Шизофрения лечится медикаментозно. Такое лечение направлено на купирование приступов и при своевременном обращении в клинику обещает хорошие результаты. После снятия острых симптомов встает вопрос о дальнейшей жизни пациента. Так как больные оказываются в социальной изоляции, важную роль в лечении играет психотерапия при шизофрении.
Психотерапевтические процедуры рекомендованы в комплексе с медикаментозным лечением при психических отклонениях
Шизофрения – это сложное и неизлечимое заболевание. Современная медицина не может предложить действительно эффективного лечения шизофрении, поэтому ведущую роль занимает медикаментозная терапия. Однако препараты не решают проблему раз и навсегда, а лишь снимают острую симптоматику, даря пациенту некоторое подобие ясности ума.
Современные препараты от шизофрении оказываются эффективными на ранних стадиях болезни. В таком случае действительно существует шанс достижения устойчивой ремиссии на долгие годы, а то и на всю жизнь. Известны случаи, когда у пациента за всю жизнь случился всего один приступ, успешно купированный препаратами.
Однако в подавляющем большинстве случаев прогноз куда более пессимистичный. Даже после купирования продуктивной симптоматики заболевания, пациент оказывается неспособный к полноценной жизни и вынужденно выбирает социальную изоляцию. Особенно остро вопрос социальной дезадаптации стоит среди пациентов мужского пола. Это связано со сравнительно низкой эффективностью медикаментов, по сравнению с лечением женщин, и более длительным восстановлением нервной системы. Кроме того, препятствием для возвращения в социум может выступать невозможность принять свой диагноз и болезнь, с которой предстоит научиться жить. Решить эту проблему помогает психотерапия при шизофрении.
Сразу следует отметить, что психотерапия не является основным методом лечения. При обострении болезни и развитии продуктивной симптоматики (бред, галлюцинации, острый психоз) пациента помещают в стационар психиатрической клиники для медикаментозного лечения. После купирования симптомов больной некоторое время остается под присмотром медицинского персонала – это необходимо для того, чтобы вовремя распознать начало нового обострения, которое может случиться при недостаточной эффективности медикаментов. Затем решается вопрос о дальнейшей терапии. Если пациент демонстрирует полную вменяемость и готов вернуться в общество, его просто выписывают, назначая длительные прием профилактических доз препаратов. В случае, когда у больного возникают проблемы с возвращением в социум или остаются негативные симптомы шизофрении (депрессия, уплощенный аффект и т.д.), назначается психотерапия.
Психотерапия широко применяется в лечении детской шизофрении, так как только психотерапевты могут действительно эффективно взаимодействовать с ребенком, помогая ему справиться со своей болезнью.
Шизофрения – это сложное и многогранное заболевание, поэтому универсального метода лечения заболевания нет. План психотерапии при шизофрении составляется в индивидуальном порядке и зависит от особенностей течения заболевания. Обязательные условия для назначения психотерапии:
- купирование обострения препаратами;
- пациент должен идти на контакт с врачом;
- пациент не должен представлять опасности для окружающих.
Чаще всего психотерапия применяется при рекуррентной форме заболевания в период ремиссии. Также такой метод терапии эффективен при простой шизофрении без продуктивной симптоматики и резидуальной (остаточной) шизофрении. Именно при резидуальной шизофрении метод оказывается наиболее эффективен.
Терапия помогает справиться с паническими атаками
Изначально этот метод психотерапевтического лечения был разработан для самостоятельного преодоления подсознательных установок, мешающих жить полной жизнью. В современной психотерапии он широко применяется для преодоления фобий, навязчивых состояний и сверхценных идей.
При шизофрении такой метод помогает избавиться от следующих состояний:
- систематизированный бред (при легкой паранойяльной форме заболевания);
- сверхценные идеи;
- потребность в навязчивом повторении одних и тех же действий;
- неконтролируемое чувство паники;
- тревожный и маниакальный синдром.
Основная задача метода – помочь пациенту сформировать критическую оценку собственных бредовых идей. Это эффективно при легких формах бреда, например, при паранойяльной шизофрении, а также позволяет справиться с последствиями острого бреда при параноидной форме заболевания, обострение которой было успешно устранено препаратами.
Вторая цель когнитивно-поведенческой терапии – помочь больному осознать и принять свое заболевание. Врач деликатно формирует у больного мысль о необходимости лечения и соблюдения всех рекомендаций психиатра.
Одновременно с этим, специалист помогает больному взять свои эмоции под контроль. Как известно, пациенты с шизофренией очень остро реагируют в любых стрессовых ситуациях, поэтому психотерапевт помогает больному научиться самому справляться со стрессом и эмоциональным напряжением.
Все это позволяет пациенту вернуться в социум и жить полной жизнью. Для семейных людей когнитивно-поведенческая психотерапия является способом гармонизации отношений с родными и близкими.
Психоанализ не является отдельной методикой лечения. Это собирательное понятие, основанное на трудах З. Фрейда и К. Юнга. Метод основан на работе с собственным подсознанием пациента. Целью такой терапии является:
- принятие больным своего состояния;
- обучение нахождению триггеров, который могут спровоцировать обострение;
- прорабатывание бреда и галлюцинаций;
- обучение умению отличать продуктивные симптомы шизофрении от реальности;
- нормализация взаимодействия с социумом.
Метод основан на индивидуальных беседах с больным. В целом, сеанс строится по следующей схеме – на протяжении нескольких недель врач задает вопросы, на которые пациент должен отвечать честно. Затем врач формирует собственную оценку личности больного и помогает ему научиться взаимодействовать с подсознанием.
Методика помогает многим больным, со временем, возвратиться к нормальной, полноценной жизни
Основная проблема социальной адаптации больных шизофренией заключается в отношении общества к людям с таким диагнозом. Более того, сами пациенты также подвержены негативному отношению к больным шизофренией, что заставляет их сознательно выбирать изоляцию, зная, что в обществе поддержки они не найдут. Во многом здесь виноваты средства массовой информации, с помощью которых слово “шизофреник” приобрело несколько иной смысл, и теперь ассоциируется у подавляющей части населения с потенциально опасными для общества безумцами и агрессорами.
Важная часть психотерапии – это преодоление такой стигмы. Больной должен осознать, что он нездоров, однако при этом он должен понять, что диагноз шизофрения не ставит на нем крест, как на личности и члене социума.
Такая методика направлена на укрепление собственного “Я” и собственной личности пациента. Она помогает восстановить когнитивные функции мозга, повысить внимание, улучшить память и способность к концентрации. Во время сеансов, врач помогает пациенту с развитием речи и мимики, направляет на преодоление негативных эмоций, помогая распознавать сверхидеи и бредовые симптомы.
Такой вид психотерапии помогает пациенту примириться с самим собой, что очень положительно сказывается на дальнейшем лечении, так как больные перестают отказываться от приема рекомендованных препаратов, осознают свой диагноз и сами обращаются к специалисту, заметив тревожные “звоночки”.
Этот метод достаточно противоречив и требует высокой квалификации врача. Суть заключается в том, что психотерапевт постепенно подводит больного к тому, что он сам осознает специфику своего психического состояния, и постепенно начинает над ним работать.
Однако метод требует погружения врача в “мир” пациента, что может быть опасно для самого психотерапевта. Кроме того, с больными шизофренией бывает сложно работать, так как их образ мысли часто не поддается логическим предсказаниям, в результате психотерапия может лишь навредить.
Если говорить простым языком, такой тип лечения помогает больному осознать смысл бреда и галлюцинаций, найти причинно-следственные связи и сформировать критическое мышление в отношении собственного поведения.
Проблемно-ориентированный метод – одно из самых действенных направлений при работе с людьми, у которых нарушена психика
Этот метод наиболее распространен и эффективен. Более того, данный метод лечения одобрен психиатрами всего мира. Он состоит из нескольких этапов – работа с пациентом, работа с семьей больного, интеграция пациента в социум.
Метод направлен на подробный разбор проблемы и поиск оптимального решения. Он позволяет пациенту не только органично влиться в общество, но и наладить отношения с родными и близкими, при этом преодолев особенности характера, появляющиеся при шизофрении.
Лечение психотерапией шизофрении требует достаточно много времени – это необходимо учитывать пациентам и их родным. Прежде чем отправляться на первый сеанс, следует быть точно уверенным, что общее психическое состояние пациента позволяет ему принимать такую терапию, в противном случае врач просто не сможет достучаться до больного.
Существует два основных вида психотерапии – индивидуальная и групповая. Каждый имеет ряд особенностей.
Индивидуальные сеансы – это начало психотерапевтического лечения. Дело в том, что в первое время пациенту сложно выйти на контакт с врачом, не говоря уже о посещении групповых сеансов.
Индивидуальная психотерапия помогает осознать свою болезнь, научиться справляться с негативной симптоматикой и критически оценивать собственные действия. Это является залогом успешности предстоящей интеграции больного в социум.
Групповая психотерапия требует подготовки. К ней пациент допускается только после детальной проработки существующих проблем на индивидуальных сеансах. В целом, групповая психотерапия является последним подготовительным этапом перед возвращением больного в социум, и потому очень важна.
На таких сеансах пациенты общаются с другими людьми с таким же диагнозом и совместно с врачом обсуждают различные темы, непосредственно затрагивающие жизнь человека с шизофренией. Нередко групповая терапия направлена на совместное преодоление стигмы шизофреника. Как правило, посещать такие занятия следует длительно, иногда годами.
Процедура, проводимая не квалифицированным врачом, может только навредить
Гипнотерапия является самым неоднозначным методом лечения шизофрении. В некоторых случаях гипноз может быть даже опасен, так как воздействует на бессознательное человека с неустойчивой психикой и непредсказуемыми реакциями. Кроме того, врачей-гипнотерапевтов достаточно мало, часто услуги по лечению шизофрении гипнозом предлагают шарлатаны. В связи с этим, не рекомендуется прибегать к такому методу. Лучше предпочесть классические методы психотерапии.
Больные и их близкие интересуются – можно ли вылечить шизофрению психотерапией. На самом деле, шизофрения является неизлечимым заболеванием, и сегодня нет ни одного эффективного метода, который давал бы шанс на полное выздоровление. Как показывает практика, психотерапия помогает больному научиться жить с психопатологией, учит распознавать начальные симптомы обострения, что позволяет пациентам добровольно обращаться к психиатру при появлении тревожных признаков. Результатом становится своевременная медикаментозная коррекция, которая влечет за собой продление ремиссии. Кроме того, психотерапия учит больного контролировать свои эмоции и значительно снижает риск суицида среди пациентов с таким диагнозом.
Известны случаи, когда комбинация психотерапии и медикаментозного лечения приводили к устойчивой ремиссии на долгие годы и помогали больному вернуться к нормальной полноценной жизни без оглядки на время пребывания в психоневрологическом диспансере.
деятельности практических лечебных учреждений (число выписанных больных, летальность, число пациентов, посещенных на дому, и т. д.) не ориентированы на требования сегодняшнего дня, на конечные качественные критерии социальной адаптации больных .
А между тем, для проведения психотерапевтической работы с больными шизофренией имеются достаточные основания. Лонгитудинальные исследования прогноза подтверждают наличие генетически обоснованной повышенной чувствительности к социальному стрессу у больных шизофренией и убедительно доказывают провоцирующую роль психосоциальных факторов в возникновении рецидивов психоза, а также стабилизирующую роль социальной компетенции больных в их предотвращении. Это делает ясными основные задачи психотерапии при шизофрении: обучение способам улучшения психологической защиты от социального стресса, своевременного распознавания стрессоров; коррекцию навыков социального взаимодействия, повышение эффективности в общении и проблемно-решающем поведении. Получены и доказательства практической эффективности: психотерапия в общем комплексе восстановительного лечения снижает рецидивирование в среднем на 25-30% сверх того, что оказывается возможным при использовании лишь биологических и реабилитационно-средовых методов терапии. Такие данные получены разными авторами в разных странах, в том числе и в России .
Растущий интерес к психотерапии психозов во всем мире объясняется и новейшими исследованиями клинической и экономической эффективности реабилитационных программ , позволяющими увидеть границы возможностей методов реабилитации, ставших уже традиционными в психиатрической практике. Высказывается мнение, что не стоит строить избыточных иллюзий в отношении существующих реабилитационных программ , так как они не решают стратегической задачи — излечения больных. Более того, по отношению к определенным контингентам они не решают и тактической задачи — возвращения к труду на производстве. Даже возрастающие усилия в этих направлениях не дают никакого эффекта, если применяемые формы и методы принципиально не изменяются на высший порядок, с привлечением психодинамически ориентированных методов психотерапии.
Стремление обеспечить максимальному числу психически больных в постгоспитальном периоде пребывание в среде здорового населения приходит в противоречие с нарастающей параллельно тенденцией к учащению рецидивов в силу низкого уровня адаптации у определенной части больных к психосоциальным стрессорам обыденной жизни. Растут надежды на выздоровление больных шизофренией, и снижаются шансы их трудоустройства в условиях рыночной экономики. Это создает гораздо более высокий уровень требований к их продуктивности, чем несколько лет назад. Растут экономические затраты на купирование рецидивов в стационарных условиях, превосходя в сумме стоимость постоянного содержания этой группы пациентов в отделениях для хронических больных; велики также психологические нагрузки здорового окружения, связанные с пребыванием в нем психически больных, находящихся в предрецидивных состояниях.
Дальнейшее повышение эффективности и рентабельности лечения возможно лишь на основе оптимизирования отдельных компонентов реабилитационных программ и в первую очередь психотерапии, являющейся вмешательством, наиболее нацеленным на повышение социально-трудовой адаптации больных. Вот почему общая постановка вопроса об эффективности психотерапии уступила сейчас место более правильной формулировке: какая психотерапия, при каких условиях и у каких больных является эффективной относительно определенных задач ожидаемого результата, а также как именно меняется эффективность данной психотерапевтической модели при изменении отдельных ее параметров. Ответ на такую постановку вопроса предусматривает системный анализ различных групп факторов, относящихся к подсистемам пациента, врача и особенностей их взаимодействия, определяемых в том числе спецификой данной модели психотерапии. Эта сложнейшая задача до настоящего времени удовлетворительно не решена, что связано прежде всего с трудностями общетеоретического порядка.
Наименее доступной до настоящего времени остается подсистема факторов психотерапевтической модели и проблема ее непосредственной реализации в ходе лечения. Изучение психотерапевтического процесса выступает на первый план, оттесняя традиционные сравнения статистических замеров индивидуального состояния больного до и после лечения, что позволяет говорить о новой парадигме в развитии психотерапии . Сейчас уже не представляется достаточной простая ссылка на название какой-то использовавшейся модели. Психотерапевтические модели излагают в учебных руководствах в общей форме, вследствие чего свою квалификацию психотерапевт приобретает преимущественно не при чтении пособий, а в ходе многолетней кропотливой отработки соответствующих практических навыков, в чем большую роль играет имитация им индивидуального стиля своих наставников. Все это может на практике довольно далеко уводить его от буквы классического описания используемой модели.
До сих пор в большинстве исследований эффективности психотерапии обходятся без раскрытия специфических характеристик поведения врача, имплицитно предполагая, что если курс проводит достаточно компетентный и опытный специалист, то делает это всегда и относительно каждого больного lege artis. Поскольку это не всегда так, весьма важно иметь возможность объективно контролировать процесс психотерапии, проверять соответствие практического поведения врача теоретическому описанию используемой им модели.
Нуждается в уточнении не только соответствие данной модели, но и качество использовавшихся вмешательств, так как само по себе их количество не является достаточным для успеха терапии. Относительно возможности осуществления этого высказывают неоднозначные суждения. Некоторые специалисты считают, что техника психотерапии шизофрении не поддается точному описанию. «Из того, чему можно обучить, есть пара начальных ходов, немного рекомендаций и много предостережений. На практике полагаются на интуицию врача» . Трудно согласиться с тем, что подобная точка зрения является многообещающей относительно повышения объективности уровня сравнительных исследований в психотерапии. Другие авторы сетуют на трудности, связанные с многозначностью контекста психотерапевтического взаимодействия: нельзя сказать, что какое-то вмешательство обязательно способствует успеху или всегда неэффективно . В процессе терапии соучаствуют какие-то другие параметры, делающие психотерапевтическое воздействие эффективным или неэффективным. Единичные догадки относительно связи отдельных вариантов подсистем психотерапевтического процесса между собой интуитивны и не обеспечены эмпирической верификацией.
Нужны более точные знания об относительном удельном весе отдельных компонентов психотерапевтических моделей в достижении лечебного эффекта. Это придает особый интерес дифференцированному анализу психотерапевтической модели именно тогда, когда она проводится lege artis. Это позволяет детально узнать, что происходит не на уровне общих постановок задач теоретической концепции, а на уровне конкретного взаимодействия, чтобы выделить из всего многообразия вариантов поведения врача те, которые составляют действующую основу данной модели.
То обстоятельство, что подтверждена принципиальная эффективность всех основных научно обоснованных психотерапевтических моделей, свидетельствует о том, что каждая из них относительно неэффективна, поскольку не включает действенные компоненты других моделей, которые могли бы обеспечить лечебный эффект у определенной части больных на каком-то этапе. Решение задачи обеспечения каждого больного оптимальным комплексом лечебных параметров из арсеналов различных психотерапевтических моделей с учетом индивидуальных психодинамических и психопатологических особенностей пациента, то есть создание интегративной трансмодельной психотерапии, возможно лишь на основе системного и дифференцированного изучения важнейших параметров психотерапевтического процесса.
Настоящая работа имеет целью ознакомление с теоретическими предпосылками, техническими возможностями и методами объективации психотерапии психозов — центральными аспектами этого лечебного подхода на современном этапе его развития.
Книга «Психотерапия шизофрении» предназначена для психиатров, психотерапевтов, клинических психологов и врачей общей практики.
Индивидуальные встречи — это то, с чего большинство психотерапевтов рекомендуют начинать терапию шизофрении. Бесспорно, метод психотерапии конкретного специалиста накладывает отпечаток на встречи с больным. Но в любом случае для эффективной работы нужно постоянно фокусировать внимание на формировании и укреплении терапевтической взаимосвязи пациента и психотерапевта.
Многие пациенты полностью не осознают себя больными, из-за этого не выполняют назначения врача, пьют препараты ограниченное количество времени. Когда бросают приём препаратов слишком рано, то снова развивается обострение, и они опять попадают в психиатрическую больницу. Во избежание этого, проводится психотерапия. Психотерапия идет совместно с психообразовательными занятиями, на которых:
Наиболее полезна групповая терапия, т.к. пациенты видят аналогичные случаи бреда друг у друга, и понимают, что это и есть проявления болезни. В большинстве случаев такие групповые занятия проводятся в стационаре, где проще набрать группу пациентов с похожими заболеваниями. Однако, иногда пациент отказывается от участия в группе, либо не хочет говорить при других о симптомах заболевания, тогда проводится индивидуальная психотерапия.
Во время индивидуальной психотерапии с пациентом нужен профессионализм и терпение. Важно хорошее знание вопросов развития заболевания и особенностей его течения, обязательно соблюдение уважительной и разумной дистанции с пациентом. Оказывают положительное влияние такие качества, как откровенность, искренность, последовательность действий, чуткость. Важно соблюдать договоренности, которые уже достигнуты.
Психотерапия имеет основную задачу: формирование рациональной внутренней картины заболевания, осознание больным факта его наличия. Психотерапевт работает с внутренней картиной болезни, предполагая совместный с больным поиск болезненных проявлений заболевания. Это могут быть:
- нарушения сна,
- раздражительность,
- трудности коммуникации,
- сложность с концентрацией внимания,
- неустойчивое настроение,
- вегетативные расстройства,
- изменение мышления.
Важным является быстрое формирование доверительных отношений и их поддержание в дальнейшем. Доверительные отношения складываются в случае, если специалист компетентен, в частности, владеет методами лечения расстройств психики. Когда больной шизофренией находится в стационаре, психотерапия краткосрочна, интегрирована с занятостью больного. Реабилитация подразумевает профилактические мероприятия по привыканию к больничным условиям. Наш опыт лечения таких пациентов показывает, что психотерапевтические сессии должны быть короткими не более 30 минут, но частыми, не менее 3 раз в неделю. Желательно провести около 30 сеансов терапии в течение всего курса лечения. В трудах ряда психиатров были утверждения о вредности длительного содержания в постели больного шизофренией. Они указывают на необходимость укрепления и развития активных сторон полной психической жизни.
Обычно считают, что больной шизофренией в ходе терапии активирует свое сознание, противостоит собственной тенденции к социальной изоляции и попытки ухода от внешнего мира в мир фантазий. Но негативные симптомы заболевания препятствуют этому. Принуждение к сессиям, авторитарный, директивный стиль работы становится вынужденным средством в процессе демонстрации терапевта как сильной личности. При этом директивный стиль работы необходимо сочетать с принятием пациента, его чувств и мыслей. Это нужно, чтобы смягчить обостряющуюся подозрительность ( паранойяльность) и сопротивление. Поначалу создание доверительных отношений особенно важно, так как это в большой мере определяет дальнейшую эффективность психотерапии.
Обсуждение симптомов шизофрении, не связанных с бредом ( симптомы когнитивных нарушений, особенности личности) — это входит в процесс психотерапии бреда. Если пациент агрессивен на начальном этапе общения с ним, то нет необходимости противостоять, а наоборот, нужно частично согласиться с его точкой зрения. Следующая стратегия направлена на отвлечение и переубеждение. Больные шизофренией очень чутко реагируют на мимику и интонацию голоса. На них благотворно может повлиять уверенный и негромкий голос, спокойное отношение, простые, понятные и короткие фразы. Психотерапия галлюцинаций заключается в настойчивости в процессе совместной работы с больным. Обучение разным методам отвлечения внимания может быть полезно в ходе психотерапии.
В ходе лечения шизофрении используют различные методики индивидуальной психотерапии:
Они относятся к эмпирической и познавательной психологической терапии. Она в свою очередь основывается на теории обучения, выявлении, анализе, модификации автоматических неадаптированных или скрытых мыслей, восприятий, убеждений, реакций поведения. Гипнотерапия, как и ортодоксальный психоанализ, в большинстве случаев, по мнению многих психотерапевтов, неэффективны при лечении больных шизофренией.
При работе с шизофренией также весьма эффективны метакогнитивные тренинги. Благодаря этому методу больной шизофренией может восстановить свои когнитивные способности. Он начинает осознавать ошибки в мышлении и управлять самим процессом, что позволяет пациенту более успешно адаптироваться в социуме впоследствии.
Преимущественно при шизофрении используется поведенческая терапия, например, такой приём, как составление планов дня ( нужно вовремя встать, приготовить завтрак, сделать зарядку, начать повседневные дела). Больному трудно выполнять эти действия самостоятельно из-за абулии ( расстройства воли), поэтому нужен четкий распорядок, который можно постепенно усложнять. Психотерапевт работает с социальной сферой, так как общение с другими людьми затруднено, особенно распознавание эмоций. Хорошо зарекомендовали себя социальная и трудовая реабилитация [1].
1. Пантелеева Г. П. Терапия основных форм шизофрении // Руководство по психиатрии / Под ред. А. С. Тиганова. — М.: Медицина, 1999. — С. 528?537.
Вам нужна консультация? Остались вопросы? Наш телефон
Проблема этиологии шизофрении с тех пор, как она выделена в самостоятельную нозологическую форму остается не решенной. Тактика психотерапии при ней в значительной мере зависит от теорий, моделей этой болезни. Наиболее распространены и научно обоснованны биологические теории- нейротрансмиттерная, дизонтогенетическая, генетическая. Модели рассматривающие психогенные влияния в развитии болезни как решающие на сегодняшний день себя не оправдали. Наряду с этим, на протяжении всего периода изучения вопроса, важность психогенных воздействий в развитии шизофрении и их влияние на динамику и содержание психопатологических расстройств отмечается многими исследователями (И. К. Янушевский 1948, С.В. Герасимов 1969, Ю. А. Ильинский, Г.В. Морозов 1975). Одним из исторически важных вопросов является влияние затяжной психогении на клиническую картину и динамику шизофрении. Однако исследований, посвященных этой тематике очень мало, что связанно с определенными сложностями верифицированного влияния затяжных психогений на течение болезни.
Известно, что наша республика находится в состоянии конфликта, в результате которого покинуло родные места около 1 миллиона человек- беженцев и вынужденных переселенцев. Для них эта проблема сохраняет свою актуальность и по сегодняшний день, так и оставаясь не разрешенной.
Перечисленные психогенные влияния не могли не сказаться на клинике и динамике беженцев и вынужденных переселенцев, больных шизофренией.
В связи с этим, терапия, и в частности психотерапевтическая коррекция данного контингента больных шизофренией представляет большой интерес.
Преимущества применения у больных шизофренией психотерапии в общем не вызывают сомнений. Однако на практике этой стороне лечения не уделяется достаточного внимания. Отчасти это связанно с постепенно развивающимися, не бросающимися в глаза результатами, которым достаточно трудно дать объективную оценку, в отличии от результатов фармакотерапии. С другой стороны, существует проблема подготовки кадров, которая связанна с большими экономическими затратами.
Малая прогредиентность процесса дает основание для использования психотерапии в качестве одного из основных; чем течение злокачественнее, тем меньше удельный вес придается психотерапии, и в этих случаях психотерапия применяется чаще в период ремиссии или дефицитарных состояниях . При выборе психотерапевтических методов и техник учитывают особенности приступа, формы и типа течения шизофрении. ((()) Прежде следует четко представить себе специфику задачи психотерапии при шизофрении. Трудно представить себе редукцию, полное излечение таких проявлений сущности заболевания, как аутизм и диссоциация, имеющих, несомненно, биологическую природу. По большему счету, задача психотерапевтического вмешательства сводится к компенсации этой симптоматики. Очень важен правильно подобранный баланс биологической терапии и психотерапии, оба процесса должны идти параллельно, психотерапия не в коем случае не может рассматриваться как альтернатива фармакотерапии. Психотерапия должна быть направлена в первую очередь на налаживание коммуникативных способностей больных ( H. Enke 1966, В. М. Воловик 1980, H.Weise 1979, Вид 1991). Эффективность психотерапии по G Hintz, «определяется степенью успешности включения диссоциированной психики больного в искусственно создаваемый, но все же социальный контекст, в котором больной восстанавливает умение ориентироваться на социальные факторы и нормы, опираться на собственный прошлый опыт, расширять ролевые навыки».
Когнитивная психотерапия (А. Бек) считется большиством авторов
наиболее эффективным методом психотерапевтического воздействия на шизофрению. Многие исследователи считают познавательные нарушения при шизофрении центральными проявлениями болезни. Для лечения больных применяют методы терапии, направленные на улучшения той или иной когнитивной сферы, их учат обнаруживать стрессоры с помощью негативных эмоций, выявляют автоматические мысли и проводят их последующий их анализ, пересмотр и адаптируют к конкретным условиям (классический когнитивный тренинг). Рациональная психотерапия как неспецифический подход достаточно эффективна так же и для предотвращения рецидивов (P. Dubois), выработки у больного положительного отношения к медикаментозной терапии, трудовой деятельности, и пр.
В то же время, несмотря на явные преимущества когнитивного метода, потенциал его эффективности при шизофрении не достаточно реализован. Сложность проблемы состоит в том, что особенности мышления больных шизофренией, такие как диссоциированность, разноплановость, аутистичность, иррациональное, магическое, архаичное мышление, затрудняют проведение когнитивной психотерапии в ее классическом виде.
Психотерапевтическое вмешательство в лечении эндогенного процесса, осложненного психогенией, тесно связано с проблемой потребностно-мотивационной ориентировки больных шизофренией. Как известно, у таких больных происходит снижение мотивации деятельности, (на это указывал еще Э. Крепелин) что связанно с характерной для шизофренического процесса дефицитарной симптоматикой (аутизм, эмоционально-волевое притупление). Таким образом, когнитивные нарушения, такие как например, неустойчивость внимания являются вторичными по отношению к снижению мотивации.
Существуют работы [11], в которых исследовалось влияние введения мотивирующих стимулов на течение заболевания. В результате этих исследований были замечены повышение активности, уровня регуляции и контроля деятельности у ряда больных. По мнению авторов работы (Критская В.П., Мелешко Т.К., Поляков Ю.Ф.), повторение частных мотиваций может в дальнейшем привести закреплению их в чертах характера: «Проблема такой трансформации ситуационных мотивов в личностные является одной из наиболее сложных и в то же время наиболее важной в коррекционной практике»[11]. В то же время известно, что в экстремальных ситуациях, для решения проблем, от человека требуется мобилизация всех его жизненных сил. Другими словами, проблемы, возникающие в стрессовой ситуации, являются важными мотивационными факторами.
Гуревич и соавт. указывают на нарушение самосознания у лиц, больных шизофренией как на еще одну причину невысокой эффективности классического когнитивного подхода.
В рамках когнитивного метода как альтернатива разработан и более широкий подход, — психообразование, который направлен на адаптацию поведения больного в целом к социальной среде и ориентирован на общие показатели- количество госпитализаций, качество ремиссий. Кроме индивидуальной, работа проводится гораздо чаще так же и с родственниками больного в рамках семейной и групповой терапии множественных семей (M Goldstein 1978, J. Falloon, l. Dixon, 1995 A. Lehman 1995 ), причем последняя, по результатам исследований оказалась наиболее эффективной (W. Mc Farlane). Как вспомогательная, часто в форме «ассертивного тренинга» применяется поведенческая психотерапия . Она направлена в основном, на улучшение коммуникативных навыков, проводится в виде разыгрывания возможных в социальной среде случаев, где данный навык является желанным, путем его положительного подкрепления, и блокирования нежелательного поведения. Возможности метода ограниченны тем, что он, не воздействуя на личность больного с шизофренией в целом, затрагивает лишь определенные, ограниченные аспекты поведения, такие как умение спонтанно вступать в беседу с другими, адекватно проявлять испытываемые им чувства мимически, владеть техникой глазного контакта. Часто применяется комбинация когнитивной и поведенческой терапии. Когнитивно-бихевиоральную терапию используют для смягчения проявлений болезни и повышения самооценки, социального функционирования и улучшения осознания своего состояния. Некоторые техники (V. Drury 1996) применяются даже при остром психозе, смягчая следующею по выходу из психотического состояния негативную симптоматику. В отличии от когнитивно-бихевиоральных методов, суггестивные техники практически не применяются при терапии шизофрении. Однако суггестивные методы психотерапии, особенно эриксонианский гипноз вопреки укоренившемуся мнению, могут успешно применятся для лечения больных с шизофренией; например для обеспечения общей седации, при обсессиях и сенестопатиях в рамках шизофрении, для обучения пользованию внутренними ресурсами (НЛП). Относительная малая эффективность директивного суггестивного подхода и аутотренинга (Garcia J) может быть объяснена подозрительностью многих больных, а так же наличием у них идей воздействия и психического автоматизма. С другой стороны, не существует психотерапевтических направлений, не использующих в той или иной степени суггестию или трансовые состояния.
Известно, что основоположник психодинамического направления З. Фрейд в начале своей психотерапевтической практики использовал директивный гипноз. В дальнейшем, уже разработав теорию психоанализа, он выдвигал идеи о том что, при шизофрении «эго» переполненно либидозной энергией что и состовляет сущность психотического состояния, в норме же либидо направленно на внешние объекты (link). Психотические расстройства Фрейд называл «нарциссическими неврозами» противопоставляя их «неврозами переноса». Однако, практическое применение классического психоанализа убеждает Фрейда в психологической необратимости шизофренических симптомов, и терапевт, взявшийся за лечение таких пациентов «совершал практическую ошибку; он нёс ответственность за бесполезные расходы и дискредитировал свой метод лечения. Он не мог выполнить своего обещания вылечить». [Freud, Sigmund: On beginning the treatment. In Collected Papers, Vol. 2. London, Hogarth, 1933.]
После распростронения E. Bleuler идей З. Фрейда на психозы, первые серьёзные работы по лечению больных шизофренией с применением психоаналитического метода относятся к К. Юнгу, предложившему психосоматическую теорию шизофрении. Юнг был одним из первых специалистов, кто начал использовать индивидуальную психотерапию в работе с пациентами-шизофрениками: «…практический опыт убедил меня в том, что шизофренические нарушения можно лечить и излечивать.», «Есть много легких и преходящих явно шизофренических заболеваний, не говоря уже о еще более частых латентных психозах, которые чисто психогенно начинаются, так же психогенно протекают и излечиваются чисто психотерапевтическими методами. Это наблюдается и в тяжелых случаях.» В своих исследованиях К. Юнг пришел к выводу, что продуктивные симптомы, такие как галлюцинации и бред, развивающиеся при «dementia praecox» есть прорыв в «эго» пациента вытесненных в бессознательную сферу психики неразрешенных конфликтов, которые заменяя внешнюю реальность, (что нельзя было объяснить только лишь сексуальным вытеснением, вопреки пансексуализму Фрейда) приводили к специфической при данном заболевании диссоциации. При этом Юнг проводил интересные параллели между шизофренической и истерической диссоциацией. Благодаря анализу больных шизофренией К. Юнг приходит к понятию «коллективного бессознательного»: «Именно наблюдаемое при шизофрении частое обращение к архаическим формам и комплексам ассоциаций впервые натолкнуло меня на мысль о бессознательном…». В ходе изучения психических процессов последователь З. Фрейда Мелани Кляйн прходит к выводу, что даже новорожденные младенцы находятся под действием двух разнополярных сил, порождающих ранний конфликт. Эта идея легла в основу паранойяльно-шизоидной позиции в психоанализе.
Одним из самостоятельных направлений, берущим начало из психодинамической школы является психодрама. Психодраматический метод Я. Морено, использованный с больными шизофренией на сцене психодраматического театра дает возможность придать интрапсихическим образам и содержаниям вид внешней реальности. Больной получает возможность вступить в тесный контакт со своей психопатологической продукцией, такой как, как «голоса», с которыми он может поговорить, поменятся с ними ролями, понять их значение в своей интрапсихической драме, бред (включая парафренный), фабулу которого также можно разыграть на сцене. При этом больной выбирает из группы тех участников, которые будут изображать действующих лиц своего бреда. Обычно, вопреки ожидниям пациентов, другие участники группы после такой психодраматической постановки искренне сочувствуют ему в его переживаниях. До психодраматической игры отношение больного к окружающим его членам группы обычно бывает холодным и формальным, но после их эмпатийного участия и чувств, которыми оно сопровождалось, отношение как правило значительно изменяется, создавая возможность большей близости, понимания, и даже дружбы. Такое переживание человеческой близости и тепла, по словам Г. Лейтс «уже само по себе представляет ценность для одиноких шизоидов или отгороженных от внешнего мира больных шизофренией». Еще один, отошедший от психоанализа и сформировавшийся в самостоятельную систему метод- трансактный анализ. По словам Э. Берна, последователя психодинамического направлении и основателя метода трансакционного анализа, «исключительный Родитель встречается очень часто среди шизофреников; в этих типичных случаях исключение составляет основную защиту от археопсихической спонтанной деятельности. Такие люди труднее всего допускают существование Ребенка». Он утверждал, что выздоравливающие шизофреники в течение шести или двенадцати месяцев лучше себя чувствуют в группах, где терапевт использует поддерживающий или Родительский подход, а не психодинамический или трансакционный Взрослые методы. Как альтернатива с одной стороны когнитивно- бихевиоральным, а с другой- психодинамическим методам используется метод гештальт- терапии, включивший в себя, тем не менее некоторые техники психодрамы («два стула») и термины Э. Берна («верхние» и «нижние» собаки»). Здоровая, целостная личность, по Ф. Перлзу, основателю гештальт- терапии, хорошо ориентируется в окружающем мире и способна полноценно и активно работать. «При крайних шизофренических состояниях, одна из сторон полностью теряется. В крайних шизофренических состояниях личность полностью отрешена, она испытывает недостаток действия, а параноидальному типу недостает чувствительности. Таким образом, если нет баланса между чувствами и действиями, нет и опоры». Гештальт-подход, по мнению Лауры Перлз, “ не полезен в работе с очень нарушенными пациентами и вовсе не применим с шизофреником или параноиком. Фриц Перлз очень хорошо это знал и просто не работал с участниками семинара, если ощущал возможность шизоидных или параноидных расстройств” Приведенные мнения основателей метода касаются применения гештальт терапии в ее классическом понимании, когда она проводится в группе, где ведущий занимает однозначно директивную позицию, пациенты фрустрируются, такие симптомы как тревога используются для реализации определенных техник. Однако, это вовсе не означает что сам по себе гештальт подход, или его отдельные техники неприменимы при шизофрении, при той или иной ее форме или стадии развития. Это дает основание для разработки комплексных гештальт- техник с учетом специфики контингента пациентов.
1) Данные изложенного краткого обзора, таким образом не обнаруживают весомого преимущества того или иного метода психотерапевтического воздействия на лиц, больных шизофренией. Не один из методов не учитывает одновременно как биологические, так психологические и социальные особенности этого заболевания. Очень уместно замечание Юнга по этому поводу: «… психотерапия тяжелых случаев ограничена относительно узкими рамками. Было бы заблуждением считать, что есть более или менее пригодные методы лечения. В этом отношении теоретические предпосылки не значат практически ничего. Да и вообще следовало бы оставить разговоры о методе. Что в первую очередь важно для лечения — так это личное участие, серьезные намерения и отдача, даже самопожертвование врача».
2) В целом, применение психотерапии больным шизофренией является целесообразным.
3) Отсутствуют данные о применении психотерапии у больных шизофренией, страдающих затяжной психогенией.
1) Гуревич И.Я., Семенова Н.Д.- Психосоциальные Подходы В Практике Лечения И Реабилитации Шизофрении: Современные Тенденции
2) Гурович И.Я., Шмуклер А.Б. Практикум По Психосоциальному Лечению И Психосоциальной Реабилитации Психически Больных. М., 2002
3) Кабанов М.М. Реабилитация Психически Больных- Спб, 1985
4) Коцюбинский А.П., Шейнина Н.С. Об Адаптации Психически Больных (Уточнение Основных Понятий)// Обозр. Психиатр. И Мед. Психолог. Им. В.М.Бехтерева. – 1996. — N 2.
5) Лейтс Г.- Психодрама: Теория И Практика. М. «Прогресс», 1994
6) Уорнер Р. Шизофрения И Среда. Киев 2004
7) Ф. Перлз, П. Гудмен, Р. Хефферлин Практикум По Гештальттерапии. Спб. «Петербург-Xxi Век», 1995.
8) Фрейд 3. По Ту Сторону Принципа Удовольствия. М., 1992.
9) Фрейд З. Психология Бессознательного Сборник Произведений М.;
10) Юнг К. Г. Психология Dementia Praecox // Избранные Труды По Аналитической Психологии. Цюрих, 1939. Т.1.
11) Юнг К. Г. Работы По Психиатрии. Спб., 2000.
12) Юнг К. Г. Психоз И Его Содержание // Работы По Психиатрии. Спб., 2000.
13) G. Bateson, D. D. Jackson, J. Haley, And J. H. Weakland «Towards A Theory Of Schizophrenia», Behavioral Science, 1956;
14) Garcia J. Autogenes Training Und Biokybernetik- Stuttgart, 1983
15) W. Mc Farlane, E. Luckens, R. Dushay- Multiple Family Groups And Psychoeducation In The Treatment Of Schizophrenia // Arch. Gen. Psychiatry- 1995, Vol 52
16) L. Perls. (1992). Living At The Boundary. A Gestalt Journal Publication.
17) Pilling S., Bebbington P., Kuipers E.- Psychological Treatment In Schizophrenia // Psyhol. Med. -2002, Vol 32
18) Chronic Schizophrenia: Explorations In Theory And Treatment, L. Appleby, J.M. Scher And J. Cummings, The Free Press, Illinois, 1960
19) Энциклопедия глубинной психологии.Т. III. Последователи Фрейда / Пер. с нем. — М., «Когито-Центр», МГМ, 2002
20) Freud, Sigmund: On beginning the treatment. In Collected Papers, Vol. 2. London, Hogarth, 1933.
Автор: Сторожаков Г.И., Шамрей В.К.
Описание: В практическом руководстве «Расстройства психосоматического спектра. Патогенез, диагностика, лечение» под ред., Сторожакова Г.И., и соавт., рассматриваются вопросы анатомо-физиологических основ психо. Скачать книгу бесплатно
Описание: Справочное руководство «Психиатрия. Научно-практический справочник» под ред., Тиганова А.С., рассматривает весь спект психиатрической патологии, что является практическим руководство для практикующих . Скачать книгу бесплатно
Автор: Барлоу Д., Эйдемиллер Э.Г.
Описание: Книга «Клиническое руководство по психическим расстройствам» как современное клиническое руководство по психиатрии рассматривает практические вопросы дисциплины, где отражены паническое расстройство и. Скачать книгу бесплатно
Автор: Жариков Н.М., Хритинин Д.Ф., Лебедев М.А.
Описание: Теоретические и практические вопросы психиатрии в справочнике «Справочник по психиатрии» дают наиболее полное представление о данном разделе медицинской науки. В справочнике рассмотрены диагностика ра. Скачать книгу бесплатно
Описание: Представленная книга «Пограничные нервно-психические расстройства у детей» рассматривает довольно актуальную проблему детской психиатрии — пограничные расстройства. В издании охарактеризованы диагност. Скачать книгу бесплатно
Описание: Книга «Общая психопатология» под ред.. Марилова В.В., рассматривает общие вопросы изучения расстройств психиатрического профиля. Представлены патологические состояния восприятия, расстройства мышления. Скачать книгу бесплатно
Автор: Чуркин А.А., Мартюшов А.Н.
Описание: Книга «Практическое руководство по применению МКБ-10 в психиатрии и наркологии» под ред., Чуркина А.А., и соавт., рассматривает сокращенную версию криетриев диагностики в психиатрической практике с по. Скачать книгу бесплатно
Описание: Практическое руководство «Аналитическая психопатология» под ред., Циркина С.Ю., рассматривает основные психопатологические категории, способствующие существенно дополнить базовые представления о психи. Скачать книгу бесплатно
Описание: Практическое руководство «Психические расстройства в практике терапевта» под ред., Белялова Ф.И., рассматривает принципы диагностики непсихических психических расстройств в практике терапевта: депресс. Скачать книгу бесплатно
Автор: Цыганков Б.Д., Евтушенко В.Я.
Описание: Практическое пособие «Оформление и ведение истории болезни в психиатрическом стационаре» под ред., Цыганкова Б.Д., и соавт., рассматривает принципы и правовые нормативы ведения медицинской документаци. Скачать книгу бесплатно
Клиника неврозов имени академика И.П. Павлова
Стенограммма очередного тематического заседания, проведенного Российской психотерапевтической ассоциацией совместно с Бехтеревским психиатрическим обществом: «Психотерапия шизофрении«.
Заседание состоялось 9 декабря 2009 г. в 16.00 в актовом зале клиники неврозов
имени академика И.П. Павлова (по адресу: Большой пр. В.О., 15-ая линия, д. 4-6.)
2. Сообщение: «Психотерапия шизофрении» д.м.н., проф. Курпатов В. И.
3. Доклад: «Аналитико-системная семейная психотерапия в работе с
семьями больных шизофренией» к.м.н. Медведев С. Э.
Тематическое заседание СПб РПА «Психотерапия шизофрении»
Сегодняшнее заседание проходит в расширенном варианте, потому что у нас присутствуют как психотерапевты, так и психиатры нашего общества имени Владимира Михайловича Бехтерева, во главе с председателем общества, Натальей Николаевной Петровой. Предоставим вступительное слово Наталье Николаевне.
Н.Н. Петрова – Уважаемые коллеги, мне хочется сказать, что это крайне важно, что традиция наших заседаний продолжается. Я вижу тех, кто присутствовал на предыдущем заседании, которое было посвящено «психотерапии в наркологии», с моей точки зрения, оно было очень успешным и вызвало живое обсуждение.
Ну а сегодняшнее заседание будет касаться проблемы чрезвычайно актуальной, потому что все мы прекрасно понимаем, что новые перспективы в лечении и реабилитации психически больных ставят перед нами новые задачи. Вот, например, известно, что применение атипичных антипсихотиков, которое сопряжено с нивелированием той симптоматики, которую чаще всего рассматривали как первичная негативная симптоматика, вызывает повышение активности больных, усиление их мотивации на социальную реадаптацию. В то же время это создает определенные проблемы психологического уже свойства, которые нуждаются в психотерапевтической коррекции.
То есть психотерапевтическое воздействие в работе с больными шизофренией, которое направлено на улучшение их социального функционирования, на улучшение их социального взаимодействия, представляется чрезвычайно актуальным. Кроме того, опыт исследований, которые проводились на нашей кафедре, показывает, что действительно, такая проблема как «когнитивный стиль», особенности функционирования больных шизофренией с «когнитивным стилем», также представляется важной задачей, мишенью для психотерапевтического воздействия.
Вы знаете, что у больных шизофренией существенной проблемой является нарушение «проблеморешающего» поведениия, они с трудом могут прогнозировать результаты своей деятельности, что также вызывает проблему их адаптации и обусловливает необходимость психотерапевтической работы в этом направлении.
Существуют исследования, на нашей кафедре они также проводились, которые были посвящены особенностям глубинных личностных психологических механизмов, особенностям «копинг-поведения» этих пациентов, нарушениям личностного характера, которые выявлялись «Я-структурным» тестом Г. Аммона.
То есть обнаруживается целый ряд «мышлений», которые должны быть предметом психотерапевтического воздействия у больных шизофренией.
Кроме того, даже такие вещи, как особенности восприятия речи больных шизофренией, то, что показано в психолингвистических, психосемантических исследованиях, также могут быть мишенью для психологической коррекции.
И это только то, что на сегодняшний день представляется новым направлением психотерапии при шизофрении, не говоря уже о том, что остаются актуальными и те направления, которые развивали еще Воловик и Вид. Развивали и продолжают развивать в лечении этих пациентов, например, психотерапевтическую помощь при психозах. То есть в остром психотическом состоянии у больных шизофренией.
Конечно, к этому можно относиться по-разному, но мы знаем и положительные результаты воздействия психотерапии на больных в остром психотическом состоянии.
Я очень рада, что сегодня мы будем говорить с разных точек зрения об этой проблеме и будет заслушан доклад человека, который этим занимается реально в своей практике, что чрезвычайно важно. Мы знаем, что кафедра, которую возглавляет Владимир Иванович Курпатов, активно развивает именно эти вопросы. Спасибо за внимание, Владимир Иванович, вам слово.
В.И. Курпатов – В продолжение нашего заседания будет два доклада, первый доклад я сделаю, он касается психотерапии шизофрении. А второй доклад – Медведев Сергей Эрнстович, он специально приехал из Саратова, совсем недавно он защитил очень интересную работу, которая посвящена аналитико-системной психотерапии с лицами, страдающими шизофренией, он привез интересные видеоматериалы. Мне бы хотелось побудить присутствующих в зале на дискуссию, несмотря на то, что у нас здесь всего 2 часа. Я займу 20 минут, Сергей Эрнстович около часа и останется время на дискуссию. Тема важная, актуальная. Питер лидирует в области психотерапии психозов, в частности шизофрении. Тема очень сложная и актуальная.
То есть каких-то краткосрочных видов психотерапии шизофрении ни один автор в сегодняшних монографиях не предлагает. Это, как правило, психотерапия долгосрочная и, прежде всего, психодинамическая модель психотерапии. Важно также, что сам психотерапевт должен тонко, глубоко и даже чувственно и проникновенно знать клинику, течение шизофрении, развитие симптоматики, психопатологию и патопсихологию. Мы не только апеллируем к структуре личности, но и к процессам, которые меняют психическую деятельность и которые спаяны со структурой личности. Надо видеть симптом-мишень и другие нюансы психотерапевтического воздействия.
Это каузальная психотерапия, патогенетическая психотерапия, так как теория личности Мясищева, система отношений личности позволяет работать не с фрагментом, а со всеми составляющими психической деятельности и достаточно тонко на них воздействовать..
Конечно, такая психотерапия в рамках медицинской модели проводится врачами-психотерапевтами, но если клинический, медицинский психолог адекватно подготовлен, а я веду большие споры по поводу очно-заочной формы подготовки.
Если психолог пройдет, как и положено, по всем документам, годичную последипломную подготовку, он тоже сможет успешно работать с больными страдающими шизофренией.
Могу сказать, что в литературе и в быту существует огромный разрыв между тем теоретическим подходом и тем, что внедряется в практику, то есть в практику внедряются «слезы», очень мало, как правило, нет структурированной психотерапии больных шизофренией.
Мне удалось, когда мы принимали стандарты лечения больных шизофренией, ввести психотерапию, то есть, за нее страховые компании обязаны будут платить.
Корсаков, Каннабих, Кабанов, Карвасарский, Казаковцев, Перец и другие специалисты доказали большое значение психотерапии в лечении больных. Я лично вообще не понимаю, как можно лечить больных, страдающих шизофренией без психотерапии. На нашей кафедре уделяется данной тематике серьезное отношение. Одна диссертация защищена – «Динамика структуры «Я-концепции» в процессе психической коррекции больных шизофренией», и сейчас на выходе готовится вторая диссертация – «Патогенез генетических механизмов при шизофрении» Назарова Алексея Владимировича.
Основой для исследований, проводимых на нашей кафедре, являются «Теория личности» Мясищева и «Система отношений». «Я-концепция» это базовая, ядерная позиция, в которой меняется система всех устойчивых и поверхностных отношений и, так как эти отношения формируются в онтогенезе, и они существенно изменены, то они и требуют своей коррекции и реконструкции.
«Я-концепция» является ядром личности, системообразующим фактором, который объединяет различные отношения человека и играет направляющую роль в социальном функционировании. Шизофренический процесс придает качественное своеобразие «Я-концепции», искажая структуру, входящие в нее элементы и характер их взаимосвязи.
«Я-концепция» рассматривалась с позиции когнитивного, эмоционального, мотивационно-поведенческого компонента.
Когнитивная составляющая поражена в значительной степени, характеризуется хаотичностью, дезинтегрированностью, дестабилизирует систему знаний и представлений о себе, нарушением границ «Я». Границы «Я» либо выражены слишком жестко, либо они отсутствуют.
Эмоциональная система характеризуется дисгармоничностью, выявляются ножницы: при пониженном самоуважении и повышенном самоуничижении присутствует выраженная привязанность к собственным негативным чертам. Характерно нежелание изменяться, что вызывает амбивалентность и непоследовательное эмоциональное отношения к себе. То есть при пониженном самоуважении и повышенном самоуничижении не существует никакого желания меняться, проявлять какую-то гибкость. Куда уходит в таком случае активность психически больных – она направлена на погашение этих внутренних конфликтов, разорванности внутреннего мира, попытки восстановления целостности своего «Я», и при этом снижается учет внешних ситуаций. То есть на внешние обстоятельства сил и средств никаких не остается, или их не достаточно.
Мотивационно-поведенческая составляющая характеризуется преобладанием страха социального отвержения, он преобладает над стремлением к принятию. То есть больше страха, чем желания быть принятым. Слабо выражена мотивация социального одобрения и преобладание мотивации избегания неудач. И вот страх социального отвержения, избегание неудач, индифферентное отношение к социальному одобрению приводит к асоциальному поведению больных. По данным Чуркина А.А., на порядок больше правонарушений у психически больных людей, чем у здоровых.
Большое значение для психотерапии, в соответствии с современной концепцией шизофрении, имеет уменьшение социального функционирования больных. В первую очередь это связано не с выраженностью продуктивной и негативной симптоматик, а в первую очередь, в связи с необходимостью психологической адаптации.
Фармпрепараты, конечно, только способствуют психологической адаптации, а психотерапия реально помогает больным адаптироваться к социальным условиям.
Факторы, которые негативно влияют на качество ремиссии. Это дезадаптивный тип отношения больного к лечению, анозогностический и ипохондический типы. Нарушение «Я-концепции», варианты психологической защиты такие, как отрицание и вытеснение. Конечно, эти варианты не способствуют адаптивности, нарастает ригидность.
Внешняя стигматизация и самостигматизация.
Нажитая реактивная лабильность. Больные, страдающие шизофренией очень сенситивны, у них легко возникают психогенные реакции, которые рецидивируют по самому незначительному поводу. Иногда даже не тот тон в беседе, любая мелочь, может вызывать бурю протеста, агрессии. Психотерапевт должен быть достаточно осторожен и внимателен.
Отсутствие ориентировки пациента на материальные стимулы. Отсутствие удовлетворенности от работы (связанное со спецификой эмоциональной деятельности).
Эгоцентрическая направленность личности, нежелание изменяться.
Семейные факторы, которые негативно воздействуют.
Феномен симбиотических отношений.
Фактор выраженных эмоций. Близкие лица всеми силами, торпидно пытаются изменить, повлиять на состояние больного, при этом, конечно формируется повышенная опека; все это перемежается совершенно дикими эпизодами фрустраций самих родителей, чувств тревоги, отчаяния, бесперспективности, в связи с тем, что такая бурная активность тщетна и не приводит, как им кажется, к каким-то значимым результатам.
Социальные факторы, которые мешают качеству ремиссии.
Конфликт между родителями, социальная изоляция семьи, противоречивые тенденции в руководстве больным, непонимание состояния больного, неадекватное ожидание к нему, отсутствие готовности к сотрудничеству с врачом и медицинским персоналом.
Повышенный страх стигматизации, отрицание болезни, не обращение за медицинской помощью.
Есть несколько работ, где приводятся данные, что начало лечения больных шизофренией опаздывает на 6-10 лет. И больной не обращается и врач не всегда рискует или берет на себя ответственность верифицировать этот диагноз.
Социальные факторы. Наличие трудового перенапряжения. Плохая материальная обеспеченность. Важно, что события малозначимые для здорового человека становятся психотравмирующими для больного шизофренией, например, перемена лечащего врача.
Социальная ниша, где больной шизофренией может быть также успешен, как и здоровые люди, это работа. Она дает огромный заряд успешности человеку, эта успешность, нужность, полезность делает не только осмысленной жизнь, но и способствует личностному развитию и тем самым усиление адаптационно-компенсаторных возможностей у больного, страдающего шизофренией. Для нас для всех большое горе, что система лечебных трудовых мастерских в стране разрушена, она давала результат.
Супружеские и сексуальные отношения в наибольшей степени страдают у больных шизофренией. У тех, у кого они сохраняются, возможность ремиссии намного выше. Важно проживание в собственной семье (предпосылка более адекватного формирования «Я-концепции»).
Важно, когда существует надежда семьи на улучшение состояния больного, когда есть поддержка и ожидание улучшения.
Задачи психотерапии при шизофрении
Компенсация негативной симптоматики.
Дезактуализация психических переживаний.
Снижение уровня стрессогенности от микросоциального окружения, адаптация в семье, неформальных контактах, производственных отношениях и т.д.
Преодоление социальных последствий заболевания (трудоустройство).
Предотвращение изоляции больного в обществе.
Профилактика явлений внутрибольничного пребывания.
Психотерапия должна быть релевантна личности пациента и болезненным процессам, протекающим у этого больного.
Принципы психотерапии больных шизофренией
Особенное значение имеет эмоционально тесный контакт.
Если врач позволяет эмоционально тесный контакт с больным истерией, это может привести к конфликту и исковым заявлениям.
А близкие, теплые отношения с больными шизофренией служат на пользу выздоровлению.
Возможно на базе этого контакта обучение больного известной диссимуляции, чем и надо заниматься. Не надо рассказывать всем окружающим о галлюцинациях, которые их пугают, не вызывая поддержки и помощи. Следует утаивать болезненные переживания от посторонних людей, но естественно не от врача и близких.
Необходимо активное воздействие на психику через моторику и поведение. Важно глубинное эмоциональное стрессорное оживление больного различными способами. Нахождение удовольствия и т.д.
Основные правила по Семке.
Создание спокойной среды с постоянным персоналом. Бригадный подход не достаточно эффективен. Лучше когда один врач проводит и биологические виды терапии и психотерапию.
Стратегия должна выстраиваться на долгосрочной основе, на месяцы и годы вперед. Очень важна однозначная, ясная и конкретная в эффективно-когнитивном плане коммуникация и самого врача психиатра и тех лиц, которые окружают больного.
Очень важна выработка общих, реалистичных и позитивных ожиданий, планов. Здесь может быть полезно и важно психообразование.
Избегание недостаточной и чрезмерной стимуляции.
Демонстрировать свою надежность, относиться к пациенту, как к равному в моральном смысле (установить партнерские отношения), вести себя с безусловной эмоциональной искренностью. С гораздо большей эмоциональной открытостью, чем с другими пациентами.
Основные типы вмешательства: эмоциональная поддержка, стимуляция, совет, разъяснение, конфронтация, аффективизация, интерпретация (все относится к глубинной психотерапии).
Задачи в рамках коррекции «Я-концепции» больного шизофренией:
Расширение зоны осознания сферы «Я».
Уточнение и структурирование представлений о себе, устранение их внутренней противоречивости.
Осознание и вербализация эмоциональных установок.
Обучение пациентов умению идентифицировать неадекватное поведение.
Осознанное принятие болезни, интеграция ее в собственную «Я-концепцию».
Выявление ресурсов сохранной в целом личности, осознание жизненных ценностей и путей их достижения.
Эмоциональная сфера – снятие внутреннего напряжения, которое возникает в связи с необходимостью общения, обеспечение эмоциональной поддержки. Стимулирование эмоциональности, раскрытие своих чувств и переживаний перед другими людьми (тренинги, помимо индивидуальной психотерапии), повышение самопринятия, самоуважения, снижение уровня самоуничижения.
Мотивационно-поведенческая концепция — выработка навыков выражения собственных эмоций и правильной оценки экспрессии других людей, преодоление неадекватных форм поведения, основанных на искаженной «Я-концепции».
Я сейчас читаю книгу М.Е. Бурно, с которым мы дружим. В ней на 600 страницах описана работа с душевнобольными людьми. Корни этого метода лежат в классической немецкой клинической психотерапии и в русской клинической психотерапии, терапии творческим самовыражением, через осознание пациентом своей индивидуальности и места в социуме…
Это не психодрама, это действительно театр, где играются эмоционально важные роли, там нет стандартных пьес, и Марк Евгеньевич со своими единомышленниками готовит такую программу, в которую включаются «симптомы-мишени», на которые необходимо воздействовать у каждого из участников спектакля, то есть, под каждого участника пишется и выстраивается его роль. Достигается индивидуальность и возможность оказания помощи больным.
Проблемы те же, что и у нас – нет сцены, нет помощников, костюмов, декораций, все на инициативе строится в нашей стране.
Помощь пациенту в познавании, изучении себя, своего психического расстройства, в обретении себя в творчестве и стабильного вхождения в коллективы и социальные группы. Человек в процессе этого лечения знакомится с особенностями своего характера, находит и уточняет свой общественный и творческий потенциал, налаживает отношения с окружающими.
О семейной психотерапии будет говорить Сергей Эрнстович.
Следующий доклад представляет Сергей Эрнстович Медведев, тема доклада: «Аналитико-системная семейная психотерапия в работе с семьями больных шизофренией».
