Научные статьи по психиатрии шизофрения

Этиология и патогенез шизофрении: лекция Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Рассматривается роль генетических, биологических, психосоциальных, экологических, социокультурных и эволюционных теорий шизофрении , а также этиопатогенетически взаимосвязанных с ними стратегий профилактики и терапии .

The role of genetic, biological, psychosocial, ecological, sociocultural and evolutionary theories of schizophrenia, as well as related strategies of prevention and therapy based on etiology and pathogenesis are considered.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ШИЗОФРЕНИИ: ЛЕКЦИЯ

Днепропетровская государственная медицинская академия, Днепропетровск, Украина

Шизофрения загадочна, как сфинкс, это тайна (мистерия).

За 110-летнюю историю изучения генеза шизофрении не было выявлено ни одного специфического для шизофренического процесса этиологического фактора и не разработана единая теория патогенеза шизофрении. В современной психиатрии принято считать, что шизофрения:

— гетерогенное мультифакториальное расстройство (или группа расстройств);

— заболевание с «неизвестной этиологией»; ни один из факторов не является специфическим и сам по себе не объясняет генез шизофрении (Ch. Pull, 1999);

— основная модель, интегрирующая все многообразие изучен -ных предположительных этиологических факторов — модель предрасположенности к влиянию стрессов (stress diathesis model). Модель стресс-диатеза постулирует, что для возникновения шизофрении необходимо, с одной стороны, наличие специфической уязвимости человека к различным стрессорам окружающей среды (диатез), а с другой стороны, воздействие этих стрессоров. Под стрессором подразумевается все многообразие биологических, психологических и социо-культуральных факторов. Например, шизофренный диатез может быть генетически обусловлен, а также эпигенетически сформирован.

1. Генетические факторы. В результате генетических исследований были выявлены многочисленные данные, соответствующие гипотезе о наличии генетического базиса шизофрении.

Обнаружены изменения экспрессии генов, повреждающие гомеостаз ЦНС. Найдены изменения в 6, 8 и 13 хромосомах.

Риск заболеть шизофренией среди различных групп населения различен, %:

— дети (один родитель болен) — 9-13.

— дети (если больны оба родителя) — 40-46.

— сибсы (родные братья/сестры) — 6-12.

Если в семье больна шизофренией мать, то дети заболевают шизофренией в 5 раз чаще, чем если болен отец (Н.И. Озерова, В.М. Гиндилис и др.).

Исследования с усыновленными близнецами подтвердили высокую степень наследственной обусловленности заболевания. У пациентов с выраженной наследственной отягощенностью шизофрения манифестирует раньше и течет более неблагоприятно.

Существует моногенная, олигогенная и полигенная теории шизофрении. Однако наиболее популярна гипотеза генетической неоднородности шизофрении. В контексте модели стресс-диатеза можно предположить, что наследуется не шизофрения, а только определенный код, очерчивающий круг возможных признаков и способов реагирования, который под воздействием факторов среды проявляется как патологический процесс.

Большой вклад в изучение генетики шизофрении, взаимодействия наследственных и средовых факторов внесли отечественные ученые В.П. Эфроимсон, И.В. Шахматова-Павлова, Т.И. Юдин, В.М. Гиндилис, В.И. Полтавец и др.

Полученные данные являются основой для рекомендации проведения генетического консультирования лицам из группы риска.

2. Факторы, полученные в результате биологических исследований. В связи с активно развивающимися исследованиями в области психофармакологии и внедрением современных методов нейровизуализации сформулирован ряд нейробио-

логических теорий и описаны предположительные патогенетические механизмы развития шизофрении.

Согласно нейроанатомической теории, шизофрения рассматривается как заболевание головного мозга, при котором поражены фронтальная доля, лимбическая система и базальные ганглии. Было выявлено, что продуктивная симптоматика при шизофрении обусловлена дисфункцией системы хвостатого ядра мозга и лимбической системы. Регистрируется рассогласованность в работе полушарий, дисфункция лобно-мозжечковых связей. Методом компьютерной томографии (КТ) обнаружены расширения передних и боковых рогов желудочковой системы, которые коррелировали с выраженностью негативной симптоматики. На ЭЭГ снижен вольтаж с лобных отведений (при ядерных формах шизофрении), преобладает левосторонняя патология и регистрируется ряд патологических феноменов. Нарушена функция левого полушария.

Профессор Рене Кан на конгрессе в Португалии (2007) в докладе «Шизофрения как прогрессирующее заболевание головного мозга» убедительно показал, что шизофрения связана с прогрессирующей потерей вещества головного мозга, которое начинается на ранней стадии заболевания. Этот процесс может быть ослаблен посредством лечения атипичными нейролептиками.

Нейроанатомическая теория послужила основой для внедрения в психиатрию в 1937 г. электросудорожной терапии (ЭСТ) и психохирургических методов лечения шизофрении (префронтальной лейкотомии — лоботомии)1.

Среди отечественных ученых в разработку проблем нейропсихиатрии большой вклад внес А. С. Шмарьян (1901 — 1961). Возглавляемая им группа психиатров оставила самое подробное во всей мировой литературе описание до- и послеоперационного психического состояния больных шизофренией, перенесших префронтальную лейкотомию.

1 Нобелевская премия по физиологии и медицине в 1949 г. была присуждена португальскому психиатру и нейрохирургу Эгашу Моницу (Egas Мот7) за «открытие терапевтического воздействия префронтальной лейкотомии при некоторых психических заболеваниях».

В 1950 году в СССР этот метод из-за его травматичности, неблагоприятных клинических последствий и по этическим соображениям был запрещен. Электросудорожная терапия используется в настоящее время редко.

Согласно нейрохимической теории, шизофрения рассматривается с позиций расстройства метаболизма. Данные биохимических исследований позволили сделать вывод о том, что в патогенезе шизофрении основополагающую роль играет дисбаланс дофаминергической активности, а также других нейротрансмиттеров: серотонина, гамма-аминомасляной кислоты, глутамата, норадреналина, ацетилхолина и различных нейропептидов.

В результате биохимических исследований установлена связь между продуктивными расстройствами и повышенной до-фаминергической активностью в мезолимбическом тракте, а также между первичными негативными симптомами и сниженной дофаминергической активностью в мезокортикальном тракте. Полученные данные позволили сформулировать «дофаминовую гипотезу» шизофрении, которая явилась базисом для обоснования применения нейролептиков при шизофрении1.

Кроме дофаминергического дисбаланса было установлено, что при доминирующей продуктивной симптоматике увеличено количество холецистокинина, соматостатина, вазопрессина. При доминирующей негативной симптоматике отмечался дефицит норадреналина и серотонина.

Выявлены нарушения обмена белков, углеводов и липопро-теидов.

Среди отечественных психиатров биохимическое направление в психиатрии развивали А. И. Ющенко, В.П. Протопопов, И.А. Полищук, И. П. Анохина и др.

До настоящего времени не утратила своей актуальности гипотеза украинских ученых психиатров В.П. Протопопова и

1 Нобелевская премия по физиологии и медицине в 2000 г. была присуждена шведскому нейропсихофармакологу Арвиду Карлссону (А. Саг^оп) за разработку в 1960-е годы дофаминергической теории развития шизофрении. Он показал, что нейролептики влияют на синаптическую передачу в мозге, блокируя дофаминовые рецепторы. А. Карлссон также внес большой вклад в создание нового поколения антидепрессантов.

И.А. Полищука, согласно которой в основе патологического процесса при шизофрении лежит токсикоз, обусловленный расстройством белкового обмена. Причину возникновения этого процесса они объясняли врожденной неполноценностью эндокринного аппарата (гипофункция щитовидной железы, гипофиза и половых желез), снижением антитоксической функции печени и конституционной слабостью центральной нервной системы.

Согласно иммунологической концепции в патогенезе шизофрении важную роль играют иммунологические нарушения. О значении аутоиммунных процессов в патогенезе шизофрении свидетельствует выявление атипичных лимфоцитов, понижение числа клеток-киллеров, вариабельный уровень иммуноглобулинов, наличие аутоантител против мозговой ткани. Полученные данные можно интерпретировать либо как показатель наличия инфекции (например, медленного вируса), которая вызывает как психическое расстройство, так и нарушение иммунитета, либо как аутоиммунную реакцию в определенных мозговых областях.

Выявленные иммунологические механизмы в патогенезе шизофрении послужили обоснованием к применению иммуно-фармакологических препаратов (иммунодепрессантов и иммуностимуляторов) в терапии резистентных случаев шизофрении. Кроме того, выявленные в сыворотке крови больных шизофренией антитела к применяемым ими психотропным препаратам позволили объяснить патологические иммунные реакции на эти препараты при тяжелых осложнениях (поздней дискинезии и фармакогенных психозах).

Большой вклад в развитие иммунобиологической концепции шизофрении внесли С.Ф. Семенов и сотрудники, М.Е. Вартанян, А.П. Чуприков, Н.И. Кузнецова и др.

В настоящее время актуализировались исследования, направленные на изучение вирусной и инфекционной гипотез шизофрении. Приоритет в изучении взаимоотношений между мозгом и вирусом при шизофрении принадлежит отечественным ученым, которые работали над этой проблемой уже в 50-е гг. XX столетия (Г.Ю. Малис, В.М. Морозов и др.). Инфекционную гипотезу шизофрении отстаивали А.С. Чистович, А.Л. Эпштейн и др.

Анализ данных современных исследований позволяет говорить о том, что латентный вирус, длительно персистирующий в мозге, может вызывать тонкие биохимические изменения в нейронных структурах, приводящих к изменению их функций, что может вызвать неврологические и (или) психопатологические симптомы. Подтверждением этой гипотезы является тот факт, что при некоторых нейроинфекционных заболеваниях с достоверно установленной этиологией (например, герпетический энцефалит, подострый склерозирующий панэнцефалит) клиническая картина начального периода напоминает шизофрению.

На 22-м конгрессе Европейской коллегии нейропсихофармакологов (ECNP) в 2009 г. один из симпозиумов был посвящен анализу влияния вирусных и инфекционных заболеваний в гене-зе шизофрении. Название симпозиума «Шизофрения — инфекционное заболевание?» свидетельствует о новом витке в поисках этиологического фактора шизофрении.

При шизофрении наблюдаются и психоэндокринологичекие нарушения. Эндокриновегетативная концепция шизофрении была теоретической основой инсулинотерапии, предложенной в 1933 г. Манфредом Закелем (Manfred Sakel) для лечения больных шизофренией. Он рассматривал инсулин как специфический ваготонический гормон, который в высоких дозах, вызывающих гипогликемическую кому, способствует упорядочиванию эндокринной системы, нарушенной при шизофрении. Данный метод лечения применялся в психиатрии до 90-х г. ХХ в. В настоящее время не применяется.

В современных исследованиях подтверждается эндокринологическая составляющая в патогенезе шизофрении. Обнаружена корреляция позитивной симптоматики с понижением уровня пролактина. Имеются данные о торможении выделения пролак-тина и гормона роста в ответ на стимуляцию гонадотропин-рилизинг гормона или тиреотропин-рилизинг гормона.

Выявленные иммунологические и эндокринологические нарушения возможны при патологических (структурном и нейрохимическом) изменениях гипоталамуса.

Вышеизложенные гипотезы и теории шизофрении являются основой «медицинской модели» шизофрении и обоснованием

для применения биологической терапии (инсулинотерапия, ЭСТ, психофармакотерапия). Данный подход характерен для биологической психиатрии.

Ниже представлены теории, послужившие основой для объяснения феномена шизофрении с позиций социодинамической психиатрии и являющиеся обоснованием для профилактики, психосоциальной терапии и реабилитации пациентов, страдающих шизофренией, в рамках социальной психиатрии.

3. Психосоциальные факторы. Несмотря на выявленную биологическую предрасположенность к шизофрении, психосоциальные факторы также считаются значимыми в развитии, выраженности и течении шизофренического процесса. Применяемые методы психологической диагностики, психотерапии и психокоррекции шизофрении основаны на теориях, рассматривающих особенности личности и ее формирования в различных аспектах.

Когнитивные факторы. Исследования, проведенные у пациентов в дебюте шизофрении, легли в основу выделения типичного «когнитивного профиля» при шизофрении (Y.V. Gopal, H. Variend, 2005). Наиболее выражены следующие нейрокогни-тивные нарушения:

— выраженные нарушения внимания (по параметрам устойчивости и переключаемости);

— нарушение избирательности памяти (преимущественно слухоречевой);

— модально-неспецифическое сужение объема кратковременной памяти;

— искажение зрительно-пространственных синтезов;

— существенные затруднения при выполнении заданий на динамический праксис.

Кроме того, выявляемое снижение нейрокогнитивных функций в преморбидном периоде, а также наличие нейроког-нитивного дефицита у родственников первой степени родства рассматривается некоторыми авторами как фактор предрасположенности к заболеванию (A.L. Hoff, W.S. Kremen, 2002).

Теории, фокусирующиеся на особенностях личности. Психоаналитическая теория. Согласно теории психоанализа, критическим расстройством при шизофрении является нарушение организации «Эго», которое оказывает влияние на интерпретацию реальности и контроль внутренних потребностей (агрессия, сексуальные потребности и т.п.). Источник этих расстройств — нарушение отношений между младенцем и матерью.

С точки зрения современных психоаналитических концепций, различные симптомы шизофрении имеют символическое значение: ощущение собственного величия отражает реактивированный нарциссизм, когда пациент считает себя всемогущим; галлюцинации замещают объективную реальность и выражают внутренние желания и страхи больного.

Теория обучения. Согласно этой теории, больные шизофренией в детстве усваивают иррациональные реакции и способы мышления, подражая родителям, которые имеют эмоциональные проблемы. В дальнейшем эти дети имеют проблемы в налаживании продуктивных социальных контактов, что влечет за собой нарушение интерперсональных связей.

Теории, касающиеся роли семьи. Несмотря на то, что не доказана роль семьи как этиологического фактора в развитии шизофрении, существует ряд теорий, рассматривающих семью как возможный санкционирующий фактор. Наиболее известны следующие теории:

Теория «двойного зажима” Gregory Bateson, в которой рассматривается специфическая семейная ситуация, в которой находится ребенок, вынужденный постоянно делать выбор между двумя альтернативами. Причем любой выбор является эмоционально непереносимым и проигрышным для ребенка, который в связи с этим находится в постоянном стрессе и замешательстве.

В теории Theodor Lidz описывается два вида патологического поведения в семье. При первом имеет место значительное «расщепление» между родителями, один из которых очень близок с ребенком противоположного пола. При втором — доминирование одного из родителей, в связи с чем выражен «перекос» в структуре семьи и семейных взаимоотношений.

В теории Lyman Wynne описаны семьи, для которых характерны специфические способы общения. В этих семьях подавлена эмоциональная составляющая отношений и доминируют «псевдовзаимные» или «псевдовраждебные» вербальные коммуникации.

Ребенок, находясь и воспитываясь в семьях с описанными стилями взаимоотношений и поведения, в последующем плохо адаптируется к требованиям социума и демонстрирует неадекватные формы поведения.

Теории, касающиеся роли семьи, явились обоснованием для рекомендации семейного вмешательства при шизофрении (семейная психотерапия, психообразовательные программы, психологическое консультирование родственников).

Концепция социальных ритуалов J.E. Cooper предполагает, что у больных шизофренией нарушено ролевое поведение. Большинство социальных ролей не могут удовлетворительно выполняться без соблюдения определенных социальных ритуалов (приветствие, благодарность, прощание и т.п.). Но соблюдение адекватных социальных ритуалов требует участия префрон-тальной коры. У больных шизофренией (особенно с доминирующей негативной симптоматикой) отмечается дисфункция лобных отделов головного мозга. В связи с этим ролевое социальное поведение пациентов и их навыки общения с людьми нарушены.

На основе этой концепции базируются рекомендации по проведению тренинга социальных навыков для пациентов.

4. Экологические теории. Экологические теории связывают генез шизофрении с пре-, пери- и постнатальными повреждениями плода, которые предрасполагают к проявлению патологического гена. Заболевшие шизофренией чаще рождались в холодное время года, имели небольшую массу тела при рождении, рождались в тяжелых родах или перенесли в раннем детстве поражение ЦНС либо имели травму головы. Акушерские осложнения увеличивают распространенность шизофренией на 20 %. Травмы при родах и родоразрешении, особенно при затянувшихся родах, связаны со значительными структурными мозговыми аномалиями — церебральной атрофией и уменьшением

размера гиппокампа, которые часто встречаются при шизофрении (Р.Уорнер, 2004).

5. Социокультурные теории шизофрении. Согласно социокультурным теориям, определенную роль в этиологии шизофрении, ее развитии и течении играют урбанизация, индустриализация и связанные с ней стрессы.

По программе ВОЗ в 9 странах мира с различной культурой (Великобритания, Дания, Индия, Колумбия, Нигерия, СССР, США, Чехословакия, Тайвань) изучались распространенность и симптоматика шизофрении. Исследователи пришли к выводу, что в целом шизофрения — универсальное психическое расстройство, но и при нем имеются некоторые межкультурные различия. У больных из развивающихся стран болезнь протекает в более легких формах и с более длительными ремиссиями, чем у пациентов из высокоразвитых индустриальных стран, у которых чаще диагностируются кататонические симптомы, слуховые и зрительные галлюцинации.

Исследователи объясняют эти различия несколькими причинами. Во-первых, тем, что шизофрения — болезнь цивилизации, которая является результатом того, что современное общество не способно удовлетворить потребности личности в уединении и общении, в разрегулировании в нем взаимоотношений «Я — другие». Во-вторых тем, что в разных культурах взгляды на симптомы и на место больного шизофренией в обществе различны, т. е. степень отвержения пациентов не одинакова. Например, в Нигерии слуховые галлюцинации не считаются чем-то аномальным, и пациент после лечения не отторгается обществом и родственниками и сразу же включается в социальную жизнь. В других странах диагноз «шизофрения» — ярлык, который имел трагические социальные последствия для его носителя.

После этих исследований возобновился интерес к социокультурным теориям шизофрении, среди которых наибольшую известность получила «социологическая теория шизофрении» венгерского этнолога и психоаналитика О. Беуегеих, который считал шизофрению этническим психозом. «Этнический психоз определяется, с одной стороны, конфликтом, который поражает большинство нормальных индивидуумов, и который только

лишь более ярко выражен у психотика, а с другой стороны, симптомами, поставляемыми в готовом виде культурной средой. Содержание бреда в значительной степени зависит от социокультурных особенностей среды проживания пациента.

G. Devereux считал, что каждый случай шизофрении «содержит в себе — явно или неявно — проявления признаков дезориентации в социокультурной среде, находящейся в процессе изменения». Однако он подчеркивает, что, «хотя шизофрения может быть вызвана неэффективными попытками адаптироваться к среде, находящейся в процессе преобразования, эта среда сама по себе не могла бы быть причиной шизофрении».

6. Эволюционные теории шизофрении. Эволюционная концепция шизофрении T.J. Crow. Согласно представлениям T.J. Crow (1991-1997), сформулировавшего эволюционную концепцию шизофрении, ее происхождение тесно связано с видообразованием, возникновением языка и отчетливой асимметрией мозга. Он считал, что процесс латерализации протекает с повреждающим эффектом и ускоряет «схизис», а также определяет дихотомию позитивные — негативные симптомы.

Эволюционная теория шизофрении находит свое подтверждение и в трудах D.F. Horrobin (1998-2001), занимающегося биохимией эндогенных психозов. Он видит биологическую основу эволюционной теории в специфической трансформации обмена липидов, которые обеспечили многократное расширение межнейронных связей, обусловленное увеличением мозга первобытного человека за 2 миллиона лет. Эти особенности липидного метаболизма отсутствуют у высших приматов и характерны только для человека. Наиболее выражены они у больных шизофренией и у высокоодаренных личностей.

По мнению T.J. Crow, шизофрения является результатом развития культуры, платой за язык и определяет некий психопатологический маршрут, движение по которому сделало нас людьми. Исследования, направленные на дальнейшее изучение эволюционной теория шизофрении, на Украине проводятся Крымской школой психиатров.

Представленный в данном разделе обзор концепций не исчерпывает всего многообразия теорий, моделей, гипотез шизоф-

рении, а представляет собой анализ наиболее актуальных для клинической психиатрии точек зрения на причины возникновения шизофрении. «Современные данные, касающиеся причин шизофрении, представляют собой пеструю картину. Абсолютно ясно, что в процессе участвует множество факторов. В конечном счете шизофрения, вероятно, представляет собой гетерогенную группу заболеваний, причинами которых в одних случаях выступают одни факторы, а в других — другие» (N.0. АМгеа-8еи, 1984).

7. Этиопатогенетически обоснованные стратегии профилактики и терапии шизофрении. Ни одна из описанных теорий не объясняет полностью ни этиологии, ни патогенеза шизофрении. Однако каждая из них дает основание для назначения патогенетически ориентированной биологической и психосоциальной терапии, а также реабилитации пациентов.

Автором обобщены данные современных исследований шизофрении и основанные на них методы профилактики и терапии (таблица).

В завершение необходимо признать актуальность и современность мыслей, высказанных А.С. Кронфельдом более 70 лет тому назад: «Современная концепция шизофрении является не завершением нозологических исканий в этой области психозов, а лишь предварительным результатом клинической договоренности».

Этиопатогенетически обоснованные стратегии профилактики и терапии шизофрении (Л.Н. Юрьева)

Факторы Выявленные изменения Профилактика, терапия

Г енетические Выявлены данные, соответствующие гипотезе о наличии генетического базиса шизофрении Генетическое консультирование

Факторы Выявленные изменения Профилактика, терапия

Нейроанатомиче- ские Расширение боковых и третьего желудочков головного мозга (1050 %), атрофия коры (10-35 %), выраженная дисфункция фронтальной доли, передних лимбических отделов мозга и базальных ганглиев, межпо-лушарная асимметрия ЭСТ, медикаментозная и нейропсихологическая коррекция нейрокогни-тивных нарушений, негативных расстройств и резистентных к терапии случаев

Данные ЭЭГ Регистрируется спайко-вая активность, пароксизмальные отклонения, повышена чувствительность к активации; преобладает левосторонняя патология Подбор нейролептиков в зависимости от наличия десинхронизации или синхронизации биоэлектрической активности. При появлении гиперсинхронной активности в виде острых волн — назначение антиконвульсантов

Нейрохимические Повышенная дофами-нергическая активность в мезолимбическом тракте (продуктивные симптомы) и сниженная — в мезо-кортикальном (первичные негативные симптомы). Повышена активность серотонинергической и норадреналиновой системы Типичные и атипичные антипсихотики

Иммунологические Атипичные лимфоциты, понижение числа клеток- киллеров, вариабельный уровень иммуноглобулинов. Наличие аутоантител против мозговой ткани Иммунофармакологи-ческие препараты (иммунодепрессанты и иммуностимуляторы) для преодоления резистентности к психотропным препаратам. Профилактика, диагностика и лечение инфекционных заболеваний

Психоэндокринные нарушения Понижение уровня фолликулостимулирующего гормона, торможение выделения пролактина и гормона роста в ответ на стимуляцию. Эти нарушения возможны при патологических изменениях в гипоталамусе (структурных или нейрохимических) Инсулинотерапия (в настоящее время не применяется). Контроль эндокринологического статуса и его динамики при назначении психотропных препаратов

Когнитивные Нейрокогнитивные нарушения Нейропсихологическая и фармакологическая коррекция; тренинг когнитивных функций

Специфический стиль взаимоотношений и поведения в семье Выражен «перекос» в структуре семьи и семейных взаимоотношений, эмоционально амбивалентные отношения с родителями, что ведет к формированию неадекватных форм поведения и плохой адаптации в социуме Семейная психотерапия, психообразовательные программы, психологическое консультирование родственников

Социальные Нарушение ролевого социального поведения и навыков общения с людьми Тренинг социальных навыков; групповая психосоциальная терапия

Реакции и способы мышления в детстве Усвоение иррациональных реакций и способов мышления в детстве, что влечет за собой нарушение интерперсональных связей Когнитивно- бихевиоральная психотерапия

Пре-, пери-и постнатальные повреждения плода Небольшая масса тела при рождении, тяжелые роды, поражение ЦНС Профилактика пре-, пери- и постнатальных повреждений плода

Социокультурные Хронические стрессы, связанные с урбанизацией и индустриализацией, дезориентация в стремительно изменяющейся социокультурной среде Стресс-менеджмент, социально-трудовая реабилитация, тренинг социальных навыков

Авторы работы:

АЛФИМОВА МАРГАРИТА ВАЛЕНТИНОВНА

Научный журнал:

Маргарита Валентиновна Алфимова,

доктор психологических наук, ведущий научный сотрудник лаборатории клинической генетики Научного центра психического здоровья РАМН. Автор более 80 работ, опубликованных в рецензируемых отечественных и международных журналах. Область научных интересов — поиск генных основ психической деятельности в норме и при шизофрении.

Вера Евгеньевна Голимбет, профессор, доктор биологических наук, заведующая той же лабораторией. В течение 25 лет занимается поиском генов, связанных с психологическими особенностями и такими психическими заболеваниями, как шизофрения и аффективные психозы. Автор более 80 работ, опубликованных в рецензируемых отечественных и международных журналах.

Прошло уже более 100 лет, с тех пор как шизофрения выделена в качестве самостоятельного заболевания, но ее биологическая природа до сих пор остается загадкой, хотя присущие ей нарушения в поведении, в эмоциональной, когнитивной, двигательной, поведенческой сферах хорошо известны. Как писал выдающийся польский психиатр и философ А.Кемпинский, некоторые называют шизофрению королевской болезнью не только потому, что «она часто поражает умы выдающиеся и тонкие», но и из-за невероятного богатства симптомов, позволяющего «увидеть в катастрофических масштабах все черты человеческой природы»* Биохимические исследования показали, что в крови и биологических жидкостях у больных шизофренией изменен уровень важных для нормальной работы центральной нервной системы соединений, а также их метаболитов. Наиболее убедительные результаты получены для веществ, участвующих в передаче электрического импульса по нейронам, посредников между двумя соседними нервными клетками (их называют ней-ромедиаторами, или нейро-трансмиттерами). К настоящему времени описано несколько десятков таких нейромедиаторов, но, видимо, только несколько из них могут иметь отношение к возникновению шизофрении.

* Кемпинский А. Психология шизофрении. СПб., 1998.

Одному из них, а именно серо-тонину, посвящена наша статья.

В 1948 г. Морис Раппопорт с коллегами обнаружили в сыворотке крови сосудосуживающее вещество, получившее название серотонин (serum — сыворотка, tone — тонус; химическое название — 5-гидрокситриптамин (его английская аббревиатура 5-HTT). Несколько позже выяснилось, что это та же субстанция, которую Витторио Эрспа-мер нашел десятилетием ранее в эпителиальных клетках, выстилающих желудочно-кишечный тракт и заставляющих кишечник сокращаться. Это вещество он назвал энтерамином.

С тех пор накопились многочисленные данные о разнообразных и важных функциях се-ротонина во многих органах и тканях. Такое многообразие его действия объясняется наличием нескольких взаимодействующих серотониновых подсистем. Первая из них представлена нейронами головного мозга, расположенными в ядрах шва. Вырабатываемый этими нейронами серотонин участвует в формировании нервной системы в онтогенезе, а также во взрослом мозге, в сигнализации и настройке нейронов многих его отделов. На периферии существует относительно автоном-

ная серотониновая иннервация (снабжение нервами) пищеварительной системы. В некоторых тканях и структурах, например тромбоцитах, нет серотонинер-гической иннервации, зато есть «аппарат» для оборота этого медиатора. Тромбоциты захватывают и хранят серотонин в везикулах (частицах, с помощью которых осуществляется транспорт веществ), и могут высвобождать его в ответ на локальные стимулы. На выброс серотонина реагирует и нейроэндокринная система, отвечая сигналами в виде гормонов (пролактина, кортико-стерона, окситоцина и др.).

Серотонин участвует в различных процессах, находящихся под контролем центральной нервной системы, — в агрессии, сексуальном и пищевом поведении, а также в успешности обучения. Особенно важную роль серотонину приписывают в регуляции таких эмоциональных состояний, как депрессия и тревожность. Уменьшение его содержания отрицательно сказывается на настроении, а повышение, напротив, поднимает его. Так происходит, например, при употреблении пищи, богатой триптофаном (из этой аминокислоты синтезируется серо-тонин), в частности шоколада. Именно поэтому серотонин иногда называют «гормоном счастья». Неудивительно, что люди осознанно или сами того не ведая стремятся манипулировать уровнем серотонина в собственном мозге, вслепую и с плачевными последствиями употребляя такие наркотики, как экстази, кокаин или ЛСД. Психофармакологи давно занимаются поисками и синтезом веществ, позволяющих влиять на круговорот се-ротонина в терапевтических целях. Так, большую и влиятельную группу препаратов для лечения депрессии составляют избирательные ингибиторы обратного захвата серотонина. Среди них широкой публике, особенно в США, наиболее известен про-зак. Этот препарат вошел в жизнь миллионов американцев

не только благодаря психотерапевтам и психиатрам (он появился на рынке в 1987 г., за пять лет его прописали 4.5 млн пациентов), но и как элемент культурной среды (вспомним, как в фильме «Анализируй меня» психотерапевты поют гимн, прославляющий прозак).

Наблюдения за содержанием меж- и внутриклеточного серо-тонина стимулировали появление серотониновых гипотез шизофрении. Первую из них высказали в 50-х годах XX в., когда появились данные о структуре и эффектах ЛСД. Этот галлюциноген, по строению сходный с се-ротонином, может связываться с рецепторами нейромедиатора, вызывая реакцию в постсинап-тическом нейроне. Однако интерес к этой гипотезе о роли серо-тонина в механизмах развития шизофрении быстро иссяк: ЛСД вызывает зрительные галлюцинации, а для шизофрении характерны слуховые (чаще всего больные сообщают о голосах в голове, которые комментируют их действия). Изучать состояние серотонинергической системы при шизофрении вновь стали в связи с появлением антипсихотических лекарств, снижающих активность дофаминовой и серотониновой систем за счет блокирования рецепторов этих нейромедиаторов. До этого для снятия симптомов психоза использовались более избирательные блокаторы дофаминовых рецепторов.

В связи с серотониновой гипотезой было проведено множество исследований серотонино-вой системы при шизофрении, в том числе в ряде работ анализировали содержание серотони-на в тромбоцитах больных. Тромбоциты оказались удобной моделью для изучения переноса серотонина в головном мозге, поскольку потребление ими се-ротонина физиологически схоже с его захватом нейронами. Выяснилось, что функциональное состояние серотонинерги-ческой системы у больных шизофренией достоверно отличается

от контроля, но границы колебаний были шире, чем при других психических заболеваниях. Кроме того, результаты разных публикаций не совпадали: в одних случаях содержание серотонина в тромбоцитах снижалось, в других — повышалось. Подобные расхождения объясняли разной клиникой болезни или спецификой используемых фармакологических средств. В то же время участки генов, кодирующих белки серотониновой системы, не рассматривали.

Восполнить этот пробел решили сотрудники двух лабораторий Научного центра психического здоровья. В лаборатории клинической биохимии исследовали состояние тромбоцитар-ного серотонина и особенности его связывания у больных шизофренией, а в лаборатории клинической генетики — вариации в структурной последовательности, т.е. полиморфизмы генов, связанных с серотонинергичес-кой системой. Сначала нужно было выбрать гены, оказывающие наиболее существенное влияние на состояние системы на всех этапах круговорота в организме. Серотонин образуется из аминокислоты триптофана, а затем, упакованный в везикулы, транспортируется к синапсам — структурам, которые служат для передачи сигнала от одного нейрона к другому. Из везикул серо-тонин высвобождается в синап-тическую щель, находящуюся на стыке двух нейронов — преси-наптического и постсинаптичес-кого. Попав в постсинаптичес-кий нейрон, серотонин соединяется с рецепторами, а избыток его, оставшийся в синаптичес-кой щели, захватывается специальным белком — его так и называют: переносчик (или транспортер) серотонина — и возвращается в пресинаптический нейрон. Под воздействием фермента моноаминоксидазы (МАО) се-ротонин превращается в 5-гид-роксииндолальдегид (рис.1).

В каждом из упомянутых этапов участвует большое число генов. Достаточно сказать, что од-

Рис.1. Транспорт серотонина в синапсе.

них серотониновых рецепторов насчитывается 15 типов, причем изменения их числа и функций специфичны для различных участков мозга и психических процессов. С учетом этого самыми важными факторами, влияющими на уровень серотонина в центральной нервной системе, можно считать обратный захват медиатора в пресинаптический нейрон и его разрушение под действием фермента МАО.

Гены, кодирующие белок-переносчик и МАОА (одну из двух форм МАО), пожалуй, наиболее изучены с точки зрения их роли в человеческой психике. Их полиморфизм использован для поиска ассоциации как с распространенными психическими заболеваниями (аутизмом, шизофренией, депрессией), так и с отдельными психическими особенностями (тревожностью, агрессивностью). Чаще всего это полиморфизм в области, приле-

гающей к промотору (она запускает работу гена). Этот участок гена-переносчика серотонина (его обозначают 5-HTTLPR) содержит различное число повторяющихся последовательностей (повторов) длиной 22 пары нук-леотидов каждая. У человека чаще встречаются аллели, имеющие либо 18 повторов (в этом случае вариант называют длинным аллелем), либо 16 (короткий аллель). Когда в клетки лим-фобластов вводили ДНК с разными аллелями, а затем культивировали для оценки экспрессии каждого варианта, выяснилось, что в случае короткого аллеля она была ниже на 50—80%, чем в случае длинного. В то же время высокоактивные аллели могут увеличивать способность захвата серотонина в пять раз. При пониженной активности гена меняются регуляторные ответы серотонина, что в свою очередь проявляется в поведении.

Такую причинно-следственную связь продемонстрировали на трансгенных мышах. Если ген переносчика серотонина у них был выключен (нокаутны

Для дальнейшего прочтения статьи необходимо приобрести полный текст. Статьи высылаются в формате PDF на указанную при оплате почту. Время доставки составляет менее 10 минут. Стоимость одной статьи — 150 рублей.

АБРАМОВА Л.И., АЛФИМОВА М.В., ГОЛИМБЕТ В.Е., КАЛЕДА В.Г., КОРОВАЙЦЕВА Г.И. — 2015 г.

Шизофрения в систематике психических расстройств Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Гурович Исаак Яковлевич, Шмуклер Александр Борисович

В статье обсуждаются особенности и недостатки современной систематики шизофрении и расстройств шизофренического спектра . Вносятся предложения по ее улучшению, в частности, касающиеся динамической оценки статуса и течения болезни, а также ремиссионных состояний.

Шизофрения: современные представления об этиопатогенезе и возможности когнитивноповеденческой психотерапии Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Еричев Александр Николаевич, Шмонина Ольга Дмитриевна, Клайман Василий Олегович

Данное сообщение посвящено проблеме этиопатогенеза шизофрении и возможностей применения когнитивно-поведенческой психотерапии (КПП) при работе с пациентами шизофренического спектра. В работе приведен краткий обзор современных представлений о роли биологических и психологических факторов в развитии и рецидивировании шизофрении , подчеркивается взаимосвязь между стрессом и развитием или обострением психоза, а также значимость влияния личностных особенностей, ожиданий, установок и убеждений пациентов на динамику заболевания и эффективность лечения. Обосновывается актуальность применения психотерапии в дополнение к биологическим методам лечения шизофрении и возможности использования когнитивно-поведенческой психотерапии для работы с широким спектром психологических проблем у пациентов. Приводятся данные о том, что КПП позволяет существенно снижать уровень стресса в жизни больных шизофренией , уменьшать риск рецидива и выраженность болезненной симптоматики.

Schizophrenia: Current Views on Etiopathogenesis and the Possibility of Using Cognitive-Behavioral Psychotherapy on Psychotic Patients

This report is devoted to problem of etiopathogenesis of schizophrenia and contains a discussion of the possibility to use the cognitive-behavioral therapy (CBT) for psychotic patients. This article has a brief review of the modern ideas about the role of biological and psychological factors in the development and the recurrence of schizophrenia . In this report we also emphasize relationships between stress and psychotic symptoms, as well as the impact of patients personal characteristics, expectations, attitudes and beliefs on the disease dynamics and the effectiveness of the treatment. Relevance of psychotherapy in addition to the biological methods of the treatment of schizophrenia was demonstrated. The possibility of using cognitive-behavioral therapy for a wide range of psychological problems was discussed. Finally, it was shown that CBT can significantly reduce the severity of symptoms, risk of symptoms recurrence and the level of daily patients stress.

Текст научной работы на тему «Шизофрения: современные представления об этиопатогенезе и возможности когнитивноповеденческой психотерапии»

А. Н. Еричев, О. Д. Шмонина, В. О. Клайман*

ШИЗОФРЕНИЯ: СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОПАТОГЕНЕЗЕ И ВОЗМОЖНОСТИ КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ

Данное сообщение посвящено проблеме этиопатогенеза шизофрении и возможностей применения когнитивно-поведенческой психотерапии (КПП) при работе с пациентами шизофренического спектра. В работе приведен краткий обзор современных представлений о роли биологических и психологических факторов в развитии и реци-дивировании шизофрении, подчеркивается взаимосвязь между стрессом и развитием или обострением психоза, а также значимость влияния личностных особенностей, ожиданий, установок и убеждений пациентов на динамику заболевания и эффективность лечения. Обосновывается актуальность применения психотерапии в дополнение к биологическим методам лечения шизофрении и возможности использования когнитивно-поведенческой психотерапии для работы с широким спектром психологических проблем у пациентов. Приводятся данные о том, что КПП позволяет существенно снижать уровень стресса в жизни больных шизофренией, уменьшать риск рецидива и выраженность болезненной симптоматики.

Ключевые слова: шизофрения, биопсихосоциальная модель, уязвимость, когнитивно-поведенческая психотерапия.

A. N. Erichev, O. D. Shmonina, V. O. Klaiman Schizophrenia: Current Views on Etiopathogenesis and the Possibility of Using Cognitive-Behavioral Psychotherapy on Psychotic Patients

* Александр Николаевич Еричев — кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева, доцент кафедры психотерапии и сексологии СЗГМУ им. И. И. Мечникова, erichevalex@gmail.com.

Ольга Дмитриевна Шмонина — социальный работник Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева, o.shmonina@ gmail.com.

Василий Олегович Клайман — студент Санкт-Петербургского государственного университета, v.o.klaiman@gmail.com.

Вестник Русской христианской гуманитарной академии. 2015. Том 16. Выпуск 3

psychological factors in the development and the recurrence of schizophrenia. In this report we also emphasize relationships between stress and psychotic symptoms, as well as the impact of patients personal characteristics, expectations, attitudes and beliefs on the disease dynamics and the effectiveness of the treatment. Relevance of psychotherapy in addition to the biological methods of the treatment of schizophrenia was demonstrated. The possibility of using cognitive-behavioral therapy for a wide range of psychological problems was discussed. Finally, it was shown that CBT can significantly reduce the severity of symptoms, risk of symptoms recurrence and the level of daily patients stress.

Секция: 4. Медицинские науки

XXIII Студенческая международная заочная научно-практическая конференция «Молодежный научный форум: естественные и медицинские науки»

ШИЗОФРЕНИЯ, СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПРИЧИНАХ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И МЕТОДИКИ ЛЕЧЕНИЯ

Клиническая неврология использовала и использует множество современных структурных и функциональных нейровизуальных технологий для того, чтобы суметь хоть немного приблизиться к нашему пониманию шизофрении. В наше время ведётся полемика по вопросу, является ли шизофрения самостоятельным заболеванием или же это совокупность различных нейроанатомических и молекулярных изменений, которая приводит к хроническому психотическому состоянию. Основываясь на современных знаниях можно дать определение данному заболеванию. Шизофрения — полиморфное психическое расстройство или группа психических расстройств, связанное с распадом процессов мышления и эмоциональных реакций.

Общий риск заболевания, по данным исследований, составляет 0,4—0,6 % (4—6 случаев на 1000 человек) [10]. Частота заболеваний шизофренией сильно колеблется. Она зависит в первую очередь от географического расположения района, от организации психиатрической помощи в данном районе. В общепринятой практике болезнь начинается чаще у лиц возрастом 15—25 лет. Однако по данным статьи средний возраст заболевания следует рассматривать в зависимости от региональных вариаций. Также у женщин имеется тенденция к более позднему началу болезни [22].

Диагноз ставится на основании анализа жалоб пациента, его поведения и путём тестовой диагностики. Существует две системы диагностики симптомов шизофрении: DSM и МКБ-10.

Существует множество гипотез, объясняющих возникновение шизофрении, её симптоматику. Многие из них объясняют появление шизофренической симптоматики в результате нарушения нейроанатомических процессов, которые лежат в основе когнитивных функций и поведения человека, а также расстройства клеточных механизмов, которые регулируют поведение нейронов в рамках этих процессов. Но прежде чем говорить о возникновении шизофрении, необходимо понять закономерности нормального развития и функционирования нервной системы.

Среди огромного мозгового комплекса нейроны управляются с помощью каких-то «руководящих» механизмов. Один из них: обширная нейрональная сеть предопределяет фактически все поведенческие функции. Другим механизмом является сам головной мозг, который хоть и ограничен рамками генетической программы, но при этом является очень пластичным, способным подстраиваться под изменения окружающей среды. Изначально идея о нейроанатомических структурах, контролирующих поведение, возникла при изучении аномальных состояний. Ясность в понимание нейрональных трактов ,контролирующих моторику, внесло изучение дефицита двигательной активности, возникающего при болезни Паркинсона или болезни Хантингтона. Наличие же нейрональных сетей, выполняющих специфические функции, как речевое общение, внимание и память было подтверждено в ходе компьютерных исследований здоровых людей. Исследование с помощью позитронно- эмиссионной томографии (ПЭТ) показывает наличие специфической активности сетей в процессе речи, запоминания информации, прослушивания музыки и т. д. Память представляет собой лучший пример нейрональной сети и позволяет на своём примере сформулировать несколько важных принципов функционирования головного мозга. Во-первых, память подразделятся на несколько различных типов и подтипов. Например, декларативная память — память, при помощи которой мы осознаём себя, память на факты и различные эпизоды. Рабочая память — разновидность сознательного, но кратковременного сохранения информации. Недекларативная память — запоминание и усвоение навыков, формирование привычек, осуществление бессознательных процессов. Существуют и другие виды памяти, но самое главное, что при нарушении одного вида памяти другой тип может не затрагивается, например, больные с амнезией (нарушение декларативной памяти) способны удерживать новую информацию в мозгу в течении нескольких минут, используя рабочую память.

Нейроанатомическая система, лежащая в основе декларативной памяти, включает в себя области лимбической системы медиальной височной доли, а также взаимосвязанные участки коры в лобных, теменных и височных долях. По данным ПЭТ рабочая память требует специфической активации префронтальной коры в дополнение к взаимосвязанным областям коры. Безусловная память (недекларативная), не зависит от структур медиальной височной области, и, как полагают, имеет отношение к стриатуму, включая сенсорные области коры, хвостатое ядро. Первая закономерность, которую можно выделить на основе данной информации, заключается в том, что разные типы памяти находятся в нейроанатомическом разобщении. Это подтверждается на примере различных клинических случаев [4, c. 86]. Следующий принцип, раскрывающийся на примере памяти: разные нейрональные сети могут «включаться» в разное эволюционное время. Например, полагают что у человеческих или обезьяньих детёнышей система точной или декларативной памяти созревает позже чем кортикостриальная или безусловная система памяти. Кроме этого, с началом пубертата происходит созревание другой сети, что также отражается на функции памяти.

Память в данном случае является лишь примером. Сама идея заключается в том, что всё познание и опыт у человека могут быть сведены к функциям отдельных участков коры головного мозга, включающихся в качестве сетей для выполнения специфических заданий. Таким образом, организующий принцип функционирований нервной системы заключается в способности отдельных функционально изолированных, но вероятнее всего частично перекрывающихся нейроанатомических структур участвовать в различных процессах жизнедеятельности организма и подключаться к работе в определённый период онтогенеза. Теперь необходимо понять, как же изначально формируются связи между данными структурами и как они видоизменяются в течение жизни.

Формирование ЦНС определяется рядом комплексных процессов, именуемых в целом нейрогенезом, миграцией нейронов и их дифференцировкой. «Решения», которые принимает нейрон относительно его сущности и предназначения зависят как от генетических, так и онтогенетических факторов. Если описать кратко, то между нейроном и его «окружением» должно произойти комплексное и сложное взаимодействие, чтобы определить его конечную роль.

В данной статье мы не будем рассматривать нейрогенез, так как это довольно объёмный процесс и о нём можно почитать подробно во многих источниках, вместо этого мы хотим описать процесс миграции нейронов (на примере образования кортикальных слоёв). Каждому нейрону, после его образования, предписан определённый «слоевой адрес». Нейроны осуществляют своё перемещение путём прикрепления к глиальным волокнам. Этот процесс зависит от поверхностных взаимодействий нейронов, от взаимодействия поверхностных адгезивных молекул между нейроном и глиальными волокнами и от метиласпартатных (NMDA) рецепторов. Все эти условия влияют на перемещение нейрона в тот или иной кортикальный слой.

Возникает также сложная проблема установления связей между нейронами одной корковой области. Помимо этого разный корковые области также должны быть сплетены между собой. Механизм возникновения данных связей между нейронами до сих пор точно неизвестен, однако существует гипотеза, объясняющая каким образом нейрон, простирает свой аксон через эмбриональную ткань, чтобы найти соответствующую мишень. На поверхности острия аксона(конус роста) расположен ряд молекул. Они взаимодействуют с другими молекулами, расположенными на соседних клетках, аксонами и экстрацеллюлярным матриксом в эмбриональной ткани. Молекулы либо отталкиваются, либо притягиваются, заставляя конус роста развиваться в нужном направлении. В дополнение к притягивающим молекулам существуют градиенты, по которым происходит рост конусов [1]. Эфферентные связи нейронов также определяют нейрональный фенотип. Нейрональные постсинаптические мишени вырабатывают факторы «дифферентации», изменяющие экспрессию гена в пресинаптическом нейроне и влияющих на выбор синтезируемых нейротрансмиттера и нейропептидов.

Нарушения данных процессов, когда у нейронов не хватает адгезивных молекул, приводит к дисфункциям определённой нейрональной сети и определённой сферы нервной системы, контролируемой ей. Если рассматривать более глубоко, то функционирование целой области коры головного мозга может измениться за счёт нарушения афферентного притока. В опыте [21] на хорьках было открыто, что если в слуховую зону коры головного мозга направить вместо привычного афферентного притока непривычную «зрительную» информацию, то данная область начинает работать как зрительная зона коры. С одной стороны, это показывает насколько пластичной является кора больших полушарий, с другой — насколько непредсказуемыми и опасными могут быть последствия неправильного формирования проводящих путей.

Кроме пластичности корковой существует ещё и синаптическая пластичность. Обучение и постоянное повторение определённых действий, процессов увеличивает в коре больших полушарий зоны представительства данных процессов. Вкратце, кора «учится» в ходе приобретения опыта. Обучение и память можно свести к усилению существующих связей или образованию новых в рамках нейрональных сетей. Оперативная память способствует усилению синапсов путём ковалентной модификации существующих протеинов за счёт активации систем вторичных мессенджеров. Долговременная память скорее всего использует экспрессию нейрональных генов и синтез новых протеинов, которые обусловливают рост новых синаптических связей [16]. Наиболее выдающаяся работа, прояснившая молекулярные механизмы синаптической пластичности, связанной с процессом обучения, была выполнена на морских улитках аплизиях [18]. Основная суть данного опыта состоит в том, что синхронная активность нейронов и их синапсов высвобождает нейротрансмиттеры, допускающие клеточный каскад, вовлекающий системы вторичных мессенджеров, фосфорилирование протеинов, индукцию генов и в конечном счёте — рост числа синапсов и их ремоделирование. Это вновь подчёркивает удивительную пластичность нервной системы.

На данном этапе мы ознакомились с тремя принципами функционирования нервной системы, которые необходимы нам для последующего понимания возможных причин возникновения шизофрении. Первый принцип связан с памятью и когнитивными процессами, он заключается в том, что разные типы памяти, подтипы функционально и нейроанатомически разобщены. Их области представительства могут наползать друг на друга, но при нарушении одних, другие могут функционировать в нормальном состоянии. Второй принцип — разные нейрональные системы могут включаться в различные периоды существования. Третий принцип — кора больших полушарий, как и сам мозг, является очень пластичной структурой и способна подстраиваться под влияние окружающей среды.

Теперь, зная эти принципы мы можем приступить к обсуждению возможных причин возникновения шизофрении.

У людей с диагнозом «хроническая шизофрения» индивидуальные симптомы имеют тенденцию группироваться вокруг трёх основных осей: психомоторное обеднение (эмоциональное оскуднение, алогия и т. д.), дезорганизация (повышенная отвлекаемость, расстройство мышления), искажение реальности (галлюцинации и бред). На основе исследования паттернов церебральных кровотоков и нейропсихологических тестов было выявлено, что клинические проявления болезни имеют свою нейроанатомическую локализацию. Память также представляет собой особый пункт для обсуждения. Пациенты, страдающие шизофренией, демонстрируя полную несостоятельность при выполнении тестов на точную память, оказывается, могут почти нормально справляться с заданиями на непроизвольную память [11]. Таким образом имеется преимущественно дисфункция медиальной височной доли и связанных с ней префронтальных корковых структур. В ходе сканирующих исследований нервной системы обнаружены доказательства того, что сети, связывающие данные области коры, приходят в дисфункциональное состояние во время выполнения больными заданий, адресованных рабочей памяти. Но каким образом дети, чья функция данной нейрональной сети нарушена, которые обречены стать шизофрениками, могут быть здоровыми в период детства. Тут нам и может прийти на помощь знание первого и второго принципа функционирования НС. В ходе исследований на приматах, было установлено, что лобный компонент сети, ответственный за рабочую память, не является ключевым вплоть до пубертатного возраста. После же подросткового периода неподключение данной области к общему функционированию памяти приводит к ухудшению выполнения заданий по рабочей памяти [12]. Таким образом неправильное развитие данной сети может совпасть с началом шизофрении в позднем подростковом возрасте. Таким образом дисфункция хотя бы одной ключевой нейронной сети может быть связана с шизофренией. В клиническом отношении шизофрения — это комплексное расстройство с целым спектром проявлений: как лобные, так и височные доли коры головного мозга имеют обширные церебральные связи, и дисфункция этих областей может привести к дисфункции многих сфер поведения человека.

В ходе сканирующих исследований нервной системы у больных шизофренией были выявлены фокальные изменения в медиальной височной и префронтальной коре. Посмертные исследования позволяют говорить о ряде специфических эволюционных проблем, связанных с послойными и миграционными аномалиями. Как упоминалось ранее, принадлежность нейрона к тому или иному слою зависит от внешнего влияния на него. Аномалии на любом из этапов нейрогенеза, миграции и дифференцировки, даже в течение непродолжительного времени, могут привести к аномальным слоевым паттернам. Исследования на крысах показали, что даже ограниченное перинатальное гиппокампальное нарушение вызывает в будущем поведенческие расстройства, связанные с гиппокампальной дисфункцией и с нарушением функции лобной доли коры головного мозга [19].

Молекулярная биология также вносит большой вклад в изучение механизмов шизофрении. Было доказано, что нейротрансмиттеры и фармакологические вещества, имитирующие их действие, динамически влияют на экспрессию нейрональных генов и их функционирование, а также могут изменять деятельность нейрональных сетей. Исходя из этого, дефициты, возникающие в любой области молекулярной биологии — от импульса до его образования в геном, — могут быть вовлечены в комплекс поведенческих когнитивных и аффективных расстройств, именуемых шизофренией.

Различные гипотезы, объясняющие причины появления шизофрении, сходятся во мнении, что у многих больных шизофренией имеются эволюционные аномалии головного мозга. Многие исследования [23] показывают, что у больных, боковые желудочки, а также третий и четвёртый желудочки, но уже в меньшей степени, увеличены. Кроме того, описывается также уменьшение объёма коры и снижение «плотности» нейронов во фронтальной области коры мозга. Увеличение височного рога левого латерального желудочка может свидетельствовать о том, что возможно сокращение объёма тканей, окружающих медиальные височные структуры. Известно, что в здоровом мозге левая сильвиева борозда длиннее, чем правая, правая лобная доля, правая височная доля больше, чем таковые на противоположной стороне. По результатам посмертных исследований пациентов с шизофренией сообщено, что ассиметрия утрачивается или уменьшается в поражённом мозге. Увеличение размера желудочков при шизофрении может свидетельствовать о неполном созревании окружающих мозговых областей, что может являться следствием аномального нейрогенеза и нарушения миграции нейронов.

В ходе международной конференции, посвящённой вопросам шизофрении Майклом Грином, была предложена теория о существовании 4 возможных нейронных подсистем, которые управляют рядом социальных когнитивных процессов. Существование таких систем подтверждают различные эмпирические исследования с использованием нейровизуализации и электроэнцефалографии, при этом наблюдаются их нарушения при шизофрении.

1 подсистема — система социальной стимулированной идентификации — содействует обработке биологических движения, настроений, эмоционального просодия и мимики. Нервные регионы включают веретенообразные извилины (обеспечивает идентификацию лица), миндалевидное тело (эмоциональная валентность) и заднюю верхнюю височную борозду (биологические движения). Грин также подтвердил существование дисфункции тех задач, которые связаны с активацией мозга в данных областях у больных шизофренией.

2 подсистема — система опыта совместного действия — включает в себя общие нейронные цепи, которые являются активными как во время наблюдений, так и при участии в социальных ситуациях. Они включают в себя моторную резонансную систему (зеркальные нейронные регионы премоторной коры и нижней теменной дольки) и систему, включающую в себя дорсальную и переднюю часть островка. Учитывая ограниченное количество исследований по этим системам, было отмечено, что даже несмотря на факты, указывающих на наличие дисфункции в этих нейронных областей при шизофрении, данные были противоречивы.

3 подсистема — система ментализирования — эта система, которая играет важную роль в рефлекторном мышлении, включает в себя медиальную префронтальную область коры головного мозга, височно-теменную борозду, предклинье и височные полюса, которые перекрываются в сетях, работающих в состоянии покоя. Исследования в шизофрении продемонстрировали, что активации в этих сетях либо уменьшаются, либо задерживаются.

4 подсистема — Система, регулирующая эмоции — влияет на выражение эмоций в соответствующих социальных условиях и включает в себя те участки мозга, которые находятся путях, связывающих миндалины с вентральной и дорсальной латеральной областью префронтальной коры. Дисфункция нейронной активности в этих областях мозга была продемонстрирована при шизофрении.

Считается, что синхронизированное функционирование этих четырех систем является необходимым для эмпатического и адаптивного просоциальных поведений, в соответствии с Грином [14].

На той же конференции была представлена другая гипотеза возникновения данного заболевания. Накопленные данные в ходе исследований свидетельствуют о возможной роли воспаления в патофизиологии шизофрении. Это стимулировало исследование в том, как воспаление влияет на структуру и функционирование центральной нервной системы, и как эти эффекты могут быть измерены.

Офер Пастернак из Гарвардской медицинской школы в Бостоне, штат Массачусетс, описал, как успехи в диффузионно-взвешенной томографии (ДВТ) могут выявить влияние воспалительного процесса на белом веществе. Популярные ДВТ-методы, такие как диффузионно-тензорная томография (ДТТ) имеют отличную чувствительность к изменениям в микроструктуре белого вещества, но страдают от недостатка специфичности, так как такие показатели, как фракционная анизотропия (ФА), могут быть подвержены влиянию множества механизмов. Форма ДВТ, известная как анализ свободной воды, может различать воду свободно диффундирующих в межклеточное пространство и воды, диффундирующих в непосредственной близости границы, такие как клеточные мембраны. Поскольку нейровоспаление связано с повышением проницаемости гематоэнцефалического барьера, приводящее к избыточному содержанию воды в нервной ткани, анализ свободной воды может быть добавлено к ДТТ, чтобы помочь различать изменения в белом веществе ФА, вызванные дополнительным содержанием воды во внеклеточном пространстве и изменения, вызванные различиями в белом веществе мозга. Используя эту методологию, Пастернак и коллеги нашли, что в начальной стадии шизофрении, изменения в ФА, в первую очередь, появляются за счет увеличения внеклеточного пространства (Пастернак и соавт., 2012), тогда как при хронической шизофрении, снижение ФА появляется из-за изменений в диффузии внутри белого вещества мозга (Пастернак и соавт., 2015). Эти данные позволяют предположить, что изменения белого вещества в начале течения болезни может быть обусловлено нейровоспалением, а последующие — дефицит, вызванное нейродегенеративным процессом.

PET-лиганды для белка-транслокатора 18000 а.е.м. (TSPO), макроглиальный маркет увеличенная в условиях активного воспаления, обеспечивают возможность измерения нейровоспаления in vivo. Рене Кан из Университета Утрехта в Нидерландах привел данные, свидетельствующие о более высокой TSPO-связи у больных с начальной стадии шизофрении, чем в контроле. Кроме того, TSPO-связь был положительно коррелирует с периферическими уровнями C-реактивного белка у больных шизофренией. Повышенная экспрессия мРНК TSPO было также найдено в сером веществе трупов пожилых пациентов с шизофренией. Эти эффекты были более выражены в височной доле, чем в лобной доле, предполагая региональные различия в уязвимости к воспалению.

Предыдущие исследования с PET-лигандами для TSPO показали, что некоторые особи показывают аномально низкое связывание, эффект, который был найден связанным к функциональным полиморфизмом в гене TSPO. Аристотелем Войнескос Центра по проблемам наркомании и психического здоровья в Торонто, Канада, представлены данные изучения того, как этот функциональный вариант может быть связана с мозговой структурой. TSPO — генотип не был представлен ассоциированным с микроструктурой белого вещества, измеряемого с ДТТ, но было показано влияние на возрастные изменения в кортикальной толщине. Хотя TSPO-Генотип не был связан с шизофренией, этот генетический вариант может быть важным фактором дифференциальной уязвимости к нейробиологическим эффектам воспаления.

Соуэл Наджар Нью-Йоркского университета школы медицины в Нью-Йорке представил обзор последних заключений по нейровоспалении при шизофрении, как нарушения в глиальных клетках могут быть связаны с аномалиями белого вещества (Наджар и Перлман, 2015). Доказательства из нейропатологических исследований включают выводы повышенной плотности HLA-иммунореактивного микроглии в белом веществе относительно серого вещества, активированной микроглии возле апоптоза олигодендроцитов и демиелинизирующих аксоны и повышение числа интерстициальных нейронов в белом веществе при шизофрении. Изучение относительной плотности астроцитов и олигодендроцитов получило смешанные результаты, однако, нет никаких доказательств астроглиоза при шизофрении, в отличие от других нейровоспалительных расстройствах, таких как рассеянный склероз или болезнь Альцгеймера. В соответствии с невропатологическими доказательствами, исследования показали повышенные уровни цитокинов и S100B, и низкий уровень основного белка миелина, как BDNF, и GFAP в крови больных шизофренией. Генетические исследования предоставили новые доказательства причастности глиальных нарушений при шизофрении, поскольку расстройство было связано с SNPs в астроглиа — и олигодендроглиа-связанных генов [15].

Появления шизофрении в наше время пытаются объяснить не только со стороны аномального развития, нейроанатомических нарушений, но и с помощью генетики. Причинами этому являются несколько результатов исследований: во-первых, обнаруживается явное накопление числа больных шизофренией в одних и тех же семьях, во-вторых, установлено повышение риска заболеваемости зависимости от степени родства, достигающего максимальной вероятности у однояйцевых близнецов [17], последнее, заметна половая предпочтительность передачи шизофрении по материнской линии [9]. В настоящее время существуют две важные генетические гипотезы. Согласно первой, шизофрения является гетерогенным заболеванием и определяется большим числом локусов, мутационные изменения которых могут обуславливать её наследования [7]. Вторая концепция заключается в том, что шизофрения представляет собой единое заболевание и её генетическая разнородность является такой же кажущейся, как и клиника. Это результат длительной эволюции патологического мутантного характера [13]. Исследований в этой области по вопросу шизофрении имеется весьма много. Описание их в данной статье приводится не будет, так как единого ответа пока ещё толком не найдено.

Ещё одной наукой, которая пытается внести свой вклад в изучении появления шизофрении является биохимия. Наиболее известной гипотезой является так называемая дофаминовая гипотеза, согласно которой происходит либо повышение производства самого дофамина, либо усиление его действия в определённых участках мозга, что и вызывает клиническую картину шизофренного заболевания. Тем не менее в настоящее время ещё не получено научно обоснованного однозначного доказательства правильности данной гипотезы.

Другая область изучения шизофрении связана с такой наукой как психология. Одной из основных психоаналитических концепций является теория, рассматривающая шизофрению как особую позицию индивидуума в отношении окружающего мира. Психоаналитические концепции возникновения шизофрении почти нельзя подтвердить методом статистической обработки, однако то, что внешняя среда, в которой находится человек, влияет на его психическое состояние, отрицать невозможно.

В данной статье были описаны основные теории и концепции, которые объясняют или предпринимают попытки объяснить появление такого страшного заболевания как шизофрения. Современные учёные всё же стараются не считать причиной заболевания лишь какую-то одну версию. На основе данных теорий была составлена современная концепция заболевания шизофренией. На предрасположенность к шизофренному заболеванию одновременно оказывают влияние наследственность, поражение мозговых структур во время родов, развитие мозговых структур в период эмбриогенеза, раннее неправильное психическое развитие и неблагоприятное влияние окружения.

Изучив данную концепцию, возникает вопрос о том, какие методы лечения шизофрении может предложить нам современная наука.

Единой схемы лечения шизофрении не существует, так как нет возможности узнать точную причину возникновения. Поэтому в лечении, как и в исследовании возникновения болезни, оптимальнее всего помогает комплексный подход. Необходимо сочетать медикаментозное лечение и психотерапевтический подход. Обратимся для начала к медикаментозному лечению.

Первыми симптомами шизофрении являются галлюцинации, бред, беспокойство, внезапные вспышки гнева и мысли о самоубийстве. Немедленное лечение пациента точно подобранными дозами препаратов после первого психотического приступа повышает возможность положительного исхода лечения и остановки развития болезни.

Большинство психиатров изначально назначают нейролитики (являющиеся блокаторами допаминовых рецепторов). Уже с первых дней приема данных препаратов у пациентов наблюдается уменьшение частоты проявления основных симптомов проявления шизофрении. При отсутствии улучшений в первые недели после назначения лекарств, увеличивают дозы либо назначают другой препарат. При наступлении ремиссии (значительного ослабления или полного исчезновения симптомов заболевания) дозу нейролептиков постепенно снижают до уровня, необходимого для поддержания стабильного состояния. Поддерживающее лечение больных шизофренией нейролитиками осуществляется на протяжении всей их жизни, так как без восполнения дефицита данных вещества в организме, организм пациентов не способен функционировать на здоровом уровне.

Антипсихотические средства делят на две группы: препараты первого («типичные» нейролептики) и второго поколения («атипичные»).

В качестве примера препаратов первого поколения можно привести такие лекарственные средства, как Хлорпромазин (Thorazine), Галоперидол (Haldol) Флуфеназин (Prolixin). Типичные нейролептики являются наиболее эффективными против острых психотических симптомов, предотвращают возникновение рецидивов проявления шизофрении. Однако они вызывают большое количество неврологических побочных экстрапирамидных эффектов (беспокойство, нарушение координации движений, тремор, акатизию). С целью снижения побочных действий данных препаратов, специалисты советуют применять пропранолол (против акатизии), бензтропин (против брадикинезии). Также при долгом применении типичных нейролептиков, существует риск развития дискинезии, которая включает непроизвольные движения мышц (как правило, языка или во рту, реже — рук, ног, туловища).

Второе поколение препаратов (н-р Клозапин (Clozaril), Оланзапин (Zyprexa), Рисперидон (Риспердал), Зипразидон (Geodon) имеет повышенную эффективность и безопасность, считается также, что препараты второго поколения способствуют улучшению внимания и кратковременной памяти у некоторых пациентов, способствуют устранению суицидального поведения. Но и атипичные нейролептики могут вызывать побочные эффекты, такие как потеря мотивации, сонливость, увеличение веса (что особо характерно для лечения оланзапином), сексуальная дисфункция, при неправильном применении, а значит очень важно индивидуально подбирать лекарство и дозировку.

В ходе исследований [2], проведённых с целью сравнения переносимости пациентами и эффективности антипсихотических препаратов. 1497 больным в возрасте от 18 до 65 лет с синдромом шизофрении в течение 18 месяцев (что составляет среднюю продолжительность периода обострения при шизофрении) рандомно были назначены индивидуальные дозы оланзапина (и некоторых других атипичных нейролептиков, таких как кветиапин, рисперидон, зипразидон) и перфеназина (нейролептика первого поколения). Результатом исследования стало определение оланзипана наиболее эффективным антипсихотическим средством.

Помимо основного лечения необходимо также проводить профилактику побочных эффектов. Одним из таким побочных эффектов является сниженная антиоксидантная защита, вследствие чего возникает окислительный стресс.

Существует множество доказательств, демонстрирующих возникновение окислительного стресса у больных с шизофренией. Кроме того, окислительный стресс связан с рядом патофизиологических механизмов, таких как воспалительные процессы, митохондриальная дисфункция, перекисное окисление липидов, повреждение ДНК и апоптоз. Данные выводы способствовали изучению влияния антиоксидантной терапии в качестве дополнения к стандартной терапии при лечении шизофрении. Другим побочным эффектом является бессоница. В данном случае нам может помочь гормон мелатонин. Он является естественным соединением, которое играет важную роль в цикле сон-бодрствование, а также мощный антиоксидантом. Кроме того, мелатонин усиливает внутриклеточный глутатион (GSH) и стабилизирует клеточные мембраны. Секреция мелатонина, было обнаружено, улучшает эффективность антипсихотического лекарственного лечения шизофрении, сопутствующим симптомом которой является бессонница. Было обнаружено, значительное улучшение сна, настроения у пациентов, дополнение употреблявших мелатонин. Кроме того ученые (Андерсон и Мэйс) предположили, что мелатонин способствует также нейтрализации метаболических побочных эффектов антипсихотических препаратов. Действительно, мелатонин способствует нормализации давления и веса [20].

Хотя фармакологическое вмешательство является необходимым условием для достижения успеха в лечении шизофрении, при комбинировании его с психотерапией наблюдается повышение социальной адаптации и трудоспособности пациентов, а также снижение длительности госпитализации и инвалидизации.

Вопрос о принципиальной действенности психотерапии в настоящее время сомнений не вызывает. Однако на практике этой стороне лечения не уделяется достаточного внимания.

После провокационного выступления Eysenck в 1952 г. с заключением о неэффективности психотерапии, это мнение было опровергнуто рядом специальных исследований, согласно которым психотерапия чрезвычайно необходима.

Так, например, исследование эффективности психотерапии больных шизофренией было проведено в Санкт-Петербургском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. В.М. Бехтерева. Основная и контрольная группа состояли из 52 клинически сопоставимых пациентов, основная группа получала фармакотерапию плюс групповую и индивидуальную психотерапию. Контрольная группа больных получала лишь психофармакотерапию. В основной группе ремиссии оказались достоверно более длительными, выше были также уровни трудового восстановления и социальной адаптации, ниже уровень инвалидизации больных, проявления рецидивов.

Психотерапетическое лечения шизофрении проводить как наедине с пациентом, так и в группах и, наконец, с семьей больного. При этом сеансы психотерапии (особенно индивидуальной) должны быть по возможности короткими — по 20—30 минут, но достаточно частыми (не менее 2—3 раз в неделю).

Некоторые зарубежные психиатры придают психотерапии ведущее значение в лечении этого заболевания. Так, при индивидуальной психотерапии (которая применяется при лечении вялотекущей шизофрении) психотерапевт в неформальной обстановке вполне способен убедить пациента начать лечение, что особо важно для благоприятного исхода лечения заболевания. Большинство больных не осознают всю серьезность своей проблемы, тем не менее страдают от искажения восприятия ими мира, возникающего непонимания при общении с другими людьми. Чтобы помочь пациенту, врач использует различные методы лечения шизофрении общением (диалоги с их последующим обсуждением, моделирование сцен из жизни).

Таким образом, индивидуальных психотерапия направлена на поиски причин психоза, укрепление целостности личности, интеграцию ее представлений о себе и окружающем мире, тренировку навыков общения, формирование приемлемого для окружающих поведения. Но ее трудоемкость, длительность, высокая стоимость не сделали этот метод популярным. При шизофрении чаще используются групповые формы психотерапии.

Общеизвестно, что групповая психотерапия шизофрении, вызывает сопротивление со стороны как самого больного, так и других участников группы, страдающих иными психическими расстройствами, вследствие чего является невозможной. Однако установлено, что групповая психотерапия шизофрении оказывает благотворное влияние на пациента. Лечение в группе способствуют улучшению контакта пациента с окружающей средой, предоставляя ему возможность видеть себя со стороны. Больные начинают понимать, что они не одиноки в этом мире, что есть люди, разделяющее их проблему, стремящиеся помочь, сопереживающие их душевным страданиям. Заметим также, даже если пациент просто молча присутствует на сеансе групповой психотерапии это является существенным шагом на пути к выздоровлению больного.

Существуют различные групповые методики: музыкотерапия, арттерапия, психодрама, литературный пересказ, проведение проблемно-ориентированных дискуссий, когнитивно-поведенческая и рационально-эмоциональная терапия [8].

Другой элемент психотерапии — семейная консультация. Семейная поддержка особо важна при любом тяжелом хроническом заболевании, особенно в случае шизофрении. Больной имеет свою логику, с ним часто невозможно объясняться так, как с любым другим человеком, с ним нужно уметь разговаривать. Кроме того, такие больные могут быть опасны, и родственникам надо знать, что делать в случае их агрессии.

Несмотря на все выше перечисленные способы борьбы с шизофренией, вылечить данное психическое заболевание полностью невозможно. Но с помощью новых методик можно научить человека относительно полноценно жить с этой болезнью в обществе.

В этой статье мы попытались обобщить всю известную информацию о причинах появлении шизофрении и о возможных методах её лечения. Важно понять, что шизофрения действительно опасное и непредсказуемое заболевание. Необходимо искать более эффективные и безопасные варианты лечения, профилактики шизофрении, методов, направленных на предотвращение рецидивов. Но чтобы найти варианты лечения , необходимо разобраться в истоках данной проблемы. Поэтому очень важно инвестировать в отрасли наук, занимающихся изучением этого заболевания, необходимо улучшать как технические, так и теоретические аспекты изучения этой темы. К сожалению, никто не застрахован от данного заболевания, очень важно обращать внимание не только на своё физическое и психическое здоровье, но и на состояние окружающих, и в случае появления первых синдромов немедленно начинать лечения. Спасибо за внимание!