Изменение эмоциональной сферы при шизофрении

Краткий конспект теоретической части практического занятия по шизофрении для студентов 5 курса лечебного факультета медицинского института.

Шизофрения это группа психических заболеваний, со сложным этиопатогенезом, характеризующаяся прогредиентым течением.

Наиболее правильно говорить о полиэтиологической природе шизофрении. Среди этиологических факторов можно выделить:

1) наследственную предрасположенность; трудно точно сказать в чем именно заключается предрасположенность и какую роль она играет. О наследственной предрасположенности говорят потому, что вероятность заболевания шизофренией значительно выше среди лиц, имеющих родственников, уже больных этим заболеванием, причем тем выше, чем больше число этих родственников и чем ближе степень родства.

2) роль воспитания в детстве; подтверждения этому в основном встречаются в психоаналитической литературе на примере анализа отдельных случаев, работ использующих большую массу статистических данных мало. Имеются наблюдения указывающие на роль недостаточных эмоциональных связей между матерью и ребенком, холодность, противоречивость матерей больных шизофренией, усугубляющие наследственную уязвимость индивида.

3) роль стрессовых факторов. Стресс, как психологический, так и физиологический влияет на состояние психики и может быть пусковым механизмом в развитии заболевания.

4) возрастные кризисы. После работ Э. Эриксона роль возрастных кризисов в которые индивид сталкивается с теми или иными задачами развития начали более внимательно рассматривать. Анализируя начало заболевания шизофренией можно обратить внимание на высокую степень вероятности развития в период, представляющий собой ситуацию перехода от жизни под опекой родителей к самостоятельному, отдельному существованию. Как правило, это возраст 17-19 лет, однако в современном обществе, возможно и позже 20-25 лет.

Патогенез шизофрении не поддается изучению в полной мере, очевидно из-за его крайней сложности и многофакторности. Существуют теории, описывающие возможные механизмы патогенеза на самом разном уровне, начиная с психологического, кончая биологическим. Среди биологических теорий на сегодняшний день ведущей является теория, основывающаяся на повышенной активности дофаминэргических структур головного мозга, на чем и основано использование основных медикаментов, используемых для лечения шизофрении – нейролептиков.

Клиника шизофрении.

Клиника шизофрении складывается из совокупности двух больших групп симптомов – позитивных и негативных. Негативные симптомы еще называют базовыми симптомами шизофрении. Их выделение восходит к одному из основателей учения о шизофрении швейцарскому психоаналитику и психиатру Эжену Блейлеру, который впервые выделил четыре основных симптома – аутизм, атаксию, апатию и абулию. Дефицитарные симптомы представляют собой нарушения и выпадения функций в таких сферах психической деятельности, как мышление, эмоции, воля и влечения.

Нарушения эмоциональной сферы при шизофрении представлены следующими симптомами:

Эмоциональная тупость – ослабление эмоциональных реакций на события. Крайней степенью выраженности симптома является апатия – полное отсутствие интереса к чему либо, безразличие, бесчувственность.

Эмоциональная монотонность – ослабление выразительности эмоциональных реакций. Проявляется малой выразительностью мимики, жестикуляции, интонаций. Часто внешние проявления эмоций носят формальный, иногда преувеличенный, но не наполненный эмоциональным содержанием характер (манерность, гримасничание)

Эмоциональная холодность – безразличное или негативное эмоциональное отношение к близким людям.

Эмоциональная неадекватность – парадоксальные, странные, непонятные эмоциональные реакции на внешние события, или отсутствие реакций, на события, которые должны были бы их вызвать.

Эмоциональная амбивалентность – сосуществование противоположного эмоционального отношения к событиям, людям или объектам или быстрый переход от одного эмоционального отношения к другому без видимых на то причин.

Нарушения волевой сферы и влечений.

Нарушения влечений при шизофрении складываются из двух процессов. Во первых, это снижение влечений (аппетит, сексуальное влечение, сон), утрата интереса к их удовлетворению и снижение или отсутствие удовольствия от их удовлетворения. И во вторых, утрата контроля над их проявлением, в следствии чего может отмечаться расторможенность влечений, например, пищевого, в виде прожорливости, неряшливости в еде, поедании несъедобного или малосъедобного, а также сексуального, в виде повышенной откровенности в разговорах, в т.ч. на сексуальные темы (т.н. регрессивная синтонность); утраты стыдливости, прилюдной мастурбации, пренебрежения одеждой и т.п. Так же к нарушениям влечений можно отнести утрату инстинкта самосохранения, безразличие к собственной жизни, здоровью, физической целостности и безразличие к жизни и физической целостности других людей, что выражается в особо легком, безразличном и жестоком характере агрессивных и аутоагрессивных действий больных.

Нарушения воли проявляются в виде следующих симптомов:

Гипобулия – снижение целенаправленности в активности пациентов, вплоть до абулии, полной утраты самостоятельной направленной активности.

Пассивная подчиняемость (пассивизм) – утрата способности противодействовать внешнему влиянию. На ранних этапах развития шизофрении описывают т.н. «симптом дрейфа», когда вся деятельность, выполняется пациентом в основном, под чьим-то руководством, а решения принимаются по чьему-то совету или под чьим-то давлением. При кататоническом синдроме эта тенденция достигает своего максимума в виде восковой гибкости (застывании в приданных позах), эхолалии (повторении сказанных кем-то слов) и эхопраксии (повторении чужих действий).

Импульсивность – пассивное следование за любым внутренним импульсом к действию, возникающим у больного и его осуществление без раздумий и задержки. Такие действия часто для самого больного выглядят непонятными и немотивированными.

Негативизм – противодействие любому импульсу как исходящему извне, так и изнутри (внутренний негативизм). Внутренний негативизм при кататоническом синдроме может проявляться в виде активного противодействия больного позывам на мочеиспускание или желанию проглотить слюну, в результате чего больные часто подолгу задерживают мочу и слюну. Проявлением негативизма может быть отказ больного от беседы или формальное участие в беседе с ответами на вопросы по типу да-нет. При кататоническом синдроме выделяют, также, пассивный негативизм – отказ от выполнения действий, к которым пытаются принудить больного и активный негативизм – выполнение действий противоположных тем, к которым его принуждают. При кататоническом синдроме больной с негативизмом может застывать в одной и той же позе, сопротивляясь любым попыткам его сдвинуть с места, не говорит (мутизм) и отказывается от приема пищи и жидкости.

Расстройства мышления и речи.

Нарушения процессов мышления при шизофрении складываются из нескольких процессов.

Нарушение целенаправленности является одной из определяющих черт всей психической жизни больных шизофренией, прослеживаясь как в эмоционально-волевой сфере, так и в сфере мышления. Основным симптомом в котором это наиболее ярко прослеживается является резонерство.

Резонерство, или бесплодное мудрствование – рассуждения не имеющие окончательной цели, при которых больной нанизывает слова одни на другие, не приходя в итоге ни к чему.

Эта тенденция наиболее отчетливо видна при т.н. шизофазии, когда больной строит грамматически правильную фразу из совершенно не связанных между собой по смыслу слов.

Снижение волевой активности, лежащее в основе нарушения целенаправленности мышления может вести при усилении к утрате осмышления, упрощению ассоциативных процессов, вплоть до приобретения мышлением примитивного, формального, конкретного характера, утрате способности понимания абстрактного смысла высказываний, например при трактовании пословиц и поговорок.

Следующая тенденция это нарушение ассоциативного процесса. При шизофрении мы имеем дело с тенденцией образовывать ассоциации, связи между понятиями на основании т.н. латентных (слабых, не очевидных, не являющихся основными) признаков. В результате мышление приобретает странный, трудно понимаемый характер. Такое мышление называют паралогическим. Таким образом, рассуждения пациента становится трудно понять не только из-за того, что он зачастую сам не знает, куда движется и движется ли куда то вообще, но и движение это осуществляется по малопонятным путям.

Одним из возможных вариантов при этом является преимущественное использование в мышлении символического «переносного» смысла слов и понятий. Такое мышление называется символическим.

Тенденции к образованию новых связей, ассоциаций между понятиями также находит свое выражение в слиянии нескольких понятий в одно и образовании новых слов для обозначения таких понятий. Эта тенденция ведет к образованию т.н. неологизмов.

Крайнюю форму паралогического мышления при котором нарушение ассоциативного процесса носит выраженный, тотальный характер называют атактическим мышлением или шизофренической бессвязностью.

Сочетание негативизма в волевой сфере, нарушений целенаправленности и паралогичности находит свое выражение в т.н. соскальзываниях или ответах не в плане вопроса, когда больной в ответ на вопрос начинает говорить о чем-то не имеющем отношения к вопросу вообще или имеющем к нему слабое отношение.

Понятие впервые было введено Э. Блейлером. Под аутизмом понимают совокупность дефицитарных проявлений в эмоциональной, волевой сфере и мышлении, которая ведет к утрате контакта между больным и окружающим миром, неспосбности больного понять окружающих и окружающих больного. Больной может при этом может создавать собственный внутренний, отличный от реальности мир, в котором и существует, такой аутизм называют богатым или наполненным. Также больной может просто оставаться в состоянии растерянности или пассивности, безучастности и внутренней пустоты. Такой аутизм называют бедным или пустым. Так же нарушение контакта с внешним миром может проявляться в виде черезмерной открытости, активного предъявления в контакте своего внутреннего мира, переживаний, которые принято в социуме считать интимными и делиться которым допустимо только с близкими людьми и то не всегда. Такое состояние называют «аутизмом наизнанку» или регрессивной синтонностью.

Совокупность дефицитарных проявлений при шизофрении часто называют шизофреническим слабоумием. Э. Креппелин, впервые объединивший группу заболеваний, которые мы теперь называем шизофренией, назвал ее dementia praecox – раннее слабоумие. Надо понимать, что в отличии от органического слабоумия шизофреническое не сопровождается заметным дефектом мозговых структур и нарушением памяти. Интеллект при шизофрении также формально не страдает.

Клинические формы шизофрении.

В зависимости от соотношения продуктивных и негативных симптомов можно выделить несколько клинических форм. В настоящее время, в психиатрии они описываются примерно в том же виде, в котором они были описаны Эмилем Креппелином.

Выделяют простую, параноидную, кататоническую и гебефреническую форму.

Простая форма характеризуется непрерывным течением с нарастанием негативной симптоматики. Продуктивная симптоматика, бред, галлюцинации и т.п. не характерны, и хотя могут отмечаться эпизодически, но в этом случае являются не стойкими, единичными, фрагментарными. Простая форма может быть прогредиентной (злокачественной) с интенсивным быстрым нарастанием негативной симптоматики и малопрогредиентной (вялотекущей) с длительным, многолетним развитием симптомов. Последняя может протекать с т.н. неврозоподобной симптоматикой: астенической или обсессивно-фобической.

Параноидная форма характеризуется сочетанием негативной симптоматики и продуктивной. При этом продуктивная симптоматика занимает в клинической картине ведущее место, выражена, оформлена.

В зависимости от преобладания того или иного типа продуктивной симптоматики параноидную форму подразделяют на преимущественно галлюцинаторную, преимущественно бредовую и смешанную. При этом, преимущественно галлюцинаторная форма является менее прогредиентной (прогрессирующей) и как правило характеризуется большей критикой. Параноидная форма шизофрении может протекать непрерывно с постепенным нарастанием негативной симптоматики и прогрессом и развитием продуктивной. При этом характерна последовательная смена синдромов с динамикой от паранойяльного к параноидному и затем к парафренному (непрерывно-прогредиентный тип течения). Также параноидная форма может протекать приступами (приступообразный или приступообразно-прогредиентный тип течения) в виде обострения продуктивной симптоматики, чередующимися с ремиссиями, в которых, однако, отмечается негативная симптоматика.

Кататоническая форма шизофрении характеризуется существенным местом кататонической симптоматики в клинической картине. Могут отмечаться так же бред и галлюцинации, однако они не являются ведущими. Кататоническая форма является злокачественной, течет непрерывно и быстро приводит к образованию дефекта.

Гебефреническая форма также является злокачественной, начинается в раннем юношеском возрасте. Она характеризуется преимущественно негативными симптомами с преобладанием расторможенности влечений, холодности, манерности, дурашливости, наклонности к нелепым, жестоким шуткам. Часто может сочетаться с регрессивным поведением, напоминающим детское. Продуктивная симптоматика не характерна, однако могут отмечаться отрывочные галлюцинации и фантазии, иногда достигающие уровня бредовых идей.

В зависимости от интенсивности прогрессирования негативной симптоматики выделяют малопрогредиентное, среднепрогредиентное и высокопрогредиентное или злокачественное течение. Это деление в основном применимо для простой и параноидной форм, т.к. уже говорилось выше кататоническая и гебефреническая формы характеризуются злокачественным течением.

Исходом шизофрении считается апатоабулический дефект (шизофреническое слабоумие). Выделяют несколько его вариантов:

– апатический с преобладанием апатии, безучастности, безразличия;

– абулический, с преобладанием нарушений волевой активности;

– параноидный, с выраженными бредовыми (как правило парафренными) нарушениями.

Кроме того, еще со времен Креппелина, описаны, так называемые спонтанные ремиссии с полным или практически полным исчезновением шизофренической симптоматики. Отошение к таким наблюдениям со стороны психиатров неоднозначное. Мнения варьируют от того, чтобы считать спонтанную ремиссию одним из возможных исходов и говорить об излечении шизофрении до того, чтобы объяснять такие случаи ошибками диагностики.

Лечение шизофрении разнообразно и зависит от клинических форм и синдромов. В лечении продуктивной симптоматики основную роль играют биологические методы.

Основное место на сегодняшний день занимают нейролептики. Наибольшую эффективность в купировании галлюцинаторной симптоматики показали такие препараты как галоперидол, бредовой – галоперидол и трифтазин, кататонической – мажептил и аминазин. При не эффективности нейролептиков для лечения продуктивной симптоматики также может использоваться электро-судорожная терапия.

ЭСТ и типичные нейролептики, как правило эффективны только при лечении позитивной симптоматики. Однако они обладают большим количеством побочных эффектов, не всегда купируют продуктивную симптоматику и не действуют на негативную. Новые, т.н. атипичные нейролептики являются попыткой компенсировать эти недостатки. Из них следует упомянуть такие препараты как: клозепин (азалептин, лепонекс), при курсовом лечении может повлиять на продуктивную симптоматику, резистентную к другим нейролептикам; клопиксол, является эффективным препаратом для купирования острого возбуждения любого генеза при минимуме побочных эффектов, но недостаточно эффективен в отношении продуктивной симптоматики при более длительном лечении; рисполепт, оланзепин, зипразидон, арипипразол и т.п., активно продвигаются на рынке фармацевтическими компаниями, временами являются эффективными в лечении резистентной продуктивной симптоматики (при длительном приеме), а так же якобы уменьшают выраженность негативной симптоматики. В отношении последних препаратов трудно сказать что-либо определенное, поскольку имеется некоторое рассогласование между данными научных исследований (спонсируемых фармацевтическими компаниями) и сообщениями практикующих врачей.

Кроме того, вне обострения (при отсутствии продуктивной симптоматики) можно эффективно использовать психотерапию. Мне самому приходилось наблюдать, как в процессе психотерапии у относительно сохранных больных постепенно уменьшались эмоционально-волевые расстройства и упорядочивалось мышление. Однако лечение для этого требуется длительное (не менее года). Также психотерапия может помочь и более дефектным больным для восстановления навыков общения, самообслуживания и т.д.

Расстройства эмоций — одно из наиболее типичных для шизофрении изменений, ва­рьируемых по качеству в различные периоды заболевания. Общая тенденция заключается в том, что эмоции не адекватны ни внешним обстоятельствам, ни собственным мыслям больного, ни его поступкам. Аффективные реакции больных странны, неестественны, неожиданны, парадоксальны, амбивалентны (симптом «стекла и дерева»). Наряду с качественной неадекватностью, обычным при шизофрении является несоответствие эмоцио­нальных реакций силе вызвавшего их раздражителя, возможны поверхностность эмоций, капризность или дурашливость. В подростковом возрасте вероятны черты психического инфантилизма, чрезмерной чувствительности, ранимости, мимозоподобности либо разочарованности и апатичности.

На ранних стадиях расстройства могут проявляться такие эмоциональные изменения, как депрессия (от замаскированной до очевидной), чувство вины, беспричинный страх, беспокойство, неясные предчувствия, неприязнь к окружающим, а также частая смена настроений, в определенной степени обусловленная изменениями сенсорных ощущений, ухудшаются эмпатические способности (некоторые врачи описывают странное интуитивное ощущение, что они не могут установить эмоциональный контакт с больным).

На более поздних стадиях характерны холодность, отрешенность, сужение эмоционального спектра, при которых кажется, что больной вообще не в состоянии испытывать какие-либо эмоции, утрачиваются чувства привязанности и сострадания к близким, нивелируются чувства такта, стеснительности и стыда. У больного появляются грубость, беззастенчивость, разрываются взаимосвязи между аффектом и интеллектом.

Определенным изменениям подвергается и эмоциональная составляющая восприятия речи — в целом больные хуже по голосу и по мимической экспрессии, сопровождающей речь, определяют состояние собеседника, хотя в отдельных случаях возможна и обратная картина.

Тон и голос тоже подвержены искажениям и изменениям, как в том, что касается ин­тонаций и тембра (шепот, глухой или гнусавый голос, хрипота, дентализация, необычные ударения, мямление и т.д.), так и относительно ритма (ускорения, неожиданные всплески или синкопы в манере говорить, чередующиеся торопливость и замедление). Иногда высказывание делают еще более странным шумы-паразиты (вздохи, прищелкивание языком, храп, сопение, кашель, откашливание и т.п.). Наконец, возникают и такие более или менее постоянные нарушения, как заикание, сюсюканье и т.п.

По мере прогрессирования заболевания все эмоциональные реакции окончательно приобретают печать равнодушия, холодности и безучастности. Нарастают оскудение чувств и эмоциональная тупость.

Однако существует мнение, согласно которому отсутствие проявлений эмоций на внеш­ние ситуации, которые должны бы были их вызывать, не означает, что больной шизофре­нией вовсе их не испытывает, поскольку многие из них на самом деле живут довольно богатой эмоциональной жизнью, источник которой — их внутренний мир, и тяжело переживают свою неспособность вы­ражать эмоции.

6.2.1.Нарушение познавательной деятельности у больных эпилепсией

При попытке свести многочисленные определения эпилепсии к единому знаменателю в них выделяются три принципиальных обстоятельства: 1. Вовлеченность центрального аппарата нервной системы (головного мозга — чрезмер­ность нейронной активности различной этиологии в его коре). 2. Повторяющиеся (хронические) припадки (как судорожные, так и иные), сопровождающиеся расстройствами сознания различной степени. 3. Особые постепенные изменения различных слоев личности, доходящие до развития затяжных психозов и деменции на отдаленных этапах заболевания.

В соответствии с МКБ-10 эпилепсия справедливо относится не к психическим рас­стройствам, а к болезням нервной системы, что не означает отсутствия у данных больных изменений со стороны психики. На 21-м конгрессе по эпилепсии (Сидней, 1995) указыва­лось, что 55% пациентов эпилепсией имеют психические нарушения.

Подобные изменения целесообразно рассматривать под углом зрения их связанно­сти с различными этапами и проявлениями болезни. В частности, Э.Л. Максутова и В. Фрешер (1998) предлагают выделять психические нарушения, предше­ствующие припадку, сопровождающие его, постприпадочные и психические расстройства в межприпадочный период.

Сумеречные расстройства сознания выражаются искажениями и фрагментарностью вос­приятия действительности, нарушениями ориентировка в месте, времени, обстановке. Боль­ной не отдает себе отчета в происходящем, критика к своему состоянию резко ослабевает.

Встречается несколько разновидностей сумеречных расстройств сознания. При делириозном варианте имеет место наплыв ярко окрашенных угрожающих или устрашающих зрительных галлюцинаций (пожары, трупы, кровь и т.п.), сопровождающихся напряжен­ным аффектом, страхом, переживанием ужаса, экстаза, ярости, обычно сменяющих друг друга на протяжении короткого периода времени. Больные крайне возбуждены, кричат, агрессивны или спасаются бегством, склонны к опасным действиям вплоть до убийства или самоубийства. Встречаются также религиозно-экстатические, ми­стические, эротические или исторические видения, сопровождающиеся соответствующими бредовыми идеями (величия, сопричастности, преследования и т. п.). Приступы заканчи­ваются внезапно с полной или частичной амнезией пережитого. К периоду помраченного сознания после его окончания возникает отношение как к чему-то чуждому, противореча­щему складу личности.

Другая разновидность сумеречного расстройства сознания при эпилепсии — амбула­торный автоматизм и сомнамбулизм.

Одним из компонентов сумеречного состояния при эпилепсии является различной глубины ступор (двигательная заторможенность) — от незначительной обездвиженности с элементами мутизма (отказа, от общения), персеверациями и эхолалией до состояния полной обездвиженности.

Расстройства мыслительной деятельности при эпилепсии, по мнению В.М. Блейхера (1983), характеризуются тремя рядами признаков — вязкостью мышления, слабоу­мием и бредом.

Наиболее характерны застревание на деталях, невозможность выделить главное, в силу повышенных обстоятельности — трудность перехода от одних тем и представлений к дру­гим, либо — напротив — склонность к уходу от главной темы к второстепенным мелочам, замедленный темп усвоения новых знаний и навыков, а также трудности с использованием нового и прошлого опыта. Больные эпилепсией могут не понимать условностей, юмора, их суждения носят конкретно ситуативный характер, слабо раскрываются смысловые связи между предметами и явлениями.

При длительном и неблагоприятном течении заболевания особенности мышления ста­новятся все более отчетливыми: нарастает своеобразное эпилептическое слабоумие (точ­нее, слабоумие при эпилепсии) — мышление становится формальным и конкретным, ли­шенным абстракций, обобщений и логических доказательств. Одна из его заметных черт— неумение выделить главное, а следовательно, и критически оценить ситуацию. Особенно затруднена ассоциативная деятельность. Ухудшается сообразительность и уменьшается за­пас знаний. Снижается память, при многословии оскудевает словарный запас, больной опе­рирует стандартными выражениями, склонен к своеобразным резонерским и банальным рассуждениям, что проявляется в поучительном тоне высказываний, отражающих некото­рую их патетичность и переоценку человеком собственного жизненного опыта. Ситуация осложняется неспособностью больного отвлечься от ситуации, побудившей к резонерству и морализаторству. Эгоцентрическая аффективно-личностная направленность процессов мышления придает эпилептическому слабоумию особые черты, позволяющие определить его как концентрическое, то есть характеризующееся сужением интересов больного на сво­ей личности.

При наличии деменции речь делается тягучей, медлительной, лишенной эмоциональ­ной мелодики, преобладают поверхностные, скудные по содержанию высказывания, сло­варный запас обедняется. Возникают затруднения в назывании предметов и явлений, при том, что по мере прогрессирования заболевания снижается и активность поисков больными нужного слова. В некоторых случаях речь изобилует уменьшительно-ласкательными сло­вами. Интересы больного окончательно сосредоточиваются на соматических ощущениях и состоянии, только на физиологических потребностях. По мере развития слабоумия воз­растает общая вялость и пассивность, интеллектуальные нарушения постепенно начинают «перекрывать» личностные изменения.

Слабоумие оказывается более значительным и быстрее прогрессирует у больных с невысоким интеллектуальным уровнем до заболевания, особенно в тех случаях, когда эпи­лептический процесс наслаивается на умственную отсталость или органическое поражение головного мозга.

6.2.2. Расстройства личности при эпилепции

Для целей психопатологии представляется целесообразным рассмотреть и особенности личности на поздних этапах заболевания. Картина психических расстройств будет заметно различаться и в зависимости от того, является ли эпилепсия врожденной (эндогенной, генуинной) либо приобретенной (экзогенной), например, в ре­зультате черепно-мозговой травмы. Во втором случае соответствующие изменения наслаи­ваются на уже сложившиеся личностные черты, в свою очередь обусловливающие картину расстройства. А в первом случае формирование личности и ее сторон, слоев изначально (с детства) идет под знаком имеющегося заболевания. Кроме того, рядом исследователей условно выделяются два механизма психических изменений при эпилепсии:

1. обусловленные самим эпилептическим процессом и пароксизмальными расстройствами;

2. не имеющие причинно-следственных связей с приступами, но вызываемые психоген­ным влиянием многочисленных травмирующих средовых факторов и имеющие в осно­ве различные проявления реакции на болезнь.

В целом существует тесная зависимость между тяжестью болезни и психическими нару­шениями, которые встречаются значительно чаще при неблагоприятном течении эпилепсии.

В начальной стадии заболевания психические изменения могут либо отсутствовать, либо иметь рудиментарный и нечеткий характер. Одни психические нарушения при эпилепсии могут представлять собой как бы замену припадков и возникают остро, приступообразно, без какой-либо внешней причины. Их называют психическими эквивалентами. Другие развиваются постепенно, годами прогрессируя по мере увеличения тяжести и длительности заболевания. Это хронические изменения психической деятельности при эпилепсии, от­ражающие изменение личности больного, его характера и интеллекта.

Существуют наблюдения, что наиболее выраженные и типичные изменения личности свойственны больным с височной эпилепсией. В тех случаях, когда существуют преиму­щественно изменения личности, их определяют термином «эпилептический характер», который по своему психологическому содержанию не следует отождествлять с другим психическим явлением — эпилептической деменцией.

Среди широко распространенных явлений при эпилепсии — так называемая аура, специ­фическое состояние, предшествующее припадку (или иногда выступающее его эквивалентом заменителем).

Аура отождествляется самими больными с состоянием «дурноты», растерян­ности, головокружения, ощущений онемения, покалывания, сжатия, растяжения, различных галлюцинаторных ощущений в виде неопределенных звуков, окликов, обонятельных нару­шений — неприятных запахов дыма, газа, гнили. В этот же период могут возникать тревога, раздражительность, возбуждение и склонность к конфликтным реакциям и агрессии. Возни­кает чувство надвигающейся угрозы, рождающее желание что-либо предпринять или искать помощи у окружающих. Типичен страх получить травму во время судорожного припадка или социофобический страх припадка на глазах у сотрудников или значимых знакомых.

В некоторых случаях больные жалуются на дезориентированность и дереализационные расстройства восприятия времени (время тянется необычайно медленно или проносится мгновенно, появляются состояния «уже виденного» (deja vu) или «никогда не виденного» (jamais vu), расстройства восприятия пространства — метаморфопсии — искажения вели­чины или формы воспринимаемых предметов, макропсии и микропсии, а также расстрой­ства схемы тела и вестибулярных функций.

В рамках ауры также описываются нарушения мышления (перерывы мыслей, их уско­ренное течение, их непроизвольное течение или извлечение из памяти).

Реже наблюдаются приятные ощущения (подъем жизненных сил, чувство особой лег­кости и приподнятости настроения, блаженства, любви к окружающим), сменяющиеся за­тем тревожным ожиданием приступа.

Сам эпилептический приступ не обязательно протекает в форме различной степени развернутости судорожного припадка, сопровождающегося потерей сознания. Многие при­падки при эпилепсии могут выражаться исключительно или преимущественно различными психическими нарушениями, изменением сознания и эмоциональной сферы, более или менее сложными поведенческими нарушениями.

Хронические изменения психической деятельности при эпилепсии развиваются в ре­зультате длительного течения патологического процесса, проявляясь, как правило, в виде изменений характера, нарушений мыслительного процесса и развития слабоумия.

Индивидуальные характерологические различия все больше сглаживаются, и их место занимают такие качества, как медлительность всей психической деятельности и мышления, застреваемость на деталях, косное упрямство, сужение круга интересов, педантичность, чрезмерная аккуратность, вязкость, настойчивость и особая принципиальность, касающаяся, как правило, собственного благополучия (например, в форме сутяжничества или скупости).

Б.В. Зейгарник (1986) по поводу инертности эпилептиков пишет, что в связи со сме­щением мотива смещается и смысл деятельности. Сложная опосредованная деятельность теряет смысл для больного, главным становится исполнение отдельных операций, которые в норме исполняют роль технического средства.

В этот же контекст вписывается и выраженный инстинкт самосохранения, повышен­ное внимание к своему самочувствию, поглощенность своим болезненным состоянием и всякого рода мелкими недугами. Больные считают отправления организма чрезвычайно важными, много времени уделяют рассказам о них, охотно лечатся и, несмотря на разную оценку своего состояния, в целом верят в положительный успех лечения и выздоровления (эпилептический оптимизм при генуинной эпилепсии).

Малейшее ущемление собственных интересов или неисполнение требований порож­дает обидчивость, взрывчатую (эксплозивную) агрессивность и мстительность. Иногда встречаются утрированная слащавость, притворная учтивость, подчеркнутая подобостраст­ность и преувеличенная ласковость, склонность к самоуничижению, которые сочетаются со злопамятностью, снижением чувства жалости, сопереживания и отзывчивости. Иногда развиваются показное благочестие, двуличие, набожность, религиозное ханжество, гипер­социальность. Мировоззрение часто характеризуется ортодоксальностью, фанатической приверженностью тем или иным взглядам.

При выраженном эгоизме (собственное Я всегда стоит в центре внимания больного) и заметной потребности в самоутверждении (например в форме непереносимости при­казов, повышенного тона в отношении себя или желания подчинять себе членов группы), благодаря высокому энергетическому потенциалу и сохранности интеллекта на начальных периодах заболевания, часто реально добиваются искомой власти. Однако возможны про­явления и полярных качеств — робости, застенчивости, неуверенности, которые парадок­сально сочетаются в характере одного больного.

К числу хронических могут быть отнесены и такие аффективные и сомато-вегетативные расстройства со стороны личности, как склонность больных к реакциям тревоги, чувство безысходности, склонность к слабодушным реакциям, протекающие на фоне головных бо­лей и других алгических проявлений, снижения аппетита, неустойчивого сна с кошмарными сновидениями, чувства разбитости, снижения памяти. Вторично фор­мируются навязчивые страхи — умереть во время приступа, обнаружить свое заболевание перед знакомыми или сотрудниками, страх отмены препаратов и т.п.

Специфические нарушения психики определяются у больных лишь начиная со школь­ного возраста, а в дошкольном и в более младшем возрасте на фоне задержки психиче­ского развития чаще регистрируются особенности поведения и эмоциональные реакции не­специфического типа, встречающиеся, например, у больных неврозами.

Односторонне негативное описание эпилептических черт характера и психики в целом было бы неверным. В его структуре также присутствуют хорошая устойчивость внимания (при страдающей переключаемости), хорошая зрительная память, добросовестность, рабо­тоспособность, целеустремленность, умение постоять за себя и своих близких, искренняя, порой детская привязанность, умение надежно дружить и ряд других качеств.

6.2.3. Нарушение эмоционально-волевой сферы при эпилепсии

Эпилептические эквиваленты в целом весьма разнообразны. Клиническая картина их сводится к следующим психопатологическим формам.

Дисфория — тоскливо-злобное настроение, развивающееся без видимого повода и для­щееся несколько часов или дней. Больной мрачен, злобен, подозрителен, всем недоволен, при­дирчив, слепо раздражителен, иногда агрессивен, жесток в отношении даже самых близких людей, иногда испытывает неудержимое влечение к алкоголю, сопровождающееся запоем, склонен к лротестным реакциям и разрушительным действиям, возможны наслоения страха. Кульминационным моментом дисфории нередко является возбуждение. Подобные эмоцио­нально-поведенческие феномены обычно протекают без потери памяти на происшедшее.

Дисфория, считаясь одним из самых распространенных расстройств при эпилепсии, в форме короткого эпизода может иметь место и в структуре ауры, равно как она в более мягких формах широко представлена в поведении больного и в промежутках между при­ступами (как спонтанно возникающее, так и психогенно обусловленное дисфорическое состояние, спровоцированное ссорой, обидой и т. п.). Реже дисфории возникают в после-припадочном состоянии, сочетаясь с вялостью, раздражительностью, головной болью.

Для ряда больных картина аффективных приступообразных расстройств соответствует панической атаке, при которой больной испытывает чувство панического страха смерти, сопровождающегося состоянием растерянности, чувством крушения всего окружающего.

Дисфорию необходимо отличать от эпилептических аффективных реакций, которые имеют непосредственную причинно-следственную связь с психогенными обстоятельствами реальной жизни. В подобном случае в картине расстройства преобладает не столько аф­фект злобности и гневливости, сколько аффект негодования и протеста, представляющий собой гипертрофированную реакцию возбуждения в ответ на объективно проявленную или субъективно оцененную несправедливость, оскорбление, унижение и другие травмирующие факторы, которые аналогичную реакцию могут вызывать и у здоровых людей. Но в случае эпилепсии раздражитель оказывается приложим к напряженному, взрывчатому фону, созданному эпилептическим процессом, усугубляющим степень вы­раженности подобных проявлений.

В силу повышенной чувствительности больных аффективные реакции могут вызываться целым рядом даже слабых бытовых раздражителей, нейтральных или безразличных для всех остальных людей (тиканье часов, падение капель воды из крана, шум транспорта и т.п.).

6.3. Нарушение психической деятельности при органических поражениях ЦНС разного генеза

6.3.1. Клиническая картина органических поражений ЦНС

Черепно-мозговая травма. Пострадавших с острой ЧМТ в большинстве случаев приводят к смерти вторичные поражения (сдавливание и повреждение стволовых структур головного мозга, его отек, пневмонии и др.) Они опосредованы множеством биологических и психофизиологических процессов, объединяемых в понятие острой прогрессивной реакцией организма на травму.

Существующие программы лечения так называемой легкой ЧМТ, куда относятся сотрясение и легкий ушиб головного мозга до сих пор далеки от совершенства. Хотя число пострадавших с легкой формой ЧМТ особенно велико, однозначные патогенетические механизмы подобных поражений мозга не установлены. Это обусловлено тем, что большинство таких больных лечатся не в специализированнеых клинических отделениях (нейрохирургическое, нейротравматологическое, неврологическое), а в травмотологических и общехирургических отделениях или амбулаторно.

ЧМТ в широком смысле является неврологической проблемой. Специализированную помощь пострадавшим должны оказывать не только нейрохирурги, но и неврологи, психопатологи. Именно они должны обеспечить специфичность терапии, гибкость лечебной тактики.

Большинство больных, перенесших ЧМТ, после стационара, как правило, долечиваются у невропатологов поликлиник. Травматическая болезнь головного мозга – нередко последствие не только тяжелых, среднетяжелых, но и легких форм ЧМТ.

В остром периоде ЧМТ медикаментозное лечение наряду со строгим постельным режимом имеет основное значение, а после выписки из стационара главную роль приобретают другие факторы, в том числе психотерапия. Одновременно усилия специалиста должны быть направлены на активную тренировку психических функций больного в плане медицинской и социальной адаптации, активного участия в реабилитационных мероприятиях.

Вирусные инфекции. В зависимости от свойств возбудителя, реактивности организма человека возможны разные взаимоотношения. Если возникает заболевание, то указанное обстоятельство определяет его течение как острое или хроническое.

В тяжелых случаях больные острыми вирусными поражениями ЦНС нуждаются в неотложной терапии, включающей коррекцию дыхания, гиподинамики, управление внутречерепным давлением, устранение нарушений гомеотаза. Важное значение во многих случаях приобретает дезинтоксикационная терапия.

Для нашей страны актуален клещевой энцефалит – это острая нейровирусная инфекция, передающаяся клещами, характеризующаяся внезапным началом, лихорадкой, выраженным поражением центральной нервной системы.

Первое клиническое описание болезни дали в 1936 году А.Г.Панов, А.Н. Шаповал. Возбудитель клещевого энцефалита – фильрующийся вирус был открыт в 1937 году советскими исследователями Л.А. Зильбером, Е.Н. Левковичем, А.К. Шубладзе и др. Природные очаги выявлены в центральных областях страны, на Дальнем Востоке, Сибири, Урале и во многих странах Европы.

По классификации В.М. Жданова выделяют два вида клещевого энцефалита: Восточной Европы и Азии и Западной Европы. Вирус легко культивируется на куринных эмбрионах. Он чувствителен к дизенфицирующим средствам и высокой температуре, при кипячении погибает в течение 2-3 минут, хорошо сохраняется при низкой температуре и замораживании, нестоек к внешней среде, обладает выраженными антигенными и иммуногенными свойствами.

Клещевой энцефалит относится к группе природно-очаговых болезней человека. Основным резервуаром и переносчиком вируса в природе являются иксодовые клещи. Дополнительным резервуаром вируса являются грызуны, птицы, хищники. Для клещевого энцефалита характерна строгая весенне-летняя сезонность заболевания. Основной путь – передача вируса через укусы клещей или при употреблению в пищу сырого молока коз и коров, а также раздавление клеща в момент его удаления с тела человека.

Вирус проникает в организм через кожу при укусе клеща или через слизистую оболочку кишечника. Первичное размножение происходит в коже и в подкожной клетчатке в непосредственной близости от места внедрения или в тканях желудочно-кишечного тракта на всем его протяжении. Распространяясь с током крови, он пападает во внутренние органы и в центральную нервную систему, где в последующем развивается диффузный менингоэнцефалит.

Инкубационный период длится 7 -14 дней. Болезнь начинается остро, с озноба и повышения температуры до 38-39 ͦ С. Появляются общее недомогание, резкая головная боль, тошнота и рвота, разбитость, утомляемость, нарушение сна. Беспокоят боли во всем теле и конечностях.

Острый период длится 6-8 дней. Затем наступает восстановительный период, который может длиться до 2 лет. Иногда заболевание переходит в хроническую форму, которая завершается стойкой ремиссией или принимает прогрессирующее течение. Нередко у тех, кто перенес клещевой энцефалит, развивается эпилепсия Кожевникова.

Несмотря на многообразие проявленеий острого периода клещевого энцефалита в каждом отдельном случае можно выделить ведущим синдром болезни. Выделяют клинических форм болезни: лихорадочную, менингеальну, менингоэнцефалитическую, полиомиелитическую, полирадикулоневролигическую.

При лихарадочной и менингеальной форм исход болезни всегда благоприятный. Менингоэнцефалитическая форма протекает тяжелее и дает высокую летальность – 25-29%. При полиомиелитической форме наблюдается паралич верхних конечностей и шейно-плечевой мускулатуры. Полирадикулоневролигическая форма характеризуется поражением периферических нервов и корешков Последний синдром всречается значительное реже, чем все остальные.

Интоксикации. Интоксикации (алкоголь, свинец, мышьяк и другие яды) приводят к таким заболевания нервной системы как полиневриты и полирадикулоневриты.

Полиневрит – это множественное воспаление нервов. Все нервы туловища, и в первую очередь нервы конечностей захвачены в процесс. Больной обладающий удовлетворительной силой движений в плечевых суставах не может противостоять силе при движении с локтевых суставах, а в лучезапятных у него не хватает сил для произвольного движения кистью. Таким же нарастанием к периферии конечностей характеризуются и расстройства всех видов чувствительности и мышечные похудания, и трофические расстройства. Угасают сухожильные рефлексы.

При полиневритах имеются и вегетативные расстройства6 похолодание рук и ног, цианоз, отечность и потливость стоп и кистей, иногда сухость кожи и ломкость ногтей.

Черепномозговые нервы в большинстве случаев остаются не захваченными в процесс, однако возможно поражение блуждающего нерва, связанного с работой сердца и дыхания.

Если поражение периферических нервов не зашло далеко, то прогноз заболевания благоприятен. Но это требует много времени. Нерв восстанавливается очень медленно (по 1мм в сутки).

При поражении блуждающего нерва, обычно приводящем к воспалению легких, общая клиническая картина очень тяжела, заболевание протекает бурно и быстро приводит к смерти.

Заболевание может развертываться по типу восходящего паралича Ландри (Острый полиомиелит), т.е протекать крайне остро, давать параличи ног, затем туловища, рук и, наконец поражение бульбарных нервов и их ядер, что ведет к смерти.

Однократное, редкое употребление алкоголя не может явится причиной алкогольного полиневрита, обычно он развивается лишь у алкоголиков-хроников. Алкоголик, который раньше жаловался на боли в икрах и на различные неприятные ощущения в конечностях, вдруг после общего охлаждения является к врачу с остро развившимся полиневритом. У него отмечается слабость в кистях, ногах, неуверенность в движениях. Заболевание нарастая, может захватить блуждающий нерв и дать смертельный исход. Из черепномозговых нервов при алкогольном полиневрите нередко поражается глазодвигательный нерв и больной резко теряет зрение. Отмечается потливость кожи и ее отечность в переферических отделах.

Психика часто дает уклонение от нормы: «алкогольный юмор», резкое ослабление памяти на ближайшие события, развитию ложных воспоминаний и конфабуляций. Такое поражение психики в сочетании с алкогольным полиневритом выделено С.С.Корсаковым в отдельную форму и носит его имя — корсаковский психоз.

Однако не всякий случай алкогольного полиневрита протекает по этому типу. Можно встретить больного с затяжным алкогольным бредом, расстройством сна и с кошмарными, подчас цинично-насмешливыми галлюцинациями, по преимуществу слуховыми. Но могут быть и зрительные галлюцинации(чаще иллюзии), о которых больной утром с увлечением рассказывает. Сознание больного не нарушается, он в всегда знает, кто он и где он находится, но каким-то странным образом действительность у него перемешивается с фантазией. Затяжной бред может продолжаться месяцами и годами, перерастая полиневритические явления.

6.3.2.Интеллектуально-личностное снижение при органических поражениях ЦНС разного генеза и методы его классификации

Повышенная истощаемость больных при органических поражениях ЦНС заставляет увеличивать психоэмоциональную, интеллектуальную, физическую нагрузку постепенно, в соответствии с возможностями больного. Успех активизирует участие больного в дальнейшем лечении. Снижение внимания памяти, падение адаптивности, снижение побуждений, недостаточная устойчивость к стрессу могут сами по себе быть существенной помехой в восстановительном лечении больных с травматической болезнью головного мозга.

При подобных расстройствах необходима тренировка соответствующих нарушенных функций внимания, памяти, реакций. Очень важно правильно организовывать режим – без переутомления, но и без излишнего щажения больного. Необоснованные запреты могут вести к обратным результатам, не позволяют больному своевременно обрести «форму», необходимую для бытовой и производственно реадаптации. При выраженных вегетососудистых расстройствах хорошие результаты может дать аутогенная тренировка.

Больные чувствительны к чрезмерным раздражителям, особенно к шуму, поэтому им показана спокойная обстановка без сильны физических и психоэмоциональных воздействий. Наряду с этим необходимо возбудить и поддерживать у больного надежду на конечный успех, реальную бытовую и профессиональную адаптацию.

В зависимости от ведущего синдрома выбирают методику лечения. Одним из наиболее частых нарушений при травматической болезни головного мозга является синдром вегетососудистой дисфункции. Однако, как правило, он не имеет самостоятельного значения и входит в состав астенического и других посттравматических синдромов. Тем не менее, вегетососудистые расстройства приходится учитывать при назначении комплексной терапии больным с травматической болезнью головного мозга.

Этот синдром сопровождается снижением внимания, памяти, повышенной утомляемостью, нарушением сна, работоспособности. Астенический синдром может быть серьезной причиной снижения работоспособности, связанной с большим психоэмоциональным и психофизическим напряжением.

Лечение астенического синдрома, как и других посттравматических синдромов, требует не только комплексной лекарственной терапии, но и комплексной психотерапии.

У перенесших ЧМТ часто бывает невротизация, невротические симптомы могут обусловливаться как самой ЧМТ, так и переоценкой микросимптомов, на которых фиксируется внимание врачей, оповещающих больных об ограничениях, трудноисправимых повреждениях мозга. Исследования показывают, что среди перенесших закрытую черепномозговую травму особенно много пациентов с приобретенным невротическим симптомокомплексом. Уже сам постельный режим при вполне благоприятном самочувствии формирует преувеличенное представление о тяжести повреждения.

6.4.1. Психологический анализ хронического алкоголизма. Амнестический (Корсаковский) синдром

Корсаковыми синдром — сочетание антероградной, ретроградной, фиксационной амнезий и конфабуляций, впервые описанное выдающимся отечественным психиатром С.С. Корсаковым в 1887 г. у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом. Основным механизмом мнестических расстройств при корсаковском синдроме является нарушение долговременного запоминания текущих событий, новой информации независимо от ее мо­дальности — затрудняется перевод следов из кратковременной памяти в долговременную. Мнестические расстройства при данном синдроме преимущественно затрагивают произ­вольную эпизодическую память, то есть субъективно осознаваемую способность запоми­нать и воспроизводить происходившее недавно или только что. Из-за этого больные могут по нескольку раз здороваться с одними и теми же людьми, задавать одни и те же вопросы, не могут сказать, чем они только что занимались, что ели, неделями читают одну и ту же страницу в книге, тут же забывая прочитанное.

Наиболее резко нарушается вербальная память, в меньшей степени — образная, еще меньше нарушена так называемая эмоцио­нальная память, в связи с чем, совершенно не помня содержания неприятного события, больной может приходить в плохое настроение в обстановке, где оно произошло, или при виде лица, имевшего к нему отношение. При попытках ответить на затруднительный во­прос о недавнем прошлом могут спонтанно предъявляться фантастические конфабуляций (у детей ложные воспоминания, как правило, отсутствуют или выражены слабо). Память на отдаленные события прошлой жизни остается относительно сохранной, а некоторые воспоминания о таких событиях даже отличаются особенной яркостью.

У больных с корсаковским синдромом в зависимости от его тяжести начинают страдать ориентировка во времени, процессы внимания, восприятия, мышления и всей структуры лич­ности в целом, хотя по сравнению с собственно мнестическими расстройствами эти явления могут быть и незначительными.

В большинстве случаев больным свойственна та или иная степень интеллектуальной недостаточности, которая выражается в ослаблении продуктив­ности, в стереотипности и монотонности суждений, выраженной их зависимости от внешних впечатлений, неспособности замечать противоречия в собственных высказываниях, обнару­живать несовместимость ложных воспоминаний с реальностью.

В то же время некоторые больные отличаются известной сообразительностью и в пределах конкретной ситуации умело маскируют дефекты памяти. Они сохраняют способность разумно рассуждать, делать верные умозаключения, если не требуется опоры на воспоминания о текущих событиях. Некоторые больные могут не помнить, что они все забывают, и начинают отрицать наличие у себя расстройств памяти. Другие, напротив, критически относясь к своему не­достатку, пытаются к нему адаптироваться. Относительно сохранны сознание и мотивация (кроме пожилых людей, у которых могут наблюдаться признаки апатии). Общие представ­ления (семантическая память), усвоенные в течение жизни навыки (процедурная память), а также непроизвольное запоминание и воспроизведение остаются почти незатронутыми.

Развитие корсаковского синдрома, помимо хронического алкоголизма, возможно и при энцефалитах, сосудистых заболеваниях, опухолях и травмах головного мозга, старческих психозах, отравлении окисью углерода, гипоксии мозга в связи с самоповешением и в ряде других случаев. Значительная роль в патогенезе отводится двустороннему поражению не­которых структур лимбической системы головного мозга (гиппокампа, маммилярных тел, свода).

6.4.2. Понятие о неврозе, как пограничном состоянии

Невроз — психогенное (как правило, конфликтогенное) нервно-психическое расстрой­ство, которое возникает в результате нарушения особенно значимых жизненных отношений человека и проявляется в специфических клинических феноменах при отсутствии психоти­ческих явлений.

Еще в 1911 г. П. Жане отмечал, что все не­вротические расстройства — это нарушение приспособления к новым внешним и внутрен­ним обстоятельствам, обнаруживаемым «в моменты, когда индивидуальная и социальная эволюция становится наиболее трудной».

В соответствии с патогенетической концепцией неврозов, разработанной В.Н. Мясищевым (1960), опирающейся на созданную им теорию отношений, невроз — это несомненно глобальное личностное нарушение, которое характеризуется:

1. обратимостью патологиче­ских нарушений, независимо от его длительности;

2. психогенной природой заболевания, которая во многом определяется особенностями системы отношений больного;

3. доми­нированием в клинической картине эмоционально-аффективных и соматовегетативных расстройств.

Для возникновения невроза решающей является значимость для личности нарушен­ного отношения. В таком понимании невроз — болезнь, обусловленная действием ин­формации, семантической (смысловой) ее стороной — психологически­ми травмами и конфликтами, порождающими длительное эмоциональное напряжение.

М.М. Хананашвили (1978) указывает и на возможность возникновения неврозов на почве избытка или дефицита информации безотоносительно ее природы.

Ю.А. Александровский (2000) указывает, что анализ психофизиологической сущности развития невротических и эмоционально-стрессовых состояний.

По мнению В.С. Мерлина (1990), психологический конфликт возникает в результате противоречий свойств индивидуума и отношений личности.

Соотношение биологических предпосылок (типа высшей нервной деятельности, осо­бенностей ряда сторон темперамента), а также собственно личностных, психологических факторов в этиологии неврозов продолжает оставаться дискуссионным. Имеются многочисленные данные, указывающие на наличие (помимо психогенности) определенной морфофункциональной почвы неврозов в центральной нервной системе, особенно со стороны неспецифических структур мозга и тех его функциональных систем, которые ответственны за вегетативную регуляцию (в частности, гипоталамуса).

По-ви­димому, определяющим для возникновения невроза является преобладание негативной информационно-аффективной нагрузки на человека над его актуальными и резервными ресурсами, которые, в свою очередь, обусловливаются и генетическими предпосылками, и возрастными особенностями, и всем ходом воспитания и социализации.

В.Н. Мясищевым (1960) была предпринята попытка охарактеризовать основные типы внутренних и внешних конфликтов (противоречий, столкновений), с наибольшей вероятно­стью порождающих конкретные формы неврозов. К числу последних традиционно относят неврастению, истерию и невроз навязчивых состояний (обсессивно-психастенический).

Неврастения как форма невроза. Неврастения является наиболее распространенной формой невроза. В ее рамках рас­сматривают две разновидности — гиперстеническую и гипостеническую, которые можно расце­нивать и как этапы развития данного невроза. Для первой характерны чрезмерная раз­дражительность, несдержанность, нетерпеливость (плохая переносимость ожидания), повышенная чувствительность к незначительным раздражителям (громким звукам, шуму, яркому свету), нарушения внимания и т.п. Повышенная активность беспорядочна, а начатая деятельность не доводится до конца.

При втором варианте доминирует так называемый астенический синдром: повышен­ная утомляемость, снижение трудоспособности, ухудшение памяти и внимания, вялость, сонливость днем и бессонница ночью (даже состоявшийся сон при неврастении не дает полного отдыха, больные утром вялые, разбитые). Возникают отвлекающие ассоциации и воспоминания, снижается и интерес к окружающему. Весьма характерно механическое чтение без усвоения содержания прочитанного.

Вегетосоматические проявления неврастении часто сводятся к головным болям, ла­бильности пульса, неопределенным или неприятным ощущениям со стороны кожи, мышц и внутренних органов, к расстройствам сексуальных функций, аппетита, потливости, зябко­сти конечностей. Возможен тремор век и пальцев вытянутых рук. Характерен пониженный эмоциональный фон со склонностью к ипохондрическим проявлениям.

У детей данный невроз в развернутой форме встречается только в школьном воз­расте и у подростков, где основное проявление — состояние раздражительной слабости, характеризующееся, с одной стороны, несдержанностью, склонностью к аффективным разрядам недовольства и даже гнева, а с другой — повышенной истощаемостью аффекта с переходом к плачу, психической утомляемостью, непереносимостью любого психического напряжения, быстрым ослаблением активного внимания, психомоторным беспокойством.

По мнению А.И. Захарова (1988), младшим школьникам именно с неврастенией свой­ствен такой распространенный мотив внутреннего конфликта, как страх не соответствовать общепринятым нормам, ожиданиям со стороны значимых лиц. Это страх сделать не так, как нужно, не то, что следует, то есть страх ошибки, неудачи, своей несостоятельности в представлении окружающих, страх порицания, осужде­ния и наказания, потери расположения других и тем самым страх социальной изоляции.

Он становится актуальным в возрасте интенсивного развития нравственно-этических и нормативно-регулирующих социальных отношений, отражая возросший уровень само­сознания в формировании личности, новую социальную позицию школьника. Его клиниче­ское заострение происходит под влиянием ряда факторов. Важнейшие из них: подчеркну­тое чувство собственного достоинства, самолюбие, нередко перерастающие в честолюбие; выраженность чувства вины у детей; высокая тревожность у родителей и завышенный уровень притязаний, усваиваемые детьми; излишний рационализм в отношениях с ними и, наконец, избыточная интеллектуальная перегрузка, усугубляемая чрезмерным контролем родителей за уроками и оценками.

Выделяют формы детской неврастении, при которых на первый план выступают такие проявления, как анорексия, тошнота, расстройства ритма дыхания, кашель, спазм голосо­вой щели, неприятные ощущения в сердце, обмороки, аффективные вспышки с двигатель­ным возбуждением и агрессией.

Помимо традиционных для этого невроза конфликтов в семье, в возникновении не­врастении у детей важную роль играет соматическая ослабленность, практически всегда сочетаемая с психотравмирующими обстоятельствами.

Истерия как форма невроза. Истерический конфликт отличается избыточно завышенными претензиями личности к окружающим, сочетающимися с недооценкой или игнорированием реальных условий, интересов или требований других людей, что дополняется отсутствием критического отно­шения к своему поведению и внушаемостью.

В рамках истерического характера В. Н. Мясищев выделяет первичные, вторичные и даже третичные личностные черты. К первичным относятся эгоцентризм и эффективность, следствием которых являются частые пережива­ния и неудачи, приводящие, в свою очередь, к претенциозности (потребности в признании), с одной стороны, и неуверенности в себе — с другой (это вторичные черты). Третичными личностными образованиями, возникающими на основе первых двух, являются склонность к ухищрениям и различным уловкам для достижения цели, а также лживость, симуляция, театральность и демонстративность — поведенческие феномены, реализуемые во взаи­моотношениях с другими людьми. Существует предположение, согласно которому третич­ные черты выполняют своего рода функцию сохранения внешней позитивной самооценки. В некоторых случаях возможно и снижение социально-этического уровня личности, что в принципе более типично для истероидной психопатии.

Краткая формула истерического конфликта: «нельзя», но «хочу любой ценой».В про­исхождении данного конфликта существенное значение приобретает история развития лич­ности и последствий влияния прижизненных факторов (чаще всего неправильного воспи­тания, например по типу «кумира семьи», когда стимулируется стремление ребенка быть в центре внимания окружающих. С другой стороны, истерические особенности характера могут формироваться и в условиях грубодеспотического, подавляющего воспитания, при котором начинают преобладать недоверчивость, озлобленность, тенденция противопостав­лять себя окружающим).

Истерия — разнообразная симптоматика данного невроза может быть сведена к не­скольким группам болезненных проявлений:

К психическим расстройствам относятся нарушения в виде страхов (кардиофобия, танатофобия), колебаний настроения, депрессивного настроения, сопровождающихся ярким внешним оформлением в виде театральных поз, стонов, заламываний рук, использования эпитетов «непереносимый», «ужасный», «исключительный», «необычный» и т. п., психогенных ам­незий с выпадением памяти (вытеснений) не только на субъективно неприемлемые эпизо­ды, но и на значительные периоды жизни вообще, пуэрилизма (психического состояния, сопровождающегося детским поведением, речью, моторикой, эмоциями), ярких образных галлюцинаторных переживаний. Последний симптом, описываемый в ранних работах по истерии, в настоящее время почти не встречается.

Двигательные нарушения выражаются парезами, параличами, дрожательными гиперкинезами, контрактурами (ограничением подвижности сустава) и астазией-абазией (не­устойчивостью при сидении и при ходьбе), параличом голосовых связок, приводящим к афонии, мутизмом.

Сенсорные расстройства, возникающие под влиянием психических травм, могут по­рождать («симулировать») расстройства со стороны любого органа чувств (истерическая слепота, глухота, потеря обоняния, вкуса), боли, локализованные в различных частях тела, гипо- или гиперестезии, которые не соответствуют зонам иннервации (например, на участ­ках кожи по типу «перчаток» или «носок»).

Вегетовисцеральные расстройства при истерическом неврозе проявляются в нарушени­ях дыхания, сердечной деятельности, желудочно-кишечного тракта, сексуальной функции, чувства сжатия горла («истерический ком»), в чувстве непроходимости пищевода, ощуще­ния нехватки воздуха и других расстройств, связанных со спазмом гладкой мускулатуры.

В выраженных и в настоящее время редко встречающихся случаях, в ответ на психо­генное воздействие — припадки, напоминающие судорожные при эпилепсии (истерическая дуга). Чаще встречаются малые истерические припадки, отличающиеся чрезвычайным раз­нообразием: судорожный крик, смех и плач, истерический лающий кашель, звуки подра­жательного характера, приступы упорной икоты, своеобразное и характерное для истерии учащение дыхания до 20-30 вдохов в минуту.

Поскольку возникающие симптомы не имеют под собой никакой органической основы, довольно отчетливо просматривается ситуационная их обусловленность по типу «бегства в болезнь» при столкновении с жизненными трудностями, причем в качестве «болезни» может выступить любая, требующая внимания со стороны окружающих.

В соответствии с концепцией 3. Фрейда, который одним из первых предпринял пси­хологический анализ истерии, ее симптоматика определяется вытесненными в бессозна­тельное конфликтами, заявляющими о себе через символический характер симптомов (на­пример, расстройства зрения — это свидетельство нежелания человека видеть, что проис­ходит, паралич — демонстрация беспомощности, необходимости заботы и недопустимости требований к субъекту); массовые истерические припадки по типу «овладения Диаволом», носящие характер эпидемий, наблюдались в средневековых женских монастырях и т.п. В подобной симптоматике усматривается ее выгодность больному, помогаю­щая разрешить имеющиеся проблемы или избавиться от нежелательных либо заполучить желательные отношения.

Превращение вытесненного душевного конфликта в соматическую симптоматику обозна­чается как конверсия. Степень и выраженность конверсионных реакций во многом зависят от их оценки, получаемой от окружающих. При этом возникающую при истерическом неврозе симптоматику нельзя рассматривать как симуляцию, поскольку в силу самовнушения сам боль­ной при этом реально страдает и убежден в наличии у себя соответствующего расстройства. Для истеричных детей наиболее характерно возникновение астазии-абазии, энуреза, заикания, анорексии.

Обсессивно-психастенический конфликт обусловлен наличием одинаково сильных, но противоречащих друг другу внутренних тенденций и потребностей, например таких, как борьба между желанием и долгом, между моральными принципами и личными привязанностями, меж­ду инстинктивными влечениями и этическими надстройками и т. п. Неспособность определенно произвести выбор в пользу одной из тенденций и сохраняющееся напряжение наиболее ярко выражают себя в состоянии нерешительности, раздвоенности, мучительных сомнениях, страхах и колебаниях (первичные черты). При обсессивном конфликте постоянная борьба с процесса­ми, выпавшими из-под управления личности, сопровождается нарушениями переработки в ее центральной («интрапсихической») части. Из-за слабости волевой регуляции возникают чувство вины, неуверенность в себе и заторможенность (вторичные черты).

Итогом становится фиктивно-символическое разрешение конфликта, ложное удовлет­ворение в форме осуществления навязчивых ритуальных действий (третичные черты), зна­чение которых может быть понято только на основе их генетического анализа, позволяю­щего установить тесную связь между симптомами болезненного состояния и характером внутренних противоречий.

При этом, если даже одна из тенденций становится доминирующей, но продолжает встречать противодействие другой, благоприятные возможности для усиления напряжения и возникновения невроза навязчивых состояний продолжают сохраняться. Возможная при­чина подобного конфликта — воспитание в условиях запугивания и лишения собственной инициативы, предъявление к ребенку противоречивых требований, приводящих к чувству не­полноценности и отрыву от реальной жизни, воспитание нереальных жизненных установок.

Краткая формула обсессивно-психастенического конфликта, включающего в себя со­четание противоречий и нерешительности: «Хочу, но не могу сделать выбор».

Невроз навязчивых состояний. Невроз навязчивых состояний по сравнению с неврастенией и истерией встречается реже. Заболевание характеризуется навязчивыми симптомами, как правило, ярко выра­женными фобиями. В качестве навязчивых страхов чаще всего встречаются: кардиофобия, канцерофобия, страх сумасшествия (лиссофобия), страх острых предметов, открытых и закрытых пространств, высоты, загрязнения, навязчивый страх покраснеть и т.д.

Эти страхи могут выступать как изолированно, так и в различных сочетаниях, в причинно-следствен­ных связях, например, кардиофобия порождает клаустрофобию. В одних случаях в основе страхов лежит исходное реальное переживание критической ситуации, в других — невроз развивается у лиц с уже имеющимися психастеническими (тревожно-мнительными) чер­тами. Прототипом навязчивых состояний, наблюдаемых в клинике, являются весьма крат­ковременные состояния, не имеющие патологического характера навязчивости, нередко возникающие у здоровых лиц (навязчивая мелодия, отрывок стихотворения).

Более редкое, но типичное проявление невроза навязчивых состояний — навязчивые мысли, воспоминания, сомнения, движения и действия, которые, помимо навязчивого ком­понента, характеризуются сознанием их бесполезности и критическим к ним отношением. В начальный период заболевания человек может использовать самопереубеж­дение, в дальнейшем пытается избегать встреч с травмирующими моментами, вовлекая в свои защитные действия и близких.

Распространенной разновидностью навязчивых действий являются ритуалы. Это на­вязчивые движения и действия, которые всегда сопровождаются сомнениями, опасениями или страхами. Они производятся больным вопреки разуму для предупреждения мнимого несчастья и имеют защитный, охранительный характер.

Наряду с фобическим синдромом и синдромом навязчивых состояний в клинической кар­тине невроза навязчивых состояний могут иметь место астенические симптомы: нарушается сон, возникают раздражительность, непереносимость резких звуков, быстрая утомляемость, снижение работоспособности. Однако последние носят характер сопутствующих симптомов, поскольку основной жалобой, определяющей состояние больных, являются навязчивости.

Самосознание обычно не обнаруживает заметного изменения, степень критичности к своему состоянию достаточно высока. Больные вне и даже во время повторных приступов достаточно активны, собранны и стараются не обнаружить у себя навязчивостей.

При типично длительном неврозе навязчивых состояний у больного все более заостря­ются черты, свойственные личностям психастенического круга (робость, застенчивость, мнительность, нерешительность, тревожность, «умственная жвачка»). Ряд ученых считают невроз навязчивых состояний проявлением динамики психастенической психопатии, дру­гие полагают, что психастения вообще является неврозом, а понятие невроза навязчивых состояний излишне. В современной МКБ-10 понятие невроза на­вязчивых состояний отсутствует, но зато имеются ананкастный невроз (в числе навязчивых расстройств) и психастенический невроз.

Д.Н. Исаев (2006) отмечает, что у детей невроз навязчивостей в подавляющем боль­шинстве случаев начинается постепенно, спустя значительное время после эмоциональных потрясений и выражается в форме страха устной речи, покраснения, своей смерти или смерти родителей, закрытых дверей и т.п. Возможны обкусывание ногтей, сосание пальцев и другие более сложные действия.

Среди разнообразных патогенных ситуаций, являющихся причиной психической травматизации детей при неврозах, выделяются семейно-бытовые, прежде всего конфликтные, отношения в семье, к числу важ­нейших из которых относятся следующие.

1. Отсутствие учета родителями индивидуального своеобразия ребенка.

2. Отражение в воспитании неблагоприятных личностных особенностей родителей или проекция личностных проблем родителей на отношения с детьми.

3. Большое количество взрослых, прямо или косвенно принимающих участие в воспитании, нередко заменяющих собой родителей в первые годы жизни ребенка.

4. Несогласованность воспитания, обусловленная конфликтной структурой семейных от­ношений и трудностью сочетания установок родителей.

5. Односторонний характер вотспитания, исключающий роль отца.

6. Инверсия воспитательных ролей, когда бабушка играет роль матери, мать — отца, а последний — роль «приемного сына».

7. Конфликтный характер воспитания, доминантность, или властность, в отношениях с деть­ми, безапелляционность, категоричность и директивность суждений родителей, стрем­ление подчинить себе детей и добиться беспрекословного послушания, не принимая во
внимание их выраженное чувство собственного достоинства и природный темперамент.

8. Несоответствие повышенных ожиданий и требований родителей реальным психофи­зиологическим возможностям детей, в том числе ритму развития, темпу протекания психических процессов, а также особенностям формирования характера и личности.

9. Заданность, шаблонность, схематизм, когда воспитание подгоняется под заранее составленные схемы, предписания, в том числе моральные, установки, «заорганизованность».

10. Гиперсоциальность — повышенная принципиальность в отношениях с детьми, гипертрофированное, односторонне понятое чувство долга, обязанности, отсутствие компро­миссов, что в целом более характерно для матерей.

11. Отношение к детям как к уже «почти взрослым», то есть наделение их всеми атрибу­тами взрослого поведения без достаточного учета возрастных особенностей.

12. Недостаточная отзывчивость в отношениях с детьми, недостаток эмоционально-теплых и непосредственных чувств к детям. Дефицит душевной щедрости, доброты и есте­ственности (искренности) в отношениях с детьми.

13. Недостаточное внимание к половым аспектам в формировании личности детей.

14. Разрыв между словом и делом в воспитании, невыполнение родителями своих обе­щаний, их необязательность при требовании обязательности у детей.

15. Неприятие в отношениях с детьми, обусловленное нежеланностью ребенка, прежде­временностью его появления, несоответствием его пола.

16. Неравномерность воспитания, включающая в себя главным образом недостаток эмо­ционального контакта с детьми и любви к ним в первые годы их жизни и избыток этих чувств в последующие годы.

17. Аффективность в обращении с детьми подразумевает эмоционально бурные проявле­ния родителями своего раздражения и недовольства. Обычно это крик, ругань и угрозы в адрес детей.

18. Недоверие к детям, их возможностям, собственному опыту, — как правило, это субъ­ективно сформулированное мнение родителей о неспособности детей к самостоятельным действиям. Недоверие часто идет параллельно с тревожностью и нетерпимостью
родителей, их категоричностью и властностью.

19. Гиперопека, выражающаяся стремлением родителей: 1) окружать ребенка повышен­ным вниманием; 2) во всем защищать, даже если в этом и нет реальной необходимости; 3) сопровождать каждый его шаг; 4) предохранять от опасностей, которых нет; 5) беспокоиться по любому поводу и без повода; 6) удерживать детей около себя,
«привязывать» к своему настроению и чувствам; 7) обязывать поступать определенным способом.

Важную роль в обусловливании невротических расстройств, по мнению английского психолога Джона Боулби (1907-1990) — автора теории присоединения (при­вязанности), — играет родительская депривация. Ребенок, столкнувшийся с нечутким, эмоционально холодным отношением со стороны родителей или людей, заботящихся о нем, обычно переживает такие чувства, как протест, отчаяние и отчуждение. Постоянное отсутствие родительской заботы и внимания приводит к установлению непрочной привя­занности, к развитию у ребенка представления о самом себе как о недостойном и нелюби­мом, к формированию взгляда на других людей как несущих угрозу и незаслуживающих доверия.

Общее понятие психопатии. В процессе индивидуального развития под влиянием конституциональных факторов и социального опыта у каждого человека формируются характерные для него особенности поведения, в том числе и стереотипы реагирования на психогенные и другие воздействия.

Индивидуализация подобных механизмов обеспечивает успешность общей адаптации и, в частности, регуляции поведения в межличностных контактах. Но в ряде случаев, как уже отмечалось в медицинской науке с конца XVIII в., встречаются индивиды, стиль жизни и си­стема отношений которых с другими препятствуют приспособлению в социальной среде («моральные» помешательства, «мания без бреда»). Подобное психологическое явление получило название психопатии — склада личности, от которого, по определению немец­кого психиатра и психолога Курта Шнайдера (1887-1967), страдает или сам больной, или общество.

На протяжении многих лет в отечественной медицине психопатии рассматривались как продукт дисгармонического развития личности, наблюдаемый у взрослого человека, в силу чего психопатия не может в полной мере трактоваться как классическая болезнь, которая должна иметь такие необходимые процессуальные атрибу­ты, как начало, закономерная смена симптомов и синдромов и исход. В то же время, у ре­бенка и подростка всегда сохраняется надежда на возрастное дозревание и выравнивание качеств, исходно послуживших основанием для отнесения субъекта к категории психопатов.

В настоящее время в связи с пересмотром клинического содержания и приобретением термином «психопатия» нарицательного значения в современных классификациях психи­ческих расстройств, в том числе и в МКБ-10, используется новый термин «специфические расстройства личности», которые обозначают стойкие врожденные или приобретенные характерологические расстройства при общей сохранности интеллекта, приводящие к на­рушениям межличностных отношений и адаптации к окружающему.

Смысл подобного определения почти полностью совпадает с тремя обязательными характеристиками, предложенными в 1933 г. П.Б. Ганнушкиным и окончательно сформулированными 0.В. Кербиковым (1971):

· тотальностью охвата личности, всего ее психического склада, а не отдельных черт характера: в когнитивной сфере (то есть характер восприятия и интерпретации пред­метов, людей и событий; формирование отношений и образов Я и «другие»), в эмоциональной сфере (диапазон, интенсивность и адекватность эмоциональных реакций), в контролировании влечений и удовлетворение потребностей, в отношениях с другими и манере решения интерперсональных ситуаций;

· стабильностью проявлений (однотипностью реагирования, при которой патологиче­ские черты актуализируются везде и всегда, в слабой зависимости от благоприятности или неблагоприятности ситуации, на протяжении всей жизни, то есть не ограничиваясь одним «пусковым механизмом»), что, впрочем, не исключает наличия довольно длительных периодов компенсации;

· социальной дизадаптацией (нарушение нормальных взаимоотношений с окружающими).

Оценка вышеперечисленных критериев должна основываться на как можно большем количестве источников информации.

Таким образом, болезненные состояния личности (личностные расстройства) пред­ставляют собой глубоко укоренившиеся и постоянные модели поведения, отличающиеся негибкостью реагирования на широкий диапазон различных социальных ситуаций.

В.Я. Гиндикин, В.А. Гурьева (1999), анализирующие современное состояние учения о психопатиях, указывают на три основные источника противоречий и несогласованности в их интерпретации.

1. Постепенное расширение сферы психиатрии и вовлечения в нее того, что еще не­давно относилось к области нормы, из-за чего клинические критерии теряют свою опре­деленность. (Существует и противоположная тенденция — избыточно расширительного
толкования нормы.)

2. Тесная связь позиции исследователя с его мировоззрением, формирующимся в условиях конкретных общественных отношений.

3. Наличие разнообразия личностных расстройств и их динамики — от состояний, трудно отличимых от нормы, до психотического уровня нарушений, при том, что часть исследователей говорят о патологических характерах, а другие — о патологии личности.

К. Ясперс (1997), часто подчеркивающий синонимичность понятий «психопатия» и «расстройство личности», вообще считал, что в психопатии и неврозах, равно как и в психозах, раскрываются не только отклонения от здоровой нормы, но и истинные источ­ники человеческих возможностей, проявление глубочайшей человеческой сущности.

Наличие стабильности в проявлениях психопатий не означает невозможности их из­вестной вариативности на протяжении жизни.

Ю.А. Александровский (2000) выделяет два типа динамики расстройств личности (психопатий), отличая такую динамику от течения заболевания (в противовес которой сохраняется единство строя личности и коренного из­менения характера не происходит).

Первый соответствует возрастным кризам, и его про­явления напоминают те сдвиги в характере людей, которые происходят у гармоничных, здоровых личностей в пубертатном и климактерическом периодах. Можно отметить лишь большую остроту таких заострений характера у патологических личностей.

Второй тип динамики расстройств личности обусловлен стрессовыми, главным образом психотравмирующими воздействиями. Наиболее общий механизм такого рода динамики — сменяющие друг друга компенсация и декомпенсация личностных особенностей. Декомпен­сация проявляется в заметном обострении всех присущих личности черт. Компенсация есть более или менее адекватное, хотя в данном случае и хрупкое, приспособление личности к микросоциальной среде. Причем столь же очевидно, что большую часть своей жизни, несмо­тря на наличие патохарактерологических черт, такие субъекты остаются адаптированными к окружающей жизни. Они работают, получают образование, создают семьи и т.д.

К числу проблем, возникающих в области изучения психопатий, необходимо отнести и такие, как соотношение между врожденным и приобретенным в их генезе. Например, не­смотря на то, что в подавляющем большинстве работ, посвященным психопатиям, имеются прямые или косвенные указания на врожденный, конституциональный характер их проис­хождения, на врожденную неполноценность нервной системы, в иных случаях решающую роль начинают играть прижизненные социальные факторы типа грубых ошибок в вос­питании. Характерны и специфические интеллектуальные недостатки, например слабость или отсутствие критичности и снижение прогностических функций.

Психические расстройства при психопатиях. Больных специфическими расстройствами личности отличает значительно большая (по сравнению с осталь­ными людьми) ранимость, чувствительность к влиянию ряда соматогенных и психогенных факторов. В.М. Бехтерев еще в 1886 г. в определение психопатии включал наличие лабиль­ности эмоций и импульсивности, а С.С. Корсаков — чересчур резкое развитие одной какой-нибудь стороны душевной сферы в ущерб другой, несоответствие между мыслями и поступками (повышенная эмоциональная возбудимость при отсутствии контроля за поведением и реакциями, вызываемыми аффективными стимулами; тревож­ность, неуверенность и подозрительность при недостаточности адекватной оценки окру­жающего и чувства реальности; эгоцентризм, чрезмерные притязания на свою значимость при отсутствии способностей, возможностей и т. д.), другими словами, выраженные при­знаки расстройства эмоционально-волевой сферы.

Самим человеком фактическая дисгармоничность личности индивидуально приемлема и не воспринимается как чуждая, требующая специализированного вмешательства и пси­хиатрической помощи.