Депрессия — сравнительно частое явление при шизофрении и выявляется почти 60% у пациентов, страдающих этих заболеванием (Martin R. et al., 1985). Однако в случае биполярного течения депрессии, даже при наличии ряда признаков шизофрении, диагноз последней может быть поставлен под сомнение.
У 25—50% больных острый приступ шизофрении может манифестировать депрессивной симптоматикой. Обычно это наблюдается при простых формах шизофрении. Здесь в структуре депрессивной симптоматики часто выявляется ипохондрия.
В большинстве случаев депрессия дает о себе знать после прекращения острого эпизода психоза и наиболее заметна во время ремиссии шизофрении. Данный феномен выявляется у 25% больных и чаще всего связывается с реакцией на заболевание, стигматизацию и снижение качества жизни (Knights A., Hirsch S., 1981).
В литературе достаточно подробно описано негативное отношение к действительности у больного шизофренией, развившееся после острой фазы заболевания, так как именно в этот период перед больным человеком открывается настолько необычный мир, что «возвращение на Землю» становится невозможным (Кемпинский А., 2002).
Выявлено наличие психогенной депрессии у многих больных шизофренией и на момент госпитализации в связи с развитием острого психоза. В этом случае депрессия обусловлена особенностями личности, ее реакцией на болезнь. Допускается, что депрессивная симптоматика может быть частью шизофренического процесса, а не является личностной реакцией на данную патологию или самостоятельной болезнью.
При депрессии, развившейся на фоне шизофрении, преобладает специфическая, трудно выразимая словами «мрачная пустота, где нет ни начала, ни конца» (Кемпинский А., 2002). Среди симптомов депрессии при шизофрении заметны проявления апатии и снижение волевой активности.
Наличие депрессии у больных шизофренией, как правило, связывают с неблагоприятным прогнозом течения заболевания. Вероятно, депрессия при шизофрении выявлялась бы чаще, если бы симптомы первой не маскировались выраженными негативными симптомами, нарушениями мышления и памяти при второй. Депрессия при шизофрении обычно развивается в течение нескольких недель, а иногда и нескольких лет — то обостряясь, то вновь угасая.
О взаимосвязи между шизофренией и депрессией говорят многие факты: нейролептики, используемые для лечения шизофрении, могут спровоцировать развитие особой депрессии («малоподвижная депрессия») и даже самоубийство.
Особенно выраженные депрессивные состояния отмечались в процессе лечения шизофрении депо-нейролептиками.
Сторонники психоанализа (М. Кляйн) предполагали, что развитию шизофрении в зрелом возрасте способствует нарушение защитных механизмов, и когда происходит редукция этих нарушений, пациент может регрессировать к депрессивной фазе. Клинически депрессия после острого приступа шизофрении представляет собой заторможенную депрессию с жалобами на тоску, недостаток эмоций, снижение побуждений к общению и наличием выраженных мыслей о самоубийстве.
Анализ межполушарных связей показал, что латеральная организация полушарий определяет форму последующего психоза. Так, в частности, расстройство функции доминантного левого полушария приводит к возникновению шизофрении, нарушения в не доминантном правом полушарии обуславливает развитие депрессии.
У здоровых людей наблюдается рациональная асимметрия мозга, при которой правое полушарие контролирует индуцирующее влияние сигналов, генерируемых левым полушарием. Больной становится более угнетенным, если в его левом полушарии усиливается выраженность языковой функции. Происходит усиление дезорганизации правого полушария с контрлатеральным подавлением функции левого полушария путем нарушения передачи импульсов через мозолистое тело. Исследования показали, что больные шизофренией демонстрируют по психологическим тестам выраженную левостороннюю асимметрию, в то время как при депрессиях, протекающих на фоне острого психоза, чаще выявляется дефицит правого полушария. В итоге было высказано предположение, что депрессия при шизофрении может развиваться посредством двух механизмов: на первичной основе (в правом полушарии) или у тех больных шизофренией, у которых фундаментальный дефицит наблюдается в доминантном полушарии — левом, с последующим контрлатеральным подавлением.
У больных шизофренией достаточно часто наблюдаются суициды. Считается, что около 10% больных шизофренией кончают жизнь самоубийством, причем факторами риска в данном случае являются юношеский возраст, мужской пол, наличие рецидива болезни, эпизоды депрессии в прошлом, социальная изоляция. Необходимо помнить, что высокий риск самоубийства сохраняется у больных шизофренией даже после выхода из острого психоза.
Вялотекущая шизофрения – один из видов шизофрении, который характеризуется слабым прогрессированием заболевания, отсутствием типичных продуктивных симптомов, отмечаются исключительно косвенная клиника и незначительные изменения личности.
Патологию такого типа также принято называть «малопрогредиентной шизофренией», «шизотипическим расстройством личности».
Международная классификация болезней не содержит диагноза «вялотекущая шизофрения».
Впервые заболевание было подробно описано врачом-психиатром Снежневским, который установил определенные диагностические рамки болезни. Диагноз такого типа активно использовался в советской репрессивной психиатрии. Его часто ставили для того, чтобы обосновать невменяемость диссидентов. Причем диагнозы были практически всегда необоснованными и неверными.
В обычной медицинской практике диагноз «вялотекущая шизофрения», ставился не только инакомыслящим, но и всем другим пациентам (как мужчинам, так и женщинам), у которых отсутствовала характерная для обычной шизофрении симптоматика, но были выраженные расстройства личностного, депрессивного, невротического и неврозоподобного типа.
Вялотекущая шизофрения, симптомы и признаки которой описаны только в российском издании международной классификации болезней, не получила широкого диагностического распространения в западных странах. Еще со времен СССР соответствующий диагноз ставился только в восточноевропейских странах, в то время как на Западе не признавали подобное заболевание.
Диагностировать патологию у взрослых и детей в нашей стране принято на основании следующих 7 симптомов и признаков вялотекущей шизофрении:
- Неадекватность настроения при различных ситуациях, эмоциональная тупость. У пациентов обычно наблюдается выраженная отрешенность от происходящего, разочарованность жизнью в целом или какой-то текущей мелочью. Невероятно сложно получить от больных адекватные эмоциональные ответы.
- Пациенты стараются изменить свой внешний вид и поведенческие характеристики таким образом, чтобы окружающие их считали странными, чудаковатыми, неадекватными. Именно поэтому пациента с таким заболеванием можно без труда отличить по внешнему виду в толпе людей, которые здоровы с психической точки зрения.
- Больные стремятся быть одинокими, причем стремление к этому выражается очень явно. Некоторые кажутся вялыми и отрешенными от жизни. Отмечается средняя или высшая форма социопатии, пациент не желает контактировать с незнакомыми и посторонними.
- Пациент не признает, что его мысли или убеждения могут быть неверными, он до последнего будет отстаивать свою точку зрения, даже если она в корне неправильная и противоречит здравому смыслу и приведенным аргументам. Подобное поведение в психиатрии принято называть магическим мышлением – больной верит, что его мысли единственно правильные. Он эгоцентричен, демонстративно отказывается от общественных моральных принципов и норм. На замечания и споры может реагировать истерическим смехом, агрессивностью, зачастую может входить в состояние аффекта без видимых на то причин.
- Отмечается вычурность, необычность речи, ее показушность. Больные считаются себя «учителями», стараются заставить других следовать высказанной точке зрения. Речь пациента может носить приказной, аффективный характер. При этом не утрачивается логичность течения речи – она не фрагментирована и не разорвана.
- К симптомам вялотекущей шизофрении также можно отнести паранойю (может быть слабой или выраженной, у всех по-разному), агрессивность к незнакомым людям, врачам и близким, подозрительность, частые ипохондрические синдромы.
- Непроизвольность размышлений, зачастую мысли больного настолько наполнены агрессией или сексуальным возбуждением, что требуется помещение пациента в стационар и использование специальных успокаивающих препаратов. На любые замечания и действия других людей пациенты с вялотекущей шизофренией всегда реагируют в обвиняющем ключе.
Также многие отечественные врачи отмечают наличие всевозможных галлюцинаций, которые возникают без воздействия какого-либо раздражителя и носят спонтанный характер. Галлюцинации обычно непродолжительные, практически всегда звуковые, но иногда и визуальные.
Принято считать, что вялотекущая шизофрения передается генетическим путем.
Вялотекущая шизофрения, 7 симптомов которой мы описали выше, имеет непродуктивную симптоматику, поэтому даже опытные врачи не могут точно указать примерное время начала патологии. Начальные симптомы вялотекущей шизофрении во многом схожи с симптоматикой ряда других психоэмоциональных и психоневрологических расстройств. Клиническая картина у больных развивается крайне медленно, является латентной. Сам пациент ее не замечает. Близкие люди также могут не наблюдать никаких выраженных отклонений в поведении и мировоззрении человека в течение нескольких месяцев или даже лет развития заболевания.
По мере усугубления этой психической патологии снижается количество интересов человека, увеличивается его обычная скорость эмоционального возбуждения. Близкие люди и друзья могут отмечать небольшие странности в одежде и поведении. Человек также начинает говорить витиевато, вычурно, не принимает чужое мнение, отмечается выдуманное им преобладание его мышления над чужим. Разговаривать с ним становится малоприятно. На этой стадии развития болезни опытный врач-психиатр уже может заподозрить и распознать вялотекущую шизофрению.
На последующих этапах развития заболевания человека начинают одолевать всевозможные фобии, им же выдуманные. При этом фобии могут спонтанно появляться и также неожиданно самоустраняться без каких-либо действий. Также у больного отмечаются:
- Легкие и непродолжительные депрессивные состояния.
- Истеричность поведения.
- Страх перед чем-то необъяснимым.
- Навязчивость мыслей.
- Развитие бредовых идей, противоречащих здравому смыслу.
Зависимо от того, в какой именно стадии развития находится заболевание на данный момент и как именно у человека проявились клинические признаки вялотекущей шизофрении, принято выделить следующие разновидности заболевания:
- Неврозоподобная. При развитии этого вида заболевания принято отмечать ярко выраженные расстройства обсессивно-фобического характера, проявляющиеся страхом пребывания больного в общественных зонах (пациент боится подхватить какой-нибудь вирус или инфекцию и заболеть). Фобия может значительно прогрессировать, что приводит к самозаточению пациента в стенах собственного дома. Отмечается необъяснимая странность и даже абсурдность в действиях человека, который с инфекциями и вирусами ведет настоящую войну: он постоянно моет руки, протирает свою обувь и чистит одежду, стирает вещи, носит только новое нижнее белье. Из-за этого человек уходит с работы или с учебы, старается не покидать своей квартиры или дома, запирает себя в жилище, постоянно находится в домашних условиях. Если о человеке с вялотекущей неврозоподобной шизофренией никто не может позаботиться и отправить на соответствующее лечение, то велика вероятность неминуемого летального исхода.
- Психопатоподобная. Данную разновидность болезни можно охарактеризовать весьма необычным состоянием больного, схожим с глубокой формой депрессии, сопряженной с деперсонализацией личности. Человек сводит к минимуму контакты с окружающими людьми, замыкается в себе, оценивает каждое своё действие, вслух анализирует происходящее, не обращая внимания на обращенную речь. Далее отмечается усиление отделения собственного «Я», на которое человек смотрит как бы со стороны. Поэтому пациент, даже смотря на себя в зеркало, не может себя узнать (к примеру, он может говорить, что сам он уже давно умер, а отражение в зеркале – другой человек, который зачем-то выдает себя на него).
Из-за слабой выраженности симптоматики, у больных зачастую ошибочно диагностируется латентная шизофрения, симптомы которой во многом схожи с вялотекущим видом. Человек вообще не интересуется окружающей действительностью, никак не реагирует на внешние раздражители.
На последних этапах развития заболевания пациенты внешне напоминают «живой труп». Они могут начать бродяжничать, заниматься собирательством. Если человек не покинул своего жилища, то дом достаточно быстро захламляется различными вещами.
В ряде случаев развивается ненормальная любовь к животным, поэтому человек начинает собирать всех попавшихся собак и кошек, что отчасти является попыткой возмещения дефицита контакта с окружающими людьми и миром в целом.
Специалисты, которые осматривают и диагностируют пациента, сталкиваются с довольно проблематичной задачей – им необходимо дифференцировать именно вялотекущую шизофрению, отделив ее от других видов расстройств личности и неврозов, которые имеют схожие по клинических проявлениям черты.
Поэтому в качестве основных признаков, которые позволяют сделать выбор именно в пользу вялотекущей шизофрении, принято выбирать продуктивные симптомы:
- Параноидные идеи, бредовость мышления.
- Беспричинные спонтанные галлюцинации.
- Деперсонализация.
- Чувственные расстройства и т.д.
Также врачам нужно диагностировать именно вялотекущий тип заболевания, дифференцировав его от латентной шизофрении и других видов патологии. Схожей симптоматикой также обладают различные фобические неврозы (состояние больного похожее, однако мыслительная деятельность не становится абсурдной, а остается более-менее объективной).
Зачастую ошибочно диагностируются различные расстройства личности. Но симптоматика всевозможных видов расстройства личности начинает активно проявляться еще в детском возрасте – маленький ребенок или подросток прячется, убегает из дома, ищет тихие и уединенные места. Дети социально замыкаются практически по всем фронтам своей жизнедеятельности, у них наблюдается вялость, безразличие к происходящему. Вместе с этим у людей, которые больны вялотекущей шизофренией, в детском и подростковом возрасте ничего подобного не отмечалось. Поэтому важную роль в диагностике также играет анамнез и карточка из детской поликлиники. Если ставится соответствующий диагноз, то человеку приписывается инвалидность.
Начальные стадии вялотекущей шизофрении примечательны тем, что в процессе их течения заболевание практически не имеет отличий от типичного невроза. Чтобы поставить точный диагноз, врачам необходимо неоднократно побеседовать с больным и его родственниками, изучить анамнез.
Основное отличие, как уже было сказано выше, заключается в присутствии продуктивной симптоматики в виде звуковых, зрительных и даже тактильных галлюцинаций (например, человеку может казаться, что по его телу под одеждой кто-то ползает).
Зачастую ставится ошибочный диагноз «псевдоневротическая шизофрения», которая также имеет серьезное сходство с неврозами.
Очень часто обычная форма шизофрении сопровождается повышенной агрессивностью человека к окружающему миру, близким, знакомым, врачам. При развитии вялотекущей формы поведение больного менее агрессивно, поэтому врачи зачастую назначают нейролептики. Дозировка и тип препарата определяются в соответствии с формой патологии. Обычно врачами в этом случае принято назначать незначительные дозировки лекарственных средств, но лечить по такой схеме больного нужно в течение достаточно продолжительного срока.
Полностью излечить шизофреническую болезнь вряд ли получится, однако с помощью нейролептиков есть вероятность серьезного замедления процессов развития патологии. Также существенно ослабляются симптомы и проявления заболевания, что положительно сказывается на самочувствии пациента.
Если нейролептики применяются в качестве основного лекарства, то такая методика лечения также предполагает использование транквилизаторов. В дополнение врачом также могут быть назначены лекарства, направленные на приведение в норму функционирования нервной системы. В этом случае нужно внимательно прислушиваться к рекомендациям врача:
- Нельзя самостоятельно отменять или назначать препараты из категории «нейролептики» и «транквилизаторы». Подобные лекарства могут быть назначены только после полного обследования пациента и с учетом всех его индивидуальных особенностей.
- Нельзя самостоятельно изменять назначенную доктором дозировку лекарства (вне зависимости от усиления или затухания симптомов заболевания). Изменение дозировки возможно только после консультации с врачом.
Если в поведении больного преобладает истерия, наблюдается раздвоение, деперсонализация личности, состояние сильной тревоги и страха, а также другие невротические и психоэмоциональные нарушения, то основным условием лечения в такой ситуации является помещение шизофреника в стационар. Любые выраженные шизофренические проявления должны контролироваться и анализироваться врачом – это позволит своевременно провести нужную терапию и выбрать подходящие лекарства.
Лечение в условиях стационара обычно показано женщинам и мужчинам, симптомы и признаки вялотекущей шизофрении у которых указывают на поздние стадии развития заболевания. В такой ситуации больной не может дать адекватного отчета своим действиям, поэтому за ним требуется установить постоянное наблюдение. По этому признаку можно легко отличить начальные и поздние стадии развития болезни.
Если заболевание, судя по симптомам, находится в начальной стадии, то в стационар таких пациентов не помещают – их лечение проводится строго амбулаторно.
Вялотекущую шизофрению многие отечественные специалисты призывают лечить с помощью методики реабилитации. Это новое направление в современной российской медицине, которое имеет высокий уровень эффективности. Терапия подобного типа осуществляется для восстановления привычного социального положения пациента.
В этом случае могут быть использованы следующие способы лечения:
- Сеансы семейной психотерапии. Это специальная разновидность психотерапии, которая активно применяется в сфере современной психиатрии. Сеансы такого типа направлены, прежде всего, на корректирование межличностных отношений, на устранение эмоциональных расстройств, которые выражены у конкретного человека в семье. Во время лечения (длительность курса может составлять от нескольких недель до нескольких лет) используется поэтапная терапия. Основными этапами являются: диагностика, устранение конфликта, реконструкция отношений, поддержка.
- Групповые занятия с психотерапевтом. Многие специалисты считают групповые занятия с психотерапевтом наиболее эффективным видом терапии для психологической коррекции. Формируется группа людей, которые встречаются с опытным психотерапевтом. Его основная задача при этом – ликвидация разных психологических проблем, устранение напряжения, внутреннего конфликта. Акцент в этом способе лечения сделан на групповой динамике, что при вялотекущей шизофрении может стать отличным триггером для выздоровления человека. Многие шизофреники боятся контакта с окружающими людьми, боязнь не позволяет им посещать такие групповые занятия.
- Путешествия. Вылечить вялотекущую шизофрению с помощью путешествий, конечно, не получится, даже если поездка будет очень затяжной. При этом новые впечатления могут существенно снизить симптоматику заболевания. В эту категорию также можно отнести санаторно-курортное лечение.
- Физический труд. Главной целью терапии такого типа является загрузка больного человека регулярными физическими упражнениями. Врачи, которые советуют данный метод терапии, уверяют, что такой подход позволяет облегчить развитие заболевания, сгладить проявляющуюся симптоматику, уменьшить выраженность личностных изменений. Чтобы получить лучший эффект от терапии, она также может быть дополнена медикаментозными средствами.
Реабилитация с таким диагнозом доступна во многих специализированных центрах, которые располагаются в разных регионах нашей страны. В процессе психосоциальной реабилитации происходит восстановление или формирование новых эмоциональных и мотивационных ресурсов, ранее утраченных из-за развития заболевания. Пациента в реабилитационном центре учат самостоятельно решать разнообразные возникающие проблемы, а также разрабатывают план по его дальнейшей интеграции в общественную жизнь. Используемая в реабилитационных центрах терапия обеспечивает автономность больного человека и его социальную компетентность.
В процессе реабилитации особое место отводится умению контролировать собственное поведение, ощущения и мысли. Пациента учат правильно относиться к себе и признавать наличие диагностированного заболевания, что позволяет ему проще приспособиться к жизни в имеющихся на данный момент условиях.
Обязательно проводится семейная терапия, в которой участвуют близкие пациента, друзья и третьи лица, которые также имеют в своей семье человека с аналогичным диагнозом. В процессе сеанса психотерапии родственникам рассказывают об особенностях развития заболевания, учат, как правильно дифференцировать симптоматику вялотекущей шизофрении, какие способы борьбы с симптомами использовать.
Прогноз на будущее при вялотекущей шизофрении давать непросто. Сначала необходимо определить прогресс от получаемого больным лечения. Если наблюдается стойкая положительная динамика и видно, что текущая терапия дает результаты, то прогноз обнадеживающий. Обычно это актуально, если заболевание смогли выявить на ранних стадиях развития. При поздней стадии развития вялотекущей шизофрении даже сильные нейролептики и транквилизаторы зачастую не могут дать даже хоть сколько заметного эффекта. В этом случае врачи осторожны с прогнозированием, но всё равно есть определенные шансы на возможность возвращения человека к нормальной жизни.
Данный терапевтический способ является весьма сомнительным. Поэтому, если врачи его и разрешают применять, то только в качестве второстепенного дополнения к основному лечению. Обычно используются различные народные средства:
- Кора калины.
- Корень окопника.
- Различные спиртовые настойки.
- Трава наперстянка.
- Настойка из травы зюзника.
К народным средствам лечения вялотекущей шизофрении также можно отнести основные рекомендации по соблюдению режима дня и формированию правильного рациона питания для человека. Чтобы заболевание могло протекать более мягко, рекомендуется соблюдать следующие рекомендации:
- Помещение, в котором большую часть дня находится больной, нужно систематически проветривать. Если есть возможность, спать также нужно с открытой форточкой, несмотря на погоду за окном – это позволит насытить организм человека кислородом.
- Ежедневно нужно гулять по улице (хотя бы непродолжительное время).
- К минимуму свести проявления негативных эмоций у пациента, не давать ему поводов для расстройства. Нужно правильно подбирать книги, фильмы, музыку и даже собеседников. Нельзя давать алкоголь.
- Стараться не носить одежду из синтетических тканей (оптимальный вариант – натуральные материалы), чтобы не раздражалась кожа, не возникало жжения и зуда, что потенциально может привести к возникновению приступов агрессии, истерикам и другим неприятным последствиям.
- Рекомендуется полностью исключить из жизни больного любые вещи, которые вызывают у него тревогу, страх, излишнее возбуждение и другие нежелательные ощущения (это может быть радио, телефон, телевизор, домашние животные, неприятные звуки из соседних помещений или с улицы и т.д.).
- Важно составить четкий график дня. Например: в 6 часов утра подъем, в 7 – завтрак, в 9 – прогулка, в 11 – занятия с психотерапевтом, в 13 – обед, в 14 – дневной сон и т.д.
- Также рекомендуется установить определенный режим питания (рекомендации по этому поводу дает диетолог).
Конечно, соблюдение этих советов не позволит излечиться от заболевания, но способно существенно снизить проявления симптомов, уменьшить вероятность возникновения истерик и других опасных невротических состояний.
Если врачи смогли выявить и диагностировать у человека вялотекущую шизофрению, то заболевание в этом случае требует продолжительной и постоянной терапии. Должны в полной мере соблюдаться все рекомендации врача по виду используемых препаратов, по дозировке, длительности приема лекарства. Любые нарушения в курсе могут свести к минимуму возможный положительный эффект от терапии.
Чтобы снизить риски возникновения различных проявлений и выраженной симптоматики патологии, требуется профилактика, которая состоит из выбранной персонально терапевтической схемы, от которой также нельзя отступаться.
На данный момент вялотекущая шизофрения является неизлечимым заболеванием. Но при комплексном лечении больной человек вполне может вести нормальную и полноценную жизнь.
