Групповая работа с больными шизофренией

Групповая работа с психически больными

по психообразовательной программе

Показания и противопоказания

Материально-техническое обеспечение метода

Особенности психообразовательной работы с родственниками пациентов

Особенности психообразовательной работы с пациентами с первым психотическим эпизодом и их семьями

Отбор пациентов и семей для включения их в психообразовательные группы при первомпсихотическом эпизоде

Эффективность использования метода

Приложение 1. Карта оценки уровня знаний о психической болезни и эффективности психообразовательной программы

Приложение 2. Краткое тематическое содержание психообразовательной программы

Приложение 3. Список рекомендуемой литературы

Для отечественной психиатрической практики психообразовательная работа с больными шизофренией и их родственниками — совершенно новый вид лечебно-реабилитационного вмешательства [1]. Между тем в зарубежной литературе психообразование представлено как один из самых важных подходов к обучению и психосоциальному лечению больных с психической патологией [3, 5, 10, 11] и считается едва ли не наиболее значимой частью психосоциального вмешательства в многогранной системе психосоциальной реабилитации больных шизофренией и их родствен­ников [2, 4, 6, 12, 14].

Эффективность психообразовательной работы показана на разных популяциях психически больных, но особое внимание в последние годы уделяется психообразованию больных шизофрени­ей на различных этапах заболевания [7,8,17], причем имеются указания на предпочтительность возможно более раннего включения этого вида вмешательства в комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий уже на этапе становления терапевтической ремиссии у больных, перенесших первый психотический эпизод [15], а также возможно более раннего предоставления психообразовательных программ родственникам пациентов [9,15,16,19]. В целом подчер­кивается, что психообразование — это одна из составляющих пси­хосоциальной реабилитации, наиболее соответствующая общей гуманистической направленности партнерской модели оказания психиатрической помощи.

Психообразование способствует стимуляции активной пози­ции пациента в преодолении психического заболевания и его последствий, формированию ответственности за свое социаль­ное поведение и выработке адекватной стратегии совладания с болезнью, восстановлению нарушенных из-за психического заболевания социальных контактов и повышению социальной компетентности.

Психообразовательные программы ставят перед собой две основные задачи, которые у психически больных-хроников особенно тесно связаны между собой. Это собственно «образование», когда пациент получает информацию о психическом заболева­нии, чтобы правильное понимание своего состояния вело если не к управлению своим заболеванием, его ходом и течением, то хотя бы к своевременному распознаванию и контролю отдельных болезненных проявлений и симптомов.

Вторая задача, которая по значимости не уступает первой, — обеспечение «психосоциальной поддержки», когда группа для больных является постоянным источником поддержки и одно­временно терапевтической средой, в которой пациенты могут в защищенных, эмоционально безопасных условиях выраба­тывать адекватные навыки поведения, общения, совладания со сложными ситуациями. Кроме того, посредством участия в груп­пе удовлетворяются потребности в общении.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

· включается в комплекс лечебно-реабилитационных меро­приятий для больных шизофренией и другими психическими расстройствами на различных этапах заболевания;

· сохранение правильного, упорядоченного, социально прием­лемого поведения даже при наличии бредовых построений и галлюцинаций.

Не рекомендуется включать в группу больных:

· на высоте острых психотических расстройств;

· с грубым интеллектуальным снижением;

· неспособностью контролировать поведение.

· недоброжелательное отношение к другим участникам группы;

· категорический отказ от подобного вида лечения.

Существует даже мнение, что психологические критерии являются решающими, а диагноз или симптомы/клинические проявления не имеют принципиального значения при отборе пациентов в группу.

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕТОДА

Для проведения групповых занятий с психически больными и их родственниками должны быть предусмотрены поме­щения, отвечающие санитарно-гигиеническим требованиям, с необходимым набором стульев или мягких кресел (10-20 шт.). Предполагается наличие демонстрационной доски с набором мелков, фломастеров-маркеров и бумагой, слайд-проектора с настенным экраном, аудио — и телекомплекса.

ОПИСАНИЕ МЕТОДА МЕТОДИКА ВЕДЕНИЯ ГРУПП

Психообразовательный подход, являясь одним из видов групповых методов работы, относится к так называемому обучающему типу, при котором занятия строятся по принципу тематического семинара с элементами социально-поведенческого тренинга. Психообразование ориентировано на работу с содержанием, что включает перечень определенных проблем, обсуждаемых в группе. Участникам предоставляется информация по конкретным вопросам (например, образование в области болезни и медикаментозной терапии) с одновременным осуществлением мониторинга состояния пациентов, исследованием позиции в отношении факта болезни. Занятия в группе позволяют поддержать пациента на стабильном уровне функционирования; помогают пациенту, и его «значимым другим» лучше понимать характер и особенно­сти психического заболевания и то, как оно влияет на больного и членов его семьи; способствуют распознаванию жизненных стрессоров, которые могут запустить обострение; помогают над­лежащим образом изменить семейное функционирование в пери­од ухудшения состояния пациента.

Динамика взаимоотношений участников группы не является основным для работы в группах подобного типа. Более того, из-за кратковременности деятельности группы недостаточно времени для формирования групповой динамики. Работа психообразовательной группы должна оставаться на уровне содержания со структурированным взаимодействием, поощрением деятельности участников группы в рамках социальных норм.

Психообразовательную программу целесообразно проводить в закрытых группах, т. е. после начала цикла не принимают новых участников (хотя в отдельных случаях возможно включение на первых двух занятиях), с фиксированной датой начала и окончания обучающего курса и ограниченным числом участников от 6 до 10-15 человек. Каждый цикл психообразования состоит из 10-12 занятий продолжительностью 45 минут каждое. Ежедневные встречи не рекомендуются. Частота занятий — 1-2 в неделю (при ограниченной длительности пребывания больного в условиях стационара возможно увеличение до 3 раз в неделю). Каждая последующая встреча является продолжением предыдущей, так что участники группы должны посетить весь цикл.

Для оптимального функционирования программы группы должны быть однородны как по нозологической принадлеж­ности (страдающие шизофренией, шизоаффективными и шизо-типическими расстройствами с различной глубиной ремиссии с исключением больных, страдающих другими психозами и погра­ничными состояниями), так и по этапу заболевания — от этапа активного течения процесса до отдаленных его этапов (больные, перенесшие первый психотический эпизод, психически больные с частыми госпитализациями, психически больные-хроники, род­ственники психически больных с первым психотическим эпизодом, родственники больных с частыми госпитализациями и т. п.), но гетерогенны по социальным характеристикам (возраст, пол, образование и проч.).

Количество ведущих в группах психически больных может варьировать, но обычным и наиболее оптимальным вариантом групповой работы является наличие двух ведущих — врача-психиатра и психолога/специалиста по социальной работе или социального работника. Роли ведущих должны быть четко струк­турированы и дополнять друг друга.

Содержательную часть обучающей программы, которая явля­ется основным компонентом цикла, берет на себя врач-психиатр. Она включает в себя информацию о болезни, ее причинах, течении, прогнозе, индивидуальных особенностях, роли и характере медикаментозной терапии и побочных действиях препаратов. Ведущий врач-психиатр не только предоставляет информацию, но и направляет дискуссию, активизирует больных. Образование — это только отчасти передача информации из одних рук в другие. В большей мере обучение представляет стимулирование к полу­чению информации.

Специалист по социальной работе следит за организационны­ми моментами: соблюдением четкого времени начала, окончания, посещения занятий и правил группы, поддерживает соответству­ющую атмосферу в группе (эмпатии, эмоциональной безопасно­сти), а также отвечает за часть содержания учебной программы

проводит занятия по предоставлению информации о ресур­сах сообщества, знакомит со списком организаций, в которых могут получить помощь психически больные; отдельные занятия можно посвятить проблемам стигматизации и трудоустройства или включить эти темы в структуру каждой сессии, что в большей степени приемлемо в вопросе стигматизации.

Для успешного функционирования психообразовательной программы необходимо при отборе кандидатов в группу обра­тить особое внимание на принцип соблюдения баланса ролей

отбирают похожих по одним качествам и различающихся по другим. В группе должны быть представлены различные модели поведения. Это необходимое условие работы группы, так как важно, чтобы каждый участник мог видеть хотя бы один поло­жительный пример. Наряду с пациентами, которые скрывают свои переживания не только от окружающих, родственников, по и от врачей, в группе всегда должен присутствовать хотя бы один больной, который имеет хороший контакт с медперсоналом и делится своими переживаниями. В качестве положительного примера участвующие в группе должны видеть больных с осозна­нием болезни, которые сами обращаются в диспансер и активно сотрудничают с врачом в процессе лечения, а на групповых заня­тиях охотно делятся опытом своих переживаний и наблюдений. Другой пример — если в группе присутствуют больные, которые поздно встают, бездеятельны, пассивны, то они должны узнать об опыте других, которые заставляют себя рано вставать, делать зарядку, соблюдать требования личной гигиены, заниматься домашними делами. Встречи с пациентами, которые прошли через те же трудности, вселяют уверенность, надежду на улучшение и выздоровление. Именно ведущий отвечает за подбор кандидатов и принимает окончательное решение о включении в группу.

Перед началом работы в группе на предварительном этапе происходит обязательное первичное индивидуальное консуль­тирование, индивидуальное собеседование, которое необходимо прежде всего для установления с пациентом партнерских отно­шений. В течение 1-2 установочных бесед с ведущими (врачом-психиатром и специалистом по социальной работе) решается вопрос о включении пациента в группу, оценивается психическое состояние с выделением сохранных сторон пациента, на которые нужно будет опираться в групповой работе, уточняется, в какой информации больной нуждается больше всего. После определе­ния информационных потребностей каждого участника состав­ляется индивидуальный план психосоциальной реабилитации, выделяются наиболее важные темы и порядок их освещения, на этой основе готовится детальный проект курса занятий с данным составом участников группы. Учитывая, что у части больных сни­жена или отсутствует мотивация к участию в подобных группах, целью индивидуального собеседования является ее выработка. Для этого необходимо акцентировать внимание потенциальных участников (больных и их родственников) на том, что групповые мероприятия являются неотъемлемой частью лечебно-реабилитационных программ, а ведущие группы — сотрудниками данного психиатрического учреждения. Образовательный процесс требует знаний о клиническом статусе пациента и уровне его понимания своего состояния и заболевания, поэтому на под­готовительном этапе ведущие знакомятся с медицинской доку­ментацией, историями болезни каждого кандидата и обращают внимание на особенности когнитивной и эмоциональной сферы.

Стиль ведения занятий в психообразовательных группах дол­жен быть директивным, особенно на первых этапах работы группы, с использованием активного лидерства, но доброжела­тельным с уважительным отношением к участникам, к их чув­ствам, поступкам, переживаниям. Следует сочетать директивное и высокоструктурированное ведение группы с партнерским, а не патерналистским отношением, с опорой на ожидания и индивиду­альные потребности каждого участника. Такие взаимоотношения установить в группе очень трудно, особенно с психиатрическими пациентами, которым всегда говорили, что и как они должны делать. С самого начала занятий вводится эта новая их роль, которой участники обучаются в течение всей дальнейшей рабо­ты группы. Эта роль каждого участника в группе выражается в «обретении» права голоса; для усвоения и закрепления этой роли необходимо вовремя подбодрить участника, выделить одну тему или ослабить, приглушить звучание другой. Нельзя позволить группе вовлечь себя в спор. Не следует вступать в пререкания по поводу содержания отдельных высказываний, необходимо спо­койно продолжать занятия по предварительному плану, освещать гот материал, который был запланирован, и уложиться в отве­денное для занятия время. Если кто-то из участников активно выражает несогласие с мнением ведущего, не следует пытаться его переубедить, приводя все новые и новые доводы. Например, если возникла ситуация, когда вы только что рассказали о вреде алкоголя и наркотиков, и тут же кто-то из пациентов говорит, что они ему не только не вредят, но и помогают, ведущий не должен разубеждать. Вместо этого он может предложить высказаться более подробно на эту тему, и в процессе групповой дискуссии подвести пациента к принятию противоположной точки зрения. Необходимо отметить, что информация, которую предлагают ведущие, всегда должна быть ясна, однозначна и непротиворечи-иа. Если задается вопрос, то ответ предполагается конкретный. Желательно услышать каждого участника — каждому задать вопрос и от каждого получить ответ. Когда аудитория очень пассивна, то можно попытаться ее стимулировать, выдвинув какие-то версии. Если участники группы продолжают молчать, не хотят высказываться, то на них не должно оказываться никакого давления. Группа, когда все молчат, встречается редко. Всегда найдется кто-то, кто способен начать говорить. Следует так формулировать вопросы для больных, которые не готовы к вербальному общению, чтобы они могли ответить односложно — да или нет. Ведущим необходимо постоянно демонстрировать, что рады любому ответу участника группы, должны прилагать все усилия к положительному подкре­плению даже неупорядоченных высказываний. Не должно быть никаких негативных комментариев. Если участники начинают пере­говариваться между собой, можно предложить им поделиться со всей группой тем, что они говорят друг другу. Возможно, для неко­торых участников это единственный способ прервать молчание.

Обучение осуществляется с использованием принятой в пси­хообразовании модели интерактивного обучения, т. е. модели раз­вивающегося обучения не по традиционному, дидактическому или книжному типу, а по типу трансформативного обучения, в котором усвоение и закрепление учебного материала проис­ходит в ходе взаимного общения участников, активного дискус­сионного процесса. Основным методическим приемом является стимуляция участников к ответной реакции на предоставлен­ную информацию, поддержка спонтанного лидерского поведения участников. В то же время с учетом характерного для больных шизофренией когнитивного и коммуникативного дефицита инте­рактивное обучение проводится очень бережно, чтобы не предъ­являть к ним завышенных требований, не подвергать их избыточ­ной стимуляции и чрезмерной коммуникативной нагрузке.

Читайте также:  Методы лечения шизофрении у подростков

Еще одним требованием, соблюдение которого особенно важно в образовательной работе с психически больными-хрониками, является высокая степень структурированности как содержания занятий, так и формы их проведения, что значительно уменьшает чувство тревоги. Ведущие обеспечивают строгое соблюдение организационных аспектов (начало и завершение занятия в определен­ное время, постоянное место проведения), контролируют группу с тем, чтобы дискуссия соответствовала содержанию занятия и не нарушалась последовательность предоставления информации от более простой к более сложной. Вместе с тем ведущие побуждают участников к инициативе, организуют и стимулируют взаимодей­ствие участников друг с другом, обеспечивают обратную связь, которая должна отражать потребности и мнения участников, регулируют время и очередность высказываний. Одним из прие­мов, поддерживающих структуру группового процесса, являются высказывания по кругу. Другим приемом, который также часто используют в групповой работе с психически больными, является техника присоединения. Ведущие учитывают необходимость так распределить внимание между участниками, чтобы в работе груп­пы никто не оставался в тени. Для этого необходимо «сдерживать» активность и общительность одних и стимулировать участие дру­гих, более замкнутых и отстраненных, а также ограничивать время высказываний, чтобы дать возможность высказаться каждому, что важно не только, чтобы привлечь пациента к участию в программе, но и в последующем удержать его в группе.

Наряду с усвоением содержательной части учебной програм­мы, не меньшая роль должна отводиться «психосоциальной поддержке». Использование группы как защищенного и под­держивающего окружения особенно важно, когда речь идет о психически больных-хрониках. Одной из задач специалиста по социальной работе является предоставление каждому участнику группы ощущения безопасности и комфортности. Поддержка в группе начинается с малого, так, например, с предложения снять верхнюю одежду или положить вещи на свободный стул и про­чее. Положительная поддержка обеспечивается постоянно на протяжении всего периода обучения. Эту функцию берет на себя специалист по социальной работе, который также поддерживает в группе атмосферу эмпатии, эмоциональной безопасности.

Психообразовательные группы проводятся в стиле групповой психотерапии, когда участники усаживаются в круг лицом друг к другу. Ведущие могут использовать проектор, доску с мелом или листы ватмана с фломастерами.

Занятия строятся по схеме, которой следуют при проведении всех групповых методов работы. Каждое занятие включает ввод­ную часть, рабочее время и обсуждение.

Лишь первая и заключительная сессии имеют свои особен­ности.

Удачное начало имеет большое значение для групповой рабо­ты, поэтому первое занятие готовится очень тщательно, тем более когда речь идет о психически больных. Особенно на первых заня­тиях следует избегать перегруженности материалом.

На первой сессии вводная часть обычно занимает больше времени, так как участникам необходимо познакомиться друг с другом, уяснить правила поведения в группе, в чем именно будет заключаться работа; сообщается информация о времени встреч, их продолжительности, частоте, общем количестве, дли­тельности, месте сбора, целях группы. Акцентируется внимание участников на том, что ведущие группы — сотрудники данного психиатрического учреждения, еще раз подчеркивается, что групповые занятия являются обязательной интегральной частью лечебно-реабилитационного процесса.

План каждого психообразовательного курса составляется ведущими на основании предварительной оценки запросов всех участников группы с тем, чтобы учитывались специфические потребности участвующих в группе. С этой целью на первом занятии участникам группы предлагается заполнить дополнительный опросник (приложение 1), который включает в себя список сформулированных целей, и они должны обозначить в баллах, какие из перечисленных целей более, а какие менее значимы. Список включает в себя 16 пунктов, отражающих следующие приоритет­ные ожидания: возможность поговорить с людьми, услышать от других участников группы их собственный опыт и поделиться своим, узнать, как преодолеть обострение, получить знания о том, что является причиной болезни, о ее течении, прогнозе, симпто­мах, лечении и т. п. Из этого списка все участники оценивают по 5-балльной системе важные для себя цели. Ведущие анализируют ожидания участников и на основании этого в дальнейшем структурируется содержание занятий, определяется, чему меньше уделять внимание, а чему — больше. Так строится работа каждого психообразовательного цикла.

Участники впервые встречаются с большим количеством незнакомых или малознакомых людей в непривычной для них обстановке. Их тревожит многое: как себя вести, что говорить, как сложатся отношения с другими участниками группы, как их примут, какое они произведут впечатление и т. п. Поэтому целе­сообразно предоставить некоторое время для адаптации.

Каждое занятие начинается с приветствия участников группы. Затем следует напомнить организационные моменты, рассказать О целях и задачах психообразовательных программ, истории их нозникновения. Можно сказать примерно следующее.

В течение 2,5 месяцев мы каждую неделю будем собираться а этой комнате и обсуждать вопросы, касающиеся проявлений психических заболеваний, способов их преодоления или уменьшения симптомов болезни, в том числе и вопросы лечения и не только медикаментозного. Подобные встречи в психиатрических учреж­дениях всех стран проводятся уже много лет, и результаты их показывают, что, когда человек больше знает о своем заболевании, о его симптомах, проявлениях, течении, вариантах и способах лечения, он легче справляется со своим недугом, приспосабливается к нему, научается жить со своей болезнью. Первые такие встречи появились в конце шестидесятых годов прошлого столетия, и беседа в группе сводилась лишь к ответам врача на многочисленные вопросы, касающиеся диагноза и фармакотерапии. Но затем участники группы стали рассказывать свои «истории», что позволяло каждому по-новому взглянуть на создавшуюся ситуацию, оценить, как другие справляются с аналогичными проблемами и найти новые способы решения. Сначала такие группы организовывались только в условиях стационара, и была показана эффективность образовательного подхода в плане сокращения сроков пребывания в больнице и количества госпитализаций. В настоящее время образование больных реализуется не только в стационарах, даже больше в амбулаторных условиях.

После такого вступления и после того, как участники группы немного осмотрелись, увидели друг друга и ведущих, следует приступить к хорошо подготовленной процедуре знакомства.

Прежде чем рассказать о себе, ведущий может предложить приблизительный перечень вопросов, который даст представление о каждом участнике: имя («Как вам хотелось, чтобы к вам обращались?»), возраст, семейное положение, длительность наблюдения у психиатра, причины обращения в диспансер или больницу, проявления заболевания, образование, профессия, работа, увлечения, хобби, чем занимаетесь в свободное время и прочее.

Ведущий первым подает пример и представляет себя как сотрудника данного медицинского учреждения, а психообразовательный подход как неотъемлемый компонент лечебно-реабилитационного процесса, объясняет свою роль в программе, обсуждает причину своего интереса к данному методу лечения и свои обязательства.

Затем просит представиться участников группы и рассказать что-то о себе. Ведущему следует успокоить участников, сказав, что некоторая настороженность в незнакомой обстановке — явление вполне закономерное, понятное и нормальное. Можно сразу предложить высказываться по кругу, начав с наиболее активного. С самого начала следует использовать технику присоединения, когда акцентируется внимание не только на сходных проблемах (заболевание и вопросы с ним связанные), но и на способностях или увлечениях (спорт, компьютер, рисование, рукоделие, музыка и т. п.).

После знакомства еще раз (необходимость многократного повторения информации), но более конкретно следует перечислить задачи, которые будут обсуждаться во время встреч и записать их на доске или листе ватмана (два способа восприятия информации — слуховой и зрительный) (приложение 2).

Обычно изучаемые вопросы включают:

· способы распознавания болезненных симптомов и контроль над ними;

· возможные побочные эффекты лечения и борьба с ними;

· первые признаки заболевания и профилактика рецидивов.

Рассматривая эти вопросы, ведущий ставит перед группой следующие задачи:

· изучение причин психотических расстройств, особенностей течения заболевания, прогноза, способов лечения, условий и течения процесса выздоровления;

· формирование способности понимания болезни, обучение способам распознавания симптомов и выработка способно­сти контроля (самоконтроля) над ними;

· обучение навыкам управления хроническим заболеванием;

· знакомство с ролью фармакотерапии в лечении и процессе выздоровления, включенность пациентов в процесс лечения;

· знакомство с возможными побочными эффектами фармако­терапии и борьба с ними;

· выработка комплайенса (соблюдение назначений);

· обсуждение роли стресса в возникновении обострения и пути его смягчения;

· возможность получить эмоциональную поддержку, обсудить свои чувства, поделиться переживаниями, прочувствовать ситуацию, в которой оказались другие, понять, как они справляются со своими проблемами, высказать свои собственные соображения;

· улучшение взаимоотношения среди пациентов, создание или расширение их социальных сетей.

Следует рассказать участникам, что психообразовательные программы помогают больше узнать о своей болезни, о симптомах и лекарствах, принять факт болезни и связанные с ней ограниче­ния, создают безопасное для них окружение, поддерживающее и дающее возможность поговорить о беспокоящих проблемах, обеспечивают структурирующее, организованное, продуктивное проведение времени.

Одной из ключевых задач первой сессии является ориентация участников на успешную работу в рамках группы. Следует рассказать об опыте пациентов, прошедших подобный цикл занятий, подчеркнуть, что проведение времени с людьми, имеющими аналогичные проблемы и опыт, создает душевный комфорт и связи, которые невозможно найти где-либо еще. Здесь люди с психи­ческим заболеванием могут многому научиться от таких же, как они сами, и могут принять то, в чем их годами напрасно убеждали врачи и семья. Пациенты узнают, как можно ослабить или спра­виться с беспокоящими симптомами.

Психообразование предоставляет возможность поговорить о проблемах и опробовать различные пути их решения. Нередко пациенты сами предлагают выработанные ими в ходе болезни способы облегчения болезненных проявлений. Для разных людей могут быть эффективны различные приемы. Например, можно игнорировать голоса, говорить им, чтобы они удалились, самому уйти в спокойное место. Одни удаляются туда, где спокойнее, так как им плохо в окружении людей, особенно в больших группах. Другие стараются заглушить свои болезненные переживания музыкой или стараются быть там, где много людей. Идеи отношения также нелегко контролировать или корригировать самому больному. Надо помочь больному понять, что такие идеи представляют собой не что иное, как один из симптомов, и что не всегда то, что он думает и чувствует, отражает реальный ход событий.

Следует сказать, что проявления заболевания, симптомы болезни очень разнообразны и индивидуальны. Это относится также к способности понять свою болезнь. Некоторые достаточно быстро приходят к пониманию, что больны, нуждаются в лекарствах и могут участвовать в лечении, учатся распознавать симптомы. Другие же никак не могут этому научиться, и жить им от этого труднее. Необходимо научиться извлекать пользу из своего опыта и опыта других.

Следует сказать, что на занятиях будут подробно разбираться проявления болезненных переживаний, и очень важно понимать и распознавать те симптомы, о которых будет говориться. Особенно осложняет жизнь то, что симптомы часто появляются и исчезают без явной внешней причины. Психические заболевания вообще цикличны по своей природе, у одних людей циклы протека­ют тяжелее и длиннее, чем у других. В течение какого-то времени человек может чувствовать себя лучше, а затем симптомы могут возвращаться. Надо научиться радоваться хорошим временам и по возможности лучше преодолевать плохие. Это требует времени, образования, опыта и терпения. Всему этому мы будем учить­ся на наших занятиях.

Затем участникам обычно предлагают заполнить опросник. I la основе полученных данных и ранее составленного индивиду­ального плана психосоциальной реабилитации разрабатываются темы занятий, построенные на основе поэтапного предоставления информации, т. е. от наиболее простого к более сложному, ори­ентированные на индивидуальные потребности каждого члена группы, в которых знания закрепляются через повторение ключе­вых понятий с использованием различных сенсорных входов, т. е. слуховых, зрительных и тактильных.

В основном участники соглашаются с разделами, предложенными ведущими, хотя в процессе работы группы возможны неко­торые изменения и дополнения, но обычно это касается незначительных изменений и акцентов.

Далее обсуждаются правила работы группы, которые также письменно фиксируются на доске и в дальнейшем неукоснитель­но соблюдаются. Как правило, они включают в себя конфиден­циальность и безопасность, право каждого иметь свое мнение и задавать вопросы, не перебивать говорящего и право выйти из группы. Право выйти из группы следует обсудить особо, но не следует акцентировать внимание на этом вопросе или неоднократно говорить о нем. В противном случае это может быть воспринято как совет.

В завершение занятия следует поблагодарить участников, напомнить о времени и месте следующей встречи, назвать тему занятия.

Все последующие занятия начинаются и проводятся одинаково.

Каждая сессия начинается с приветствия участников группы и опроса о самочувствии и настроении пациента: «Как вы себя сегодня чувствуете?», «Что изменилось в вашем состоянии?» В ответах акцентируется внимание участников на любой, даже незначительной положительной динамике в самочувствии.

Следующий вопрос, который можно расценить как разминку, звучит так: «Что нового произошло между занятиями?» или «Как прошла неделя?» При этом уделяется внимание вопросам адаптации, моментам повседневной жизни.

Затем обычно один из ведущих просит кратко напомнить тему предыдущей встречи и высказаться по поводу предыдущего занятия.

Читайте также:  К чему может привести шизофрения

Рабочее, основное время посвящается теме занятий, занимает примерно половину всего времени сессии и строится в соответствии с содержанием программы, возможны изменения по требованию участников, но в рамках программы. Содержание в основном носит информативный характер и строится по методу интерактивного обучения, что включает в себя обмен мнениями, совместное обсуждение опыта и возможностей преодоления болезни и т. д.

Любая предоставляемая информация, чтобы быть усвоенной, многократно повторяется, причем повторяется в различных сенсорных видах. При использовании в основном словесной техники добавляется и зрительная информация, делая процесс обучения не лекционным, а максимально интерактивным, когда пациенты в процессе обучения взаимодействуют друг с другом. Кроме того, информация в течение занятий повторяется не менее трех раз. Сначала информация преподносится в обучающей, дидактической части занятий, затем участники к ней возвращаются, обсуждают то новое, что они узнали. Потом, в заключение сессии, ведущие суммируют то, что услышали от участников и в целом информацию дня.

Кроме того, информация предоставляется небольшими частями с одновременным активным побуждением участников к ответной реакции. Необходимо поощрять пациентов задавать иопросы, касающиеся их заболевания и лечения. Ведущему следует успокоить участников, сказав, что содержание предоставляемого материала иногда может быть сложным и трудно понятным, предложить задавать вопросы не только ведущему, но и друг другу. Последнее стимулирует участников к взаимодействию, учит принимать помощь и использовать обратную связь. Такой стиль общения позволяет обмениваться некото­рыми советами по самоконтролю и способствует закреплению пройденного материала.

Следует обратить внимание на то, что не существует прапильных или неправильных ответов, каждый вправе иметь свое мнение, возможно, не совпадающее с другим или общепринятым. Можно привести пример, что кому-то нравится роза, а кому-го — ромашка или хризантема, кто-то предпочитает черный цвет, а кто-то — красный или голубой. Поощряйте участников обме­ниваться информацией как позитивной, так и негативной, так как некоторые пациенты, замечая у других признаки улучшения, видят в этом поддержку для себя.

Основополагающие принципы психообразования — опора на группу и уважение индивидуального опыта участников. Ведущие группы не берут на себя роль терапевта, а являются ее участни­ками. Роль ведущих заключается в том, чтобы дать участникам возможность делать что-то вместе, учиться в ходе общения друг с другом. От участников группы ожидается, что они чувствуют себя в группе безопасно и свободно, что и является одной из задач специалиста по социальной работе — оказать больному психосо­циальную поддержку.

Предлагая ту или иную информацию, преследуют цель спро­воцировать обсуждение данной конкретной темы, помочь паци­ентам обменяться мнениями, поделиться опытом или проблем­ными ситуациями.

Важнейшая часть психообразования и заключается в том, что используется индивидуальный опыт участников группы для само­го процесса обучения. Необходимо повторять пациенту важность самонаблюдения и самопомощи, пользу лечения. Всегда учитыва­ется и придается значение тем ответам пациентов, тем реакциям, которые озвучиваются. Внимание уделяется личностному, инди­видуальному опыту болезни, который в жизни каждого отдельного больного имеет свои уникальные проявления. Примеры являются отправной точкой для получения новых знаний. Если удается ссы­латься на высказывания пациентов и на их ответные реакции, то тем самым они вдохновляются на то, что больше реагируют, боль­ше участвуют, отвечают. Каждое высказывание должно получать положительное подкрепление. Главная задача — помочь пациен­там понять их переживания. Следует объяснить пациентам, что иногда они могут не замечать у себя начала обострения, болезнен­ных симптомов, побочного действия лекарств или даже улучше­ния состояния, которые хорошо заметны окружающим, близким людям. В таких случаях необходимо использовать этих людей в качестве «указательных столбов», т. е. вовлеченность окружающих может быть полезна в процессе выздоровления.

Традиционный подход к пациентам ориентирован на патоло­гию, однако если направить свои усилия на реабилитационный прогресс, то необходимо сосредоточить внимание на тех типах и формах поведения, которые реально можно изменить, одно­временно максимально поощряя и вдохновляя возможности лич­ностного роста. При этом важно найти баланс между отсутствием чрезмерной стимуляции и поощрением максимальных усилий.

Необходимо акцентировать внимание участников на настоя­щем, а не думать об отдаленных целях и возможностях. Например, можно сказать пациентам примерно следующее: «Мы не можем знать, что произойдет в будущем. Каждый год приносит новые открытия. Не стоит питать нереальные надежды, но также не стоит смотреть в будущее с отчаянием. Лучше сосредото­читься на маленьких шагах и продвигаться от недели к неделе, чтобы сегодняшние действия приближали цель. И если мы будем стараться делать хоть малые шаги, жизнь станет более содер­жательной, а самочувствие завтра будет лучше, чем вчера». На каждой сессии пациентов обучают наблюдать за собой, вычленять у себя болезненные симптомы, отслеживать начало обострения и предлагают способы их преодоления.

ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ АРТ-ГЕШТАЛЬТ-ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ГРУППЫ С БОЛЬНЫМИ ШИЗОФРЕНИЕЙ НА СТАЦИОНАРНОМ ЭТАПЕ.

Групповая психотерапия проводилась на стационарном этапе. Пациенты направлялись врачами-психиатрами мужских и женских отделений острых состояний. Больные проходили первичное собеседование с психотерапевтом, некоторые из больных предварительно участвовали в индивидуальной психотерапии, а затем приходили в группу. Учитывались противопоказания для участия в групповой психотерапии: наличие интенсивных обманов восприятия и активного бредообразования. Использовался тематический групповой подход с применением гештальт- и арт-терапевтических методик, который для условий психиатрического стационара обладал очевидными достоинствами. Занятия проводились 2 раза в неделю, продолжительностью по 90 минут. Сессии имели обычную для тематической групповой арт-гештальт-терапии структуру и включали три основных этапа: введение и разогрев, этап выбора темы и изобразительной работы и этап обсуждения рисунков и обратной связи, а также завершения сессии.

Состав участников группы (имена участников изменены):

  1. Александр, 18 лет, диагноз: параноидная шизофрения.
  2. Андрей, 28 лет, диагноз: параноидная шизофрения.
  3. Елена, 27 лет, диагноз: параноидная шизофрения.
  4. Юрий, 24 года, диагноз: недифференцированная шизофрения.
  5. Ирина, 31 год, диагноз: параноидная шизофрения.
  6. Полина, 21 год, диагноз: параноидная шизофрения.
  7. Марина, 38 лет, диагноз: резидуальная шизофрения.
  8. Евгения, 19 лет, диагноз: недифференцированная шизофрении.
  9. Максим, 20 лет, диагноз: кататоническая шизофрения.

Несмотря на то, что список включает 9 человек, в сессиях участвовало не более 6-и пациентов. Одни больные приходили в группу, а другие уходили. На занятиях были использованы разные темы и упражнения, предполагающие как самостоятельную работу, так и совместную с другими участниками (в парах или коллективно).

Первое занятие было посвящено знакомству участников группы. Терапевт объяснил основные принципы работы психотерапевтической группы. В начале занятия участникам группы предлагалось провести «вступительный круг», когда каждый из участников называл своё имя и рассказывал что-либо о себе. Для разогрева было предложено простое упражнение: «эстафета линий». Один из участников красками изображал произвольную линию и передавал листок следующему для продолжения. Затем группе предлагалось высказать свои ассоциации на получившееся изображение. Основное упражнение включало технику «интервью партнёра», когда все участники группы делились на пары и в течении 10-и минут делились друг с другом историей своей жизни, своими интересами. Затем каждый, ориентируясь на полученную информацию, создавал портрет своего собеседника или символическое впечатление о нём. На этапе обсуждения участники группы преподнесли друг другу свои рисунки. Было предложено в группе при желании расспросить собеседника о смысле рисунка или сказать о том, что бы хотелось исправить. Большинство рисунков имели символический или метафорический характер, некоторые носили реалистический портретный характер. В окончании первой сессии участникам группы предлагалось сообщить о своих первых впечатлениях от проделанной работы. Отзывы большей частью имели положительный оттенок, участники группы благодарили терапевтов за предложение участвовать в психотерапевтической группе, сообщали о том, что занятие внесло приятное разнообразие в монотонную атмосферу пребывания в психиатрической больнице.

Второе занятие также начиналось с приветствия. Терапевт предложил участникам группы, по очереди назвать своё имя и рассказать, как прошли те дни между занятиями группы, с каким настроением и ожиданиями участники группы пришли на вторую сессию. Члены группы поделились своими переживаниями, что в основном ярких событий в однообразном пребывании в больнице не было. Марина сообщила, что встречалась со своими родственниками и поделилась радостными чувствами об ожидании предстоящей выписки. После приветственного круга было продолжено знакомство членов группы с использованием техники «линия жизни». Предлагалось нарисовать свою жизнь в виде линии с обозначением на ней событий, либо произвольно ряд образов или символов своей жизни. Александр, Андрей и Марина использовали форму графика и подписали наиболее значимые события. Во всех трёх случаях характерным было разделение этапов жизни до болезни и болезнь, что во многом ассоциировалось с нахождением в клинике, а также будущее: у Александра оптимистическое ожидание выздоровления; у Андрея пессимистический спад и ожидание смерти впереди; у Марины чередование тёмных и светлых полос. Елена изобразила яркий пейзаж в углу листа с изображением солнца и леса, что ассоциировалось у неё с положительными, радостными чувствами в детстве, из этого рисунка вниз отходила ломанная кривая линия, что являлось символом болезни. В обсуждении была проведена короткая гештальт-сессия с Еленой на прояснение чувств, связанных с изображением болезни на её рисунке. Выяснилось, что главные чувства, сопровождающие фигуру болезни — это страх, безысходность и всепоглощающая тревога. Также пациентка пришла к осознанию, что ей не хватает поддержки от своего друга, которая могла бы помогать справляться с негативными чувствами, связанными с болезнью. Терапевт предложил провести гештальт- эксперимент с использованием возможностей группы. Елене было предложено попросить о поддержке у участников группы, на что у неё возникли явные затруднения и смущение. Терапевт настоял, предложив Елене одну из возможностей: «Безопасно ли ей будет если кто-нибудь из участников группы приблизится к ней поближе», на что она ответила согласием и часть из участников группы, включая терапевта, приблизились к ней, девушки прикоснулись к её рукам. Терапевт погладил её по голове, спросив, что она при этом чувствует. Елена ответила, что ей комфортно и что тревога уменьшилась. Сессия заканчивалась также «кругом чувств». Участники группы отметили, что было приятно давать поддержку другому, что говорило о некотором сближении участников группы и начале формирования безопасной атмосферы.

Третья сессия была посвящена теме: «одно из наиболее ярких событий детства». Было предложено изобразить наиболее запомнившийся эпизод из своего детства и подумать над тем, какую связь этот эпизод имеет с настоящим моментом в жизни и какое влияние он может оказывать в данное время. Рисунок Александра являлся иллюстрацией наиболее ярких переживаний, испытанных им в 12 лет, когда он с братом плавал на речном теплоходе по реке, и брат предложил Александру управлять штурвалом. В ходе сессии он сказал, что тот случай был переломом в его жизни и сказался в последствии на развитие мужественности и ответственности. Ирина изобразила пейзаж — вид из окна дома во двор, где она жила в детстве. При обсуждении чувств, связанных с воспоминанием она отметила ностальгию по дому и дворовой площадке, где она играла в детстве. Однако в ходе сессии она не смогла объяснить, какое отношение это событие может иметь к её состоянию и событиям в её жизни в настоящий момент. Андрей нарисовал разноцветную линию, где цвета хаотично сменяли и сливались друг с другом. При расспросе, какие ассоциации и чувства он испытывает, когда смотрит на свой рисунок, Андрей заметно замкнулся и отстранённо произнёс, что это изображение его семьи на момент детства. При попытке терапевта прояснить переживания связанные с его семьёй из детства, Андрей ещё больше ушел в себя, его лицо ничего не выражало, веки были приспущены. До конца занятия Андрей так не произнёс не слова, несмотря на ободрение участников группы, и стараний терапевта выяснить, что с ним происходит. Вместе с тем уход в себя Андрея вызвал у двух участников — у Евгении и у Елены чувство дискомфорта и досады. Евгения даже сказала о своей обиде, что Андрей не доверяет свои переживания группе, что возможно, являлось элементами проективной регуляции границ, и первым проявлением негативных чувств в динамике между участниками группы. Большинство членов группы в конце третьей сессии отметили, что тема вызвала у них сильный эмоциональный отклик. Иногда работа над рисунком сопровождалась оживлением светлых воспоминаний, но в ряде случаев провоцировала обострение переживаемых проблем.

Четвёртое занятие было посвящено теме: «изображение своего состояния». Терапевт предложил членам группы изобразить своё актуальное состояние (настроение, чувства, мысли, фантазии) в любом виде — конкретном, абстрактном, метафорическом. В частности, предлагалось воспользоваться выразительными возможностями цветов, линий, форм. Рисунок Андрея своего состояния был в символичной форме. Весь лист был поделён на крупные квадратные поля разных цветов и разделённые чёрной решеткой. В центральном квадрате из его сердцевины радиально расходились разноцветные лучи. О своём состоянии Андрей сказал, что это — ожидание возможного взрыва, а остальные квадраты в рисунке — это его жизненные проблемы, в которые он сейчас погружен. Терапевт предложил провести гештальт-эксперимент и погрузиться в это центральное чувство — ожидания взрыва и сосредоточиться на нём, тем самым усилить его. При этом Андрей вновь ушел в себя, стал отстранённым. На просьбу терапевта не выпадать из группы и проговаривать вслух всё то , что происходит с ним «здесь и сейчас». Андрей ответил, что у него возникает тревога, на вопрос с чем или с кем связана эта тревога, Андрей после продолжительной паузы ответил, что она связана с переживаниями с прошлого занятия. Он пояснил , что когда на прошлом занятии он нарисовал воспоминание из детства о своей семье и уходе из неё отца, ему было горько и обидно переживать это. На просьбу терапевта связать переживания с давней ситуацией с актуальным состоянием клиент ответил, что терапевт чем-то напоминает ему отца. Терапевт просил определить, чем конкретно он напоминает отца и с каким чувством связана эта схожесть. Клиент ответил, что никаких плохих чувств, при этом по невербальным проявлениям — напряженная поза, взгляд, устремлённый вниз, «играющие желваки», терапевт сделал вывод о сдерживании клиентом своих актуальных чувств и попросил его усилить своё мышечное напряжение, а также сконцентрироваться на своих ощущениях и мыслях. Выяснилось, что у клиента складывалось переносное отношение на терапевта — мужчину и перенос агрессивных чувств, которые скрывались за обидой на отца, покинувшего семью. В последствии выяснилось, что перенос был вызван тем, что психотерапевт, являющийся также и психиатром Андрея воспринимался им, как человек, имеющий власть над ним, назначающий ему лекарства, которые иногда вызывали тягостные побочные эффекты, а также определяющий срок выписки из больницы. Прояснение переносных агрессивных чувств позволило снизить напряжение и тревогу у Андрея при нахождении в группе. Несмотря на это он изъявил желание покинуть группу на следующем занятии. Елена изобразила своё актуальное состояние также в символической форме: в центре рисунка был алый вопросительный знак, сверху и снизу от него как бы разорванные части синего целого. При обсуждении Елена сообщила, что её состояние сейчас можно назвать — неизвестность перед безысходностью будущего. Что также как и на предыдущих занятиях было связано с болезнью. Александр изобразил своё состояние в виде пейзажа: разделённое по горизонтали дерево, в верхней части над зелёной кроной дерева святило солнце, рядом стоял маленький велосипед, снизу извивающиеся корни дерева прорезали чёрную землю. Своё состояние Александр объяснил, как — раздвоение мыслей и чувств: с одной стороны радость в связи с улучшением его состояния, с другой «чёрные» назойливые мысли о том, что в будущем может повториться госпитализация в больницу и невыносимые ощущения от приёма лекарств. Марина нарисовала солнце и над ним радугу. Что она связывала с тем, что улучшилось её самочувствие в результате лечения в больнице, прошли симптомы, которые уже несколько лет её беспокоили.

Читайте также:  Как долго пить таблетки при шизофрении

На пятой сессии использовалась техника рисования в круге, которую можно рассматривать как продолжение начатой на предыдущем занятии темы. Участникам группы предлагалось воспользоваться пространством круга для того, чтобы изобразить в нём всё что захочется. Больных просили принять удобную позу, закрыть глаза и постараться запомнить те образы, которые будут появляться в воображении. В данной сессии к группе присоединился новый участник — Юрий. Встречен он был достаточно «холодно» и индифферентно. Его рисунок состоял из двух окружностей, одна в другой, внутри них помещались 7 различных геометрических фигур: звезда, треугольник, квадрат, 3 кольца, соединённых вместе и три волнистые линии. Описывать содержание своего рисунка он не стал, сославшись на то, что нарисовал он первое, что в голову пришло и ничего за этими символами он не имел в виду. Елена изобразила в кругу цветок и череп, пояснив, что это символы жизни и смерти — о чём она последнее время часто думает. Ирина нарисовала окружность переходящую в спираль, заканчивающуюся в центре четырьмя зелёными точками в виде треугольника. Круг был наполнен множеством сплетающихся и переходящих друг в друга цветных пятен. Рядом с кругом Ирина нарисовала фигуру чёрта и подписала — «вселенский хаос». Кратко пояснила , что её рисунок является метафорическим отображением того, что происходит в мире.

Шестое занятие было посвящено технике «изображения своей болезни». На занятии не присутствовал Юрий, но присоединились 2 участника: Полина и Максим. Максим изобразил свой рисунок в виде абстракции: в центре листа помещалась сиреневая дуга, отделённая от оранжевого пятна, занимающего большую часть листа, огибая выпуклую поверхность дуги. Максим пояснил, что это — он, разделённый своей болезнью на две части: плохую и хорошую. Терапевт попросил рассказать об этих частях, а после в гештальт-эксперименте предложил побыть этими частями и болезнью по очереди и устроить короткий диалог между ними. Выяснилось, что «плохое» — олицетворяло негативные качества, которые Максим в себе не принимал, а болезнь обвиняла его за эти качества. Полина извинилась перед группой и попросила разрешения не участвовать в работе, так как эта тема слишком тревожила её, и ей становилось страшно. О своём страхе она также отказалась рассказать, но согласилась просто побыть на группе. Александр нарисовал очень сложный рисунок состоящий из абстракций, надписей, цифр, цветовых пятен. Пояснил свой рисунок как — взрыв эмоций и воспоминаний, в день, когда он заболел. Он рассказал, что ему во всём виделся скрытый смысл, Что было ощущение, что он получает закодированную информацию из потустороннего мира, что мир разделился на две части — хорошую и плохую, которые вели борьбу за него. Некоторые из участников отметили схожесть переживаний в начале болезни. Ирина изобразила профиль человека. Голова состояла из смешения различных цветовых пятен. При рассказе о своей болезни стало ясно, что все её чувства и мысли, все органы её тела как бы приобрели самостоятельность и жили своей жизнью, и что сейчас она с трудом восстановила контроль над ними. Елена нарисовала в центре листа восклицательный знак чёрного цвета, пояснив, что это символ её страха который во время болезни господствовал нал ней.

Темой седьмой и восьмой сессий было обсуждение и выбор своих личных качеств, наиболее отражающих характерные особенности каждого члена группы. На седьмом занятии было предложено изобразить себя в виде сообщества нескольких персонажей, символизирующих сочетание различных качеств и потребностей. Предоставлялась неограниченная свобода в выборе способов изображения. Два рисунка были выполнены в форме диаграммы, с пояснениями того, что обозначает тот или иной сектор. Один рисунок сочетал в себе реалистические и геометрические элементы. Остальные же представляли собой предметные конкретные или символические изображения. Полина обозначала, разные качества свей личности, разделив лист на две части: правая часть изображала отрицательные проявления своего «Я» — замкнутость, склонность к вспышкам гнева, неумение строить отношения с людьми и самостоятельно справляться с трудностями. В левой изображались положительные стороны личности и увлечения — интерес к духовным занятиям, способность чувствовать природу и радоваться её красоте, проявлять заботу о животных. Рисунок Максима имел обозначения секторов: «аскет», «художник», «друг», «пациент».

Восьмое занятие представляло продолжение седьмого. После детализованного изображения на предыдущем занятии разных личных качеств, пациентам предлагалось с начало свести их к ограниченному набору качеств, а затем построить на их основе единый образ. В начале членам группы было предложено составить список из десяти определений, характеризующих их личность, как положительных, так и отрицательных. После этого каждый из участников зачитывал их, а другие в случае необходимости дополняли список теми качествами, которые сам автор списка не упоминал, но которые были на их взгляд значимыми характеристиками. Затем всем было предложено сократить данный список до двух определений, характеризующих саму суть их натуры и объединить их в один образ. Например, Евгения назвала себя неуверенная правдолюбца и нарисовала ромашку с надломленным стеблем.

На девятом занятии сами участники на «вступительном круге чувств» предложили нарисовать то, что поддерживает каждого в трудную минуту. Александр нарисовал берег реки, пояснив, что когда ему трудно он старается побыть на природе, как бы сливаясь при этом с ней, набирается сил и выдержки. Елена нарисовала портрет своего друга и рассказала недавнюю историю, как он за день до её госпитализации в больницу был с ней рядом и пытался её всячески поддержать и успокоить. Ирина изобразила себя и своего семилетнего сына на полянке в лесу. Всё занятие прошло в умиротворённой атмосфере. Было видно, что участники группы, вспоминая о поддерживающих моментах своей жизни, становились расслабленней и уверенней.

Десятое занятие было посвящено общему групповому рисунку, под названием: «Встреча у колодца». На общем листе каждый изобразил что-либо, а затем в психодраматической игре участники группы разыграли сценку из общего рисунка. Занятие было наполнено смехом и весельем. Оставшаяся часть занятия была посвящена подведению итогов психотерапевтической работы, оценке достигнутых успехов. На последних сессиях, незадолго до запланированной выписки ряда пациентов из больницы, в группе отмечалась некоторая напряженность, что требовало от терапевта организации обсуждения достигнутых результатов работы и планов пациентов на будущее. Участникам группы было предложено описать свои впечатления об участии в группе и те изменения в своём состоянии, которые были с этим связаны.

АНАЛИЗ ПРОТОКОЛА РАБОТЫ С ГРУППОЙ.

Первые три сессии способствовали сближению участников группы и определению их основных проблем и интересов. Эти занятия позволили им понять особенности предлагаемой им формы групповой работы и соотнести свои ожидания с тем, что реально происходило в группе. Учитывая специфику контингента эндогенных больных и с целью предотвращения нарастания тревожности в связи с новым опытом групповой психотерапии, терапевт избрал метод арт-гештальт-терапии, как основополагающий, при этом отмечалась некоторая директивность, особенно на первых занятиях, которая выражалась в том, что терапевт предлагал темы для работы. Можно было заметить определённую пассивность пациентов, их стремление ориентироваться на ведущего группы и идентифицировать себя с ролью ведомого. Было заметно, что большинство из них испытывают значительное напряжение, но стараются скрыть переживаемую ими тревогу от окружающих. На этапе обсуждения большинство, несмотря на стимуляцию терапевтом, предпочитали рассказывать не столько о своих связанных с рисунками чувствах и ассоциациях, сколько описывать реальные события, послужившие основой для создания рисунков. Невербальная экспрессия, как в ходе создания рисунков, так и в ходе обсуждений была бедной: мимика и жестикуляции ограничены, речь слабомодулирована. В своём общении пациенты ориентировались главным образом на отношения с ведущим группы, а в отдельных случаях — на непосредственных партнёров по общению. Роль ведущего на первых сессиях была связана со стимуляцией художественной экспрессии и выражении чувств, а также со структурированием хода групповой работы — контроль соблюдения членами группы основных норм и правил поведения, а также временных границ сессии, что способствовало созданию атмосферы безопасности и комфорта. В ходе занятий внимание уделялось каждому члену группы, а в случае необходимости тому или иному пациенту оказывалась дополнительная поддержка. Последующие занятия были связаны с проявлением членами группы сильных чувств по отношению друг к другу и самим себе и пересмотром их представлений о себе и своих возможностях. Было заметно, что члены группы начинают воспринимать друг друга уже не только и не столько как «пациентов», а как личностей с характерным и уникальным набором свойств, ролей, потребностей. Терапевт выполнял также функцию регулирования и стимуляции обратной вербальной связи и корректировке разнообразных коммуникативных процессов в группе. На последних сессиях рост самостоятельности больных в ходе групповой работы позволил постепенно нивелировать «направляющую» функцию терапевта. Контакт на уровне ощущений и действия присутствовал в полном объёме, на эмоциональном уровне контакт был менее представлен и терапевт на своем примере старался показывать, как можно обозначать свои эмоции. Способ регуляции границ превалировал в группе: проективно-ретрофлексивный, с чем и пытался работать терапевт: снимал проекции с себя и с участников группы, стимулировал контакты и диалог между членами группы, а также выражение чувств. Цикл потребности в большинстве случаев прерывался на стадии контактирования. Доминирующая функция сэлф в группе — «персона», что подтверждается тем, что в сессиях участники в основном обсуждали свой накопленный опыт. Терапевт пытался стимулировать функции: ид и эго, стимулируя проявления чувств, проясняя контакт со своими потребностями и эмоциями в проводимых гештальт-экспериментах и давая клиентам обратную связь. Положительные эффекты в результате проведенной работы выражались в снижении тревожности и уровня депрессивных переживаний пациентов, в получении в процессе творческой работы и общения участниками группы заряда положительных чувств, в определённом повышении самооценки, а также в осознании больными своих чувств и в установлении личностно-значимых контактов друг с другом.