KSMU.org.ru – Сайт студентов КубГМУ
Дата поступления в клинику: 5.01.2010
При опросе жалоб не предъявляет. Причиной госпитализации явилось изменение поведения в течение последних 2-х недель. Проявляла агрессивность в отношении родственников, высказывала идеи отравления. Накануне госпитализации избила мать.
Семья неполная, родители разведены. Совместно с больной проживают мать, брат с женой и сестра с грудным ребенком. Мать работает продавцом, культурный уровень средний, возраст к моменту рождения дочери 34 года. Взаимоотношения в семье натянутые, часто возникают конфликты по поводу бытовых и финансовых проблем. Не замужем, детей нет. Беременности – 1, аборт – 1.
Со слов: наследственность отягощена психическим заболеванием брата (каким именно сказать затрудняется). Со слов: алкоголизмом, наркоманией в семье никто не страдает, суицидальных попыток не было. Хронические соматические заболевания у родственников отрицает.
Является 2 дочерью из 3 детей. Беременность 3-я по счету. Предыдущие беременности протекали нормально. Токсикоза, инфекционных или вирусных заболеваний, механических или психических травм, приема химически активных веществ в течение беременности не наблюдалось. Больная родилась в срок, роды затяжные (причина – слабость родовых сил). Применялись лекарственные стимуляторы. Асфиксия у ребенка умеренной степени. Вес при рождении 3300 г, рост 50 см.
В раннем детстве в физическом и психическом развитии не отставала о сверстников (сидение, стояние, ходьба, первые слова согласно возрастным нормам). Находилась на грудном вскармливании до 1,5 лет, аппетит у ребенка был хороший, диспепсические явления отсутствовали. Хорошо усвоила навыки опрятности, приема пищи. Игровая активность снижена.
В дошкольном возрасте организованных детских коллективов не посещала. Отличалась капризностью, неусидчивостью, отбирала игрушки у брата и сестры. Характер воспитания: отсутствие общей линии. Страхи, заикание, сноговорение, энурез в этом возрасте не наблюдались. Часто болела простудными заболеваниями.
В школу пошла с 7 лет, училась удовлетворительно. Особенно интересовалась литературой. Характер: обидчивая, неусидчивая, скрытная, необщительная, незлопамятная, неконфликтная. Увлекалась шитьем. Отношение со сверстниками: подруг не было, держалась отдельно, от участия в общественной работе уклонялась. В старших классах отношения с учителями напряженные. Закончила 9 классов средней школы и 2 класса в вечерней школе, работала рабочей, в настоящее время – горничной. Жилищно-бытовые условия неудовлетворительные: семья в составе 6 человек (в том числе 1 ребенок) проживают в частном доме (2 комнаты) с неудовлетворительным состоянием водоснабжения и канализации, у семьи имеются финансовые трудности.
Туберкулез, малярию, тиф, ревматизм, менингиты, энцефалиты, менингоэнцефалиты, полиомиелиты, травмы мозга отрицает. В 1998 году лечилась по поводу сифилиса (выздоровление подтверждено серологически). Хронические очаги инфекции отсутствуют, припадков, обмороков не было. Психотравмы отсутствовали. Вредные привычки и хронические интоксикации отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Дисфункции кишечника за последние 3 недели отрицает.
Из заявления родственников известно, что психическое состояние начало изменяться с зимы 2008 года, когда стала хватать ножи, нападала с ними на родственников, включала газовую плиту, разговаривала сама с собой, смеялась, открывала водопроводный кран и выгоняла оттуда чертей, по всем углам в квартире сыпала соль. Летом 2009 года стала высказывать предположения, что родственники хотят ее убить, отравить, говорила, что для нее не составит труда кого-нибудь убить. Больная стала уходить из дома, бродяжничала. 21 июня 2009 года все в доме обсыпала солью, набросилась на ребенка, сорвала цепочку с груди, кричала, что «ее хотят убить», что «убили сестру», которая в данный момент находилась рядом. Была направлена на стационарное лечение в СКПБ № 1. Находилась на лечении с 22.06.09 по 28.09.09 гг. после выписки лекарства не принимала, районного психиатра не посещала. Конфликты с родственниками прекратились, отклонения в поведении не наблюдались. В течение последних 2-х недель изменилось поведение: появилась агрессивность, злоба в отношении родственников, стала говорить, что «они в сигареты вкладывают наркотики, продают их людям, меня тоже преследуют, хотят отравить». Больная перестала спать ночами, 5.01.10 избила мать. Была консультирована районным психиатром, направлена на лечение в СКПБ №1, на госпитализацию согласна.
Контакту формально доступна, напряжена, тревожна. Отношение к беседе безразличное, на заданные вопросы отвечает сдержанно, тихим голосом, преимущественно не по существу. Речь по типу монолога. Неправильное состояние дома отрицает. Поза напряженная, руки сцеплены, иногда беспорядочно перебирает пальцами, выражение лица тревожное, брови сдвинуты, уголки глаз опущены. В глаза прямо не смотрит, взгляд бегающий. Больная иногда беспричинно улыбается, потом внезапно на глаза наворачиваются слезы. Жесты судные, запас слов ограничен, культура речи не высокая, темп низкий, дефекты речи отсутствуют.
Ориентирована в личности, во времени, в месте правильно. Свое болезненное состояние отрицает. Сознание ясное.
Восприятие не нарушено, негативистично окрашенное. Гипер-, гипопатии, психосенсорные расстройства, иллюзии, галлюцинации отсутствуют.
Больная склонна к конкретному мышлению. Мышление паралогичное, с соскальзыванием, по темпу замедленное, аффективно окрашено, непоследовательно, разноплановое, со снижением критичности и операциональной стороны. Больная высказывает бредовые идеи отношения в адрес родственников, негативистична к ним, требует, чтобы они «сдали кровь на ДНК, они мне не родные, подсовывают сигареты с ядом, хотят сделать наркоманкой».
Сфера чувств: фон настроения устойчиво снижен, эмоционально уплощена, эмоциональный резонанcи энергетический потенциал снижены. Переживания аффективно окрашены, присутствует параноидный элемент. Имеется склонность к немотивированным агрессивным реакциям. Больная социально адаптирована, самоконтроль снижен, критика отсутствует.
Больная самоуверенна, упряма. Навязчивые действия, негативизм, каталепсия, стереотипия, эхолалия, эхопраксия, импульсивные действия отсутствуют. Речевого и двигательного возбуждения нет. Волевые реакции не ослаблена.
Внимание неустойчивое, со снижением продуктивной концентрации, привлекаемо с трудом, темы переключения замедлены, беседа сосредоточена на проблемах взаимоотношения с родственниками.
Сфера памяти: умеренное снижение мнестических процессов: быстроты и точности запоминания, точности воспроизведения. Амнезия, амнестическая афазия, симптомы «уже виденного» и «никогда не виденного», парамнезии не наблюдаются.
Интеллект снижен, запас знаний и способность ими оперировать ограничен. Сметливость, находчивость, комбинаторные способности снижены. Круг представлений о явлениях природы, культурной, политической жизни, морально-правовой деятельности сужен. Воображение бедно.
Больная в отделении дисциплинирована, режим соблюдает, к лечению относится хорошо. С окружающими необщительна, не конфликтует. Творческих способностей не проявляет.
Симптоматики со стороны черепно-мозговых нервов не наблюдается. Двигательная сфера в норме, параличи, парезы, контрактуры, гиперкинезы, расстройства координации движений отсутствуют. Гиперестезий, анестезий, нарушений глубокой чувствительности нет. Сухожильные, периостальные, кожные сохранены. Патологические рефлексы отсутствуют. В позе Ромберга устойчива, при выполнении координационных проб изменений не выявляется. Речь и подчерк не изменены. Патология со стороны вегетативной нервной системы (дермографизм, потливость, аллергия) отсутствует.
Внешний вид: больная тревожна, напряжена, вздрагивает, взгляд на собеседнике не останавливает. Телосложение астеническое. Кожа и слизистые чистые, обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхательных движений 20 в минуту. Мелодия сердца не изменена, ЧСС 76 в минуту. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 110/70 мм.рт.ст., одинаковое на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме.
Результаты лабораторных и параклинических исследований
Клинический диагноз : Шизофрения, параноидная форма, приступообразно-прогредиентное течение с нарастающим эмоционально-волевым дефектом. Синдром Кандинского-Клерамбо.
I. Паспортные данные
Фамилия, имя, отчество – С.Л.И.
Постоянное место жительства – г. Красногорск
Дата поступления – 12.03.2012
На момент осмотра предъявляет жалобы на головную боль, слабость.
III. Анамнез жизни и анамнез заболевания (со слов больной и по сопроводительной документации)
Психопатологическая наследственность – не отягощена.
Беременность у матери протекала тяжело (точная причина неизвестна), роды в срок, без осложнений. Родилась в Красногорске, в семье была второй из 2 детей.
Росла и развивалась в соответствии с возрастом. Посещала детские дошкольные учреждения. Была активной, общительной, упрямой, имела много подруг и знакомых.
В школу пошла в 7 лет, закончила 8 классов. Успеваемость средняя, ничем серьезно не увлекалась, читать не любила. После школы поступила в техникум, где получила средне-специальное образование.
С 20 лет жила в браке. Муж тяжело болел. Она переживала из-за болезни мужа. Работала секретарем Комсомола, жалуется на то, что руководство не ценило ее по достоинству.
В 1986 году, по словам пациентки, ей на работу позвонил Горбачев, после чего она почувствовала себя плохо, отпросилась с работы домой, где у нее произошел приступ необъяснимой агрессии, она набросилась на свою сестру, после чего была госпитализирована в психиатрическую клинику. В связи с тяжелой болезнью мужа больная предприняла попытку суицида.
У пациентки наблюдалось беспокойство, тревога, суицидальные мысли, неадекватное поведение (агрессия по отношению к сестре), поэтому больная была госпитализирована.
В момент первой госпитализации пациентка жаловалась на слабость, нежелание что-либо делать. У больной отмечались слуховые и зрительные псевдогаллюцинации (кто-то танцевал на крыше, голос девушки просил больную петь песни).
Пациентке проводилось лечение галоперидолом, феназепамом. В процессе лечения стала более спокойной, контактной, более упорядоченной в поведении, исчезли обманы восприятия.
С момента первой госпитализации больная не работает.
Настоящая госпитализация связана с обращением сестры пациентки в ПНД и опасениями, что пациентка не может себя обслуживать (целый день лежит на кровати), винит себя в болезни мужа.
Перенесенные заболевания: детские инфекции, пневмония. Менструации с 12 лет, цикл установился сразу, регулярные, безболезненные. Начало половой жизни с 15 лет.
IV. Соматический статус
Общее состояние: удовлетворительное. Положение: активное. Телосложение: нормостенический конституционный тип, рост 160см, вес 69 кг.
Температура тела: 36,7° С.
Кожные покровы: нормальной окраски. Кожа сухая, тургор сохранен. Ногти: Изменений ногтевых пластинок нет.
Видимые слизистые: нормальной окраски, влажные. Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно, отложение ее равномерное. Отеков нет. Лимфатические узлы: Подчелюстные, затылочные, задние шейные, околоушные, передние шейные, подъязычные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Зев: бледно-розового цвета, отёчности и налётов нет. Миндалины не выступают за дужки, бледно—розовые, без отека и налетов. Мышцы: развиты удовлетворительно. Тонус и сила сохранены. Болезненности и уплотнений при пальпации нет. Кости: не деформированы, при пальпации и поколачивании безболезненны. Суставы: не деформированы, дефигурации нет, объем активных и пассивных движений в пределах физиологической нормы.
Система органов дыхания: Жалоб нет. Дыхание глубокое, ритмичное. Число дыхательных движений — 17 в минуту. Границы легких в пределах нормы. Ясный легочный звук над всей поверхностью грудной клетки. Выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.
Система органов кровообращения: Жалоб нет. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные; ритм правильный; ЧСС — 62 уд/мин. Дополнительные тоны и шумы не выслушиваются. Артериальное давление 100/70 мм.рт.ст. на обеих руках.
Система органов пищеварения: Жалоб нет. Язык влажный, не обложен. Живот симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации живот безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Стул в норме.
Мочевыделительная система: Жалоб нет. Мочеиспускание не затруднено, дизурические расстройства отсутствуют. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательны с обеих сторон. Моча светло-желтого цвета, прозрачная.
V. Неврологический статус
Зрачки D=S, реакция на свет сохранена. Нарушений двигательных функций, дрожи, судорог и других непроизвольных движений нет. Нарушения кожной чувствительности, боли по ходу нервных стволов, корешковых болей нет. Грубой неврологической симптоматики: диплопии, асимметрии носогубных складок, расстройства глотания, девиации языка не выявляется. Менингеальных симптомов нет, в позе Ромберга устойчива, изменения тонуса и симметрии мышц нет. Сухожильные рефлексы D=S. Пальценосовую пробу выполняет уверенно.
VI. Психический статус
Больная ориентирована во времени, собственной личности и окружающей обстановке. Внешне – опрятна, причесана. Сидит в однообразной позе. Больная отмечает, что «у нее нет сил ничего делать» (падение энергетического потенциала). В беседе не заинтересована, пассивна. На вопросы отвечает немногословно, временами вне плана (на вопрос о самочувствии отвечает, что «два раза выходила погулять»), после незначительной паузы, временами «соскальзывает» на сторонние темы. Задержку в ответах объясняет сложностью собраться с мыслями. Речь негромкая, голос монотонный, без эмоциональных модуляций (вне зависимости от темы разговора). Лицо гипомимично.
Анамнестические сведения сообщает непоследовательно. При целенаправленном расспросе не отрицает, что слышала в голове «голоса» комментирующего и императивного характера. В настоящее время голосов не слышит. Заявляет, что ей «звонил Горбачев и с того момента ее жизнь начала меняться». При первой госпитализации голос просил больную петь песни. Считает себя виновной в болезни мужа, говорит, что она виновата также в том, что муж не получил группу инвалидности. Высказывания противоречивы. Критики к собственному состоянию нет. Суицидальные мысли отрицает, но говорит, что раньше, до госпитализации они возникали. Отмечается дереализация и деперсонализация пациентки («незнакомость» окружающей обстановки, ощущение, что она сама стала «какая-то другая»; отсутствие мыслей и «пустота в голове»). Круг ее интересов сужен: не читает книг, не смотрит телевизор, предпочитает лежать на кровати. Увлекается религией, ежедневно многократно прочитывает молитвы. Отмечается бред виновности (идеи греховности, виновности в болезни мужа). У больной проявляется паралогичность суждений (неверные логические связки), разорванность мышления (предложения построены грамматически правильно, но не несут в себе смысл ответа на вопрос), склонность к резонерству (склонность к рассуждению на любые темы), изменение эмоционального резонанса (без сожаления и каких-либо эмоций говорит о тяжелой болезни мужа, о попытке суицида), изменение социальных связей (длительное время не заводит новых знакомств, общается только с сестрой). Больная высказывает идеи, что ее хотят отравить, поэтому в первый день госпитализации она отказывалась от приема лекарств. Амбивалентность проявляется в одновременном утверждении пациенткой противоположных фактов: ее лечащий врач – очень хороший человек, но он хочет ее отравить.
VII. Лабораторные и инструментальные исследования
Общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ в пределах нормы.
Рентгенография черепа и грудной клетки – без патологии.
ЭЭГ: патологическая и эпилептиформная активность не зарегистрирована.
VIII. Обоснование диагноза
Клинический диагноз: Шизофрения, параноидная форма, Приступообразно-прогредиентное течение. Синдром Кандинского-Клерамбо.
Диагноз шизофрении поставлен на основании наличия у больной осевого симптомокомплекса:
1) нарушение мышления (паралогичность, резонерство, разорванность, амбивалентность)
2) остановка онтогенетического развития (длительное время не работает, не стремится найти работу, ничем не увлекается)
3) падение энергетического потенциала («не было сил ничего делать»)
4) изменение эмоционального резонанса (без сожаления и каких-либо эмоций говорит о тяжелой болезни мужа, о попытке суицида)
5) изменение социальных связей по перинуклеарному типу (длительное время не заводит новых знакомств, общается только с сестрой)
6) дереализация и деперсонализация («незнакомость» окружающей обстановки, ощущение, что она сама стала «какая-то другая»; отсутствие мыслей и «пустота в голове»)
Параноидная форма шизофрении поставлена на основании: бреда виновности (идеи греховности, виновности в болезни мужа), наличия слуховых и зрительных псевдогаллюцинаций (кто-то танцевал на крыше, голос девушки просил больную петь песни, голоса звучали «в голове»).
Синдром Кандинского-Клерамбо поставлен на основании: наличия псевдогаллюцинаций, бреда воздействия (больная высказывает идеи, что ее хотят отравить); психических автоматизмов (ассоциативных – «собственные мысли стали чужими»).
Приступообразно-прогредиентное течение поставлено, исходя из характера течения болезни – неуклонное развитие болезни с нарастающим эмоционально-волевым дефектом личности, без ремиссий.
IX. Дифференциальный диагноз
Диагноз шизофрения необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:
1) С эпилепсией: т.к. для обоих заболеваний характерно нарушение когнитивных функций и памяти, утомляемость, астеничность, снижение круга интересов и социальных контактов.
Однако у больной нет данных о наличии в анамнезе эпилептических припадков или их эквивалентов, эпизодов сумеречного помрачении сознания, амбулаторных автоматизмов. Отсутствует эпилептоидное изменение личности. ЭЭГ-признаков эпилепсии нет.
2) С маниакально-депрессивным психозом: т.к. у пациентки отмечается пониженное настроение, замедление мыслительных процессов, деперсонализация (при МДП она возможна на высоте аффекта).
Однако, псевдогаллюцинации, нарушение мышления, остановка онтогенетического развития, падение энергетического потенциала, изменение эмоционального резонанса, изменение социальных связей, явления психического автоматизма характерны для шизофрении, но не для МДП. Для МДП характерно соответствие между аффективными, двигательными, идеаторными и вегетативно-соматическими расстройствами, сезонность обострений, чего у данной пациентки не наблюдается.
1) Медикаментозная терапия
- Нейролептики — галоперидол, хлорпротиксен. После купирования острой психотической симптоматики переход с парентеральных форм на прием per os.
- Анксиолитики – сибазон, феназепам.
2) Немедикаментозная терапия – трудотерапия, социальная реабилитация (после стабилизации состояния – домашние отпуска).
