Cohn). С помощью холтеровского мониторирования у больных ИБС возможна регистрация суточных ритмов ишемической активности. Использование холтеровского мониторирования позволяет выявить ишемию миокарда у больных, которые не в состоянии выполнять тесты с физической нагрузкой (физический статус, заболевания периферических сосудов, выраженная легочная патология и т.д.), а также в некоторых особых условиях, например во время психоэмоционального стресса. Вместе с тем, необходимо отметить, что изменения ЭКГ, зарегистрированные во время холтеровского мониторирования, имеют реальное значение только у больных с верифицированной ИБС и только при условии их соответствия критериям, принятым для холтеровского мониторирования. Кроме того, холтеровское мониторирование не может выступать как самостоятельный метод для установления диагноза ИБС.
Особое место занимает холтеровское мониторирование ЭКГ в диагностике вазоспастической стенокардии (стенокардии Принцметала). Как правило, болевые приступы, вызванные коронароспазмом, кратковременные, имеют спонтанный характер, на ЭКГ проявляются элевациями сегмента ST и возникают в состоянии покоя, чаще ночью. В связи с указанными особенностями вазоспастической стенокардии для визуализации изменений на ЭКГ и документального подтверждения диагноза наиболее целесообразно использовать холтеровское мониторирование.
Метод холтеровского мониторирования играет важную роль для контроля эффективности и коррекции терапии ИБС. Динамика показателей при мониторировании ЭКГ дает возможность оценить эффективность и безопасность лекарственных препаратов, позволяет фиксировать некоторые побочные эффекты. Данные холтеровского мониторирования могут быть использованы для оценки результатов хирургического лечения коронарной недостаточности (рис. 3.4).
Показания к проведению холтеровского мониторирования
При необходимости стратификации риска у больных ИБС (со стабильной, нестабильной стенокардией, ИМ) показано проведение холтеровского мониторирования для объективизации клинического состояния — определение «тотального бремени ишемии». Для диагностики ишемии миокарда у больных ИБС использование метода холтеровского мониторирования ЭКГ наиболее обосновано и показано в следующих случаях:
• Больным с наличием бессимптомных транзиторных депрессий сегмента SТ во время нагрузочных проб и на ЭКГ покоя — для объективизации клинического статуса.
• Больным, перенесшим безболевую форму ИМ.
• Больным с верифицированной безболевой формой ИБС.
• Для уточнения диагноза «вазоспастическая стенокардия» (стенокардия Принцметала).
• Для оценки результатов лечения и коррекции терапии.?
Критерии ишемии миокарда по результатам холтеровского мониторирования. Чувствительность и специфичность метода
Учитывая особенности метода холтеровского мониторирования, с его помощью можно диагностировать транзиторные ишемические изменения, сопровождающиеся стенокардией или ее эквивалентами, а также бессимптомные изменения, возникающие у больных с документированной ИБС. Диагностика эпизодов ишемии миокарда по результатам холтеровского мониторирования ЭКГ возможна только при наличии нормального синусового ритма и при отсутствии исходных изменений графики конечной части желудочковых комплексов.
Как критерии ишемии миокарда приняты изменения на ЭКГ в виде смещений сегмента SТ относительно изолинии.
Характеристики ишемической депрессии сегмента SТу больных ИБС (формула 1х1х1) следующие:
1. Горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента SТ не менее 0,1 мВ в точке, отстоящей на 80 мс от точки J.
2. Продолжительность эпизода депрессии сегмента SТ не менее 1 мин.
3. Временной интервал между двумя подобными эпизодами не менее 1 мин.
Диагностическая ценность метода определяется его чувствительностью и специфичностью. Для холтеровского мониторирования эти показатели значительно варьируют и во многом зависят от контингента обследуемых пациентов. В одном из первых исследований, посвященных этому вопросу, чувствительность метода, основанная на оценке депрессии сегмента SТ, составила 62%, специфичность — 61%. Известны работы, в которых указанные показатели были значительно выше — >80% (Коёаша У). По результатам холтеровского мониторирования у 12 тыс. пациентов чувствительность и специфичность депрессии сегмента SТ определены как 93,3 и 55,6% соответственно для мужчин, 66,7 и 37,5% — для женщин.
Вопрос относительно количественных и качественных характеристик элевации сегмента SТ как критериев ишемии миокарда при холтеровском мониторировании в настоящее время окончательно не решен. Учитывая параметры ЭКГ, элевация сегмента SТ отражает трансмуральную ишемию миокарда, связанную, как правило, с окклюзией коронарной артерии за счет атеротромбоза или вазоспазма. Продолжительность элевации, ее форма, амплитуда и динамика зависят от причины, ее вызвавшей. Однако элевация сегмента SТ не является абсолютно специфическим признаком ишемии миокарда и может быть обусловлена целым рядом других причин. Следует отметить, что в настоящее время отсутствуют общепринятые количественные критерии оценки ишемической элевации сегмента SТ. Предлагалось считать значимой элевацию с амплитудой сдвига SТ над изолинией 0,1—0,3 мВ. В одном из наиболее масштабных исследований У Коёаша оценивал диагностическую значимость элевации сегмента SТ в сочетании с такими показателями, как чередование во время холтеровского мониторирования эпизодов элевации с эпизодами депрессии SТ и значение индекса SТ/ЧСС — 1,4 мкв/уд./мин. Значимой считалась элевация сегмента SТ на 0,1 мВ продолжительностью 80 мс от точки J. В результате авторы получили довольно высокие показатели чувствительности и специфичности метода — 80 и 64,7% соответственно.
Ишемия миокарда при холтеровском мониторировании
Для интерпретации изменений сегмента SТ во время холтеровского мониторирования ЭКГ некоторые исследователи предлагают использовать критерии, принятые для проведения нагрузочных проб.?
Методика проведения холтеровского мониторирования
Для диагностики ишемических изменений холтеровское мониторирование ЭКГ проводят по стандартным методикам. Как правило, используют системы, регистрирующие ЭКГ в 2 или 3 отведениях. Считается, что с помощью 2 отведений, расположенных на передней поверхности грудной клетки, удается зарегистрировать более 40% изменений на ЭКГ. Увеличение количества отведений способствует повышению информативности метода по выявлению ишемии миокарда. Перспективным техническим решением считается применение ортогональных отведений ЭКГ по Франко. Варианты расположения электродов зависят от типа аппарата для мониторирования, однако наиболее часто используют пары модифицированных отведений У5-У1 У5-AVF. Продолжительность холтеровского мониторирования определяется задачами исследования. Для оценки изменений сегмента SТ считается достаточным 24-часовое мониторирование ЭКГ, для оценки эффективности терапевтических мероприятий — 48-часовое. Некоторые исследователи для повышения достоверности результатов предполагали увеличить продолжительность мониторирования до 72 ч. Адекватная оценка результатов холтеровского мониторирования невозможна без дневника пациента, в котором отражена физическая активность больного в течение суток, зафиксированы приступы стенокардии, другие жалобы, обозначено время приема лекарственных средств и т.п.
Крайне важно тесное сотрудничество врача и пациента при проведении холтеровского мониторирования для диагностики безболевых форм ишемии миокарда. Пациента следует четко проинструктировать относительно внимательной регистрации в дневнике приступов стенокардии, поскольку неотмеченные в дневнике приступы могут неправильно трактоваться как эпизоды безболевой ишемии миокарда.
Для оценки ишемии миокарда у больных ИБС определяют следующие показатели:
• Суммарное количество ишемических эпизодов на ЭКГ (выделяют эпизоды ишемии, которые сопровождались ангинозным синдромом, и безболевые изменения — депрессии и элевации сегмента SТ).
• Суммарную (за весь период холтеровского мониторирования) продолжительность ишемии миокарда, в том числе и для бессимптомных изменений.
Последний показатель имеет важное прогностическое значение. Считают, что ишемия, продолжительность которой превышает 60 мин/сут, независимо от наличия стенокардии, повышает риск развития сердечно-сосудистых осложнений, в частности ИМ. Среди дополнительных показателей, которые характеризуют тяжесть состояния больного, можно назвать амплитуду сдвига сегмента ST и среднюю продолжительность ишемического эпизода. Необходимо также отмечать появление во время ишемии миокарда нарушений ритма сердца, что не только имеет важное диагностическое значение, но и позволяет дифференцировать аритмогенные изменения сегмента ST.
Повторное проведение холтеровского мониторирования позволяет контролировать эффективность терапии ИБС на основании динамики ЭКГ-показателей.
Как правило, учитывают их статистически достоверные различия.
Особенности интерпретации изменений ЭКГ, зарегистрированных при проведении холтеровского мониторирования
Клиническая интерпретация изменений сегмента ST, зарегистрированных во время холтеровского мониторирования, должна учитывать их неспецифический характер. В частности, смещение сегмента ST ниже изолинии возможно при гипервентиляции, гипертрофии желудочков сердца, пролапсе митрального клапана, вегетативной дисфункции, блокадах ножек пучка Гиса, WPW-синдроме, нарушениях электролитного и гормонального баланса. Динамика конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ может быть обусловлена различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы, включая АГ, миокардит и перикардит, СН, кардиомиопатии. По результатам холтеровского мониторирования диагностически значимую депрессию сегмента ST отмечали у 1-50% лиц без кардиологической патологии. У практически здоровых обследуемых изменения ST—T зависят от многих факторов, среди которых наиболее значимыми являются: влияние на позицию сердца изменений положения тела, психоэмоциональный статус, ваготония, курение.
Изменять график конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ могут некоторые лекарственные средства: сердечные гликозиды, блокаторы ?-адренорецепторов, антиаритмические препараты, трициклические антидепрессанты, некоторые цитостатики. Косовосходящая депрессия сегмента ST характерна при тахикардии. Выраженная брадикардия может сопровождаться некоторым подъемом сегмента ST над изолинией. Кроме того установлено, что сдвиги сегмента ST зависят от циркадных изменении тонуса вегетативной нервной системы на протяжении суток. Так, утром и днем за счет естественного повышения симпатического влияния сегмент ST может иметь вид косовосходящей депрессии со сдвигом точки J. В ночное время регистрируют седловидный подъем сегмента ST в результате вагусного влияния. Циркадные изменения сегмента ST могут сочетаться с изменениями агрегационных свойств крови и вариабельностью сосудистого тонуса.
Анализ изменений зубца Т при оценке результатов холтеровского мониторирования
Анализ изменений зубца Т при холтеровском мониторировании имеет меньшее значение, чем сегмента ST. Его изменения носят неспецифический характер, значительно варьируют и часто связаны с позиционными изменениями сердца, что подтверждают результаты функциональных проб. Поэтому оценка динамики зубца Т может быть использована только как дополнительный показатель в случае бессимптомных изменений или в качестве ЭКГ-характеристики ангинозного синдрома.
Связь изменений интервала ST—Tс болью
Как правило, болевой синдром развивается спустя некоторое время после появления изменений на ЭКГ. В некоторых случаях стенокардия может возникнуть одновременно с изменениями на ЭКГ или даже предшествовать им. Боль обычно проходит быстрее, чем исчезают изменения сегмента ST на ЭКГ, хотя бывают исключения, которые следует учитывать при анализе и интерпретации результатов холтеровского мониторирования.
Доказано, что «немая» ишемия миокарда является самостоятельным прогностически неблагоприятным фактором, связанным с увеличением количества коронарных осложнений и повышением частоты случаев сердечной смерти. Существует довольно высокая степень корреляции между количественными показателями холтеровского мониторирования и тяжестью поражения коронарного русла. Результаты холтеровского мониторирования существенным образом дополняют результаты нагрузочных тестов при оценке суммарного риска. Общепризнано, что динамика ЭКГ-показателей, характеризующих безболевую ишемию, отражает эффективность терапии ИБС.
ЭКГ-критерии для безболевой ишемии миокарда не отличаются от общепринятых и соответствуют формуле 1x1x1. Определенные вопросы возникают при определении по ЭКГ начала и окончания ишемического эпизода. Многие исследователи определяют продолжительность депрессии как общее время от ее начала до момента возвращения к изоэлектрической линии. Методически более оправдано за начало эпизода принимать депрессию, достигающую 1 мм, а за его окончание — уменьшение депрессии до уровня меньше 1 мм.
Несмотря на продолжительный период использования холтеровского мониторирования ЭКГ для диагностики ИБС в клинической практике, вопрос относительно надежности определения «немой» ишемии по депрессии сегмента ST остается актуальным. Вместе с тем, необходимо отметить, что достоверность результатов холтеровского мониторирования зависит и от методологии проведения исследования. Адекватный подбор больных, учет показаний к проведению холтеровского мониторирования, которые соответствуют реальным возможностям метода, квалифицированная интерпретация полученных данных в значительной степени повышают достоверность результатов исследования. Анализ результатов холтеровского мониторирования с учетом данных других клинических и инструментальных исследовательских приемов также способствует повышению его информативности. В первую очередь это относится к результатам нагрузочных проб. Многочисленные наблюдения свидетельствуют о высокой степени соответствия результатов холтеровского мониторирования и нагрузочных проб.
При проведении холтеровского мониторирования как проявление ишемии может рассматриваться дугообразная элевация сегмента ST y больных острым ИМ. Диагностические сложности возможны при наличии хронической аневризмы сердца, когда сдвиг сегмента ST носит постоянный характер — «застывшая кривая». Продолжительная дугообразная или седловидная элевация сегмента ST возможна при перикардите. Как правило, она сочетается с наличием отрицательного зубца Т. Иногда, при наличии плевроперикардиальных сращений, элевация сегмента ST может носить транзиторный характер и появляться при определенных положениях тела, например в положении лежа на правом боку. Для оценки сдвига точки J используют описанные ранее критерии. Седловидная элевация сегмента ST характерна также для синдрома ранней реполяризации и особой формы стенокардии — вазоспастической стенокардии Принцметала. В первом случае форма седловидной элевации имеет циркадный характер, больше выражена в ночные часы во время сна. Очень часто эту элевацию сегмента ST принимают за проявление спастической реакции коронарных сосудов. При проведении дифференциальной диагностики следует помнить, что приступ стенокардии Принцметала — явление кратковременное, проходящее через несколько минут, часто сопровождается желудочковыми нарушениями ритма, в некоторых случаях тахикардией. Для синдрома ранней реполяризации и вагусных изменений сегмента ST характерна значительная продолжительность (на протяжении нескольких часов), причем последние появляются во время сна, сопровождают весь период сна и нормализуются или имеют тенденцию к снижению сегмента во время пробуждения. Кроме того, при вагусных реакциях отмечают замедленную ЧСС.
Независимо от наличия или отсутствия болевого синдрома количество эпизодов ишемии, регистрируемых во время холтеровского мониторирования, может оказаться решающим для определения прогноза при нестабильной стенокардии.
Депрессия сегмента SТ и аритмии
Депрессия сегмента SТ на ЭКГ может появляться в связи с нарушениями ритма: до, после или во время аритмических событий. Наиболее часто депрессию сегмента SТ регистрируют в связи с пароксизмами любой тахикардии. Морфологические характеристики сегмента SТ (как правило, косовосходящая депрессия), а также временная связь с аритмией позволяют довольно легко дифференцировать ритмозависимые изменения ЭКГ.
Ошибки в автоматическом измерении сдвигов сегмента SТ
Приведенные ранее критерии ишемии миокарда определены для визуальной оценки ЭКГ. Однако при автоматическом анализе ЭКГ во время холтеровского мониторирования ошибки при измерении сдвигов сегмента SТ неизбежны. Поэтому для повышения качества диагностики ишемии миокарда по результатам холтеровского мониторирования необходим обязательный визуальный контроль ЭКГ-изменений, в том числе при использовании аппаратов с автоматическим анализом записи. Наиболее часты ошибки, связанные с плохим качеством записи. Эти ошибки возникают как при автоматическом компьютерном, так и при визуальном анализе ЭКГ. Их отмечают, в частности, в тех случаях, когда каждый следующий комплекс записывается на новом уровне и вся ЭКГ приобретает вид волнообразной кривой. При этом нет отчетливой связи с дыханием. Такие ошибки возникают при выполнении физической нагрузки во время холтеровского мониторирования. ЭКГ низкого качества, с большим количеством дополнительных осцилляций и артефактов часто регистрируют при отрыве электрода или пользовании радиотелефоном.
В отношении другого критерия (как признака выраженности ишемии миокарда) — величины депрессии сегмента ST — могут существовать определенные возражения. Они стали особенно актуальны, когда по выраженности подъема сегмента ST у больных в острой стадии инфаркта миокарда стали оценивать величину (площадь) инфаркта. Действительно, оказалось, что при прогрессировании размера инфаркта миокарда может иметь место не увеличение, а уменьшение степени подъема сегмента ST.
Кроме того, некоторые препараты, в частности практолол, оказывая неспецифический эффект, вызывали в то же время уменьшение подъема сегмента ST.
Все это безусловно ограничивает возможность использования такого критерия, как величина подъема сегмента ST у больных острым инфарктом миокарда для оценки влияния лекарственных средств на размер очага инфаркта.
Однако в наших исследованиях речь идет не о подъеме, а о депрессии сегмента ST. Конечно, депрессия сегмента ST может быть неспецифического характера при многих состояниях, в том числе при динамических изменениях тонуса вегетативной нервной системы, при электролитных нарушениях, цереброваскулярных заболеваниях, пролапсе митрального клапана, нейроциркуляторной дистонии, при гипервентиляции, в ортостазе, в случаях приема с пищей большого количества углеводов, под влиянием температурных воздействий, эмоционального стресса и при приеме ряда лекарств (например, сердечных гликозидов).
Эти эпизоды депрессии сегмента ST обычно продолжительные с постепенным началом и постепенной регрессией. Другое дело эпизоды депрессии сегмента ST у больных с типичной стенокардией напряжения, которые возникают во время, реже сразу после дозированной физической нагрузки и хорошо воспроизводятся. Типичная ишемическая депрессия сегмента ST характеризуется горизонтальным или нисходящим направлением. После точки j она должна составлять 1 мм или более. По мере увеличения дозированной физической нагрузки величина депрессии сегмента ST обычно возрастает.
Чаще всего такая депрессия сопровождается типичным приступом стенокардии. При увеличении физической нагрузки чаще всего параллельно с увеличением депрессии сегмента ST нарастает выраженность приступа стенокардии, что требует остановки нагрузки. Прекращение физической нагрузки приводит к купированию приступа (иногда требуется прием таблетки нитроглицерина под язык) и к возвращению сегмента ST в исходное состояние.
Доказательства, что депрессия сегмента ST может быть маркером ишемии миокарда даже в случае безболевых эпизодов у больных ишемической болезнью сердца, были получены во время холтеровского 24-часового ЭКГ-мониторирования. Дополнительные параллельные с холтеровским ЭКХ-мониторированием исследования больных с ишемической болезнью сердца показали возможность бессимптомного изменения сегмента ST, ассоциируемого с гемодинамическими нарушениями в левом желудочке и с региональным снижением перфузии миокарда по данным сканирования миокарда с таллием, а также при позитронной эмиссионной томографии с рубидием.
Кроме того, появлению безболевых депрессий сегмента ST предшествовало региональное уменьшение миокардиального кровотока, если судить по данным постоянного мониторирования степени насыщения кислорода в крови коронарного синуса. Преходящие бессимптомные изменения сегмента ST ассоциировались с ангиографически доказанным вазоспазмом коронарных сосудов. Спонтанные изменения сегмента ST в течение более 60 с у больных коронарной болезнью сердца встречались только при уменьшении коронарного кровотока.
Следовательно, у больных с коронарной болезнью сердца даже при отсутствии типичного болевого приступа наличие депрессии сегмента ST особенно во время физической нагрузки может безусловно рассматриваться в качестве маркера ишемии миокарда.
В том случае если миокард испытывает значительный или критический дефицит кислорода возникает каскад биохимических изменений вследствие чего появляются определенные изменения на ЭКГ — элевация или депрессия сегмента ST.
Подобные изменения в большинстве случаев должны расцениваются как острые пока не доказано обратное.
И так в первую очередь посмотрим где находится этот сегмент ST на ЭКГ.
Слева вы видите схематическое изображение отдельного комплекса и сегмента ST. Если провести воображаемую линию (ИЗОЛИНИЮ) от начала до конца комплекса, то он как раз пройдет через сегмент ST. То есть здесь нет ни элевации не депресии, — это норма. Если бы сегмент оказался под изолинией это называлось бы «депрессия», если бы наоборот, над изолинией — то «элевация».
Нужно отметить, что єлевация или депрессия не всегда являются патологическими, это зависит от их выраженности
В норме в покое
в грудных отведениях элевация не должна превышать 2 мм, а депрессия должна быть менее 0,5 мм.
в отведениях от конечностей элевация не должна превышать 1 мм, а депрессия должна быть менее 0,5 мм.
Давайте посмотрим на фрагмент ЭКГ
Для начала нужно провести изолинию, от правильности этого этапа зависит точность измерения. Обычно при помощи линейки находят более или менее ровный участок изолинии между двумя комплексами и проводят через них линию. Это и будет изолиния. Ну вот как-то так.
Вот теперь явно видно что сегмент ST находится под изолинией. Но что делать теперь, в каком же месте измерить эту самую депрессию? Понятно что нужно приложить линейку вертикально и измерить от изолинии до линии самого сегмента, но где это сделать?
Вот тут видно, что если место выбирать произвольно, то можно получить совершенно различные величины депрессии. Как поступить? Ответ прост, измерение нужно проводить следующим образом. Нужно отыскать точку (j) где зубец S заканчивается или если зубца S нет, то точку пересечения нисходящего колена R с изолинией. Затем от этой точки отложить 0,08 с (4 мм) и измерять депрессию (это будет точка i) именно в ней.
Таким образом в нашем случае ситуация будет выглядит так если видно плохо, кликните по картинке чтобы включить лупу:
Таким образом мы можем сказать что в отведении V5 имеется депрессия до 0,5 мм (это норма), а в V6 около 0,8 мм, что выходит за рамки нормы, но далеко не всегда говорит об истинной ишемии. В таких случаях следует описать такую депрессию в заключении. А клиницист уже будет решать что с этим делать, подробная клиническая интерпретация выходит за рамки данного курса.
Анализ ST-T. Сдвиги сегмента S-T как возможный признак ишемических изменений миокарда оцениваются с особой тщательностью.
Биагина (1983 г.) в экспериментах с микросферами при изучении локального кровотока установил нарушение гемодинамики, вызванное критическим стенозом коронарной артерии или патологическим повышением артериального давления в левом желудочке. Оба эти фактора вызывают перераспределение кровотока с развитием ишемии всегда в субэндокардиальных слоях. В субэпикардиальных слоях изолированная ишемия, не развивалась никогда. Следовательно, при развитии миокардиальной ишемии она локализуется во внутренних слоях стенки желудочка либо в процесс ишемии вовлекаются все слои миокарда, то есть она носит трансмуральный характер.
В условиях эксперимента через несколько секунд после окклюзии сосуда увеличиваются амплитуда зубца Т и возникает подъем сегмента S-T, быстро проходящий после восстановления кровотока. Вместе с элевацией S-T возможны изменения амплитуды комплекса QRS при отсутствии увеличения объема желудочка. Возможно появление транзиторных зубцов Q.
Электрокардиографические признаки трансмуральной ишемии. Условия возникновения: окклюзия одной или нескольких коронарных артерий при отсутствии коллатералей.
Условия возникновения: неполная окклюзия коронарной артерии при наличии коллатералей.
- Депрессия сегмента S-T.
- Отрицательный зубец Т (характерен для длительно существующей субэндокардиальной ишемии или трансмуральной ишемии).
- Высокий положительный остроконечный зубец Т.
- Нет изменений ЭКГ.
Диинфилд с соавторами обратил внимание на эпизоды депрессии ST, которые не сопровождались болевым синдромом. Эти депрессии были названы «немой» ишемией миокарда. В настоящее время доказано, что «немая» ишемия имеет плохой прогноз заболевания. Обращено внимание на то, что именно по этим эпизодам можно оценивать эффективность лечения ишемической болезни. Установлено, что у больных с нестабильной стенокардией и хронической коронарной недостаточностью до 80 % всех эпизодов ишемии являются «немыми».
Это означает горизонтальное или косо нисходящее снижение сегмента S-T на 1 мм и более, измеренное на расстоянии 60-80 мс от точки j, длящееся 1 мин и отстоящее от других эпизодов на 1 мин и более. Этот критерий можно считать специфичным для ишемии, однако нет специфичности в определении начала и конца эпизода ишемии. Многие исследователи определяют длительность депрессии как общее время от ее начала до момента возврата к изолинии. За начало следует принимать депрессию, достигающую 1 мм, а за конец ишемии — уменьшение депрессии менее 1 мм. Насколько надежно определение «немой ишемии» по депрессии сегмента S-T? Все зависит от того, что принимать за стандарт. Если считать за стандартное исследование в определении ишемии нагрузочные тесты, то с данными тредмила согласуются 96 % результатов холтеровского мониторирования . Однако следует понимать, что нагрузочная проба имеет свои ограничения в чувствительности и специфичности. Известно, что 30-40 % здоровых людей имеют положительную нагрузочную пробу.
Патофизиологические механизмы транзиторной ишемии заключаются в уменьшении коронарного кровотока. Этому утверждению противоречит тот факт, что при небольшом увеличении ЧСС в течение 5-15 мин во время обычной жизнедеятельности возникают ишемические эпизоды. Те же изменения возникают у тех же больных при дозированной физической нагрузке при значительно большем приросте ЧСС и при повышении систолического давления. Это позволяет некоторым исследователям постулировать, что увеличение потребности в кислороде маловероятно, чтобы вызывать ишемию, то есть механизмы, формирующие кислородный баланс в течение суток у больных ИБС, более сложные. К ним относят:
К последним относят состояние оболочки эритроцитов, чувствительность вазорецепции. В результате формируется суточный ритм вариабельности ишемии миокарда с пиком в утренние и послеобеденные часы. Отмечается определенная циркадная зависимость и в появлении «немой» ишемии. В большом многоцентровом исследовании 306 больных ИБС при 48-часовом мониторировании показано, что преходящая «немая» ишемия регистрируется с 9 до 10 ч утра и имеет второй пик в 20 ч. Этот циркадный ритм сходен с циркадностью развития острого инфаркта миокарда и внезапной смертью, что говорит о взаимосвязи этих явлений.
Эпизодам «немой» ишемии при холтеровсвком мониторировании предшествуют положительные результаты нагрузочных тестов. При отрицательных тестах «немая» ишемия развивается редко, причем ишемия при нагрузке у больных с «немой» ишемией возникает уже на первых ступенях нагрузки. В связи с вышесказанным следует особо подчеркнуть, что необходимо более взвешенно подходить к диагностике «немой» ишемии при различной сердечно-сосудистой патологии, например при артериальной гипертонии, ибо, как показано, «немая» ишемия сродни стенокардии покоя, когда выявляются выраженные поражения коронарных сосудов.
К циркадным изменениям конечной части желудочкового комплекса следует относить и седловиднообразную приподнятость S-T в ночные часы во время сна. Очень часто эту элевацию S-T принимают за спастические реакции коронарных сосудов. Для дифференциальной диагностики следует помнить, что стенокардия Принцметала — быстропроходящее явление, сопровождающееся, как правило, нарушениями ритма и тахикардией.
Вагусные сдвиги S-T во время сна сопровождают весь период сна и сменяются нормальным положением сегмента с тенденцией к снижению во время пробуждения. Кроме того, при вагусных реакциях отмечается редкая ЧСС.
Ошибки при автоматическом измерении сдвигов ST неизбежны. Они бывают нескольких родов.
1. Ошибки, связанные с плохим качеством записи. Эти ошибки происходят как при автоматическом анализе с помощью компьютера, так и при визуальном анализе ЭКГ врачом. В частности, они возникают в случаях, когда каждый последующий комплекс записывается на новом уровне и вся ЭКГ приобретает вид волнообразной кривой. При этом нет отчетливой связи с дыханием.
Такие ошибки часто определяются при проведении физической нагрузки во время холтеровского мониторирования Крайне зашумленная ЭКГ регистрируется, например, при отрыве электрода либо пользовании радиотелефоном, когда уровень артефактов очень высок.
2. Ошибки компьютера, связанные с методикой анализа сегмента S-T. При изменении формы желудочкового комплекса скачкообразно меняется точка отсчета начала S-T. Неустойчивое определение точки j при меняющейся форме S-T чаще всего бывает связано с изменением ЧСС. Смещение сегмента S-T оценивается по правилу j + 60 или 80 мс. Относительно изолинии эта точка может быть очень неустойчивой, так как любое изменение формы S-T и зубца S приводит к изменению угла между зубцом S и сегментом S-T, что сразу сказывается на нахождении точки j. Практически чаще всего от вершины R отступают 40 мс и эту точку принимают за точку начала отсчета смещения S-T. Длительность S-T в мс зависит от частоты ритма сердечных сокращений. На тахикардии практически невозможно определить конец желудочкового комплекса (зубец Т). Одним из приемов преодоления этой трудности является использование некой формулы типа Базетта для нахождения конца желудочкового комплекса. При таком определении длительность депрессий сегмента S-T является некоторой заданной частью участка ЭКГ от R + 40 мс до конца зубца Т, например часть от 1/8 до 1/4 этого участка. При тахикардии длительность депрессии сегмента S-T оказывается в границах 50-70 мс, а на брадикардии — 70-90 мс от конца QRS.
3. Ошибка, связанная с привязкой точки j к вершине зубца R. При динамическом изменении формы желудочкового комплекса, например из комплекса с высоким зубцом R в комплекс с малым r или QS, нахождение точки j становится невозможным, так как ее привязка осуществляется по вершине максимально положительного или по вершине максимально отрицательного зубца желудочкового комплекса.
Чаще всего такие ошибки происходят при позиционных изменениях.
4. Ошибки измерения изолинии. За изолинию принято брать отрезок Т-Р. При тахикардии зубец Т часто «наезжает» на зубец Р, точка отсчета поэтому оказывается на зубце Р, либо эта точка «наезжает» на последующий комплекс QRS на волну Q или R, что не дает возможности правильно сориентироваться относительно уровня отсчета начальной изоэлектрической точки. Появляются устойчивые ошибки в измерении изолинии. Как следствие, неверно определяется величина сдвига S-T. На тренде S-T почти всегда присутствует ошибка такого рода. При тахикардии даже при отсутствии действительного сдвига S-T выявляется его снижение. За уровень отсчета на тренде принимается сдвиг положения j относительно уровня отсчета, принимаемого за изолинию. В таких случаях нулевая точка оказывается либо на волне Т, либо на волне Р. И то и другое увеличивает положительное значение точки отсчета и приводит к кажущейся депрессии сегмента S-T.
Возможна и другая ситуация, когда точка отсчета попадет на волну Q, и тогда изоуровень окажется ниже, что приведет к констатации элевации сегмента S-T. Поэтому при оценке сегмента S-T имеет значение динамическое наблюдение за углом наклона сегмента. В оценке элевации сегмента S-T повышение точки j при кососнисходящем наклоне сегмента указывает на ошибку такого рода.
В отношении другого критерия (как признака выраженности ишемии миокарда) — величины депрессии сегмента ST — могут существовать определенные возражения. Они стали особенно актуальны, когда по выраженности подъема сегмента ST у больных в острой стадии инфаркта миокарда стали оценивать величину (площадь) инфаркта. Действительно, оказалось, что при прогрессировании размера инфаркта миокарда может иметь место не увеличение, а уменьшение степени подъема сегмента ST.
Кроме того, некоторые препараты. в частности практолол, оказывая неспецифический эффект, вызывали в то же время уменьшение подъема сегмента ST.
Все это безусловно ограничивает возможность использования такого критерия, как величина подъема сегмента ST у больных острым инфарктом миокарда для оценки влияния лекарственных средств на размер очага инфаркта.
Однако в наших исследованиях речь идет не о подъеме. а о депрессии сегмента ST. Конечно, депрессия сегмента ST может быть неспецифического характера при многих состояниях, в том числе при динамических изменениях тонуса вегетативной нервной системы, при электролитных нарушениях, цереброваскулярных заболеваниях, пролапсе митрального клапана, нейроциркуляторной дистонии, при гипервентиляции, в ортостазе, в случаях приема с пищей большого количества углеводов, под влиянием температурных воздействий, эмоционального стресса и при приеме ряда лекарств (например, сердечных гликозидов).
Эти эпизоды депрессии сегмента ST обычно продолжительные с постепенным началом и постепенной регрессией. Другое дело эпизоды депрессии сегмента ST у больных с типичной стенокардией напряжения, которые возникают во время, реже сразу после дозированной физической нагрузки и хорошо воспроизводятся. Типичная ишемическая депрессия сегмента ST характеризуется горизонтальным или нисходящим направлением. После точки j она должна составлять 1 мм или более. По мере увеличения дозированной физической нагрузки величина депрессии сегмента ST обычно возрастает.
Чаще всего такая депрессия сопровождается типичным приступом стенокардии. При увеличении физической нагрузки чаще всего параллельно с увеличением депрессии сегмента ST нарастает выраженность приступа стенокардии, что требует остановки нагрузки. Прекращение физической нагрузки приводит к купированию приступа (иногда требуется прием таблетки нитроглицерина под язык) и к возвращению сегмента ST в исходное состояние.
Доказательства, что депрессия сегмента ST может быть маркером ишемии миокарда даже в случае безболевых эпизодов у больных ишемической болезнью сердца, были получены во время холтеровского 24-часового ЭКГ-мониторирования. Дополнительные параллельные с холтеровским ЭКХ-мониторированием исследования больных с ишемической болезнью сердца показали возможность бессимптомного изменения сегмента ST, ассоциируемого с гемодинамическими нарушениями в левом желудочке и с региональным снижением перфузии миокарда по данным сканирования миокарда с таллием, а также при позитронной эмиссионной томографии с рубидием.
Кроме того, появлению безболевых депрессий сегмента ST предшествовало региональное уменьшение миокардиального кровотока, если судить по данным постоянного мониторирования степени насыщения кислорода в крови коронарного синуса. Преходящие бессимптомные изменения сегмента ST ассоциировались с ангиографически доказанным вазоспазмом коронарных сосудов. Спонтанные изменения сегмента ST в течение более 60 с у больных коронарной болезнью сердца встречались только при уменьшении коронарного кровотока.
Следовательно, у больных с коронарной болезнью сердца даже при отсутствии типичного болевого приступа наличие депрессии сегмента ST особенно во время физической нагрузки может безусловно рассматриваться в качестве маркера ишемии миокарда.
Изменения на ЭКГ при острой коронарной недостаточности неспецифичны и условно подразделяются на признаки ишемии и признаки повреждения миокарда. Их отображение на ЭКГ зависит от локализации патологического очага в стенке левого желудочка и расположения по отношению к нему активного электрода, т. е. от отведения ЭКГ. Прямые патологические признаки регистрируются в тех отведениях, в которых активный электрод направлен к очагу поражения. В отведениях, где активный электрод обращен к части миокарда, противоположной очагу поражения. изменения на ЭКГ будут иметь противоположную направленность (реципрокные изменения).
При ишемии миокарда изменяется зубец Т (рис. 7.1). Если очаг ишемии находится во внутренних (субэндокардиальных) слоях миокарда, то замедление 3-й фазы реполяризации приводит к нарастанию амплитуды и продолжительности зубца Т, который в прямых отведениях становится высоким, равнобедренным, заостренным. Реципрокные признаки проявляются уменьшением амплитуды зубца Т.
При расположении очага ишемии в наружных (субэпикарди-альных) слоях вектор зубца Т направлен от поврежденного участка к здоровой стенке левого желудочка, т. е. от электрода. Поэтому прямые признаки субэпикардиальыой ишемии будут заключаться в формировании отрицательного, равнобедренного зубца Т с заостренной вершиной. Реципрокные признаки проявляются увеличением амплитуды положительного зубца Т.
Аналогичная картина отмечается на ЭКГ при трансмураль-ной (сквозной) ишемии, которая встречается значительно чаще, чем изолированная субэпикардиальная.
Для диагностики ишемии ценное диагностическое значение имеет инверсия волны U.
Основными признаками повреждения миокарда являются изме нения сегмента ST (рис. 7.1). При повреждении во 2-й фазе репо-ляризации возникает разность потенциалов между патологическим очагом и здоровым миокардом. Ток повреждения направлен к патологическому очагу и вызывает смещение сегмента ST относительно изоэлектрической линии.
При локализации участка повреждения во внутренних субэн-докардиальных слоях в прямых отведениях регистрируется смещение сегмента ST ниже изоэлектрической линии. Смещение сегмента ST может быть горизонтальным, косовосходящим, вогнутым и косонисходящим. Наиболее диагностически значимой считают горизонтальную и, особенно, косонисходящую депрессию сегмента ST, менее значимой — вогнутую и косовосходя-
щую. Реципрокные изменения при субэидокардиальном повреждении обычно не выражены.
При локализации патологического очага в субэпикардиаль-ных слоях направление к нему тока повреждения приводит к подъему сегмента ST над изоэлектрической линией, который может быть горизонтальным, выпуклым или вогнутым. Наиболее значимы горизонтальный и выпуклый, менее — вогнутый. Реципрокные изменения проявляются депрессией сегмента ST.
Аналогичные признаки наблюдаются на ЭКГ при трансму-ральиом повреждении, которое встречается значительно чаще изолированного субэпикардиального.
Дальнейшее повреждение миокарда приводит к замедлению проведения возбуждения в пораженном участке миокарда и возникновению блокад от повреждений (фокальных, ишемичес-ких). Эти блокады проявляются в нарастании амплитуды и про должительности зубца R, формировании дополнительного зубца г ‘ или расщеплении и зазубренности комплекса QRS в отведениях ЭКГ над очагом поражения. Если повреждение развивается в области ствола или ножек пучка Гиса, то могут возникать блокады правой или левой ножки или ее ветвей (передневерхней, задне-нижней, срединной).
Признаки ишемии и повреждения на ЭКГ часто сочетаются.
Как упоминалось выше, изменения на ЭКГ не специфичны, не патогномоничны для ИБС вообще и для острой коронарной недостаточности в частности, поэтому выражение болезней много, а зубец Т один совершенно справедливо.
Отрицательные зубцы Т могут наблюдаться при нарушениях внутрижелудочковой проводимости, гипертрофии левого желудочка, миокардитах, перикардитах, кардиомиопатиях, пролапсе митрального клапана. электролитных расстройствах, остром панкреатите, нарушении мозгового кровообращения (глубокие, широкие), гипервентиляции, после выраженной тахи- или брадикардии.
Высокие зубцы Т — при синдроме преждевременной реполя-ризации, перегрузке левого желудочка, гиперкалиемии (в этих случаях они узкие), инсультах.
Депрессия сегмента ST наблюдается при миокардитах, перикардитах, кардиомиопатиях, гинервентиляции, тахикардии (косовосходящая), лечении сердечными гликозидами (корытообразная).
Подъем сегмента ST может быть связан с синдромом преждевременной реполяризации, аневризмой левого желудочка, острым перикардитом, ТЭЛА (III, aVF, Vi_3 ), выраженной гипертрофией левого желудочка (Vi_3 ), закрытой травмой грудной клетки.
Оценка случаев подъема сегмента ST особенно ответственна, так как нередко связана с решением вопроса о проведении тром-болитической терапий!
При синдроме преждевременной реполяризации желудочков регистрируется подъем сегмента ST выше изоэлектрической линии, который начинается от зазубрины или псевдозубца г’ (точки j) на комплексе QRS, имеет вогнутую форму, переходит в высокий положительный зубец Т. Часто наблюдается поворот сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки со смещением переходной зоны к правым грудным отведениям. Дискор-дантные изменения отсутствуют.
При остром перикардите подъем сегмента ST регистрируется в тех отведениях, где комплекс QRS направлен вверх, дискор-дантные изменения отсутствуют, могут отмечаться уменьшение вольтажа зубцов ЭКГ и их электрическая альтернация.
Безусловно, изменения реполяризации встречаются и при многих других заболеваниях и состояниях.
К высоковероятным признакам дорубцовой ИБС относят смещения сегмента ST: подъем (элевацию) и снижение (депрессию). При холтеровском мониторировании эти изменения видны как отклонение тренда ST от нулевого уровня пики и бороды .
Факт отмирания всех слоев участка миокарда на ЭКГ отражает патологический зубец Q (он широкий и амплитуда его более четверти высоты зубца R в этом же отведении).
Элевация ST и наличие Q входят в формулировки диагнозов: ОИМ с подъемом сегмента ST и Q-образующий инфаркт миокарда.
Элевация ST может отмечаться и при других состояниях, помните это (синдром ранней реполяризации — отличается зазубриной на нисходящем колене зубца R и длительностью такого состояния на холтере, перикардит — изменения при нем имеются во всех или почти всех отведениях). Депрессия ST также может быть и при передозировке гликозидов, но форма сегмента при ней очень характерна и напоминает корыто .
Остальные варианты изменения комплекса QRS относятся к возможным (т.е. диагноз по ним поставить нельзя). Чаще всего это отрицательная волна Т. Если Вы имеете дело с пациентом с острой болью в грудной клетке и любыми изменениями на ЭКГ, запомните простое правило: лучше госпитализировать десять пациентов без инфаркта, чем не госпитализировать одного инфарктника. Не волнуйтесь, врачи скорой отнесутся к Вам с пониманием.
Тренд положения сегмента ST при ишемической депрессии: видны бороды во время эпизодов ишемии.
Картинка из этой же холтеровской записи ЭКГ: в отведениях, характеризующих нижнюю стенку миокарда ЛЖ (II, III, AVF) видна достоверная депрессия сегмента ST (горизонтальные красные линии проходят через начало зубца Q).
Тренд положения сегмента ST при ишемической элевации: видны высокие пики в моменты приступов ишемии.
Начало эпизода ишемии: в отведениях, характеризующих переднебоковые участки миокарда ЛЖ (I, V3-V5), начался подъем ST. В отведении AVR начинается реципрокная (обратная) депрессия ST.
Развитие эпизода ишемии: элевация сегмента ST возрастает, начинаются изменения в ранее спокойных отведениях. В средних грудных отведениях комплекс приобретает форму кошачьей спинки , характерной для острого инфаркта миокарда.
Пик эпизода ишемии: элевация сегмента ST максимальная, в V4-V6 комплекс QRS принял характер монофазной кривой, в отведении AVR кривая тоже монофазная, но направлена вниз (реципрокные изменения). Что интересно, пациент пришел на снятие холтера в амбулаторное учреждение своими ногами, правда, с упоминанием в дневнике о горстях принятых нитратов. После расшифровки госпитализирован по скорой .
В отведениях V1-V4 виден глубокий (более трети от высоты зубца R) и достаточно широкий Q. Это признак перенесенного инфаркта миокарда обширной локализации — передняя стенка, перегородка, часть боковой стенки левого желудочка.
Кроме того, здесь есть полная блокада правой ножки пучка Гиса (левый зубец R исчез за рубцовым Q), а также сложное нарушение ритма — пара НЖЭС-ЖЭС запустила пробежку наджелудочковой тахикардии.
