Нейрокогнитивный дефицит у больных шизофренией Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»
Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — И. Я. Гурович, А. Б. Шмуклер, Ю. С. Зайцева
Нейрокогнитивный дефицит рассматривается как третья ключевая группа симптомов при шизофрении . На базе клиники первого психотического эпизода отделения внебольничной психиатрии и организации психиатрической помощи Московского НИИ психиатрии в течение 10 лет (2001–2010) была проведена серия исследований, посвященных различным аспектам нейрокогнитивных нарушений. Показано, что нейрокогнитивные функции у пациентов с различной степенью прогредиентности шизофрении имеют как близкий по форме «когнитивный профиль» (что дает возможность рассматривать заболевание с точки зрения единого патогенетического механизма), так и существенные различия, касающиеся в первую очередь степени вовлечения мозговых структур в патологический процесс, а также динамики нейрокогнитивного дефицита в ходе болезни. Изучение влияния терапии атипичными антипсихотиками на динамику нейрокогнитивных нарушений у больных с первыми психотическими эпизодами выявило ряд характерных особенностей этих препаратов, что позволяет говорить о различном спектре их психотропной активности. Однако терапия когнитивных нарушений не может ограничиваться только медикаментозным лечением: существенное значение у таких больных имеют психосоциальные лечебно-реабилитационные воздействия, цель которых не только редукция симптоматики, но и повышение социальной компетентности пациента.
Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — И. Я. Гурович, А. Б. Шмуклер, Ю. С. Зайцева,
Neurocognitive deficit is considered to be the third key group of symptoms in schizophrenia. A series of studies concerning various aspects of neurocognitive impairments was conducted at the First Psychosis Episode Clinic, Department of Extrahospital Psychiatry and Organization of Psychiatric Care, Moscow Research Institute of Psychiatry over 10 years (2001—2010). In patients with varying schizophrenia progression, neurocognitive functions were shown to have both the approximate form of the cognitive profile (which serves to consider the disease in terms of a unified pathogenetic mechanism) and great differences primarily in the degree of involvement of brain structures into the pathological process, as well as neurocognitive deficit changes in the course of the disease. A study of the impact of therapy with atypical antipsychotics on the time course of changes in neurocognitive impairments in patients with the first psychotic episodes revealed a number of characteristic features of these drugs, which enables one to tell that the spectrum of their psychotropic activity is different. However, therapy for cognitive impairments cannot be limited only by the use of drugs: of great importance in these patients are psychosocial therapeutic and rehabilitation measures that are aimed not only at reducing their symptoms, but also at enhancing social competence in the patient.
И.Я. Гурович, А.Б. Шмуклер, Ю.С. Зайцева
ФГУ«Московский НИИ психиатрии» Минздравсоцразвития России
Нейрокогнитивный дефицит у больных шизофренией
Нейрокогнитивный дефицит рассматривается как третья ключевая группа симптомов при шизофрении. На базе клиники первого психотического эпизода отделения внебольничной психиатрии и организации психиатрической помощи Московского НИИ психиатрии в течение 10 лет (2001—2010) была проведена серия исследований, посвященных различным аспектам нейрокогнитивных нарушений. Показано, что нейрокогнитивные функции у пациентов с различной степенью прогредиентности шизофрении имеют как близкий по форме «когнитивный профиль» (что дает возможность рассматривать заболевание с точки зрения единого патогенетического механизма), так и существенные различия, касающиеся в первую очередь степени вовлечения мозговых структур в патологический процесс, а также динамики нейрокогнитивного дефицита в ходе болезни. Изучение влияния терапии атипичными антипсихотиками на динамику нейрокогнитивных нарушений у больных с первыми психотическими эпизодами выявило ряд характерных особенностей этих препаратов, что позволяет говорить о различном спектре их психотропной активности. Однако терапия когнитивных нарушений не может ограничиваться только медикаментозным лечением: существенное значение у таких больных имеют психосоциальные лечебно-реабилитационные воздействия, цель которых не только редукция симптоматики, но и повышение социальной компетентности пациента.
Ключевые слова: шизофрения, первый психотический эпизод, нейрокогнитивный дефицит.
Контакты: Александр Борисович Шмуклер ashmukler@yandex.ru
Neurocognitive deficit in patients with schizophrenia I.Ya. Gurovich, A.B. Shmukler, Yu.S. Zaitseva
Moscow Research Institute of Psychiatry, Ministry of Health and Social Development of Russia, Moscow
Neurocognitive deficit is considered to be the third key group of symptoms in schizophrenia. A series of studies concerning various aspects of neurocognitive impairments was conducted at the First Psychosis Episode Clinic, Department of Extrahospital Psychiatry and Organization of Psychiatric Care, Moscow Research Institute of Psychiatry over 10 years (2001—2010). In patients with varying schizophrenia progression, neurocognitive functions were shown to have both the approximate form of the cognitive profile (which serves to consider the disease in terms of a unified pathogenetic mechanism) and great differences primarily in the degree of involvement of brain structures into the pathological process, as well as neurocognitive deficit changes in the course of the disease. A study of the impact of therapy with atypical antipsy-chotics on the time course of changes in neurocognitive impairments in patients with the first psychotic episodes revealed a number of characteristic features of these drugs, which enables one to tell that the spectrum of their psychotropic activity is different. However, therapy for cognitive impairments cannot be limited only by the use of drugs: of great importance in these patients are psychosocial therapeutic and rehabilitation measures that are aimed not only at reducing their symptoms, but also at enhancing social competence in the patient.
Key words: schizophrenia, first psychotic episode, neurocognitive deficit.
Contact: Aleksandr Borisovich Shmukler ashmukler@yandex.ru
В настоящее время накоплено достаточно данных, демонстрирующих наличие структурных и функциональных отклонений в различных системах головного мозга у больных шизофренией [1—3]. Имеющиеся нарушения могут служить основой для развития когнитивных расстройств у этой категории пациентов, которые рассматриваются в качестве третьей ключевой группы симптомов наряду с позитивной и негативной симптоматикой. Нейрокогнитивный дефицит (в первую очередь, нарушения памяти, внимания, проблемно-решающее поведение) обнаруживается уже при первом психотическом эпизоде у подавляющего большинства больных шизофренией (а также у их близких родственников) и в большей степени нарастает на начальных этапах болезни. Таким образом, очевидна важность изучения данных расстройств для их диагностики и лечения.
На базе клиники первого психотического эпизода отделения внебольничной психиатрии и организации психиатрической помощи Московского НИИ психиатрии в течение 10 лет (2001—2010) проводилась серия исследований,
посвященных различным аспектам нейрокогнитивных нарушений при первом эпизоде шизофрении:
1) особенностям нейрокогнитивного дефицита в зависимости от клинической картины на раннем и отдаленном этапах шизофрении и шизоаффективного расстройства [4];
2) количественной и качественной оценке динамики нейрокогнитивных нарушений с учетом клинических особенностей, типов течения и прогредиентности шизофренического процесса [5, 6];
3) сравнительному анализу когнитивных функций у пациентов с различными особенностями клинической картины, течения и степени прогредиентности шизофрении в начале заболевания и в течение 5-летнего катамнеза [5, 6];
4) влиянию терапии атипичными антипсихотиками на динамику нейрокогнитивных нарушений [7].
Оценку когнитивной функции проводили с помощью шкалы оценки когнитивных процессов [8], основанной на методологических разработках А.Р. Лурия [9]. Преимущества отечественной методики А.Р. Лурия состоят в системно-ди-
намическом подходе, позволяющем более детально проводить нейропсихо-логический анализ психических функций с выходом на мозговые структуры. С помощью шкалы оценки когнитивных процессов определяли параметры основных познавательных функций: слухоречевой и зрительной памяти, праксиса (произвольные движения), гнозиса (зрительный, оптико-пространственный, акустический невербальный и тактильный), мышления (вербальное, невербальное, вербально-логическое и дискурсивное), нейроди-намических параметров и произвольной регуляции деятельности.
Каждую пробу оценивали по 4-балльной шкале (от 0 до 3), где 0 — это отсутствие нарушений; 1 — легкая степень нарушений, поддающаяся самокоррекции; 2 — средняя степень нарушений, коррекция возможна с помощью экспериментатора; 3 — выраженные нарушения, коррекция невозможна. Вычисляли средний балл по отдельным когнитивным функциям для комплексной оценки возможных различий и изменений.
При изучении нейрокогнитив-ного функционирования пациенты с шизофренией и расстройствами шизофренического спектра на различных этапах болезни были разделены на две группы. В 1-ю группу вошел 41 пациент с первым эпизодом заболевания (давность — не более 3 лет), во 2-ю — 39 больных с большей продолжительностью болезни (от 4 лет и более). Кроме того, была сформирована контрольная группа, которую составили 22 здоровых.
При построении «когнитивного профиля» у пациентов 1-й и 2-й групп и у здоровых (контроль) получены кривые, отражающие выраженность нарушений познавательных функций. Кривые «когнитивного профиля» у больных 1-й группы статистически значимо отличались от таковых в контроле, что указывает на выраженность
нейрокогнитивного дефицита уже при первых приступах болезни. У длительно болеющих происходило дальнейшее углубление расстройств, хотя и менее выраженное, чем на начальном этапе заболевания (см. таблицу).
В обеих группах преобладали нарушения произвольной регуляции, в меньшей степени у больных с первым психотическим эпизодом, что свидетельствует в пользу «гипофронтальности». Лишь у 16,25% обследованных лобные доли оставались интактными.
Средний балл по отдельным нейропсихологическим пробам в исследуемых группах [4]
непосредственное воспроизведение 1,00+1,01 1,14+1,11
отсроченное воспроизведение 0,83+0,82* 1,26+1,09*
запоминание 2 групп по 3 слова:
непосредственное воспроизведение 1,12+0,94* 1,72+1,19*
отсроченное воспроизведение 1,62+1,19 2,05+1,12
запоминание 2 предложений:
непосредственное воспроизведение 1,26+0,94 1,64+1,04
отсроченное воспроизведение 0,79+0,87* 1,33+1,18*
непроизвольное запоминание рассказа:
непосредственное воспроизведение 1,81+0,80 2,05+0,83
отсроченное воспроизведение 1,74+0,94 1,97+0,84
произвольное запоминание рассказа:
непосредственное воспроизведение 1,12+0,92 1,49+1,19
отсроченное воспрозведение 1,02+0,95* 1,56+1,05*
непосредственное воспроизведение 2,14+1,16 2,56+0,85
отсроченное воспроизведение 0,90+1,10* 1,49+1,19*
кинестетический 1,21+0,78 1,44+0,88
кинетический — двуручная проба 0,71+0,92** 1,31+1,08**
кинетический — одноручная проба 1,05+0,83** 1,87+0,83**
пространственный 1,31+0,75 1,51+0,97
самостоятельный рисунок 1,29+0,86** 1,85+0,87**
копирование 1,12+0,67* 1,56+0,88*
копирование с перешифровкой 1,19+1,11 1,69+1,28
отсроченное воспроизведение сложной фигуры 2,21+0,78* 2,59+0,64*
Акустический невербальный гнозис:
оценка ритмов 0,38+0,66** 1,21+1,06**
воспроизведение ритмов 0,31+0,64** 1,13+1,03**
Нейродинамические параметры Произвольная регуляция Примечание. *— р
Свидетельство о регистрации СМИ Эл № ФС77-52970
Когнитивная дисфункция при шизофрении и ее важность для клинического исхода: место атипичных антипсихотических средств в лечении
Хорошо установлена связь нейрокогнитивных нарушений с шизофренией. Такие нарушения могут присутствовать до развития позитивных симптомов шизофрении и продолжаться во время периодов ремиссии. Нейрокогнитивный дефицит может иметь последствия в виде множественных нарушений; лечение этого дефицита, следовательно, представляется делом чрезвычайной важности. Традиционные антипсихотические средства не обнаружили благоприятного влияния на когнитивную функцию при шизофрении. На самом деле, их склонность к развитию побочных явлений, таких как экстрапирамидные симптомы, могут еще более ухудшить когнитивную функцию. Все возрастающее количество свидетельств говорит о том, что пациенты, принимающие атипичные антипсихотические средства, показывают лучшие результаты в некоторых тестах на нейрокогнитивную состоятельность, в смысле адаптивного функционирования, чем пациенты, принимающие традиционные средства. Преимущества атипичных антипсихотических средств в отношении влияния на когнитивную функцию, обсуждающиеся в этой статье, поддерживают их применение в качестве лечения первой линии при шизофрении. (J Clin Psychiatry 1999; 60 [suppl 23] : 25-28)
Исследования постоянно показывают, что больные шизофренией проходят широкий диапазон тестов на нейрокогнитивную функцию хуже, чем соответствующие им по возрасту люди из контрольной группы (1-3). Как видно из Рисунка 1, средний показатель выполнения тестов у больных шизофренией лежит на 1–2 стандартных отклонения ниже, чем этот же показатель у контрольной группы (3). В дополнение к этому общему ухудшению нейрокогнитивной функции были идентифицированы определенные дефициты в областях внимания, памяти, скорости обработки информации и исполнительских функций (возможность планировать и осуществлять целенаправленные действия) (1). Оказалось, что у большинства пациентов нейрокогнитивные нарушения присутствовали до развития позитивных симптомов шизофрении и сохранялись во время периодов ремиссии позитивных симптомов (1, 4-6).
НЕЙРОКОГНИТИВНЫЙ ДЕФИЦИТ И ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ У БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ
Нейрокогнитивный дефицит важен, поскольку он предсказывает последствия в виде множественных нарушений для больных шизофренией, включая выполнение повседневных бытовых действий, социальных обязанностей, профессиональных обязанностей и уровень самостоятельности жизни в обществе (7, 8). На самом деле, в ходе последних исследований наша исследовательская группа (8) и другие исследователи (9) обнаружили, что нейрокогнитивный дефицит насчитывался не менее чем в 50% случаев, связанных с нарушениями адаптивного функционирования. Кроме того, результаты путевого анализа (path analysis) выявили тот факт, что нейрокогнитивный дефицит был более сильным предсказателем функционирования в обществе, чем уровень либо позитивных, либо негативных симптомов. (Рисунок 2) (8).
Рисунок 1. Нейропсихологический профиль (+/-SD) для больных шизофренией (N=36) относительно членов контрольной группы (N=36), показатель которых установлен в 0 (= 1 SD) a
a Перепечатано с Saykin et al., (3) с разрешения.
Сокращения: ABS – абстрагирование, AUD – аудиторная обработка и внимание, LNG – язык, LNR – устное обучение, MOT –скорость движений, SME – семантическая память, SPT – пространственная организация, VBL – устное познание (вербальный когнитив), VME – зрительная память, VSM – зрительно-моторная обработка и внимание. С целью обеспечения совместимости во всех тестах при переводе первоначальных данных в Баллы использовались среднее значение и среднеквадратическое отклонение (SD) нормальных контрольных групп.
Рисунок 2. Иллюстрация гипотетических отношений между симптоматологией, когнитивной функцией и адаптивной функцией. Составлено по результатам анализа историй болезней на выборке как госпитализированных, так и амбулаторных больных шизофренией а
a Перепечатано с Velligan et al., (8) с разрешения.
Сокращения: X1 – нарушения когнитивной функции (Оценка негативных симптомов [NSA] , балл когнитивного фактора / общий балл нейропсихологического теста), Y1 – позитивные симптомы (фактор психоза по BPRS – Краткой шкале психиатрической оценки), Y2 – негативные симптомы (общий балл NSA [без когнитивного фактора] / балл фактора мотивации NSA), Y3 – адаптивная функция (средний балл Оценки функциональных потребностей). В соответствие с этой моделью когнитивная функция влияет как на позитивные, так и на негативные симптомы, а также на адаптивную функцию (a, b и c). Отношения между симптомами и адаптивной функцией (d и e) возникают из-за дефицита когнитивной функции. Дополнительные переменные, которые могут вести прямо к симптомам и нарушению адаптивного функционирования, представлены линиями f, g и h.
Рисунок 3. Общие когнитивные показатели за 24 недели у больных шизофренией, получающих Сероквель в дозе 600 мг/сут или галоперидол в дозе 12 мг/сут а
a Данные от Velligan et al. (20).
* p
