Frankl предлагает оценивать вместо вероятности самоубийства величину жизненного потенциала и спрашивать пациента не о причине нежелания жить, а о смысле жизни для него. Чем больше находится нитей, связывающих пациента с жизнью, тем менее вероятно самоубийство. Существуют определенные правила консультирования лиц, намеревающихся совершить самоубийство (Schutz, 1982; Berman, Cohen-Sandler, 1983; цит. по: Corey, 1986; Bird, 1973; Kennedy, 1977):
1. С такими пациентами нужно чаще встречаться;
2. Врач должен обращать внимание суицидного пациента на позитивные аспекты в его жизни. Например: «Вы упоминали, что прежде многим интересовались. Расскажите о своих пристрастиях» или «Всегда есть ради чего жить. Что Вы думаете об этом?». Такие вопросы помогают пациенту изыскать ресурсы для преодоления трудного этапа жизни;
3. Узнав о намерении пациента совершить самоубийство, не следует паниковать, пытаться отвлечь его каким-то занятием и прибегать к морализированию («От этого ничего не изменится», «Знаете ли Вы, что все религии считают самоубийство величайшим грехом?»). Такая тактика лишь убедит пациента, что его никто не понимает и врач — тоже;
4. Специалист должен привлечь к работе с пациентом между консультативными встречами значимых для него людей (близких, друзей);
5. Пациент должен иметь возможность в любое время позвонить врачу, чтобы тот мог контролировать его эмоциональное состояние;
6. При высокой вероятности самоубийства следует принять меры предосторожности — проинформировать близких пациента, обсудить вопрос о госпитализации. Врачу не всегда легко это выполнить. Пациент нередко начинает отрицать свои намерения и утверждает, что нечего за него беспокоиться. Тем не менее врачу лучше понадеяться на свою интуицию и учесть опасные признаки в поведении пациента, поскольку утешительные заявления могут носить отвлекающий характер. В случаях явного суицидного риска врач должен потребовать немедленной госпитализации, хотя большинство пациентов категорически протестуют против помещения в психиатрическую клинику. Некоторые психотерапевты (Storr, 1980) считают, что пациента шокирует изменение поведения врача. Человек, побуждающий к независимости и свободному выбору, вдруг берет на себя полномочия ограничить свободу пациента, запереть его в психиатрической клинике. Нам думается, что право окончательного выбора имеет каждый человек, но обязанность врача в случае угрозы самоубийства — сделать максимум возможного, чтобы повлиять на выбор пациента в пользу жизни;
7. Врач не должен позволять пациенту манипулировать собой посредством угрозы самоубийства;
8. Врач обязан не забывать, что он не Бог и, невзирая на самые лучшие побуждения, не всегда способен воспрепятствовать самоубийству. Наибольшую ответственность за собственные действия несет сам пациент. Врач не может полностью и единолично отвечать за пациента. Он лишь профессионально ответственен за пресечение реализации суицидных намерений. Однако неопровержима аксиома — если пациент действительно хочет покончить с жизнью, никто не способен остановить его. Как отмечает Kennedy (1977), «мы говорим «да» жизни пациента, но должны быть готовы к тому, что некоторые пациенты все-таки скажут своей жизни «нет»;
9. Врач обязан подробно, в письменной форме, документировать свои действия, чтобы в случае несчастья он смог доказать себе и другим, что действовал профессионально и принял все меры для избежания катастрофы.
9. Каковы особенности консультирования больных, пытавшихся совершить суицид?
Врач должен знать специфику консультирования лиц, пытавшихся совершить самоубийство. Консультирование направляется на преодоление побуждений к самоубийству, которые еще остаются после неудавшейся попытки. Hamilton и Moss (цит. по: Kennedy, 1977) выделяют три этапа консультирования: в острой фазе, в фазе выздоровления и после выздоровления. Особенно значима работа врача в двух первых фазах.
Фаза первого контакта после неудавшегося самоубийства: на первый план выступают уникальность ситуации и самочувствие «самоубийцы-неудачника». Человек, испытавший максимальное напряжение духовных сил, понимает, что не умер, но обстоятельства, приведшие к попытке уйти из жизни, у него остались. Момент «пробуждения» — начало нового этапа жизни этого лица. Поэтому важно, какое «воздействие» будет вписано в «чистый лист» сознания пациента. Время первого контакта не должно ограничиваться, пациенту надо позволить выговориться. От врача, встречающегося с таким пациентом, требуется неподдельная искренность, сосредоточение и отдача всех своих духовных сил. Имеется в виду нечто большее, чем обязанность врача. После попытки самоубийства пациент максимально обнажен и очень раним, он ясно чувствует внутреннее состояние врача. В первой фазе не следует начинать обсуждение основного конфликта и лишь постепенно можно перейти к причинам и психосоматическому смыслу самоубийства. Само консультирование должно быть направлено на уменьшение тревоги и безнадежности.
Фаза выздоровления начинается, когда пациент может возвратиться в свое прежнее окружение. Во время второй фазы, как, кстати, и после полного восстановления, возможно повторение суицидных побуждений. Провоцирующее влияние оказывает именно окружение, непосредственно связанное с травмирующим фактором. Поэтому на втором этапе очень важна работа врача с семьей суицидента. Помощь семье нередко разрешает проблематичные обстоятельства. Вообще попытка самоубийства — существенная причина для изменений в семейной жизни, точнее говоря, такие изменения становятся неизбежными. Только перемена условий жизни по-настоящему целебна.
10. Как реагировать на самоубийство пациента?
Руководитель известной в США клиники W. Menninger (1991) предлагает советы специалистам, работающим с потенциальными самоубийцами, и тем, кто страдает из-за самоубийства пациента.
1. Мировоззренческие установки:
o специалист не может нести ответственность за то, что говорит и делает пациент вне стен терапевтического кабинета;
o самоубийство иногда происходит вопреки заботливому отношению;
o нельзя предотвратить самоубийство, если пациент действительно принял решение;
2. Тактика при консультировании пациентов с суицидными намерениями:
o необходима бдительность и готовность к неудаче;
o в рискованных случаях обязательно консультируйтесь с коллегами;
o необходимо обсудить с коллегами самоубийство пациента как возможный вариант его выхода из кризиса. Следует помнить, что роль врача состоит в том, чтобы предостеречь пациента от самоубийства и помочь ему найти другие способы разрешения проблем.
3. Как реагировать на самоубийство пациента:
o исходите из того, что самоубийство всем причиняет боль;
o вы обретаете потрясающий опыт;
o не удивляйтесь подавленному настроению, чувствам вины и злобы.
4. Преодоление последствий самоубийства пациента:
o скорбь — естественная реакция, и все переживают одинаково;
o говорите и переживайте, но без излишнего самообвинения;
o позвольте себе выговориться с коллегами, друзьями, в семье;
o помните годовщину горестного происшествия, чтобы не оказаться застигнутыми врасплох.
Jones (1987), обобщая свой опыт работы с суицидальными пациентами, пишет: «Когда пациент совершает самоубийство, над терапевтом нависает угроза. Помимо личных и профессиональных переживаний из-за утраты он может подвергнуться увольнению вследствие халатности. Однако трагедия самоубийства пациента предоставляет и возможность профессионального роста в смысле навыков преодоления суицидных кризисов. Расширяется и углубляется поддержка коллег и наша самоотдача, мы начинаем больше ценить дар жизни и помогать полноценно жить другим. Все работающие с людьми, отягощенными серьезными проблемами, должны быть готовы принять на себя ответственность за их самоубийство. Если случается такое несчастье, всегда легче перенести его с помощью других».
__________________________________________________________________
