Эмоциональное расстройство наиболее типичное для эпилепсии депрессия

1. Общее понятие и внешние признаки шизофрении.

2. Природа и виды эпилептических и истерических припадков.

3. Отличительные признаки аффективных расстройств.

Шизофрения (от греч. shizo – расщепление, phren – душа) – психическое заболевание неустановленной этиологии, как правило, имеющее хроническое течение. Клиническая картина впервые была описана Эмилем Крепелином (1889) В дальнейшем исследование феномена проводилось Э. Блейлером (1911). В самых различных регионах мира распространенность заболевания в среднем достигает не более 1%. Но истинная численность заболевших существенно превышает этот показатель за счет более частых, не учитываемых официальной статистикой легко протекающих, стертых (субклинических) форм этого заболевания. По данным международной ассоциации психиатров, около 500 млн. человек во всем мире поражено психическими расстройствами. Из них более 60 млн. страдают заболеваниями шизофренического спектра. Это означает, что один из 100 человек − либо уже болен, либо заболеет в будущем. Следует отметить, что довольно много талантливых людей страдали и страдают шизофренией (В. Ван Гог, Ф. Кафка, В. Нижинский, М. Врубель, В. Гаршин, Д. Харме и др.). Поэтому бытующее в обществе представление о фатальности заболевания неверно. Однако этот спектр заболеваний на сегодняшний день представляет собой одну из главных проблем психиатрии.

Основные внешние первичные проявления заболевания: утеря больным социальных контактов (потеря интереса к окружающей среде и деятельности), замкнутость, обеднение эмоциональных проявлений в отношении близких, расщепление психики (нарушение мышления, диссоциации). При этом «расщепление психики» − это не раздвоение личности, а всего лишь деформация психической деятельности (например, память на прошлый опыт сохранена, а на новый − нарушена). Вторичные проявления – иллюзии, галлюцинации, бредовые идеи, кататонические расстройства.

Наиболее типичные психические изменения:

а) расстройство интеллектуальной сферы: различные варианты нарушения мышления (жалобы на неуправляемый поток мыслей, их параллелизм, трудности в постижении смысла прочитанного); тенденции улавливать особый смысл в отдельных высказываниях окружающих, содержании прочитанного, словах, обращенных к больному или создавать новые слова (неологизмы); соскальзывание в разговоре с одной темы на другую без видимых логических связей;

б) расстройство эмоциональной сферы: утрата морально-этических свойств (чувства привязанности к окружающим, потеря интереса к увлечениям); неряшливость, несоблюдение личной гигиены; внезапное «замолкание» или неожиданный беспричинный смех; встревоженный озабоченный вид;

в) сенестопатические проявления – жалобы на неприятные ощущения в голове и других частях тела («распирание» одного из полушарий головного мозга, «сухость» желудка, «растекание» тела по поверхности пола при засыпании и т. п.);

г) расстройства восприятия: слуховые галлюцинации, бредовые идеи изобретательства, величия, реформаторства, интриг со стороны ближайшего окружения, супружеской неверности, слежки или внешнего физического воздействия в сочетании с псевдогаллюцинациями (например, наблюдение со стороны представителей межпланетных цивилизаций, спецслужб зарубежных разведок, «черных» экстрасенсов и т.п.). Интересен и тот факт, что бредовые идеи могут сопровождаться повышенной активностью психически больных, способных преодолевать исключительные трудности и проявлять повышенную настойчивость при выполнении большого объема работы. Каждое внешнее событие воспринимается ими как относящееся к ним лично. Наиболее опасны идеи самообвинения больных в собственной «греховности» на фоне депрессии. В свою очередь, достаточно сложно распознаются бредовые фабулы, которые касаются деятельности заболевшего. Например, жалобы на бывших партнеров по бизнесу, которые хотят свести с ним счеты и установили в квартире систему устройств аудио-видеоконтроля. Метафизическое состояние больного внешне проявляется в стремлении к изучению глобальных философских и научных проблем (смысл бытия, происхождение жизни и т. п.), «погружении» в специальную литературу;

д) снижение волевой активности, кататонический синдром (ступор – возбуждение).

Шизофрения может начаться в любом возрасте (чаще всего в 25–30 лет). Мужчин и женщин эта болезнь поражает в одинаковой степени, но у мужчин признаки заболевания развиваются раньше на несколько лет, чем у женщин. В механизме протекания заболевания преобладают стойкие бредовые расстройства, нередко в сочетании с алкоголизмом и асоциальным поведением (половая распущенность, политоксикомания). У женщин болезнь протекает более мягче, с преобладанием аффективной патологии (расстройство настроения). Течение болезни непрерывно или приступообразно. Светлые промежутки ремиссии могут быть полными (стойкие состояния с отсутствием явных психических расстройств) и неполными (остаточные невыраженные психические расстройства). Число приступов на протяжении жизни больного различно.

Эпилепсия («падучая» болезнь) проявляется в различных припадках (судорожных и бессудорожных), психозах и специфических изменениях личности. Хронические заболевания головного мозга человека характеризуются повторными припадками. В тяжелых случаях может развиваться слабоумие. До настоящего времени единого подхода к описанию природы возникновения заболевания не выработано.

Эксперты ВОЗ полагают, что эпилептические припадки могут быть обусловлены: чрезмерными нейронными разрядами; очаговыми поражениями головного мозга: родовыми и послеродовыми травмами, асфиксией, аномальным развитием плода, судорожной готовностью (для детей), возникающей как наследственная предрасположенность, так и приобретенная в течение жизни в результате изменений функционального состояния центральной нервной системы и обмена веществ; ЧМТ (в молодом возрасте); сосудистыми и дегенеративными заболеваниями головного мозга, в том числе и ишемическим инсультом (у лиц старше 50 лет).

Внешние клинические проявления эпилепсии:

а) большой судорожный припадок в сочетании с предприпадочными неспецифическими предвестниками (головная боль, раздражительность, нарушение сна). Очередность наступления фаз: внезапная утрата сознания; расслабление мускулатуры тела; падение; тонические судороги (30 сек); клонические судороги (1–3 мин); коматозное состояние с обездвиженностью и отсутствием реакции на окружающих; сопорозное состояние; сон. Особенность клонической фазы: возможен прикус языка или внутренней поверхности щек, непроизвольное мочеиспускание или дефекация. В некоторых случаях вместо сна может наступить состояние «оглушенности» (дезориентация в окружающем пространстве, растерянность, амнестическая афазия, двигательное беспокойство). Воспоминание о припадке отсутствует. Внешние проявления: жалобы на различные ощущения («ползание мурашек» по телу, покалывание, жжение, онемение), отрывочные галлюцинации, чувство удушья и потливость, разнообразные движения (топтание, кружение на месте, причмокивание языком, стремление бежать, повторение отдельных слов или фраз);

б) абортивный припадок – ограничен какой-либо одной фазой;

в) эпилептический статус – припадки следуют один за другим без полного прояснения сознания;

г) атипический припадок – внезапный и очень кратковременный, отличается тем, что потеря сознания не сопровождается падением больного, происходит при слабых судорожных подергиваниях в отдельных крупных мышцах тела, застывании на мгновение в одной позе, прекращении речи, расфокусировке взгляда, стереотипных движениях, повторениях слов или фраз. Очнувшись, больной продолжает прерванную деятельность, о том, что с ним произошло, не помнит или предполагает по косвенным признакам;

д) адверсивный припадок – начинается с тонической фазы, при которой заметно «скручивание» тела больного в сторону, противоположную очагу поражения в коре головного мозга: сначала – глазных яблок и головы, затем всего тела, далее следуют падение и переход припадка в клоническую фазу;

е) припадки Джексона (частичные эпилептические припадки) могут охватывать кисть, стопу, одну конечность с постепенным распространением на всю половину тела;

ж) опекулярный приступ – появление чмокающих, жевательных, сосательных движений на фоне ясного сознания.

Безудержные припадки: 1) нарколептический (непреодолимая сонливость, сменяющаяся сном от 1 сек до нескольких минут, может возникнуть в любое время); 2) каталептический (внезапное расслабление мышц под влиянием неожиданных раздражителей или сильных аффектов, сознание сохраняется); 3) амбулаторный автоматизм (транс) – непроизвольные блуждания в состоянии измененного сознания, реакция на внешние раздражители происходит в форме обычных автоматизмов, больной похож на человека, погруженного в собственные мысли; 4) сомнамбулизм (лунатизм, снохождение, воспоминания о совершенных действиях при пробуждении отсутствуют).

Отличие эпилептического припадка от истерического и сумеречного нарушения сознания состоит в том, что а) истерические расстройства развиваются как ответная реакция на эмоциональные воздействия, не сопровождаются глубоким нарушением сознания, отражают желания или опасения больного, обусловленные реальной ситуацией; б) во время истерических припадков, как правило, не бывает тяжелых ушибов, прикусов языка или щек, типичного для эпилепсии сине-багрового цвета лица, зрачковые реакции на свет и глубокие рефлексы сохраняются; в) судороги хаотичны, вычурны и не имеют закономерной смены фаз; г) позы больного выразительны, а припадок может сопровождаться криками и рыданиями. Часто во время припадка больные реагируют на окружающую обстановку и реплики присутствующих, а их поведение имеет оттенок театральности и нарочитости.

От маниакально-депрессивного психоза (МДП) эпилепсию отличают внезапность возникновения и окончания, стойкость, напряженность, монотонность аффекта, отсутствие радостного настроения, повышенная отвлекаемость внимания, «скачки идей».

Аффективные расстройства связаны с сильными, бурно протекающими эмоциональными переживаниями. Это обусловлено тем, что эмоции – это наши реакции на внешние обстоятельства, события и личные состояния. По своему проявлению они имеют определенную иерархическую структуру: высшие (морально-этические и нравственные) и низшие (удовлетворение инстинктивных потребностей).

Противоположными полюсами при эмоциональных расстройствах являются тяжелая депрессия и маниакальное состояние, между которыми существует целая гамма переходов к относительно стабильному эмоциональному состоянию (настроению). Эмоциональные расстройства являются наиболее частыми психическими нарушениями, которые могут быть вызваны невзгодами, несчастными случаями и другими событиями, связанными с тяжелыми переживаниями. Наиболее частый вид эмоциональных расстройств – депрессии. Депрессивные синдромы могут быть простыми (обычное эмоциональное расстройство) и сложными (на фоне депрессии могут наблюдаться бредовые идеи, синестопатические проявления). Типичным выражением расстройства эмоций является МДП со специфическими внешними проявлениями: приступообразное протекание с последующим восстановлением прежнего эмоционального состояния, свойственного больному до МДП. Характеристики депрессивного состояния:жалобы на угнетенное настроение, физическое ощущение тоски, локализуемой в области сердца, груди, замедленное течение мысли, трудность в понимании и оценке окружающих событий и явлений. Признаки «триады депрессии»: чувство тоски, замедленность в психических проявлениях, заторможенность двигательных реакций. В отличие от кататонического ступора больные, находящиеся в депрессивном ступоре, всегда могут односложно ответить на вопросы. У них отсутствуют негативные реакции при жалобах на утрату эмоциональной привязанности к близким. Отдельные обстоятельства и мелкие проступки в своей жизни больные используют для построения идей самообвинения и самоуничижения с содержанием бредового характера. Особенность депрессии: в вечерние часы состояние больного улучшается по сравнению с утром.

Маниакальные состояния: повышенное настроение, ускоренный мыслительный процесс, нарастающая двигательная активность. Больные деятельны, во все вмешиваются, строят различные планы при утрате целенаправленности деятельности и повышенной отвлекаемости. Самооценка завышена (утверждают о своих незаурядных способностях и талантах, вплоть до бредовых идей величия). При типично маниакальном состоянии преобладают гневливость, раздражительность, возбудимость с элементами агрессивного поведения.

Маниакально-депрессивным синдромом чаще болеют женщины. Он, как правило, может начинаться в возрасте около 35–40 лет, возникает без видимой причины или в результате провоцирующего фактора (психогении, инфекции). Продолжительность приступов − от недели до нескольких месяцев и более. В начале заболевания преобладают маниакальные приступы, впоследствии они становятся реже с доминированием депрессивных. Депрессия нередко может сопровождаться суицидальными действиями больного, самооговорами и совершением преступлений на фоне бредовых идей. При маниакальном состоянии агрессия может проявляться в разрушительных действиях и даже − убийстве. В связи с повышенной сексуальной расторможенностью, больные в маниакальном состоянии часто совершают сексуальные деликты: изнасилования, развратные действия, эксгибиционизм. Их социальную опасность может повышать также склонность к алкогольным эксцессам. В отдельных случаях маниакальные больные могут быть направлены на СПЭ в качестве потерпевших, когда их болезненное состояние сознательно используется другими (изнасилование, совершения развратных действий и пр.).

При проведении СПЭ больных МДП в гражданском процессе следует иметь в виду, что больные в связи с болезненной расторможенностью, повышенной самооценкой, стремлением заниматься то одним, то другим делом могут совершать различные имущественные сделки, производить неоднократный обмен жилплощадью, заключать браки.

1. Отличительные особенности этиологии шизофрении.

2. Внешние признаки, эпилептического и истерического припадков.

3. Отличительные признаки маниакально-депрессивного психоза.

Тема 7. СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА АЛКОГОЛЬНОЙ
ЗАВИСИМОСТИ, НАРКОМАНИИ, РАССТРОЙСТВ ЛИЧНОСТИ

1. Понятие, модели и мотивы употребления алкоголя.

2. Наркомания и ее клинические проявления.

3. Внешние проявления расстройства личности (психопатии).

Заболевание алкоголизмом относится во многих странах мира к числу важнейших социально-биологических проблем современности. Историческими предпосылками употребления алкоголя ученые считают: религиозные обряды, элементы культуры конкретных народов, метод лечения. Одной из трагических составляющих этой проблемы является насильственная смерть в результате аутоагрессивных и агрессивных действий, отравлений и несчастных случаев. В социальном смысле алкоголизм – потребление спиртных напитков, причиняющих вред здоровью личности и благосостоянию общества. Современные исследования в области криминологии свидетельствуют о том, что в 60-70% алкоголизм является спутником преступности. В медицинском смысле (от ар. al-kihl − тонкий порошок – алкоголь) − это хроническое заболевание, наступающее в результате частого, неумеренного потребления спиртных напитков и болезненного пристрастия к ним (диспомания: от греч. dipsa − жажда + мания).

Модели потребления алкоголя: «винная», «пивная», «водочная», «комплексная». Мотивы употребления алкоголя: любопытство (60-65%), поднятие настроения, «аппетита», составная часть «задушевного» разговора (25%), влияние окружающей среды (14%), подражание (13%), переживание какой-либо неприятности или потрясения (2,7%).

С точки зрения СПЭ, алкоголизм характеризуется совокупностью психических и соматических расстройств: патологическое влечение к алкоголю, абстинентный (похмельный) синдром, изменение картины опьянения (толерантность к алкоголю), развитие характерных изменений личности и синдрома токсической энцефалопатии. С определенного этапа болезни психопатологические проявления сочетаются с неврозами и болезнями внутренних органов (сердечно-сосудистая система, желудочно-кишечный тракт).

Предклинический этап заболевания (бытовое пьянство) – стадия, характерные симптомы которой никакого отношения к синдрому зависимости от алкоголя не имеют. Далее наступает развитие комплекса характерных симптомов алкоголизма: патологическое влечение к алкоголю, сформированный абстинентный синдром, токсическое влияние на психику и нервно-соматическую сферу.

Признаки начальной (неврастенической) стадии заболевания: патологическое влечение к алкоголю, снижение и последующая утрата самоконтроля за употреблением алкоголя. Начальный симптом – утрата рвотного рефлекса при передозировке употребления спиртных напитков; повышение толерантности (способность принимать все большее количество спиртного) к алкоголю. Последующие симптомы: расстройство памяти, появление злобности, обидчивости, подозрительности; астенический синдром (вялость, слабость, быстрая утомляемость, истощаемость интеллектуальных процессов, головные боли, расстройство сна); суточная доза употребления спиртного – 1 л вина или 400–500 мл водки. Внешние признаки соматовегетативных нарушений: вегетососудистая дистония, гастриты, колиты, нарушение функций печени.

Средняя (абстинентная) стадия: усиление патологического влечения к алкоголю. Симптомы неврастенической стадии усиливаются, а абстинентный синдром возникает через несколько часов или сутки после прекращения длительной алкогольной интоксикации. В состоянии абстинентного синдрома больные агрессивны, испытывают немотивированные страхи, у них преобладают идеи самообвинения, нестойкие зрительные или слуховые галлюцинации, тремор конечностей, головы, языка и всего тела, гипергидролиз лица и ладоней (обильное потовыделение). В дальнейшем внешние признаки проявляются в расширении сосудов носа, изменении толерантности до 1,5–2 л водки ежедневно, наблюдаются запойный период (1–3 недели) в сочетании с амнезией после каждого опьянения, нарушение волевых процессов (клятвы и обещания прекратить пьянство сочетаются с отсутствием чувства вины).

Конечная (энцефалопатическая) стадия: утяжеление всех предыдущих симптомов (небольшая доза алкоголя приводит к безудержному алкогольному влечению); снижение толерантности (опьянение наступает в среднем от 150–200 мл водки в один прием); дробность употребления алкоголя – 150 мл через несколько часов; обеднение всей психической деятельности; агрессивность на фоне бредовых идей ревности.

Особенности женского алкоголизма: алкогольное изменение личности развивается в течение 1–2 лет, сопровождается транзиторными сексуальными контактами и социальной деградацией.

Определение понятия наркомания(«narke» − от греческого слова «ступор» − неподвижность, беспамятство (помрачение сознания) включает комплекс клинических проявлений в сочетании с юридическими и социальными аспектами.

За последние 100 лет наркомания из проблемы, бывшей предметом медицины и психиатрии, по своим масштабам и последствиям перешла в разряд общественных. Эксперты ООН и Интерпола сходятся во мнении, что в мире существует три основные зоны стран-поставщиков наркотиков: «Золотой полумесяц» (Иран, Афганистан, Пакистан, Индия, Непал); «Золотой треугольник» (Бирма, Лаос, Таиланд); «Золотая звезда» (Южная Америка, Колумбия, Перу, Боливия, Эквадор). Годовой оборот мировой наркоиндустрии оценивается экспертами ООН в 400млрд. долларов, что составляет около 8% оборота всей международной торговли. По оценкам же Интерпола, эти цифры занижены как минимум в два раза. (Для сравнения: сумма финансирования Всемирным Банком проектов, связанных со здравоохранением в развивающихся странах составляет чуть больше 1,2 млрд. долларов). Только один доллар, вложенный в наркобизнес, может принести до 12240$! Например, доход от продажи 1 кг героина составляет свыше 100000$. В настоящее время 3,1% от всего населения нашей планеты употребляют те или иные наркотики. Наибольшим спросом пользуется конопля, ее употребляют около 150 млн. наркоманов, далее идут стимуляторы (33 млн.), кокаин (13 млн.), героин (9 млн.), экстази (7млн.). По данным ВОЗ, из 1млрд. жителей земли, когда-либо пробовавших наркотики, 10% стали наркоманами и погибли, успев «создать» себе подобных (один наркоман за год вовлекает в немедицинское употребление наркотиков до пятнадцати человек, срок жизни которых без медико-психологической помощи не превышает десяти лет), 60% потребителей наркотиков − молодые люди возраст 12−30 лет. Исключение составляют США, где пик числа наркоманов приходится на 18−20 лет. В этой стране 12% всего населения, начиная с 12 лет и старше, принимают наркотики, а число девушек-подростков, употребляющих сильные наркотики, догоняет число юношей. От общего числа наркозависимых несовершеннолетние составляют 12%; мужчины − 85%; женщины − 15%. По оценкам сотрудников Интерпола, за последние пятилетие обозначилась тенденция увеличения числа женщин-нарко-манок, в основном употребляющих психотерапевтические препараты, транквилизаторы, анальгетики и стимуляторы. Проблема незаконного оборота наркотиков тесно переплетается с другой глобальной проблемой человечества − СПИДом: достоверно известно, что 97% ВИЧ-инфицированных − наркоманы.

Основные причины, обусловливающие становление на путь употребления наркотиков: наркотизация новорожденного, который сталкивается с наркоманией уже в утробе матери. Его первое знакомство с внешним миром − жестокие боли, испытываемые в связи с абстиненцией из-за выработавшейся у матери привычки употреблять наркотик; семья − в ней как динамической системе, предполагающей эмоциональное влечение ее членов друг к другу, высокий уровень уважения, симпатии, любви и взаимопомощи, закладывается и система ценностей, и система запретов; социальная среда − наркогруппа.

Формирование психофизиологической зависимости от наркотиков проходит следующие этапы:

– эксперимент (изучение, как можно поднять себе настроение при помощи наркотиков, позволяет на собственном опыте определить соотношение настроения и силы воздействия дозы. Первая попытка употребить наркотик может закончиться головной болью или болезненным состоянием. Поэтому первоначальное ощущение на некоторое время может стать препятствием к употреблению и даже заблокировать желание далее употреблять наркотики);

– периодическое потребление (прием наркотиков связан с какими-либо обстоятельствами. Отличительные особенности: высокая степень самоконтроля за употреблением наркотиков, частотой и величиной дозы);

– регулярное потребление (формируется наркозависимость, отличительным качеством которой является изменение цели потребления: не получение удовольствия, а избавление от абстиненции);

– навязчивая идея (потеря контроля над употреблением наркотиков. Результат: идентификация себя (Я-внешнее) с приемом наркотиков (Я-внутреннее) существуют независимо друг от друга);

– зависимость (деградация личности; доза позволяет получить непродолжительную передышку от физических и душевных страданий).

Клинические проявления связаны с тем, что наркоэффект от всех препаратов опийной группы различается только по силе абстинентного синдрома и темпам формирования наркозависимости. Психическое состояние больного: благодушное настроение, ускорение речевых и ассоциативных процессов, иллюзии легкости, эйфории, сосредоточенности на нереальных ощущениях, снижение критики к собственному поведению. Внешние проявления острой опийной интоксикации: узкие зрачки, бледность и сухость кожных покровов, снижение сухожильных рефлексов, угнетенное дыхание. Сроки формирования физической зависимости 1,5–2 месяца при систематическом употреблении. Однако иногда зависимость может наступить сразу (героин), через 2−3 недели (опиум) или через год (конопля), в зависимости от того, с чего начать. Абстинентный синдром при морфийной интоксикации достигает пика через 24–48 часов, при этом сроки формирования физической зависимости составляют 2–3 недели систематического употребления. Комплекс симптомов абстиненции: тревога, беспокойство, генерализация болевых ощущений («ломка»), бессонница, рвота, диарея, мышечные спазмы.

Общепризнанная патогенетическая концепция наркозависимости до настоящего времени не сформирована, а исследование механизма развития наркотической зависимости находится на стадии накопления фактов. Можно лишь предполагать, что в формировании этого синдрома принимают участие особые условнорефлекторные связи, некоторые нейромедиаторные и биохимические процессы головного мозга

Назначение СПЭ: наличие на теле следов инъекций, рубцов, мелких абсцессов, быстрое наступление абстиненции.

Расстройства личности (психопатии) – стойкие врожденные или приобретенные характерологические расстройства при общей сохранности интеллекта, приводящие к нарушению межличностных отношений и дезадаптации больного в окружающей среде. Сущность психопатии: психические состояния между нормой и патологией, основу которых составляет психическая дисгармоничность (чрезмерная выраженность одних психических свойств личности и недоразвитие других). Например, повышенная эмоциональная возбудимость при слабом волевом контроле за поведенческими реакциями; тревожность, неуверенность и подозрительность при недостаточно адекватной оценке окружающей среды; эгоцентризм, чрезмерные притязания к собственной значимости при отсутствии к этому реальных способностей и возможностей. Психопатическая личность, как правило, дезадаптирована при неблагоприятных для нее внешних условиях. Отличительные черты психопатии: обусловлена особенностями личности, ее установками; в динамике отсутствуют спонтанные ремиссии или выздоровление; лечение осуществляется посредством коррекции личности, перестройки отношений к себе и окружающему миру. «Ядерные» психопатии возникают в раннем возрасте, отличаются более выраженными психическими расстройствами и приводят к стойкой дезадаптации. «Краевые» психопатии возникают в связи с действием неблагоприятных (эмоционально травмирующих) факторов.

При психопатии не отмечается галлюцинаций, но в условиях аффективной напряженности возможны отдельные иллюзорные нарушения ощущений в форме сенестопатий. Наиболее выраженные нарушения у психопатических личностей наблюдаются в эмоциональной и волевой сферах. Эмоциональные реакции отличают бурные вспышки гнева и агрессивное поведение или глубокие переживания чувства собственной неполноценности, постоянной тревоги, страха. Психопатические личности часто сами создают конфликтные для себя ситуации.

К расстройствам личности также относят расстройство влечений, которое может наблюдаться в виде усиления или ослабления инстинктивных функций, нелогичных, а порой и нелепых действий. Классификации расстройств влечений: дипсомания (периодически возникающее непреодолимое влечение к злоупотреблению алкоголем); дромомания (непреодолимое влечение к перемене мест); клептомания (импульсивное влечение к воровству); пиромания (импульсивное влечение к поджогам); суицидомания (немотивированное стремление к самоубийству); расстройство половой идентификации (транссексуализм, фетишизм, трансвестизм, эксгибиционизм, бисексуализм, гомосексуализм, педофилия и т. п.).

СПЭ психопатий предполагает оценку степени выраженности психических расстройств, а также особенностей совершения лицом преступления. Как правило, это лица с возбудимой, истерической и паранойяльной психопатией. Хулиганство чаще совершают возбудимые и истерические личности, а целенаправленные агрессивные действия – лица с паранойяльной психопатией.

Психопаты при совершении преступлений признаются вменяемыми, за исключением случаев глубокой декомпенсации. При назначении СПЭ в гражданском процессе целесообразно учитывать психическое состояние обследуемого за определенный отрезок времени. Вопрос о признании испытуемого невменяемым или недееспособным может быть решен положительно, если его состояние приравнено к психотическому.

1. Природа алкоголизма и стадии алкоголизации.

2. Механизм формирования зависимости от наркотиков.

Тема 8. СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА

1. Природа и причины сосудистых заболеваний КГМ.

2. Механизм развития заболевания КГМ.

3. СПЭ сосудистых заболеваний КГМ.

Одной из актуальных проблем современной медицины на рубеже XX − XIX вв. стала проблема сосудистых заболеваний коры головного мозга. Это обусловлено широкой распространенностью и увеличением количества больных центрально-сосудистой патологией. Значительная часть расстройств, связанных с сосудистыми заболеваниями головного мозга, – психозы − самые яркие проявления психических заболеваний. Основные признаки психозов − резкое искажение отражения реального мира в сознании больного. Причины психозов: наследственность, старческое слабоумие, хронический алкоголизм, олигофрения.

Развитие процесса заболевания характеризуется трехстадийностью: неврастеноподобная стадия (основные признаки во многом напоминают неврастеноподобный синдром: быстрая утомляемость, слабость, истощаемость психических процессов, головокружение, шум в ушах); стадия выраженных психических расстройств (нарастание интеллектуально-мнестических расстройств, эмоциональная лабильность, слабый волевой контроль). В судебно-психиатрической практике диагностики второй стадии наибольшее значение имеют психозы с картиной депрессивных, параноидных, галлюционарно-параноидных синдромов и состояния с помрачением сознания. Иногда возможны эпилептиформные припадки. В таком состоянии больные могут совершать тяжкие преступления. Третья стадия – период выраженных психотических расстройств в форме атипичных судорожных припадков. Психические проявления сочетаются с соматическими и неврологическими расстройствами органического характера.

У больных с психическими расстройствами при церебральном атеросклерозе много общего: возрастной фактор, наследственность, экзогенные вредные воздействия (алкоголизм, черепно-мозговые травмы, психогении). В структуре гипертонических психозов начальные проявления характеризуются теми же синдромами, что и при церебральном атеросклерозе, но с более выраженными аффективными расстройствами: тревожность, депрессия, галлюцином. Течение гипертонических психозов более динамично. На фоне повышенной утомляемости, раздражительности и колебаний настроения у больных могут возникать навязчивые мысли, связанные с ожиданием следующего приступа. В остром периоде больные не могут осмыслить тяжести своего состояния, игнорируют указания лечащего врача, много говорят, утверждают, что здоровы и пытаются встать с постели, что часто приводит к летальному исходу.

Причиной реактивных психозов, как правило, является воздействие на психику человека сильной травмирующей ситуации (стресс, потеря близкого и т. п.). В основе развития интоксикационных психозов лежит тяжелое инфекционное заболевание (например, «белая горячка» − алкогольный делирий).

Основные внешние признаки, характерные для психозов: разговоры больного с самим собой (реплики на чьи-то вопросы, не касающиеся заболевшего); смех без видимой причины; внезапное «замолкание» и отгороженность от окружающих; встревоженный озабоченный вид обусловленный невозможностью сосредоточиться на конкретной теме разговора; двигательные расстройства (ступор/возбуждение); расстройство настроения.

Особенности СПЭ при сосудистых заболеваниях мозга: а) лица с начальной стадией заболевания (неврастеноподобный синдром и неглубокая депрессия) признаются вменяемыми. Однако следует иметь в виду, что в силу повышенной эмоциональной лабильности у таких больных в психотравмирующих условиях, связанных с судебно-следственной ситуацией, возможно развитие свойственных им аффективных и интеллектуально-мнестических нарушений; б) определение дееспособности лиц с сосудистыми заболеваниями головного мозга представляет сложность из-за волнообразности протекания заболевания (колебания выраженности) и тенденции к прогрессированию с нарастанием психорганической симптоматики. Особые затруднения возникают в случае проведения СПЭ после смерти лица, оформившего какой-либо юридический акт; в) невменяемыми признаются только лица с явлениями выраженного слабоумия, совершившие преступления в период сосудистого психоза (нарушение сосудистой деятельности). Лишь немногие нуждаются в применении принудительных мер безопасности и лечения (злобные, возбудимые, с бредовыми идеями ревности и преследования); г) атеросклеротическое слабоумие, развившееся после осуждения, является основанием для освобождения лица от дальнейшего отбывания наказания; д) сделки, заключенные больными в остром периоде постинсультного состояния, должны признаваться недействительными.

1. Природа сосудистых заболеваний (биологические и социальные факторы).

2. Особенности назначения СПЭ при сосудистых заболеваниях КГМ.

Тема 9. ИСКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ СИМУЛЯЦИИ

3. Психические расстройства при эпилепсии. Различают пароксизмальные и перманентные расстройства.

3.1. Пароксизмальные психические расстройства при эпилепсии. Помимо описанных выше психических припадков с длительностью до 10 минут, т. е. простых парциальных сенсорных припадков, простых парциальных припадков с нарушениями психических функций, а также комплексных парциальных припадков с психическими расстройствами в виде ауры припадка различают также транзиторные (преходящие) психические расстройства: дисфории, сумеречное помрачение сознания, эпилептические психозы. Длительность их составляет от нескольких часов до суток.

1) Дисфории. Самая распространенная форма психического расстройства при эпилепсии. Дисфорию характеризует аутохтонное расстройство настроения, в котором сочетаются тоска, злоба и страх. В зависимости от структуры аффекта различают такие клинические варианты дисфории:

эксплозивнаядисфория. Ее отличают крайняя степень эмоционального напряжения, аффективная возбудимость до степени ярости, бешенства и агрессивность, склонность к разрушительным действиям. Нередко отмечаются гомоцидные и/или суицидные тенденции;
анксиозная (тревожная) дисфория. Типичны состояния ужаса, близкие к панической атаке, страх (смерти, помешательства, мозгового удара и т. п.). Отмечаются, кроме того, тахикардия, нарушение дыхания, головокружение, тремор, сухость во рту, гипергидроз, чувство жара или холода, позывы к уринации, дефекации и др.;
меланхолическая (тоскливая) дисфория. Преобладают подавленное настроение с тоскливым аффектом, двигательная заторможенность, трудность концентрации внимания, идеаторная заторможенность с утратой способности понимать и оценивать происходящее.

Редко, но встречаются состояния с подъемом настроения с веселостью, восторженностью, экстазом или мориоподобные состояния (эйфория с дурашливостью, расторможенностью, склонностью к неуместным шуткам и нелепым выходкам).

2) Сумеречное помрачение сознания. Характеризуется глубоким помрачением сознания с сохранением способности к внешне целенаправленному, последовательному поведению.

Общая характеристика помрачения сознания, по К. Ясперсу (1911):

отрешенность от окружающей действительности;
дезориентировка во времени, месте нахождения, ситуации, часто – и в собственной личности;
непоследовательность, фрагментарность мышления;
конградная амнезия на период спутанности сознания, полная, частичная, иногда отставленная.

Сумеречному помрачению сознания свойственны также:

острое, внезапное начало;
относительная кратковременность (длится в течение нескольких часов);
наличие аффективных расстройств: типичны страх, тоска и злоба;
прерывание осмысленного контакта с окружающими, утрата способности понимать происходящее, мутизм (речь отсутствует либо произносятся отдельные слова, фразы, понимание речи окружающих отсутствует);
дезориентировка, в первую очередь в собственной личности, что, предположительно, проявляется утратой способности воспринимать собственные просоциальные качества и руководствоваться ими, т. е. интернализованными или принятыми нормами социального поведения. Поведение определяется при этом аффективными расстройствами, обманами восприятия, бредом, в которых представлена психотически измененная личность, критическое отношение к которой отсутствует;
преимущественно зрительные галлюцинации, острый чувственный бред персекуторного содержания;
внешне упорядоченное агрессивное поведение с гомоцидными или, реже, суицидными тенденциями либо хаотическое возбуждение с разрушительными действиями;
критическое окончание;
терминальный сон;
полная или частичная конградная амнезия, которая может быть иногда отставленной.

В отечественной психиатрии принято различать следующие клинические варианты сумеречного помрачения сознания.

1. Простая форма. Характеризуется внешне упорядоченным поведением, действия носят при этом характер автоматизированной реакции на непосредственные впечатления (полученные из узкого круга воспринимаемых стимулов, как это свойственно индивиду в сумеречное время). Бреда, обманов восприятия, напряженного аффекта не отмечается. Спонтанная речь отсутствует, как и реакция на речь окружающих.

2. Параноидная форма. Наблюдаются острый чувственный бред персекуторного содержания, резко выраженные аффекты тоски, злобы, страха. Внешне поведение также упорядоченное, последовательное, однако мотивация его является исключительно бредовой.

3. Делириозная форма. Характеризуется преобладанием зрительных обманов восприятия, которые имеют, по-видимому, сценоподобный характер, чем и определяется поведение пациентов.

4. Онейроидная форма. Аффективная напряженность сочетается с галлюцинаторно-бредовыми переживаниями фантастического содержания, а также психомоторной заторможенностью, изредка достигающей степени ступора. Память на пережитое во время психоза частично сохраняется, обычно это психотические впечатления, происходившее в окружающей реальности в памяти не фиксируется.

5. Дисфорическая форма. Характеризуется напряженными аффектами тоски и злобы, бешенством, неистовым возбуждением, импульсивными действиями гомоцидного, разрушительного, суицидного характера.

6. Ориентированный вариант сумеречного помрачения сознания. Главная особенность расстройства – относительно неглубокая степень помрачения сознания, при которой пациент сохраняет способность в общих чертах ориентироваться в окружающем и во времени, узнавать знакомых, особенно близких ему людей. При этом на короткое время могут появляться выраженные аффекты тоски и злобы, персекуторные бредовые идеи и галлюцинации угрожающего содержания, в связи с чем возникают соответствующие нарушения поведения. Конградная амнезия частичная и иногда отставленная (ретардированная, наступающая спустя 1–2 часа после окончания психоза). Помогают распознаванию сумеречного состояния внешний вид пациента: он производит впечатление слегка заторможенного, не вполне проснувшегося человека, передвигается неуверенной, шаткой походкой, его речь замедлена, несколько смазана. Между дисфорией и ориентированным сумеречным состоянием существует ряд градаций, переходов, так что разграничить эти два расстройства может быть достаточно сложно.

3.2. Эпилептические психозы. В зависимости от времени возникновения по отношению к припадкам различают иктальные, постиктальные и интериктальные психозы, по характеру начала – скрытые и острые психозы, по состоянию сознания – от психозов с ясным сознанием до психозов с выраженной спутанностью сознания, по длительности – кратковременные и хронические, по реакции на лечение – курабельные и резистентные к терапии.

1) Иктальные (лат. ictus – удар, ударение) психозы – обычно это простые парциальные психические и сложные парциальные припадки с психическими нарушениями. При статусе таких припадков, т. е. бессудорожном эпилептическом статусе, в клинической картине болезненного состояния наблюдаются разнообразные аффективные и поведенческие нарушения, расстройства восприятия (иллюзии, галлюцинации), психомоторные автоматизмы, а при статусе сложных парциальных припадков с психическими нарушениями всегда отмечается помрачение сознания (во время статуса простых парциальных психических припадков сознание может оставаться ясным или помрачение сознания ограничивается легкой степенью). По окончании статуса, протекавшего с нарушением сознания, выявляется конградная амнезия, тотальная или фрагментарная.

Эпилептическому статусу с шизофреноподобной симптоматикой (вербальными галлюцинациями, псевдогаллюцинациями, персекуторным бредом) обычно свойственны гиперкинезы, в частности миоклонии век, а также оральные автоматизмы.

2) Постиктальные психозы. Как правило, осложняют фармакорезистентную эпилепсию. Возникают после серии припадков, фокальных или тонико-клонических. Развивается помрачение сознания с острым полиморфным бредом, аффективными расстройствами. Психоз длится до 1–2 недель. Различают 2 варианта психоза:

затяжноесумеречноесостояниесознания. Возникает после серии тонико-клонических припадков, продолжается несколько суток. Помрачение сознания сочетается с галлюцинациями, бредом, напряженным аффектом, двигательным возбуждением, агрессией;
эпилептическийонейроид. Возникает внезапно (чем отличается от шизофренического онейроида). На фоне аффективных расстройств (экстаз, восторг, гнев, ужас) появляются фантастические иллюзии, зрительные и слуховые галлюцинации, наплыв ярких грезоподобных представлений. Типично нарушение аутопсихической ориентировки: пациенты «перевоплощаются» в персонажи сказок, легенд, обитателей потустороннего мира, космических пришельцев и т. п. При этом наблюдается кататонический субступор или возбуждение.

3) Кратковременные интериктальные психозы. Возникают в период уменьшения частоты припадков или их прекращения у пациентов с височной эпилепсией. Как правило, это происходит спустя более 15 лет от начала эпилепсии. Клиническая картина психозов полиморфна и обычно включает аффективные расстройства, галлюцинаторно-параноидный синдром, парафренный и кататонический синдромы, протекающие на фоне ясного сознания. В связи с такими психозами в свое время была выдвинута гипотеза о существовании шизоэпилепсии (сочетании шизофрении и эпилепсии), которая ныне является полузабытой. Различают следующие варианты скоротечных интериктальных психозов:

острыеэпилептическиепсихозыбезпомрачениясознания: а) острыйпараноид. Проявляется первичным острым чувственным бредом, который сочетается с иллюзиями, акустическими, оптическими и иными обманами восприятия устрашающего содержания, психотическим поведением, при котором преобладают разрушительные и агрессивные действия. Состояние может меняться на тревожно-боязливое с пассивной агрессивностью (бегство от мнимых преследователей); б) острыеаффективныепсихозы. Это психозы, в которых преобладают напряженное дисфорическое состояние и нарушения поведения, отражающие преобладание того или иного аффективного радикала дисфории (страха, тоски или злобы);
синдромЛандольта. Встречается у 8% пациентов с интериктальными психозами. Характеризуется галлюцинаторно-бредовым психозом продолжительностью от нескольких дней до ряда недель. В этот период эпилептические припадки урежаются или исчезают, при этом «насильственно» нормализуется ЭЭГ. Полагают, что факторами, провоцирующими развитие данного синдрома, являются терапия антиконвульсантами (с использованием барбитуратов, бензодиазепинов, сукцинимидов), а также полипрагмазии с применением высоких доз топиромата. Прогноз относительно благоприятный.

4) Хронические эпилептические психозы (шизоэпилепсия, симптоматическая шизофрения, шизофреноподобные эпилептические психозы). Различают такие их формы:

паранойяльные эпилептическиепсихозы. Характеризуются медленно-прогредиентным первичным систематизированным бредом обыденного содержания (бред отношения, отравления, ущерба, болезни, религиозной одержимости и др.), существующего на фоне характерного для эпилепсии тоскливо-злобного или восторженно-экстатического настроения;
галлюцинаторно—параноидныеэпилептическиепсихозы. Наблюдаются различные проявления синдрома психического автоматизма или Кандинского-Клерамбо (бред физического и физического воздействия, сенсорные, идеаторные и иные автоматизмы, особенно вербальные галлюцинации и псевдогаллюцинации, бред открытости и овладения). Для эпилепсии считаются типичными фрагментарность, рудиментарность и незавершенность данного синдрома, с одной стороны, и патологическая обстоятельность, т. е. избыточная детализация, в сообщениях пациентов о своих психотических переживаниях – с другой. Обычно преобладает чувственный, галлюцинаторный вариант синдрома. Указанные расстройства сочетаются с тревожно-тоскливым расстройством настроения, страхами, а также эпизодами помрачения сознания;
парафренныеэпилептическиепсихозы. Представляют собой преимущественно галлюцинаторный вариант парафренного синдрома с наличием вербальных галлюцинаций и псевдогаллюцинаций мегаломанического содержания, галлюцинаторного бреда фантастического содержания. Отмечаются также аффективные расстройства, такие как эйфория с благодушием, экстатически-восторженное настроение. Выявляется, кроме того, своеобразная эпилептическая шизофазия, весьма напоминающая разорванность мышления при шизофрении;
кататоническиеэпилептическиепсихозы. Характеризуются преобладанием в клинической картине кататонического субступора с явлениями негативизма, при котором отмечаются также отдельные признаки кататонического возбуждения (гримасничанье, дурашливость, стереотипии речи, действий и поз, итерации, эхолалия, эхопраксия и др.).

Указанные психозы и припадки могут находиться в разных отношениях. В одних случаях психозы сопровождаются урежением или прекращением припадков и принудительной нормализацией ЭЭГ, в других и обычно более редких случаях происходит обратное.

Должно быть совершенно ясно, что психозы у пациентов с эпилепсией (как и при других психических заболеваниях) могут иметь и другую этиологию, например возникать в связи с интеркуррентными патогенными факторами: интоксикацией, нейроинфекцией, черепно-мозговой травмой, опухолью мозга или соматическим заболеванием. В клинической картине таких психозов обычно присутствует эпилептический радикал (особенности эмоционального реагирования с явлениями вязкости и эксплозивности, окраска образов зрительных галлюцинаций в синий, красный цвета и др.).

3.3. Перманентные (постоянные) психические расстройства при эпилепсии. Практически во всех случаях заболевания выявляются выраженные в той или иной степени стойкие изменения личности и характера. На первый план, вопреки прежним представлениям, выступают изменения личности по психастеническому типу (27,9% пациентов). Второе место занимают изменения личности по эксплозивному типу (25,8%), третье – по глишроидному типу (21,1% – с вязкостью, торпидностью, слащавостью). Истероидные изменения личности преобладают у 11,1%, паранойяльные – у 7,3%, шизоидные – у 6,8%. Во всех случаях наблюдается симптоматика регрессии, которая проявляется нарастающими явлениями эгоцентризма (снижением способности разделить позицию другого человека, увидеть себя со стороны, приоритетом личного мнения, ослаблением рефлексии и др.).

Отмечаются, кроме того, замедление психических процессов, психическая торпидность (трудности при переходе от одной деятельности к другой), чрезмерная детализация мышления, снижение способности к запоминанию (особенно впечатлений, не имеющих личного значения), сужение кругозора и круга интересов, мелочный педантизм, назойливость, утрированная чистоплотность, показное благочестие («бог на устах и камень за пазухой»). Страдают умственные операции (синтез, обобщение, абстрагирование и др.). Выявляется «эпилептический оптимизм» (Ходос Х.Г., 1974) – недооценка серьезности заболевания с утратой критического отношения к своему неадекватному поведению, изменениям личности и интеллекта. Нарушается речь, ее мелодика. Речь приобретает певучий, растянутый характер, она замедлена, сокращается лексикон, часто используются однообразные и уменьшительно-ласкательные обороты, в речи появляется много «словесного мусора». В тяжелых случаях заболевания развивается эпилептическое слабоумие (концентрическая, вязко-апатическая деменция) с апатией, эмоциональной тупостью, пассивностью, «тупым смирением со своей болезнью.

У Вас появились вопросы? Нужна консультация? Позвоните нам