Смещение сегмента ST относительно изоэлектрической линии вниз (депрессия) — это причина для более детального обследования пациента, так как наличие такого изменения позволяет заподозрить ишемию сердечной мышцы.
Следует помнить, что анализ одного этого сегмента изолированно от общей картины электрокардиограммы недостаточно информативен. Корректное заключение возможно только после комплексного детального анализа записи во всех отведениях.
Сегментом на кардиограмме называется участок кривой, располагающийся между соседними зубцами. Сегмент ST располагается между отрицательным зубцом S и зубцом T.
Сегмент ST — это фрагмент кривой электрокардиограммы, который отражает период, во время которого оба желудочка сердца полностью вовлечены в процесс возбуждения.
Продолжительность сегмента ST на ЭКГ зависит от частоты сердечного ритма и изменяется вместе с ней (чем больше частота сердечных сокращений, тем меньше продолжительность этого участка на кардиограмме).
Каждый из участков электрокардиографической кривой имеет свое диагностическое значение:
Одинаковая форма и величина положительного зубца P и его наличие перед каждым комплексом QRS — это показатель нормального синусового ритма, источник возбуждения при котором локализуется в предсердно-синусовом узле. При патологическом ритме зубец P видоизменяется или отсутствует
Определяются процессом возбуждения межжелудочковой перегородки (деполяризация межжелудочковой перегородки)
Отражает возбуждение верхушки сердца и соседствующие с ней участки сердечной мышцы (деполяризация основной части миокарда желудочков) в отведениях v 4, 5, 6, а в отведениях v1 и v2 — отражает процесс возбуждения межжелудочковой перегородки
Является отображением возбуждения прилегающих к предсердиям (базальных) отделов межжелудочковой перегородки (деполяризация основания сердца). На нормальной электрокардиограмме он отрицательный, его глубина и продолжительность возрастают при полной блокаде левой ножки пучка Гиса, а также передней ветви левой ножки пучка Гиса
Является проявлением процессов реполяризации миокарда желудочков
Непостоянный элемент электрокардиографической кривой, регистрирующийся после зубца T и появляющийся по причине кратковременной гипервозбудимости миокарда желудочков после их реполяризации
Продолжительность данного интервала указывает на скорость проведения электрического импульса от миокарда предсердий с сердечной мышце желудочков сердца
Отображает ход процесса распределения возбуждения по миокарду желудочков. Удлиняется при блокаде правой ножки пучка Гиса
Отражает насыщаемость клеток миокарда кислородом. Изменения сегмента ST свидетельствуют о кислородном голодании (гипоксии, ишемии) миокарда
Проведение электрических импульсов; увеличение длительности сегмента свидетельствует о нарушении проведения импульсов по предсердно-желудочковому пути
Этот интервал отражает процесс возбуждения всех отделов желудочков сердца; его принято называть электрической систолой желудочков. Удлинение данного интервала свидетельствует о замедлении проведения импульса через предсердно-желудочковое соединение
На нормальной кардиограмме в отведениях от конечностей сегмент ST имеет горизонтальное направление и располагается на изоэлектрической линии. Однако вариантом нормы признается и его положение несколько выше изоэлектрической линии (на полторы-две клеточки). Такая картина на электрокардиограмме нередко сочетается с увеличением амплитуды положительного зубца T.
Наибольшее внимание этому сегменту при анализе электрокардиограммы уделяется при подозрении на ишемическую болезнь сердца и при диагностике этого заболевания, поскольку данный участок кривой является отражением дефицита кислорода в сердечной мышце. Таким образом, на данном отрезке отражается степень ишемии миокарда.
Заключение о депрессии сегмента ST делается, когда он располагается ниже изоэлектрической линии.
Опущение сегмента ST ниже изолинии (его депрессия) может быть зарегистрировано и на кардиограмме здорового человека, в этом случае положение кривой электрокардиограммы на участке S-T не опускается ниже чем на полмиллиметра изоэлектрической линии.
При анализе электрокардиограммы необходимо учитывать, что видоизменение некоторых ее элементов может быть вызвано лекарственными препаратами, которые принимает пациент, а также отклонениями в электролитном составе крови.
Смещение сегмента ST вниз относительно изоэлектрической линии — неспецифический признак. Данный электрокардиографический феномен наблюдается в различных отведениях при целом ряде состояний:
- Субэндокардиальная или острая трансмуральная ишемия (при остром инфаркте миокарда).
- Острая ишемия миокарда передней стенки левого желудочка. О ней может свидетельствовать и элевация ST в грудных отведениях.
- Острая ишемия нижней стенки.
- Результат воздействия лекарственных препаратов класса сердечных гликозидов.
- Гипервентиляция легких (переизбыток кислорода в них).
- Пониженное содержание калия в периферической крови (гипокалиемия) — в этом случае существует вероятность появления дополнительного зубца U.
- Гипертрофические изменения левого желудочка, которые в ряде случаев могут трактоваться как признак его перегрузки.
- Горизонтальное смещение данного сегмента вниз специфично для хронического течения недостаточности коронарного кровообращения с ишемией миокарда.
- Вегетососудистая дистония.
- Беременность. В этот период может регистрироваться смещение сегмента ST ниже изоэлектрической линии на фоне тахикардии; степень депрессии в этих случаях не превышает 0,5 мм.
Изменение комплекса ST-T в виде его смещения вниз относительно изоэлектрической линии может быть вызвано и комплексом причин. Например, у пациента, имеющего гипертрофию миокарда (любого происхождения) и получающего терапию в виде сердечных гликозидов, существует вероятность возникновения острой субэндокардиальной ишемии.
Выявление депрессии сегмента ST — причина тщательного анализа записи электрокардиограммы во всех отведениях для более точной диагностики локализации поражения.
Зубец Р, особенно у детей и лиц юного возраста, во II и III отведениях остроконечный положительный и имеет повышенную амплитуду, напоминая правопредсердный зубец Р. Интервал PQ укорочен. На комплекс QRS нагрузка не влияет.
Сегмент ST, как правило, опущен, причем чем выше нагрузка, тем более выражена депрессия сегмента ST. У лиц со здоровым сердцем депрессия сегмента ST бывает косовосходящей. Амплитуда зубца Т снижается, и он имеет уплощенную форму.
Наиболее важное диагностическое значение имеет депрессия сегмента ST.
• Морфологическая оценка:
Горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST (ишемическая депрессия ST) считается патологической. При этом косонисходящая депрессия говорит о более тяжелой ишемии, чем горизонтальная. Зубец Т отрицательный или двухфазный.
• Количественная оценка сегмента ST:
Чем глубже депрессия сегмента ST, тем тяжелее коронарная недостаточность. Депрессия в левых грудных отведениях (V4-V6) более 1,5-2 мм, а в отведениях от конечностей более 1 мм с высокой степенью достоверности свидетельствует об ишемии.
Депрессия сегмента ST на 1 мм в отведении V5 и V6 должна вызвать подозрение на ИБС. Депрессия сегмента ST на 2 мм с большой долей вероятности указывает на ИБС и поражение двух или трех коронарных артерий. ЭКГ в отведении III следует анализировать вместе с ЭКГ во II отведении, так как в отведении III уже в покое может регистрироваться депрессия сегмента ST.
• Депрессия сегмента ST при каждом сердечном сокращении должна длиться не менее 0,08 с. Поэтому измерение следует выполнять по возможности через 0,08 с после точки J.
• Вообще, как уже было сказано, косовосходящая депрессия сегмента ST с округлой дугой не является признаком коронарной недостаточности. Однако в некоторых случаях косовосходящая депрессия может указывать на ИБС, если ST имеет прямолинейную форму и под изолинией в месте перехода в зубец Т образует излом.
Методика измерения депрессии сегмента ST на ЭКГ при физической нагрузке.
Глубину депрессии сегмента ST измеряют от изолинии, отступая 0,08 с от точки J.
Иногда при физической нагрузке появляется подъем сегмента ST в виде монофазной деформации. В большинстве случаев при этом на коронароангиограммах выявляют проксимальный стеноз (чаще всего ствола левой коронарной артерии или передней межжелудочковой ее ветви) или аневризму ЛЖ (дискинезия желудочковой стенки).
У лиц со здоровым сердцем волна U положительная и имеет небольшую амплитуду. Поздняя отрицательная волна U считается патологической, если она появляется при физической нагрузке.
Очевидно, между высотой зубца R и ИБС прямой связи не существует. При физической нагрузке иногда на фоне измененной желудочковой проводимости может появиться отчетливое уширение комплекса QRS в виде блокады правой или левой ножки ПГ. Однако исключить в таком случае ИБС невозможно.
Изолированное уплощение зубца Т или неглубокий отрицательный зубец Т без депрессии сегмента ST во время и после выполнения физической нагрузки не является признаком коронарной недостаточности. Раньше ошибочно полагали, что уплощенный или неглубокий отрицательный зубец Т — признак коронарной недостаточности, что в течение многих лет было причиной неправильной прогностической оценки результатов ЭКГ-пробы с физической нагрузкой.
Нарушения ритма сердца, например предсердная или желудочковая экстрасистолия, которые во время физической нагрузки исчезают, следует рассматривать как функциональные. Но если нарушения ритма сердца появляются при физической нагрузке или усиливаются при нагрузке, то их следует считать патологическими.
Перечисленные далее формы желудочковой аритмии вместе с депрессией сегмента ST являются дополнительными признаками коронарной недостаточности:
• новые гетеротопные, парные или групповые желудочковые экстрасистолы;
• желудочковая тахикардия;
• желудочковые экстрасистолы, частота которых при физической нагрузке отчетливо возрастает.
АВ-блокада I степени у ваготоников или у спортсменов при выполнении физической нагрузки может исчезнуть. Однако появление синоатриальной или АВ-блокады во время физической нагрузки говорит о патологии.
ЭКГ-проба с физической нагрузкой. ИБС.
а ЭКГ до физической нагрузки: отсутствие признаков ИБС.
b ЭКГ на фоне нагрузки 100 Вт: отчетливая ишемическая депрессия сегмента ST в отведениях II, III, V4 (2,5 мм) и V5. 
ЭКГ-проба с физической нагрузкой и коронароангиограмма больного ИБС.
Больной 53 лет с клинической картиной стенокардии.
а ЭКГ в покое: признаки ИБС отсутствуют.
b ЭКГ при нагрузке 75 Вт: горизонтальная депрессия сегмента ST в отведении V4 (2 мм) и V6 указывает на ишемию миокарда,
с ЭКГ после нагрузки (2 мин): легкая косонисходящая депрессия сегмента ST в отведении V6.
d, е Коронароангиография: диффузные тяжелые склеротические, отчасти стенотические изменения в бассейне как правой, так и левой коронарной артерии.
Патологические изменения в правой коронарной артерии более выражены, чем в левой коронарной артерии.
При наличии перечисленных ниже изменений на ЭКГ интерпретация пробы с физической нагрузкой становится невозможной:
• блокада ЛНПГ;
• синдром WPW;
• гипертрофия ЛЖ;
• пролапс митрального клапана.
Приведенные ниже факторы часто становятся причиной ложноположительных результатов нагрузочной пробы:
• лечение сердечными гликозидами;
• гипокалиемия;
• ортостатическая реакция;
• микроангиопатия, или «болезнь мелких сосудов»;
• медикаментозная терапия (например, прием антиаритмических препаратов, трициклических антидепрессантов, цитостатиков).
У женщин нередко при проведении ЭКГ-пробы с физической нагрузкой наблюдаются ложноположительные результаты. Причина этого явления не ясна, но в части случаев ее приписывают лабильности вегетативной нервной системы, вазорегуляторной астении, а также гормональным влияниям.
Если ЭКГ при физической нагрузке вместе с клинической картиной свидетельствуют об ИБС, следует, не откладывая, выполнить коронароангиографию, чтобы точно установить локализацию и степень стеноза коронарных артерий и при необходимости выполнить ЧКВ или коронарное шунтирование.
Примеры ЭКГ-проб с физической нагрузкой пациентов с ИБС представлены на рисунках.
Особенности ЭКГ при физической нагрузке:
• Главное показание — подтвердить или опровергнуть диагноз ИБС
• Косовосходящая депрессия сегмента ST: ИБС можно исключить
• Горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST — признак патологии
• Депрессия сегмента ST более 2 мм — признак ИБС, депрессия на 1 мм должна вызвать подозрение на ИБС
• АГ напряжения: более 200/100 мм рт.ст. при нагрузке 100 Вт
ЭКГ-проба с физической нагрузкой.
Стенокардия у больного ИБС 56 лет.
а ЭКГ до нагрузки: незначительная горизонтальная депрессия сегмента ST (0,5 мВ) в отведении V5
b ЭКГ при нагрузке 100 Вт: отчетливая горизонтальная депрессия сегмента ST (2 мм) в отведении V6.
с ЭКГ после нагрузки (через 3 мин): Все еще видна депрессия сегмента ST на 1 мм. 
ЭКГ-проба с физической нагрузкой. ИБС у больного 58 лет.
а До нагрузки: совершенно нормальная ЭКГ.
b Нагрузка 75 Вт на велоэргометре: отчетливый подъем сегмента ST и положительный зубец Т в отведении V4, как при остром инфаркте передней локализации.
