Лекция депрессия у детей и подростков

Депрессии с поведенческими расстройствами. Ступидные депрессии. «Юношеская астеническая несостоятельность». Критерии отграничения этих депрессий от клинически сходных состояний. Заболевания, в рамках которых возникают депрессивные состояния. Механизмы социальной и школьной дизадаптации, профилактика и коррекция при депрессиях у детей и подростков.

Клинические иллюстрации.
Продолжая описание характерных детско-подростковых депрессий, сложных для своевременного распознавания, переходим к следующим двум типам депрессий — депрессии с поведенческими расстройствами и ступидной депрессии.

ДЕПРЕССИЯ С ПОВЕДЕНЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ (ПСИХОПАТОПОДОБНАЯ ДЕПРЕССИЯ) — депрессивное состояние, в котором расстройства, имитирующие патологию характера (грубость, дерзость, злобность, агрессивность, оппозиционность, повышенная возбудимость, деспотизм, истероидность и т. п.), выступают в сочетании с поведенческими нарушениями: пропусками занятий, отказом от посещения школы, драками, антидисциплинарными поступками, уходами, бродяжничеством, употреблением наркотических веществ, ранними сексуальными связями, а иногда и криминальными действиями. Поведенческие расстройства при депрессиях у детей и подростков колеблются от элементарных антидисциплинарных поступков до тяжелых форм девиантного поведения. Они, как правило, носят защитный характер и часто обусловлены неосознанным стремлением депрессивного подростка облегчить свое душевное состояние в компании сверстников с помощью алкоголя, курения, наркотиков.

В основе учебной декомпенсации и социальной дизадаптации при психопатоподобных депрессиях у подростков, как и при других типологических вариантах детских депрессии, лежат волевые нарушения, утрата удовольствия от любого вида деятельности, тревога, неуверенность, идеи малоценности и несостоятельности, интеллектуальная несостоятельность. Родители, педагоги, одноклассники в большинстве случаев не понимают причин резкого изменения характера подростка и стремительного падения его успеваемости, расценивая эти проявления как лень, избалованность, распущенность или находя этому причины в ссоре с приятелями, влиянии улицы, дурной компании. Соответственно, ближайшее окружение, в том числе родные, к такому подростку подходят с дисциплинарными мерами — требованиями, порицаниями, взысканиями, наказаниями, порой публичными и очень жестокими. Уязвленный, непонятый, отчаявшийся что-либо изменить в своей жизни, подросток реагирует на все замечания в своей адрес грубостью, резкостью, словесной, а иногда и физической агрессией. Он становится конфликтным, драчливым, заносчивым и нетерпимым. В семье проявляются скрытность, враждебность, особенно к тому из родителей, кто проявляет большую жестокость и прямолинейность. Оппозиционность, негативизм, отрицание авторитетов в этих случаях выступают в утрированной, гротескной форме; нередки разного рода истероформные состояния, демонстративные попытки самоубийства, уходы из дома и бродяжничество. Пропуская школу, такой подросток часто сталкивается с асоциальной компанией, которая становится для него своеобразным прибежищем и защитой от требований школы и семьи. В поисках облегчения своего состояния, сиюминутной радости он пробует курить, употребляет алкоголь, наркотические и токсические вещества, что, вызывая порой кратковременное облегчение самочувствия, как правило, не приносит заметного улучшения состояния, а, напротив, усугубляет его. Ввиду повышенной подчиняемости и эмоционального безразличия депрессивный ребенок может становиться жертвой сексуальных перверзий или бездумно участвовать в криминальных актах. В таких случаях истинная природа патологического состояния часто выявляется только при стационировании больного, поводом для которого служит не депрессивная симптоматика, а поведенческие нарушения или неожиданная суицидальная попытка.

При изучении депрессивных состояний с психопатоподобным поведением выявлен ряд признаков, способствующих их отграничению от других психопатоподобных синдромов. Прежде всего, депрессии с психопатоподобным поведением возникают чаще всего у детей препубертатного возраста и подростков, до этого благополучных, нормально успевавших в школе, не обнаруживавших в детские годы признаков девиаций характера, так что неадекватное поведение и психопатические реакции воспринимаются близкими как нечто чуждое, не соответствующее чертам характера их ребенка. Психопатоподобные расстройства, маскирующие подростковую депрессию, в отличие от психопатоподобного синдрома другого генеза, не являются столь массивными и постоянными, а представляют собой неожиданно возникшие, фрагментарные, неустойчивые, ситуационно обусловленные нарушения поведения, углубляющиеся, как правило, при неадекватных мерах педагогического воздействия. Поведенческие расстройства выступают на фоне скучного, плаксивого или злобно-угрюмого настроения, чередующегося с периодами безразличия, вялости, малоподвижности, и сопровождаются жалобами на неприятные ощущения и боли, нарушениями сна и аппетита, суточными колебаниями активности и настроения. Поведенческие нарушения, граничащие с асоциальным поведением при подростковых депрессиях отличаются от психопатоподобного синдрома другого происхождения лежащей в их основе пассивностью, подчиняемостью, стремлением уклониться от невозможного в этих состояниях интеллектуального напряжения в школе, отвлечься от мрачных мыслей, уйти от неразрешимой ситуации, при этом настоящее оживление влечений отсутствует.

Примером депрессии с поведенческими расстройствами, сопровождающейся также массивной соматизацией, является случай, приведенный нами в лекции III (Антон).

СТУПИДНАЯ ДЕПРЕССИЯ — депрессивное состояние, в котором преобладающей является идеаторная заторможенность (замедленность и затрудненность мышления) при отсутствии или слабой выраженности торможения в сфере моторики и стертости депрессивного аффекта. У школьников при депрессии этого типа отмечается резкое падение успеваемости, связанное с утратой способности к восприятию новых сведений, субъективным ощущением потери памяти, затрудненности воспроизведения нового материала и сосредоточения внимания. При выраженном и длительном характере ступидной депрессии возникает так называемая депрессивная псевдодебильность, имитирующая умственную отсталость (олигофрению). На этом фоне появляются нерезко выраженные идеи несостоятельности, самоуничижения, сенситивные идеи отношения, страх школы, иногда с полным отказом от ее посещения. Несостоятельность в учебе нередко является поводом для обращения к психиатру для решения вопроса об уровне интеллекта и рекомендации посещения вспомогательной школы. В некоторых случаях кратковременные (продолжительностью 2-3 недели) ступидные депрессии не успевают вызвать школьной дизадаптации и выявляются ретроспективно при возникновении более тяжелых и длительных психических расстройств. При этом последующие депрессии, оставаясь ступидными, приобретают все более выраженные черты «интеллектуального краха» за счет углубления симптомов нарушения мышления.

Основными критериями, способствующими отграничению ступидных депрессий от умственной отсталости, являются признаки своевременного, гармоничного интеллектуального развития ребенка в дошкольные годы, внезапная и необоснованная утрата способности к обучению, повторяемость состояний «псевдодебильности», чередующихся с периодами возврата к прежним возможностям восприятия и воспроизведения нового, постепенное углубление несостоятельности в учебе (при многолетних или частых ступидных депрессиях), неравномерность запаса знаний, а также множественная фрагментарная аффективная симптоматика с суточными колебаниями настроения, сезонностью и пульсацией интеллектуальных возможностей.

Примером остро развившейся ступидной депрессии является следующее наблюдение:
Рита, 7,5 лет.

Родители обратились к психиатру с жалобами на неожиданную потерю девочкой памяти, утрату приобретенных школьных навыков, непонимание прочитанного текста.

Девочка родилась от I благополучной беременности. Роды в срок, быстрые, с ягодичным предлежанием. Родилась с весом 3250, закричала сразу. К груди приложена только на 5 сутки в связи с выраженной гематомой на головке, «слабостью» ребенка. В первые месяцы жизни отмечались повышенный тонус мышц, дрожание рук. Была очень беспокойна, до 8 мес. кричала днем и ночью. Лечилась у ортопеда в связи с недоразвитием тазобедренных суставов. Речевое, интеллектуальное и моторное развитие своевременное. С 3 лет посещала детский сад. В течение 1 мес. кричала, отпуская мать, не ела, не играла с детьми, но постепенно привыкла и в дальнейшем посещала детский сад спокойно, хотя больше любила находиться дома. Воспитатели ее хвалили. С детьми были ровные отношения, дружила только с немногими, не сразу знакомилась, долго выбирала подружек. До 5-летнего возраста просыпалась с плачем по 6-7 раз за ночь, чего-то боялась, наутро не помнила о содержании своего страха. С 5 лет отмечалось заикание, которое стало менее выраженным к 7 годам, но все же усиливалось в весеннее и осеннее время. С 6 лет стала посещать школу-гимназию и одновременно музыкальную школу. В школу ходила с удовольствием, очень ответственно относилась к урокам, училась отлично.

После зимних каникул (2 класс — 7,5 лет) неожиданно плохо почувствовала себя на уроке: возникла резкая головная боль, боли возле пупка. С этого времени перестала выполнять простейшие математические действия, не могла запомнить даже простейших стихов, стала делать множество ошибок в заданиях по русскому языку, перестала понимать объяснения учителя и родителей. Забывала записать и сделать домашние задания, не выполняла поручений. Стала молчаливой, малоподвижной, заторможенной, не сразу отвечала на вопросы родителей. Перестала интересоваться результатами учебы, стала безразлична к оценкам. Появились запоры. Стала беспокойно спать, часто просыпалась. Боялась оставаться дома одна, засыпала только при свете, в присутствии матери. Говорила, что чувствует присутствие в доме постороннего, кажется, что за спиной кто-то стоит. При попытке что-то ей объяснить по учебе кричала, плакала, рыдала, сердилась, говорила, что права она, а родители сами делают ошибки в вычислениях, с жаром доказывала свою правоту даже при очевидных ошибках в тетрадях. За неделю резко снизилась успеваемость — получала за классные и домашние задания не выше «3».

На приеме: Несколько демонстративна, держится с элементами кокетства, рисовки, но глаза печальные. Говорит, что стала печальной после того, как уехала бабушка, с бабушкой ей было хорошо, она ее любит, а родители строгие, недостаточно уделяют ей времени и внимания, заняты своими делами. Постоянно думает о бабушке, скучает, хочет быть с ней. Все время обижается на родителей, считает, что они недостаточно ее любят, а иногда и плохо к ней относятся. Раньше имела способность решать любые задачи, но почему-то ее утратила, потеряла все способности, ничего не помнит, ничего не понимает, не может запомнить ни одного стихотворения. Все забывает, даже записать задания на дом, положить в портфель нужные учебники и тетради. Болит живот, иногда одновременно болит и голова. Боится оставаться одна дома. В углу, где стоят коробки, в темноте видятся страшные силуэты. Чувствует, что кто-то стоит за ее спиной, хотя не слышит посторонних звуков и никого не видит. С подругами встречаться не хочется, не хочется бегать, чувствует себя слабой, разбитой, неинтересны игры на улице. Предпочитает оставаться дома, играет одна в куклы, о которых давно забыла. Держится с родителями капризно, требовательно, иногда что-то доказывает им со слезами на глазах.

В течение 2 недель после начала антидепрессивного лечения стала выполнять задания, но иногда на несколько часов повторялось состояние «поглупения», непонимания учебного материала. Обследована гастроэнтерологом, невропатологом. Патологии со стороны внутренних органов не обнаружено, анализы — в пределах нормы. Боли в животе и головные боли стали непостоянными, но продолжались еще около 1 мес. Через 2 мес. после начала лечения состояние полностью нормализовалось, успеваемость восстановилась, прошли боли, исчезли страхи, стала оставаться дома одна, спокойно засыпала, снова стала самостоятельна и обязательна.
В данном случае речь идет о типичной для младшего школьного возраста ступидной депрессии. Своевременно назначенное лечение позволило в достаточно короткие сроки купировать депрессивное состояние и, следовательно, предотвратить почти неминуемую в подобных случаях учебную дизадаптацию ребенка.

Наиболее частыми в пубертатном возрасте являются депрессии с ведущими расстройствами интеллектуальной деятельности, известными под названием «юношеской астенической несостоятельности». Фундаментальным нарушением в этих случаях является неспособность к концентрации мыслей, отвлекаемость, не связанная с внешними обстоятельствами и в то же время не вызванная наличием доминирующей мысли, вытесняющей актуальное восприятие и усвоение. Это расстройство носит непроизвольный и неуправляемый характер, посторонние мысли воспринимаются иногда как насильственное вторжение. Следующим по частоте симптомом идеаторного нарушения является затруднение понимания смысла. Слушая или читая, подросток понимает отдельные слова, фразы, но не может уловить их логическую взаимосвязь и, соответственно, понять целое, то есть происходит нарушение высшего познавательного синтеза. Реже встречаются «малые идеаторные автоматизмы» типа «обрывов» мыслей, «отключения» мыслей, параллельных, хаотичных и переплетающихся мыслей — вплоть до полного «безмыслия» и неспособности к речевому контакту. Эти явления непостоянны, часто носят приступообразный характер, особенно в ситуациях, требующих быстрой сообразительности и имеющих повышенную мотивацию (контрольные, зачеты, экзамены). Как правило, такие приступообразные расстройства мышления сопровождаются выраженной тревогой и страхом «утраты разума», страхом «сумасшествия». Среди интеллектуальных расстройств следует также отметить нередко встречающиеся жалобы на нарушения памяти. Трудность воспроизведения в основном состоит в невозможности логически связать всплывающие в памяти отрывочные фрагменты, выстроить их в единую цепь, то есть и в данном случае речь идет не об истинном нарушении памяти, а о расстройстве ассоциативного процесса. Динамика этих нарушений в связи с интеллектуальной нагрузкой может быть разной: они могут возникать в самом начале работы, могут нарастать по мере утомления, но все же у большинства больных умственная работоспособность улучшается в вечернее время, что прямо связано с общей закономерностью колебаний активности депрессивного подростка в течение дня. Нарушения мышления в большинстве случаев выступают на фоне снижения активности, энергии, повышенной умственной и физической утомляемости, снижения побуждений и сужения круга интересов. Степень выраженности этих расстройств колеблется от легкой адинамии с чувством усталости, утратой интереса к учебе до ощущения полного физического бессилия, глубокой апатии, непереносимости даже незначительных физических и психических нагрузок. Подростки говорят о необъяснимом изменении своего характера, появлении странного безразличия или, напротив, несвойственной им раздражительности, нетерпимости вплоть до приступов злобы и словесной агрессии. Больные чувствуют себя личностно измененными, утратившими внутреннюю энергию, побуждения, измененными физически — усталыми, слабыми. Практически всем подросткам во время депрессии свойственно нарушение сна, в первую очередь, засыпания, затруднения которого сопровождается неуправляемым потоком неприятных мыслей. Длительный сон не уменьшает утренней вялости и разбитости. В некоторых случаях ночной сон не нарушен, но сонливость сохраняется на протяжении всего дня.

Отношение подростков к своему состоянию обычно двойственно и неоднозначно. У них почти всегда отсутствует осознание болезни как патологического процесса, чуждого их психической и физической сущности. Самими подростками и их близкими эти состояния трактуются как усталость вследствие психоэмоциональных нагрузок, а иногда — как лень или проявление дурного характера. В этом одна из причин обращения к врачу спустя месяцы, а иногда и годы после начала депрессии. В то же время почти у всех подростков присутствует чувство собственной измененности и необычности своего самочувствия. Многие из них пытаются улучшить его с помощью различных физических упражнений, приема снотворных или тонизирующих средств, особого режима дня. При этом в виде приступов или постоянно существует страх утратить память, совсем перестать соображать. Очень часто возникает идея совсем освободиться от интеллектуальной нагрузки, бросить школу, найти чисто физическую работу. Порой подростки так и поступают, а попадают к врачу уже при запущенной учебе и угрозе отчисления из школы.

Депрессии у детей и подростков проявляются в рамках различных заболеваний: реактивных (психогенных) депрессий, соматогенных депрессий, невротических депрессий, патологически протекающего пубертатного криза с депрессивными включениями, эндогенных психических заболеваний — маниакально-депрессивного психоза и циркулярной шизофрении. Реактивная депрессия возникает в связи с острой тяжелой психотравмой, актуальной в детско-подростковом возрасте; соматогенная депрессия обусловлена тяжелым соматическим заболеванием, как правило хроническим; невротическая депрессия является результатом длительно существующей, хронической неблагоприятной жизненной ситуации. Эндогенные заболевания — шизофрения и маниакально-депрессивный психоз — являются наследственно обусловленными, конституциональными, развиваются по своим внутренним механизмам, не связанным с внешними обстоятельствами, во всяком случае на отдаленных стадиях течения болезни.

В последние годы обращает на себя внимание рост в детско-подростковом возрасте количества реактивных и невротических депрессий, определенно связанных со школьных обучением, психотравмирующими взаимоотношениями с учителями — «дидактогенных» депрессий. Примером дидактогенной депрессии может быть следующее наблюдение.

Наташа, 15 лет, ученица 9 класса.

Наблюдается нами с 10-летнего возраста. Родители обратились с жалобами на страхи разнообразного содержания у девочки, снижение успеваемости, отказ от посещения школы, частые простудные заболевания, длительное повышение температуры, жалобы на головные боли и неприятные ощущения в ногах.

Беременность, роды без патологии. Вес при рождении 3400, закричала сразу. Раннее развитие речи и моторики — с некоторым опережением. Росла спокойной, активной, была очень привязана к родителям, особенно к матери. Отличалась боязливостью, плохо привыкала к новой обстановке, к новым людям, не сразу подходила к детям, подруг не было. Не нравилось, когда в дом приходили чужие люди, была всегда немногословна, неоткровенна. В детский сад не ходила, воспитывалась дома матерью в связи с трудностями адаптации. Сама говорила, что в детский сад не хочет, повторяла: «Я от тебя никуда не уйду». Отличалась хорошей памятью, рано научилась читать, считать, знала много стихов. В школу пошла в 6,5 лет, подготовленная. В первом классе училась отлично, была тихой, ранимой, медлительной, молчаливой, близких подруг не было. Была очень старательна, всегда вовремя готовила уроки, остро переживала неудачи. С середины 2 класса стала получать «4» по чтению в связи с тем, что не соответствовала нормативам «техники чтения». Переживала, плакала, много занималась с матерью дома. Трудности в скорости чтения сохранялись и в 3 классе. В конце 3 класса (9 лет ребенку) стала жаловаться на головные боли, часто болела, причем заболевала, с точки зрения матери, необычно: повышалась температура до 38,6 о на одни сутки, ни насморка, ни кашля, ни боли в горле при этом не отмечалось; в дальнейшем на протяжении длительного времени сохранялась субфебрильная (незначительно повышенная) температура. Летом в связи с ремонтом в квартире была отправлена на дачу к бабушке; несмотря на привычную обстановку, в отсутствии матери не спала всю ночь, плакала. Осенью пошла в переформированный класс, к новой учительнице по русскому языку. Одновременно они с младшим братом были переведены в отдельную комнату. Успеваемость снизилась еще больше в самом начале 5 класса: появилось много «3». Учительница жестко выговаривала девочке и с ее родителям по поводу недостаточной техники чтения, в разговоре с соучениками и их родителями говорила, что наша обследуемая совсем «не сильная ученица», как это считали раньше. Кричала в классе, что никого и в том числе и нашу обследуемую, не переведет в 6 класс. С этого времени девочка стала с трудом подниматься утром, неохотно одевалась, не скрывала, что не хочет ходить в школу, что боится учительницу. К вечеру становилась беспокойной, плаксивой, стала бояться, что в окно или в дверь залезут воры, проверяла замок. Неохотно стала ездить в лифте: «Вдруг испортится?». Появился страх за мать, отца, брата. Все видела в «черном свете». Любые слова матери понимала по-своему, видя во всем только плохое. Так, например, на высказывание матери, что она «с ними поседела», с тревогой спросила: «А ты не умрешь?». В любой поездке постоянно думала о том, что хочет в туалет, не могла из-за этого длительно находиться в транспорте. Особенные трудности возникли с засыпанием: не спала, проверяя, не заснули ли родители, спала очень чутко, постоянно спрашивая, не спят ли они, боялась, что они заснут раньше нее и ей будет страшно от одиночества. Перестала оставаться дома одна, не отпускала мать; даже оставаясь с отцом, не верила, что он дома, без конца проверяла его присутствие. Стала резка, порой груба с братом. В течение осени и начала зимы 98 г. почти непрерывно болела, в основном без кашля и насморка, лишь с повышением температуры — сначала до 38,6», а затем — с длительным субфебрилитетом. Часто жаловалась на головную боль, боли в ногах при ходьбе, усталость. Занимаясь с матерью, стала еще медленнее читать, делала элементарные ошибки в вычислениях, не могла коротко пересказать текст, откровенно признавалась, что «ненавидит» читать.

Анализы мочи и крови, ЭЭГ — норма. По настоянию матери, была направлена к районному детскому психиатру, который сказал буквально: «Пусть бы педиатры лучше лечили, чем ко мне ребенка направлять».

Впервые осмотрена психиатром в возрасте 10 лет. На приеме: пониженного питания, бледная, синева под глазами. Шаркающая походка, согбенная поза, сидит опустив голову, совсем не улыбается, мимика скорбная. На вопросы отвечает односложно, тихим монотонным голосом. При расспросе о школе на глазах слезы. Признается, что боится учительницу, хочет учиться хорошо, но раньше получалось, а теперь почему-то не получается. Стала еще хуже не только читать, но и считать. Учительница к ней плохо относится, занижает оценки, кричит на весь класс, грозит многих оставить на второй года. Испытывает постоянную тревогу, вечером и ночью страшно — боится, что все уснут раньше, чем она, и тогда будет особенно страшно остаться «одной во всем мире». Чувствует себя плохо, потому что часто болеет, жалуется на слабость, часто болит голова, трудно ходить, так как болят ноги, ноги «усталые».

Через 5 дней после назначения лечения лечения (амитриптилин 1/4 табл., элениум 1/2 табл. 3 раза в день) стала веселее, спокойнее, играла с детьми, стала засыпать быстро, спать спокойнее. В конце декабря нормализовалась температура, но после выписки участковым педиатром в школу ходить отказалась. Во время каникул была такой же, как раньше, но при любом упоминании о школе замолкала, сердилась, плакала. Если матери удавалось заставить ее начать заниматься, не хотела отвечать на вопросы, занималась крайне неохотно и непродуктивно. После каникул в резкой форме отказалась ходить в школу. Мать готова была перевести ребенка в другую школу, но когда она пришла за документами, вмешалась администрация – девочке позвонила завуч и уговорила остаться в школе на индивидуальном обучении и с другой учительницей литературы. С 18 января до середины марта девочка посещала только индивидуальные занятия, успевала в основном на «4» и «5». С середины марта стала посещать все уроки в классе, исключая уроки литературы и русского языка. В первых числах мая одноклассницы высказали ей претензии в том, что она выглядит здоровой, играет, гуляет на улице, но почему-то ей разрешается не посещать уроки учительницы, которую все не любят. И снова девочка отказалась ходить в школу и закончила 5 класс индивидуально. С 1 сентября 6 класса была переведена в другой класс, училась спокойно, на «4», иногда получала и «3». К отметкам стала относиться спокойнее, но все же отмечались неуверенность в себе, опасения перед контрольными и зачетами. Исчезли страхи, болевые ощущения, стала хорошо засыпать. В то же время осенью (11 лет) дважды перенесла состояния с повышением температуры, но без катаральных явлений. В отличие от предыдущих, они были более короткими. Продолжала получать небольшие дозы амитриптилина, элениума и этаперазина. В летнее время была спокойна, весела, активна, ничем не отличаясь в поведении от доболезненного уровня. В 7 классе стала еще более уверенной в себе, спокойной в отношении обучения, более самостоятельной. Появилось множество подруг, много времени проводила с ними на улице. Перестала к этому времени посещать курсы английского языка, бросила и больные танцы. Осенью в 7 классе (12 лет девочке) перенесла скарлатину в тяжелой форме. Не посещала школу 2,5 мес. Тем не менее после выписки без всяких возражений и переживаний пошла в школу и быстро догнала класс. С весны 2001 г. психотропных препаратов не получала. Заметно выросла, похорошела, стала внешне очень привлекательной. Держится скромно, сдержанно, доброжелательно. Немногословна, нетороплива, рассудительна. Дома ее называют «Царевной-Несмеяной» из-за сдержанности чувств: может не смеяться, даже если ей смешно, может оставаться индифферентной, если ее ругают или над ней подтрунивают. Очень настойчива, если ей приходится отстаивать свое мнение. Сердится, обижается, если семейные проблемы решаются без ее участия. Сейчас к отцу привязана больше, чем к матери, по-видимому, ему многое доверяет. Немного меньше стала встречаться с девочками, в свободное время предпочитает слушать музыку и мечтать. Считает себя красивой. Очень интересуется нарядами, вертится перед зеркалом. Купила с помощью отца наряд к выпускному вечеру, который поразил мать своей смелостью и некоторой утрированностью молодежной моды. В течение всего 9 класса занималась на подготовительных курсах для поступления в социально-педагогический колледж, но в апреле неожиданно объявила, что будет продолжать учиться в школе, чтобы поступить в ВУЗ. Возможно, это связано с тем, что ей очень нравится один одноклассник.
В данном случае девочка перенесла длительное депрессивное состояние сложной структуры: на первом месте стоит аффект страха; фабула страха, в первое время ограничивающаяся школьными проблемами, быстро генерализуется, охватывая и другие сферы жизни ребенка; массивный психосоматический компонент (частые простудные заболевания, необоснованное и длительное повышение температуры, боли в ногах, головные боли) выступает в сочетании с выраженным «интеллектуальным крахом» и элементами психопатоподобного поведения; депрессивное состояние сопровождается упорной «школьной фобией». Перенесенное депрессивное состояние имело четкую психогенную природу, возникло у сенситивного, тормозимого, очень медлительного ребенка в ответ на неправильное поведение учителя. Невротический (дидактогенный) характер депрессии подтверждается и благополучным выходом из этого состояния, и отсутствием специфических личностных сдвигов после его завершения.
Основная задача профилактической работы при депрессивных состояниях у детей и подростков заключается в реализации природных способностей больного в период активного течения болезни и после его завершения для достижения максимальной адаптации субъекта в обществе по достижении зрелости. Для этого необходимым является непрекращающееся, вопреки болезненным расстройствам, приобретение навыков, знаний, обучение на доступном для данной стадии болезни уровне, в щадящих условиях. Прекращение обучения недопустимо даже при тяжелых формах депрессии. В связи с этим становится очевидным, что грань между профилактикой дизадаптации и реабилитацией в школьные годы является весьма условной.

Первым условием адекватности социореабилитационного подхода является ранняя квалификация депрессивного состояния у подростка для своевременного введения терапии и медико-педагогических мер, направленных на профилактику (или восстановление) искажения межперсональных связей и учебной дизадаптации. Неверная диагностика и, следовательно, неадекватность лечения и медико-педагогических рекомендаций (академотпуск, дублирование классов, лечение в санатории общего типа — при соматизированных депрессиях, перевод во вспомогательную школу — при неправильной оценке ступидной депрессии как олигофрении, жесткие меры принуждения, перевод в школу для «трудных» детей – при депрессии с поведенческими нарушениями и т. п.) могут служить причиной нарастающей дизадаптации, которая со временем становится непоправимой.

Вторым условием правильного реабилитационного подхода является вопрос о форме ведения больного: стационарном, полустационарном, амбулаторном. Абсолютными показаниями для стационирования подростка являются депрессии с суицидальными тенденциями, выраженными и некорригируемыми амбулаторно тревогой, страхом, психомоторным возбуждением или заторможенностью. Относительные показания для госпитализации при депрессии включают грубые формы школьной дизадаптации, конфликтную ситуацию в семье и школе, отсутствие критики родителей к состоянию ребенка, тяжелые социально-бытовые условия, резистентность психопатологических расстройств к лечению, необходимость введения больших доз психотропных средств. Благополучная семейная ситуация, правильное отношение родителей к заболеванию ребенка, взаимопонимание между родителями и лечащим врачом составляют условия для амбулаторного ведения депрессивного ребенка/подростка.

Начало профилактики школьной дизадаптации и ранней реабилитации по существу совпадает с первым осмотром ребенка или подростка, когда после сбора анамнеза и осмотра ребенка врач проводит разъяснительную работу и рациональную психотерапию с родителями. Основная цель семейной психотерапии заключается в коррекции неправильного отношения к ребенку, крайними проявлениями которого являются жестокие меры принуждения и наказания или, напротив, стремление защитить, изолировать от сверстников, дать отдохнуть от занятий. Дети и подростки также нуждаются в психотерапии, в доступной форме направленной на доказательство необходимости медикаментозного лечения, регулярных визитов к врачу и продолжение учебы. Основной принцип реабилитации в этом возрасте заключается в удержании или восстановлении депрессивного ребенка или подростка в школе, в непрекращающемся обучении во временно щадящих условиях, преодолении упорного отказа от школы и «школьных фобий». Наиболее целесообразным всегда остается обучение ребенка/подростка в собственном классе. При амбулаторных формах депрессий необходима попытка сохранить имеющуюся форму обучения, для чего необходимо предпринять меры, направленные на выработку у школьника и его родителей правильной психологической установки на обучение в своей школе, вести разъяснительную работу с педагогами для создания благоприятного психологического климата в коллективе, облегчения учебного режима (2-3 выходных дня в неделю, свободное посещение уроков). В тех случаях, когда на фоне затяжного депрессивного состояния развиваются более тяжелые формы школьной дизадаптации с падением успеваемости и страхом перед школой, необходимо на короткие сроки вводить индивидуальное обучение. По мере ослабления выраженности депрессивных расстройств школьник последовательно проходит стадии облегченного обучения: индивидуальное обучение на дому — индивидуальное обучение со свободным посещением класса — индивидуальное обучение по некоторым предметам с обязательным посещением других предметов — обучение в своем классе с 1-3 дополнительными свободными днями в неделю – обучение в обычном режиме. При улучшении состояния очень важен своевременный переход к более сложной форме обучения во избежании привыкания к щадящим условиям учебы. При стационировании больной также по возможности должен посещать учебные занятия: сначала в классе при отделении, затем — при улучшении состояния — в школе при больнице. В дальнейшем, при исчезновении депрессивной симптоматики и устойчивости установки на возвращение в школу, ребенок или подросток, не проходя упомянутых стадий щадящего обучения, может продолжать обучение по месту жительства.

Адаптационные возможности ребенка/подростка после перенесенных депрессий в большинстве случаев остаются очень высокими. Дублирование классов чаще всего является крайне нежелательной мерой, способной вызвать у школьника усугубление переживаний собственной неполноценности. Еще менее переносим для ребенка перевод во вспомогательную школу, поэтому дети с неожиданным падением успеваемости, полной учебной несостоятельностью, но нормальным предшествующим развитием должны особенно тщательно обследоваться не только психиатром, но и психологом, и дефектологом.

Таким образом, реабилитационно-профилактический подход к школьникам с депрессивными состояниями всегда индивидуален, является длительным, последовательным, преемственным процессом, основу которого составляет сочетание щадящих условий со своевременной активизацией больного для достижения непрекращающегося обучения и воспитания, максимально приближающегося к форме обучения и воспитания здоровых детей, с обязательным пребыванием в коллективе сверстников. Для профилактики и преодоления школьной дизадаптации у детей и подростков с затяжными и тяжелыми депрессивными состояниями необходим комплекс коррекционных мероприятий, объединяющих усилия различных специалистов: психиатров, психологов, психотерапевтов, в том числе семейных психотерапевтов, дефектологов, педагогов — при условии их обязательного тесного контакта с семьей депрессивного школьника.

1. Н. М. Иовчук. Механизмы школьной дизадаптации при эндогенных заболеваниях у детей и подростков. Ж. «Дефектология», 1998, вып. 4, с. 15-23.

2. Н. М. Иовчук. Депрессия у ребенка. Ж. «Дефектология», 1998, вып. 5, с. 8-15.

3. Н. М. Иовчук. Депрессия у ребенка. Ж. «Дефектология», 1999, вып. 1, с. 12-17.

4. Н. М. Иовчук, А.А. Северный. Депрессии у детей и подростков. Москва, Школа-Пресс, 1999, 79 с.

5. В. В. Ковалев “Психиатрия детского возраста”. — Москва. — Медицина. — 1995.

6. А. Е. Личко. Подростковая психиатрия. — Ленинград. Медицина. — 1985.

7. Руководство по психиатрии. Под редакцией А. В. Снежневского. — Москва. — Медгиз. — 1983, Т. 1

8. Руководство по психиатрии. Под редакцией А. С. Тиганова. Москва. — Медицина. — 1999, Т. 1.

9. Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возраста. — Санкт-Петербург — Москва — Харьков — Минск. — Питер. — 1999.
ВОПРОСЫ:

1. Что такое депрессивная триада?

2. Какое «универсальное» психическое расстройство детства выступает в рамках депрессивного состояния у обеих девочек, истории болезни которых приведены в этой лекции?

3. Опишите Вашу собственную тактику (в рамках Вашей профессии и при учете особенностей Вашего населенного пункта), если Вы заподозрили депрессивное состояние у вверенного Вашим заботам подростка.

Распространенность депрессивных расстройств в детско-подростковой популяции. Особенности проявления депрессии в различные возрастные периоды детства. «Маскированный» характер детской и подростковой депрессии. Соматизированные депрессии у детей и подростков. Критерии отграничения соматизированной депрессии от соматического заболевания.

Трудно ошибиться, утверждая, что депрессию той или иной степени выраженности, различной длительности, нуждающуюся или не нуждающуюся во вмешательстве психиатра, переносил почти каждый взрослый. Депрессия у взрослых — чрезвычайно распространенное явление, обусловленное не только психическим заболеванием, но и неблагоприятными жизненными ситуациями (утратой близкого, изменой любимого человека, ссорой с друзьями, неприятностями на работе, потерей перспективы и т. п.).

ДЕПРЕССИЯ — аффективный синдром, в основе которого лежит сниженное — угнетенное, подавленное, тоскливое, тревожное, боязливое или безразличное — настроение. Классический депрессивный синдром определяется тоской, выступающей в сочетании с идеаторной и моторной заторможенностью (депрессивная триада), снижением жизненного (витального) тонуса, идеями самоуничижения или самообвинения, а также разнообразными неприятными телесными ощущениями и вегетативными расстройствами.

Всего 30—40 лет назад многие детские психиатры отвергали возможность возникновения депрессии в детском возрасте, считая ее присущей только созревающей или зрелой личности, а признаки угнетения и печали не признавали проявлениями депрессии в детстве. Несмотря на то, что с тех пор в специальной психиатрической литературе появилось множество сообщений о депрессивных состояниях в детстве, в том числе у детей младшего дошкольного возраста, все еще высказываются сомнения в существовании выраженной депрессии до 10-12-летнего возраста, а сам термин «детская депрессия» считается двусмысленным и спорным.

Долгое время обсуждался вопрос о возможности возникновения депрессивных состояний в младенческом возрасте, возникших в связи с «сепарацией», «фрустрацией» и «депривацией» при отделении от матери или при ее несостоятельности. До сих пор внимание детских психиатров привлекает особый синдром — «анаклитическая депрессия», развивающаяся у младенцев, полностью отделенных от матерей и испытывающих эмоциональный дефицит. После отрыва от матери дети, до этого момента активные, веселые, доверчивые, общительные, становились плаксивыми, пугливыми, раздражительными, негативистичными, переставали активно играть. Стадия сопротивления сменялась стадией истощения: прогрессировала потеря интереса к окружающему, исчезала плаксивость, присоединялась аутоэротическая активность. Состояние младенца напоминало летаргический сон, отмечались резкое снижение аппетита или отказ от еды, потеря массы тела, а также нарастание склонности к простудным заболеваниям и экземе. Такие состояния наблюдались между 6 и 11 месяцами жизни и были обратимыми, если в течение 3 месяцев ребенка возвращали матери. В противном случае возникал необратимый синдром детского госпитализма с грубым нарушением развития и картиной «ажитированной идиотии» (глубокого слабоумия с постоянным хаотичным возбуждением).

К настоящему времени доказано, что депрессивные расстройства, в том числе эндогенные (при циклотимии и шизофрении), могут возникать в любом возрастном периоде детства, начиная с младенчества, в своеобразных формах, обусловленных влиянием возрастной личностной динамики.

По нашим данным, депрессивные состояния у подростков (13-17 лет) отмечаются приблизительно в 19% случаев в популяции старших школьников: от 11% в обычной популяции до 28% среди подростков с выраженными формами школьной дизадаптации и до 53% в группе подростков с наиболее выраженной степенью социальной дизадаптации. Данных о распространенности депрессий у детей дошкольного и младшего школьного возраста не имеется. Между тем депрессии, по-видимому, чрезвычайно распространены в детском возрасте, на что указывают имеющиеся данные о частоте депрессивных состояний у школьников — от 20% до 85% популяции (по данным разных авторов), а также сведения о нарастающем числе самоубийств в препубертатном и подростковом возрасте и омоложении суицидального поведения (вплоть до дошкольного возраста).

Депрессии у детей и подростков с трудом распознаются, во-первых, из-за того, что смешиваются с «нормальными» возрастными изменениями, а во-вторых, в силу их собственной специфики, обусловленной возрастом возникновения. Попытки диагностики депрессии зачастую непреодолимые из-за крайней изменчивости, неустойчивости, многообразия симптоматики — «хаоса симптоматики», порожденного одновременным влиянием на ребенка множества внешних факторов.

В качестве типичных черт депрессий в детстве разные авторы называют их кратковременность, быстроту смены депрессивных состояний возбуждением, эпизоды тревоги и страха, навязчивости, массивность вегетативных нарушений, выраженность фиксации на своем физическом состоянии, школьную неуспеваемость, грубость, нарушения поведения. Проецируясь на ту или иную фазу развития ребенка, депрессия «рядится в разные одежки», принимая все новые «образы». В младенчестве, во время симбиоза ребенка с матерью, депрессия проявляется преимущественно в психосоматическом выражении: в симптомах нарушения пищеварения, сна, многообразных соматовегетативных расстройствах (к примеру, немотивированных повышениях температуры), прекращении развития, разрыве контактов. Позже, в дошкольном возрасте, депрессия характеризуется признаками страха, моторными расстройствами, плаксивостью, блеклостью инициативы, тенденцией к изоляции, приступами немотивированного плача, агрессивностью, регрессивными симптомами (энурезом, энкопрезом), а также усилением боязливости и появлением тревоги, а у младших школьников — периодическим спадом работоспособности в комбинации с раздражительностью, робостью, неуверенностью, незаинтересованностью в учебе и играх, приступами плача и ощущением безрадостности существования. Чем ближе к пубертату, тем отчетливее выступают дисгармоничность, склонность к замкнутости, мудрствованию и резонерству. Для депрессии в детстве характерны колебания интенсивности симптоматики в зависимости от времени суток и жизненной ситуации. Повышенные требования ведут к усилению депрессии, и, напротив, депрессивные симптомы иногда полностью исчезают при снижении требований и школьных нагрузок.

Общепризнанным является тот факт, что депрессия у ребенка всегда является «маскированной», то есть трудно распознаваемой из-за обилия соматических расстройств, негативизма, недовольно-ворчливого настроения, повышения чувствительности, поведенческих расстройств. Нераспознанные (часто по вине родителей и педагогов) депрессивные расстройства, особенно повторяющиеся или затяжные депрессивные фазы в возрасте «первичной социализации», приводят к тяжелым формам дизадаптации, имеющим порой необратимый характер.

Депрессия в детстве в основном развивается постепенно, после более или менее длительного периода предвестников, во время которого депрессивная симптоматика имеет стертый, фрагментарный характер. На первый план выступают вегетативные расстройства, ограничивающиеся нарушением сна, аппетита и повышением температуры, и отрывочные, непостоянные соматические жалобы, сопровождающиеся слезливостью, неотчетливыми жалобами на скуку, периодами молчаливости и отгороженности. Такие дети никогда не попадают в поле зрения детского психиатра, поскольку начальные этапы депрессии обычно расцениваются как соматическое заболевание или астеническое состояние после перенесенного соматического заболевания. Между тем, на ранних стадиях болезни имеется ряд характерных для депрессии признаков, к которым прежде всего относится изменение поведения ребенка (или «изменение характера»): веселый, общительный, подвижный ребенок неожиданно становится плаксивым, медлительным, замкнутым; ласковый и доброжелательный — злым, драчливым, ворчливым; любознательный и активный — безразличным, чрезмерно послушным. Другим важным признаком депрессии в инициальном (начальном) периоде является изменение формы эмоционального реагирования с отсутствием обычного оживления при встрече со знакомыми, неулыбчивостью, отказом отвечать на вопросы, недоверчивостью, нежеланием подойти к другим детям, читать, смотреть телевизионные передачи. Изменяется и характер игры: склонные к шумным, подвижным играм дети охотнее играют в одиночестве, избегая в то же время игр, требующих интеллектуального напряжения и внимания; дошкольники отказываются от любимых и новых игрушек, игра их становится более примитивной, а младшие школьники возвращаются к забытым игрушкам и проводят за игрой весь день. Резко меняется внешний облик ребенка, что выражается не только в похудании, бледности и синеве под глазами, но и в понурой или напряженной позе, угрюмом или грустном выражении лица, беспокойном или потухшем взгляде.

Вегетативные, соматические расстройства и боли являются наиболее частыми и на высоте депрессии. Нарушения сна заключаются в изменении его продолжительности (укорочении или, наоборот, необычайном удлинении), затрудненности засыпания, чуткости, беспокойстве ночного сна, прерывающегося кошмарными сновидениями с частым пробуждением и плачем, в нарушении ритма «сна-бодрствования». Наряду с нарушением сна часто возникает расстройство питания, в основном в форме резкого снижения аппетита или появления избирательности в пище, предпочтения однородных видов пищи, например, сладкого или фруктов, упорных тошнот и рвот с последующим иногда весьма значительным снижением массы тела. В некоторых случаях ведущим в картине болезни является полное отсутствие аппетита, приводящее к резкому физическому истощению; при этом депрессивные расстройства на протяжение многих месяцев не выявляются, что служит поводом для многократных обследований в соматических больницах. Реже отмечается расстройство аппетита в виде прожорливости, неразборчивости в еде с отсутствием чувства насыщения и чрезмерной прибавкой в весе. Среди других вегетативных расстройств наиболее частым является нарушение терморегуляции: длительный период слегка повышенной температуры — до 37,1 о — 37,3 о (субфебрилитет) или кратковременные необъяснимые подъемы температуры до 39 о —42 о . Запоры, потливость, зябкость, похолодание конечностей наиболее часты при депрессивных состояниях у подростков, но чрезвычайно редки у детей дошкольного и младшего школьного возраста. Несколько чаще у последних отмечаются учащенное сердцебиение (тахикардия) или другие функциональные нарушения сердечного ритма (к примеру, экстрасистолия), склонность к понижению или повышению артериального давления и расширение зрачков.

Уже в первые дни и недели после начала депрессии, на фоне еще неразвернутого, стертого снижения настроения большинство детей обнаруживает признаки физического недомогания и высказывает жалобы на неприятные телесные ощущения (сердцебиение, головокружение, распирание барабанных перепонок, чувство жжения в груди, «беспокойство», «неудобство» в ногах и руках) и боли (в сердце, при мочеиспускании, в голове, в животе, спине, конечностях и т. п.). Эти расстройства являются либо крайне разнообразными, нестойкими, часто сменяющими друг друга, либо, напротив, монотонными, однозначными, элементарными, ограниченными одной изолированной жалобой. Наиболее часто у детей дошкольного возраста отмечаются боли в животе, а у детей младшего школьного и препубертатного возраста — жалобы на головную боль. Чаще всего массивные болевые расстройства не являются постоянными, а повторяются в виде очерченных приступов со страхом, общим беспокойством и плачем. Приступообразный характер имеют и состояния затрудненности дыхания, ощущения неполноты или невозможности вдоха, сопровождающиеся страхом неминуемого удушья. Нередко в детстве депрессию маскирует псевдоневрологическая симптоматика, к которой относятся расстройства, имитирующие неврологическое заболевание: невозможность стоять, нарушение чувствительности кистей рук по типу «перчаток» с невозможностью писать, боли в ногах с нарушением походки, нарушение зрения, «слепота», «глухота», сильные головные боли с головокружением, нарушением координации движений и кратковременными обморочными состояниями.

Названные вегетативные и болевые расстройства в сочетании с вялостью, повышенной утомляемостью, похуданием, изменением всего облика ребенка (землистый цвет лица, бледность слизистых, «круги» под глазами, понурый вид, согбенная поза, шаркающая походка и т. д.) создают видимость картины тяжелого физического недуга и в первое время являются предметом пристального внимания педиатров или хирургов.

Дети, особенно дошкольного или младшего школьного возраста, на фоне депрессии заметно чаще, чем до ее начала, болеют простудными и детскими инфекционными заболеваниями. «Цепочка» инфекций, вызывающая естественную для таких случаев астенизацию (слабость, вялость, повышенную утомляемость, раздражительность, плаксивость), еще больше усложняет и маскирует депрессивную симптоматику. Это явление, известное при реактивных депрессиях у детей (например, при первых месяцах посещения детского сада, помещении в детский санаторий, т. е. при отделении от матери, семьи), а также у подростков и взрослых при депрессиях различного происхождения и связанное со снижением витального (жизненного) тонуса, названо нами «соматопсихическим синергизмом».

Дети, даже школьники в предподростковом возрасте, крайне редко жалуются на «тоску», а чаще говорят, что им «печально», «грустно», «невыносимо», «хочется плакать», «тяжело на сердце», «камень на сердце», «темная стена». В отличие от депрессивных взрослых, у детей отмечаются повышенная слезливость или постоянная готовность к плачу, выраженные тем больше, чем моложе ребенок. Депрессивные дети плачут по малейшему поводу: при обиде, замечании или поощрении, при любом вопросе, предложении, приходе в дом постороннего, появлении новой игрушки и т. п.

Значительно более частым у детей является депрессивное настроение с тревогой — депрессивным аффектом, характеризующимся ощущением внутреннего тягостного беспричинного, бессодержательного беспокойства, напряженности, неясной угрозы, предчувствия опасности. У маленьких детей в связи со слабостью словесного выражения преобладание тревожного аффекта устанавливается на основании своеобразного поведения: беспокойный взгляд, суетливость, напряженность, ожидание неприятного, плач или отчаянный крик при изменении ситуации. У детей постарше жалобы соответствуют определениям: «нет покоя», «как-то не по себе», «внутренняя дрожь», «неспокойно». Тревога, как правило, нарастает вечером и ночью и сопровождается двигательным возбуждением, максимальная выраженностью которого наблюдается в состоянии тревожного раптуса (резкого возбуждения).

Как правило (но не всегда), отмечается трансформация беспредметной тревоги в конкретный страх: остаться одному на всем свете, потерять маму, страх, что мама не придет за ним в детский сад, что по дороге домой она попадет под машину или ее убьют бандиты. Чаще всего опасения охватывают привычную жизненную сферу ребенка (домашняя обстановка, отношения с родителями, приятелями, педагогами, успеваемость и т. д.) и базируются на существующих в действительности, но преувеличенных ситуационных трудностях. Более сложной фабула опасений становится при акценте на будущем: вдруг будет война, погибнет все живое, не хватит воздуха, воды, пищи? как жить дальше, когда умрут родители? сможет ли он, став взрослым, быть настоящим человеком, выучиться, иметь специальность, семью? — «Вдруг стану плохим человеком, бандитом, попаду в тюрьму?», «Как же буду жить дальше такая больная?» и т. п.

Крайне характерен для депрессий в детстве и страх, который трудно, а зачастую и невозможно у ребенка отделить от тревоги. Преобладающим является страх, связанный с переживанием угрозы существованию, сопровождающийся выраженным моторным беспокойством, бессонницей и всегда наблюдающийся при приступообразных состояниях с соматическими и болевыми расстройствами. Нередко содержание страха приобретает характер громадности («гибель мира», «конец света», «атомная война», «нейтронная война», «гибель всех людей» и т. п.). Страх перед будущим (будущей жизнью и будущей смертью) также, как правило, возникает в виде кратковременных эпизодов со слезами, речевым возбуждением, множеством вопросов о жизни, смерти, смысле жизни. Свойственным детскому возрасту является страх с характерным транзитивизмом, при котором на первый план выступают опасения за жизнь и здоровье родителей.

Тревога и страх имеют тенденцию к усилению в вечернее и ночное время и сопровождаются иллюзорными обманами восприятия, чувством присутствия постороннего, элементарными слуховыми, тактильными (ощущение прикосновения) и зрительными галлюцинациями (насекомые, змеи, мелкие животные). Тревога и страх тесно связаны с трудностями засыпания, прерывистостью сна, бессонницей, ночным плачем, устрашающими сновидениями.

Депрессивные расстройства не исчерпываются тоской, тревогой, страхом, скукой: нередко на первый план выступает так называемый дисфорический фон настроения, при котором преобладает раздражительность с гневливостью и агрессией. Дети и подростки всем недовольны, недоброжелательны, склонны к эпизодам злобы, возникающим по малейшему поводу, грубы, драчливы, часто циничны. При этом вспышки ярости, активного сопротивления с драчливостью, грубостью, бранью, как правило, провоцируются извне и чередуются с периодами слезливости и подавленности.

Тяжелое, мрачное, угрюмое, безрадостное настроение с отсутствием удовольствия от любого вида деятельности, брюзгливым недовольством собой и окружающими, всем миром, враждебностью формирует основной депрессивный фон детско-подростковой депрессии, называющейся Unlust-депрессией. Unlust-аффект нередко выступает в сочетании с замкнутостью, напряженностью, малодоступностью, ворчливостью; при этом доминируют высказывания типа: «Я злой», «Всех ненавижу», «Вокруг все грязное, мерзкое, и я сама не лучше», «Всех бы разорвал», «Дайте автомат — всех перестреляю и себя убью» и т. п. При этом часто возникает необъяснимая и необоснованная неприязнь по отношению к самым близким людям, чаще всего к матери.

У детей младенческого или младшего дошкольного возраста при отсутствии речи или частичной ее сформированности снижение настроения иногда выявляется только в процессе наблюдения за поведением ребенка: понурый, скучный или мрачный вид, беспокойство или безучастность, рыдания или заунывное хныканье, безрадостность, нежелание подойти к детям, отказ от игрушек, отсутствие прежней живости, замедленность движений — все эти признаки свидетельствуют о снижении настроения у маленького ребенка.

Идеи самообвинения и самоуничижения у детей дошкольного и младшего школьного возраста всегда отрывочны, эпизодичны и выражаются в наивных высказываниях: «Я плохой, потому что не люблю кисель и запеканку», «не умею кататься на велосипеде», «обижаю маму», «мучаю маму, и отец поседел», «я самая больная, плохая, мне стыдно с детьми», «я грязная и не умею учиться». Идеи самообвинения, неполноценности и в препубертатном возрасте, за редким исключением, являются непостоянными, крайне рудиментарными, а их фабула ограничивается семейно-школьными проблемами. Но все же при депрессии в детском возрасте, в отличие от взрослых, низкая самооценка и идеи виновности достаточно редки, не доминируют, а выступают в сочетании с более пышными идеями заброшенности, ощущением несправедливо нанесенной обиды и жалости к самому себе, т. е., «вектор вины» направлен вовне. Дети недовольны отношением к ним родителей, считают их виновными в своем плохом самочувствии, сниженном настроении, высказывают массу претензий и упреков. Начиная сомневаться в любви родителей, они много раз в день задают один и тот же вопрос: «Ты любишь меня?», но при положительном ответе и ласке успокаиваются ненадолго, ловят взгляды близких, наивными способами пытаются проверить их любовь. Чувство заброшенности и ревность особенно резко обнажаются при рождении нового ребенка или появлении маленького гостя. Такая ревность нередко сопровождается агрессией — дети предлагают родителям «выбросить» ребенка, вернуть его в больницу, стремятся причинить ему боль, ущипнуть, укусить, выбросить из коляски. Всякое замечание, недовольство родителей провоцируют приступы двигательного беспокойства с криком, плачем, нелепыми угрозами и поступками, вплоть до демонстративных попыток самоубийства, или, наоборот, усиливают молчаливость, отгороженность.

Сенситивные идеи отношения у детей школьного возраста при депрессиях с нарушением успеваемости и страхом перед школой выражаются в следующем: дети считают, что учителя их недолюбливают за тупость, сверстники презирают, не хотят дружить, стремятся обидеть, смеются над их неуклюжестью, плохой успеваемостью, неумением играть, что сами они неинтересны, неприятны даже родителям, которые отдают предпочтение другим детям в семье.

О депрессивной замедленности мышления у ребенка скорее можно судить по косвенным признакам: замедленности речи, односложности и долгом обдумывании ответов на простые вопросы, отказе от игр, требующих умственного напряжения и внимания, нежелании слушать некогда любимое чтение книг. После 6-летнего возраста замедленность мышления нарастает, проявляясь в трудностях осмысления и запоминания учебного материала. Дети все больше времени тратят на приготовление домашних заданий, не понимают прочитанного, много раз пересказав текст дома, на другой день не могут вспомнить его у доски, не могут решить простейших задач, путают счет, делают ошибки в элементарных вычислениях, жалуются, что не понимают объяснений учителя, уроки учат в течение всего дня с помощью родителей или совсем прекращают выполнять домашние задания. При этом много плачут, причитая, что «все равно будет двойка». Не могут сосредоточиться, становятся крайне рассеянными, забывают приготовить уроки, принести в школу тетради и учебники, жалуются на поглупение: «Память испортилась, совсем глупая стала», «Не умею учиться», «Силюсь понять и не понимаю».

Степень выраженности двигательной заторможенности у большинства детей в депрессии является незначительной, колеблющейся на протяжение суток. В некоторых случаях на непродолжительном отрезке времени обнаруживаются резкие колебания в двигательной сфере — от явной заторможенности до повышенной двигательной активности, особенно выраженной в приступах тревожного возбуждения и истерически окрашенных эпизодах. Более очевидно двигательная заторможенность проявляется при депрессиях в младшем школьном и подростковом возрасте: появляется несвойственная ребенку медлительность — дети подолгу одеваются, часто опаздывая из-за этого в школу, не могут бегать на переменах, избегают подвижных игр, на уроках физкультуры выглядят вялыми и неуклюжими.

Депрессивные состояния у детей и подростков имеют сложную структуру, представляя собой сочетание истинной депрессивной симптоматики, своеобразно преломленной в соответствие с возрастом ребенка, и личностной защитной реакции, наступающей в ответ на собственную несостоятельность, невозможность по-прежнему усваивать школьную программу, свободно держаться в детском коллективе, а также на те социальные и педагогические меры воздействия, с которыми из-за нераспознанности болезненного состояния подходят к этим детям взрослые. К таким личностным реакциям относятся отказ от посещения школы, различного рода истерические состояния, конфликтность, нарушения поведения с антидисциплинарными поступками, прогулами уроков, агрессивностью, тягой к асоциальным группировкам.

На фоне затяжных депрессивных состояний у детей нередко возникают тики, навязчивые действия, навязчивые страхи и особенно «школьные фобии» — страх перед школой, учителями, скоплением детей, ответами у доски, иногда сопровождающийся заиканием и частичной утратой активной речи (мутизмом), уходами, побегами и полным отказом от посещения школы. «Школьные фобии» имеют свойство не исчезать сразу даже при полном исчезновении депрессивной симптоматики. В период улучшения, обычно вечером, ребенок дает слово завтра же отправиться в школу, готовит уроки, собирает портфель, а наутро либо наотрез отказывается выполнять свое обещание, либо доходит до ворот школы и возвращается домой. Ребенок чаще всего не может связно объяснить свое поведение, в ответ на все вопросы лишь повторяя: «не могу», «не хочу», «не буду учиться», либо каждый раз ссылаясь на новые несущественные причины. Он в хорошем настроении и спокоен, когда в связи с соматическим заболеванием или каникулами родители прекращают обсуждать вопрос о школе. Постепенно возобновляются контакты с одноклассниками, ребенок становится все более активным, подвижным, много гуляет, бегает и ничем не отличается от сверстников, но по-прежнему активно протестует против посещения школы. Такие состояния с затянувшейся «школьной фобией» иногда продолжаются долгое время — до 3-4 лет, все более отдаляя ребенка от реальной возможности наверстать упущенное. Отграничение собственно депрессии от следовой «школьной фобии» является порой весьма затруднительным.

При депрессии у детей любого возраста возможно возникновение так называемых регрессивных расстройств, т. е. возврата к формам эмоциональных реакций, поведения и навыкам, свойственным младшему возрасту, в том числе в виде энуреза и энкопреза, пуэрилизма (нелепо гротескной детскости речи и поведения).

Одной из характерных особенностей депрессии в детском возрасте является появление наряду с другими симптомами признаков психической сверхчувствительности (гиперсенситивности), в том числе обидчивости, впечатлительности, гипертрофированной жалостливости. Дети болезненно реагируют на малейшую несправедливость по отношению к себе и другим, испытывают острое сочувствие, в том числе по отношению к животным и неодушевленным предметам.

Специфической особенностью депрессии у ребенка является также склонность к возникновению приступообразных состояний речевого и двигательного возбуждения с плачем, криком, агрессивными и суицидальными тенденциями – раптоидных состояний. Такие состояния характеризуются безудержным движением — иногда бесцельным бегом (по комнате, вокруг дома, по улице, часто наперерез движущемуся транспорту), множеством лишних движений, раскачиванием туловища, метанием из стороны в сторону. При этом жалобы детей ограничиваются лаконичным: «не могу так больше», «в груди вода и пожар», сопровождающимся однотипными причитаниями или криком. При ведущем тревожном и боязливом настроении также отмечаются очерченные вспышки возбуждения с «чрезмерным плачем» и стереотипными вопросами: «Я не умру?», «Все будет хорошо?», «Войны не будет?». Такие состояния нередко возникают в связи с ничтожным поводом и часто истерически окрашены. Так, в момент безудержного движения дети бьют посуду, ломают игрушки, рвут одежду, выскакивают на балкон, во двор и там демонстративно пронзительно кричат, валяются по полу, бьются головой о стену, даже грызут ножки стула. При этом выкрикивают, что больше не могут, не будут жить, что лучше умереть, а нередко и предпринимают попытки покончить с собой. Такие состояния продолжаются от 10—15 минут до 2 часов и сменяются двигательной заторможенностью с молчаливостью и малой доступностью. Столь же непродолжительны и состояния с мучительными телесными ощущениями и острым страхом смерти, протекающие с двигательным беспокойством («панические атаки»), реже — с обездвиженностью.

Депрессивная симптоматика в детстве очень редко является устойчивой и формирует картину цельного, очерченного депрессивного приступа. Для большинства детей характерны изменчивость симптоматики, насыщенность множеством расстройств, фрагментарных, временных и незавершенных, в сочетании слагающихся в сложную и калейдоскопическую картину. Преобладание того или иного настроения и его напряженность у ребенка в течение суток являются непостоянными и зависят как от внешних обстоятельств, так и от времени суток. Изменчивым является и состояние двигательной сферы с чередованием малоподвижности и двигательного возбуждения. В преобладающем большинстве случаев отмечается непрерывная «пульсация» в настроении, самочувствии и состоянии моторики, что создает картину «аффективного шторма». Суточные изменения настроения у детей при депрессиях являются более сглаженными, чем у больных подросткового и зрелого возраста. Улучшение самочувствия и настроения во второй половине дня почти всегда отсутствует. В первой половине дня в основном преобладают слабость, вялость, медлительность, заторможенность, чувство грусти, печали, тоски или скуки; днем отмечаются усталость, сонливость, головные боли; к вечеру нарастают слезливость, двигательное беспокойство, раздражительность, злобность. Очерченные, кратковременные эпизоды возбуждения наблюдаются преимущественно в вечернее время. Поздним вечером и ночью превалирующими становятся тревога и страх, сопровождающиеся иногда иллюзиями и бессонницей. При субъективной оценке своего состояния дети обычно отмечают ухудшение самочувствия к вечеру, боятся приближения темноты, наступления ночи в связи со «страхом страха». У детей школьного возраста работоспособность не восстанавливается во второй половине дня, как это происходит при неглубокой депрессии у взрослых. Это определенно связано как с нарастающими к вечеру тревогой и беспокойством, так и с повышенной утомляемостью депрессивного ребенка. Такой суточный ритм в немалой степени способствует дизадаптации ребенка, лишенного возможности частичной компенсации в течение суток.

Абсолютно доминирующей ситуацией, провоцирующей депрессию у младенцев и детей младшего дошкольного возраста, является отделение от матери при помещении в санаторий, круглосуточные детские ясли, дом ребенка, больницу и т. п., утрата матери (смерть, заключение), особое состояние матери (депрессия, психоз, отгороженность в связи с неблагоприятными семейными обстоятельствами). У детей старше 4 лет провоцирующую роль очень часто играет длительная неблагополучная семейная ситуация (скандалы, развод, длительная болезнь и смерть близких) и рождение другого ребенка в семье. Следует отметить, что в этих случаях ребенка почти никогда не посвящают в запутанные семейные отношения, скрывают смерть родных, уход отца, поэтому и здесь, по-видимому, роль психотравмы играют депрессивное настроение, загруженность, отгороженность матери. Начиная с 7-летнего возраста наиболее значимым психогенным фактором являются проблемы, связанные со школой, — незначительные, с точки зрения взрослого человека, но чрезвычайно актуальные в детстве: смена класса, учителя, переход в другую школу, отставание от сверстников в связи с длительным соматическим заболеванием, оскорбительное поведение учителя и т. п. Нередко депрессивное состояние возникает сразу же после поступления в 1 класс при неправильном педагогическом подходе с запугиванием и унижением тормозимого и ранимого ребенка. При этом сложные отношения с одноклассниками, которым родители склонны приписывать решающую роль в происхождении болезненного состояния ребенка, является чаще всего не причиной, а уже следствием болезни. Значительно реже депрессии предшествует острое соматическое заболевание (токсический грипп, тяжелая ангина, детские инфекции) или смешанная психогенно-соматогенная провокация (тяжелое соматическое заболевание и помещение в больницу, испуг). Наиболее актуальной психотравмой, способной вызвать невротическую депрессию или явиться провоцирующим фактором для возникновения эндогенной депрессии у подростка, являются нарушения отношений со сверстниками (ссора с другом или подругой, ситуации, ухудшающие мнение коллектива о подростке, смена места жительства и школы, в связи с чем нарушаются прежние эмоциональные связи и подросток попадает в новый сложившийся коллектив и новые условия обучения, которым не всегда соответствует).

Приблизительно у трети депрессивных детей (начиная с 6-летнего возраста) и подростков обнаруживаются суицидальные тенденции (высказывания, намерения, угрозы, попытки). В некоторых случаях суицидальная попытка служит поводом для первого обращения к психиатру и первого стацио­нирования ребенка/подростка, но аутоагрессивное по­ведение возникает чаще на фоне достаточно продолжительного нераспознанно­го депрессивного состояния, порой не первого по счету. При этом задолго до совершения суицидального акта в большинстве случаев имеют место отрывочные высказывания о бессмысленности жизни, жела­нии умереть или угрозы самоубийства. Суицидальное поведение является «барометром» тяжести детско-подростковой депрессии.

Правильная оценка детского суицидального поведения осложняется тем обстоятельством, что в понимании ребенка смерть не означает бесповоротного прекращения жизни, иногда отожествляется с иным су­ществованием, не является необратимой, а суицидальная попытка не всегда однозначно свидетельствует о желании умереть. Понимание ребенком смерти как безвозвратного прекращения жизни созревает только к пубертатному периоду.

Суицидальное поведение при депрессиях в детско-подростковом возрасте отмечается в различных формах: в виде обдуманных суицидальных актов, обусловленных депрессивными переживаниями, импульсивных суицидальных попыток в момент меланхолического раптуса (то есть на высоте депрессивных переживаний и двигательного возбуждения) и демонстративных (или шантажных) суицидальных попыток.

Абсолютно преобладающими при депрессиях в дошкольном возрасте являются импульсивные суицидальные попытки в момент меланхолического раптуса; начиная с младшего школьного возраста возникают суицидальные тен­денции в виде демонс­тративных суицидальных действий, направленных не на самоуничтожение, а на восстановление нарушенных социальных связей, и нарастание к препубертату обдуманного суицидального поведения при резком сокращении числа импульсивных суицидов. Установлена возможность трансформации суицидальных тенденций от относительно безобидных случа­ев самоагрессии к опасным для жизни продуманным суицидальным по­пыткам, а также возможность тяжелых последствий и даже смертельных исходов при демонстративных суицидальных попытках у детей и подростков. Все это говорит о необ­ходимости раннего выявления суицидальных тенденций при депрессиях в детском возрасте и максимального внимания к детям с суицидальными мыслями, угрозами или фантазиями. Исходя из этого представления общепринятой считается квалификация всех суицидальных действий в детско-подростковом воз­расте как истинных, заставляющая почти всегда стационировать детей с суицидальными тенденциями для исключения суицидального риска.

Таким образом, депрессии в детстве возникают начиная с младенческого возраста и преимущественно представляют собой длительное патологическое состояние, на фоне которого выступают короткие очерченные эпизоды возбуждения, связанного со страхом, тревогой, тоской или дисфорией, и соматовегетативные кризы, имеющие приступообразный характер и сопровождающиеся страхом.

В связи со своеобразием проявлений депрессия в детском и подростковом возрасте нуждается в отграничении прежде всего от соматического заболевания, психопатоподобного синдрома и, реже, умственной отсталости. Здесь мы остановимся лишь на трех типологических вариантах детской депрессии — соматизированной, психопатоподобной и ступидной, представляющих значительные сложности для дифференциальной диагностики и, соответственно, создающих серьезные предпосылки для затяжных и глубоких форм социальной и школьной дизадаптации.

В СОМАТИЗИРОВАННОЙ («МАСКИРОВАННОЙ») ДЕПРЕССИИ на первый план выступает та или иная соматовегетативная симптоматика, имитирующая первичную соматическую патологию, маскирующая, скрывающая собственно депрессивные проявления, которые тем не менее всегда присутствуют и могут быть выявлены. К соматизированным относятся те депрессии, в которых патологические телесные ощущения настолько выражены и массивны, что на долгое время заслоняют собой собственно депрессивную симптоматику.

При затяжном характере соматизированных депрессий постепенно нарастает снижение успеваемости, что связано как с замедленностью мышления и снижением витального тонуса, так и с частыми длительными пропусками школы. Наряду с этим выявляются идеи несостоятельности, самоуничижения, а также сенситивные идеи отношения. Школьники избегают общества сверстников, шумных, подвижных игр; становятся тихими, беспомощными и одинокими. Основную роль, однако, в возникновении школьной дизадаптации при затяжных или часто повторяющихся соматизированных депрессиях играет неоправданное стремление врачей-педиатров и родителей больных «на всякий случай» (даже при отсутствии патологии со стороны внутренних органов) создать максимально щадящий режим, запретить интеллектуальные, эмоциональные и физические нагрузки, ограничить контакты («ятрогенная» дизадаптация – дизадаптация, вызванная неправильными профессиональными действиями врача), что еще более фиксирует подростка на своем заболевании и в конечном счете нередко инвалидизирует его.

Следующее наблюдение иллюстрирует соматизированную депрессию у ребенка.

Девочка от III беременности, протекавшей с токсикозом в I половине. Роды в срок, с длительным безводным периодом, слабостью родовой деятельности, в связи с чем предпринималась медикаментозная стимуляция, а затем «выдавливание». Вес при рождении 3850 г, рост 52 см. Закричала после пошлепывания. К груди приложена на вторые сутки, сосала активно. Раннее развитие своевременное. В младенческом периоде была спокойной, ласковой, веселой, тянулась к игрушкам, была привязана к матери. После года очень часто болела простудными заболеваниями, ангинами, страдала аллергией с появлением высыпаний на лице, теле, тошнотой, рвотой. В 3-летнем возрасте в течение нескольких месяцев отмечались ежедневные рвоты, не связанные с приемом пищи. В дошкольном возрасте росла открытой, активной, общительной, тянулась к детям, но была обидчива, злопамятна. В детском саду предпочитала спокойные игры, могла подолгу одна играть в куклы. Любила сочинять истории про зверюшек, стихи, маленькие рассказы, с которыми охотно знакомила и родителей, и подруг. В 5-летнем возрасте научилась читать, считать. Всегда боялась темноты, пугали шорохи, незнакомые звуки. В темном коридоре видела фигуру ведьмы серого цвета, боялась, что ведьма нападет, убьет. В вечернее время повсюду зажигала свет, проверяла, не прячется ли кто-нибудь за шторой, под кроватью. Ночами часто видела страшные сны, в которых не могла убежать от ведьмы или от пожара. С 5-летнего возраста эпизодически возникали опасения за жизнь и здоровье близких, страх смерти родителей, страх собственной гибели во время атомной войны. В школу пошла в 7 лет. Училась охотно, отлично, самостоятельно, без принуждения. С одноклассниками ладила, имела подруг, но по-прежнему долго помнила обиды, часто плакала из-за незаслуженных наказаний.

Начиная со 2 класса (с 8 лет) стала говорить о том, что дети ее обижают, дразнят из-за того, что она отличница. Вскоре после начала учебного года у девочки появились ежедневные тошноты и рвоты, в основном в утреннее время. Иногда рвота отмечалась по три раза за утро, по дороге в школу и даже в школе. Тяжело переносила эти состояния, жаловалась, что во время рвоты у нее «сердце очень часто бьется». Тошнота и рвота наблюдались только в дни учебы и полностью отсутствовали в выходные дни и во время каникул. Часто болела простудными заболеваниями, ангинами. С 9-летнего возраста страдала астматическим бронхитом, подолгу пропускала школу, но оставалась активной, самостоятельной, тянулась к сверстникам; несмотря на частые пропуски занятий, продолжала отлично учиться. Занималась бальными танцами.

В возрасте 9 лет перенесла острое респираторное заболевание, а затем бронхит с астматическим компонентом, несколько месяцев не посещала школу. В процессе болезни и в последующий период значительно прибавила в весе. С этого времени отмечались почти ежедневно головные боли, так что ей приходилось по 3-4 раза в день давать болеутоляющие средства. Одновременно стала жаловаться, что ей трудно подниматься по лестнице, что она устает от любой физической нагрузки. Стеснялась своей полноты. В возрасте 9,5 лет снизилось настроение, беспричинно плакала, часто обижалась на родителей и одноклассников. Считала, что одноклассники хотят создать о ней «плохое мнение». Замечала, что они «громко переговариваются», «злорадствуют» у нее за спиной. С этого времени стало труднее учиться, забывала, плохо понимала содержание прочитанного. Уроки учила по 5—6 часов. Испытывала слабость, вялость, хотелось полежать, часто пропускала школу. По утрам ежедневно отмечались тошнота, головная боль. В конце уроков появлялась тяжесть в голове. К вечеру беспокоила тяжесть, «ныло» в области сердца, «ныло, ломило» в голенях, не могла найти ногам удобное положение. Подолгу засыпала из-за мыслей об обидах, о дурном отношении одноклассников. С трудом вставала утром. Аппетит повысился, стала еще больше есть, продолжала полнеть.

В возрасте 10 лет перенесла первый приступ тахикардии, который длился 6 часов и прошел после инъекции, сделанной врачом «скорой помощи». В последующем приступы тахикардии возникали по несколько раз в месяц, в вечернее время; они начинались с ощущения «сильного удара» сердца, на фоне предшествующей тошноты, головной боли. Во время приступа пульс достигал 150 уд. в мин., отмечалась видимая пульсация артерий на шее, испытывала тревогу, жаловалась на сильную слабость, потела. Приступ заканчивался при задержке дыхания, приеме корвалола, засыпании, но в некоторых случаях приступ удавалось купировать лишь внутривенной инъекцией антиаритмических препаратов. После приступа возникало обильное мочеиспускание. Через 3 мес. после возникновения пароксизмальной тахикардии приступы стали повторяться до нескольких раз в день. Они провоцировались переменой положения тела, на фоне психоэмоционального напряжения, при подъеме по лестнице, при рвоте. После появления приступов тахикардии исчезли обиды на одноклассников, настороженность по отношению к ним, но оставалась плаксивость, появилась раздражительность, девочка стала бояться ездить в лифте («застрянет», «не хватит воздуха»), оставаться одной в квартире (могут возникнуть пожар, потоп, залезть воры). В возрасте 10,5 лет во время тяжелого приступа тахикардии (до 200 уд. в мин.) девочка впервые была стационирована в реанимационное отделение детской больницы. После выписки жаловалась на слабость, почти не вставала с постели. Двигалась осторожно, не наклонялась, боясь нового приступа, отказывалась ходить по лестнице. Не выходила на улицу, не оставалась дома одна, т. к. боялась «остановки сердца». Стала крайне раздражительной, капризной, много плакала. Несмотря на лечение, приступы тахикардии повторялись почти ежедневно. В возрасте 11 лет в течение 1 мес. находилась в отделении кардиологии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ.

При поступлении: Состояние тяжелое. Пульс до 180 уд. в мин. Кожа чистая, подкожно-жировая клетчатка развита избыточно (ожирение II степени). Зев розовый. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Границы сердца не расширены. Тоны сердца громкие, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены.

Во время пребывания в отделении впервые консультирована психиатром. На приеме: повышенного питания, ярко-красные пятна на щеках, сальные волосы. Сидит сутулясь, опираясь локтями на колени или подлокотники, словно очень устала. Позу меняет редко. Мимика бедная, почти не улыбается, голос низкий, глухой, темп речи медленный. Держится настороженно, на вопросы отвечает односложно. Жалуется на сердцебиение, считает, что приступы бывают от «неприятного волнения», от «наклонов». Во время приступов представляет, «как умрет». Из-за этого страха отказалась от поездок в лифте, ходьбы по лестнице, не выходит из дома, не остается дома одна. Не остается одна в квартире не только из-за страха смерти, но и из-за страха перед пожарами, ворами, потопом. После просмотра фильма ужасов боится темноты. Со страхами пытается бороться, но безуспешно. В процессе беседы становится чуть мягче, живее, с некоторой рисовкой рассказывает о своих увлечениях: сочиняет стихи, рассказы, коллекционирует календарики, спичечные этикетки, много читает, любит шить. Недоступна в отношении содержания фантазий. Ищет помощи, охотно принимает лекарства.

В процессе лечения антидепрессантами состояние ребенка существенно улучшилось: приступы тахикардии стали значительно реже, короче, часто проходили самопроизвольно, без применения антиаритмических средств. Стала живее, активнее. После выписки из клиники на протяжение 1 мес. отмечалось всего 3 приступа тахикардии. Стала посещать школу, училась по-прежнему отлично, хотя продолжала учить уроки по 5-6 часов в день. Начала встречаться с подругами. В то же время оставалась вялой, жаловалась на слабость, боялась совершать резкие движения, отказывалась от любой физической работы, не соглашалась остаться дома одна. Через 1,5 мес. после выписки родители, не посоветовавшись с врачами, отменили терапию. С этого времени приступы тахикардии наблюдались ежедневно в вечернее время и сопровождались полной невозможностью встать на ноги. В промежутках между приступами редко вставала с постели, говорила, что чувствует, как из нее «уходят силы», что она «уже никогда не встанет на ноги». Не могла поднять руку, подтянуть ногу, приходилось по дому носить ее на руках, не могла дойти даже до туалета. Не могла ни подниматься, ни спускаться по лестнице, боялась даже смотреть на лестницу. Через месяц лечение было возобновлено, через 2 недели после этого приступы повторялись не чаще, чем 1 раз в 2 мес. Стала вставать, заниматься, через 3 мес. после возобновления лечения снова стала посещать школу, хотя матери приходилось ее провожать и встречать. В школе иногда «срывала пульс», но развернутых приступов в учебное время никогда не было.

После визита к «экстрасенсу» больная стала говорить, что обладает способностью влиять на людей, чувствовала силу, поступающую из космоса, как входящее в голову и руки «голубое свечение». С этого времени стала взбудораженной, многоречивой, много говорила в семейном кругу о своих сверхъестественных возможностях. Стала с трудом засыпать, рано просыпалась. В школу ходила самостоятельно, меньше занималась, по-прежнему хорошо успевала, но потеряла интерес к учебе, не встречалась с подругами, мало читала, значительно меньше интересовалась своими прежними увлечениями. Оставалась малоподвижной, совсем не гуляла. Приступы тахикардии с пульсом до 120 — 140 уд. в мин. с этого времени стали более короткими, редкими, протекали без тошноты, рвоты, головной боли и не сопровождались страхом.

Преобладающими расстройствами, «маскирующими» депрессию, в данном случае являются функциональные сердечно-сосудистые нарушения, выступающие в виде очерченных приступов тахикардии и патологических ощущений в области сердца, сопровождающихся массивными вегетативными проявлениями и выраженным тревожно-боязливым аффектом. Сердечно-сосудистая «маска» возникла после последовательной смены желудочно-кишечной (тошнота, рвота), неврологической (головные боли) и, по-видимому, дыхательной «масок» депрессии и претерпела значительное усложнение за счет присоединения все более сложных вегетативных и псевдоневрологических проявлений (возникновение эпизодов астазии-абазии, то есть эпизодически возникающей невозможности стоять и ходить при полной сохранности опорно-двигательного аппарата). На протяжении затяжного депрессивного состояния (длительностью около 4 лет) отмечается постепенное нарастание личностных изменений в виде снижения активности, ограничения контактов, сужения круга интересов, эмоционального уплощения. Эти особенности, а также возникшее в структуре болезни состояние возбуждения с переоценкой собственных возможностей, экспансивными бредоподобными фантазиями (маниакальная фаза) заставляет предположить эндогенную (шизоаффективную) природу заболевания.

При ретроспективном анализе соматизированных депрессий был выявлен ряд признаков, позволяющих отграничить депрессию от соматического заболевания:

1) Отсутствие изменений со стороны внутренних органов и отклонений от нормы в результатах клинических обследований; несоответствие глубины астенических проявлений незначительной соматовегетативной патологии.

2) Особый характер соматоалгических (идентичных жалобам при реальных физических болях) жалоб: затяжные, упорные неприятные ощущения и «боли»; отсутствие эффекта при применении обычных терапевтических средств; нередко множественность жалоб с тенденцией к изменчивости и миграции болевых ощущений, несоответствие характера жалоб клиническим проявлениям соматического заболевания; периодичность жалоб, часто с определенной сезонной и суточной предпочтительностью; исчезновение упорных, неприятных телесных ощущений, не снимающихся никакими видами терапевтического воздействия, при положительных эмоциях.

3) Фиксация на своих телесных ощущениях, повышенное беспокойство за свое здоровье, появление кризовых состояний с усилением мучительных телесных ощущений, сопровождающихся страхом, особенно страхом смерти.

4) Одним из важнейших признаков, способствующих отграничению соматизированной депрессии от соматического заболевания, является характерный суточный ритм самочувствия и настроения. Детской и подростковой эндогенной депрессии свойственны либо вялость, малоподвижность, заторможенность в первой половине дня и усиление соматических жалоб, появление кризовых состояний с беспокойством и страхом вечером, либо, при неглубоких формах депрессии, сочетание вялости, подавленности с соматическими жалобами по утрам и «полное выздоровление» (иногда повышенное настроение с чрезмерной подвижностью) вечером.

5) Психическая патология может быть заподозрена при таких нарушениях сна, как длительное засыпание, страх и беспокойство перед сном, чуткость, прерывистость сна, сокращение его продолжительности, извращение ритма «сна-бодрствования», устрашающие сновидения.

6) Врачи и педагоги, наблюдающие ребенка многие годы в динамике, при возникновении депрессивного состояния могут обратить внимание на изменение внешнего облика ребенка (подавленный, грустный, понурый вид, угрюмость, беспокойный взгляд, напряженность позы), эмоциональных реакций, «изменение характера» (веселый, подвижный, общительный неожиданно становится пассивным, медлительным, плаксивым, замкнутым; мягкий и доброжелательный — злым, агрессивным, ворчливым и т. п.).

7) Нарушение контакта со сверстниками, длительное расстройство сна и аппетита, появление агрессивных и особенно аутоагрессивных тенденций.

8) Возникновение на фоне соматического неблагополучия даже кратковременных и рудиментарных психических расстройств (навязчивостей, иллюзорных обманов восприятия и галлюцинаций, патологического фантазирования и т. д.).

9) Снижение активности, незаинтересованность в учебе, сужение круга интересов, ограничение контактов.

10) Глубокая социальная (школьная) дизадаптация, не соответствующая относительной легкости подозреваемого соматического заболевания и длительности болезни; сохранение школьной дизадаптации после исчезновения соматической патологии.

11) Исчезновение или снижение выраженности соматических жалоб и соматовегетативных нарушений при применении соответствующей психотропной терапии.

1. Н. М. Иовчук. Механизмы школьной дизадаптации при эндогенных заболеваниях у детей и подростков // Дефектология. — 1998, вып. 4. — С. 15-23.

2. Н. М. Иовчук. Депрессия у ребенка // Там же. — 1998, вып. 5. — С. 8-15.

3. Н. М. Иовчук. Депрессия у ребенка // Там же. — 1999, вып. 1, с. 12-17.

4. Н. М. Иовчук, А. А. Северный. Депрессии у детей и подростков. – М.: Школа-Пресс, 1999.

5. А. Е. Личко. Подростковая психиатрия. — Л.: Медицина. — 1985.

6. Справочник по психологии и психиатрии детского и подросткового возраста / Под ред. С. Ю. Циркина. Изд. 2-е. – М., СПб, — Нижний Новгород — Воронеж — Ростов-на-Дону — Екатеринбург – Самара — Новосибирск – Киев — Харьков — Минск.: Питер. — 2004.