Диф диагностика шизофрении и шизотипического расстройства

Шизотипическое расстройство — хроническое, медленно развивающееся заболевание шизофренического спектра, основными проявлениями которого являются невротические, ипохондрические, психопатоподобные, аффективные и невыраженные параноидные симптомы.

Синонимы шизотипического расстройства — вялотекущая шизофрения, латентная шизофрения, малопрогредиентная шизофрения. Именно так раньше именовали данное заболевание.

Чаще всего заболевание развивается до 20 лет, однако и в более позднем возрасте могут возникать первые признаки психической болезни.

Среди мужчин данная патология встречается немного чаще, чем среди женщин.

Причины шизотипического расстройства в прямом смысле этого слова кроются в генах. Заболевание также, как и шизофрения, относится к эндогенным патологиям, передающимся по наследству.

Очень часто удается установить, что кто-то из кровных родственников такого пациента страдал шизофренией, аффективными расстройствами или отличался чудаковатостью, странностями.

Когда в поле зрения психиатров поступает больной, и его начинают посещать близкие родственники, нередко кого-то из них отличает неадекватное, бросающееся в глаза поведение.

Согласно МКБ-10 диагностика проводится на основании характерных признаков шизотипического расстройства, которые я вам и приведу:

• в поведении и внешнем виде человека наблюдаются различные странности, особенности, возможен эгоцентризм;
• характерна чрезмерная подозрительность, могут прослеживаться параноидные идеи;
• человек выглядит отчужденным, он эмоционально холоден, а его реакции часто бывают неадекватными;
• можно отметить обеднение контактов, склонность к социальной отстраненности;
• свойственны странные взгляды, верования, не согласующиеся с общепринятыми нормами, мышление может приобретать магический характер, то есть многие абсолютно природные вещи человек начинает связывать с воздействием каких-то магических сил, что непонятно окружающим;
• мышление таких людей может приобретать излишне детализированный, аморфный, обстоятельный характер;
• могут наблюдаться аномалии восприятия, такие как телесные иллюзии, дереализация или деперсонализация;
• отмечаются различные навязчивости, отличительная черта которых — отсутствие внутреннего сопротивления;
• без внешней провокации могут наблюдаться редкие эпизоды галлюцинаций (чаще всего слуховых), иллюзий, бредоподобных идей.

Не обязательно, чтобы у человека были все эти симптомы шизотипического расстройства, достаточно, чтобы в течение как минимум 2 лет наблюдалось 4 или более признаков из тех, что я перечислила выше.

Чтобы выставить диагноз шизотипическое расстройство, прежде всего, необходимо исключить шизофрению.

В действующей сейчас Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) шизотипическое расстройство кодируется как F21.

Дифференциальную диагностику шизотипического расстройства чаще всего проводят с шизофренией, обсессивно-компульсивным расстройством, шизоидной психопатией.

Почему же заболеванию, ранее именуемому вялотекущей шизофренией, дали название шизотипическое расстройство и выделили в отдельную категорию? Все очень просто. Дело в том, что при шизотипическом расстройстве хоть и развиваются изменения личности, однако они никогда не достигают такой глубины и выраженности, как при шизофрении, никогда не наступает глубокое эмоциональное опустошение. Вот потому эти 2 патологии и разграничили.

Шизотипическое личностное расстройство рассматривают как медленный и относительно благоприятно развивающийся психоз эндогенного круга. То есть человек с данным диагнозом может вести практически нормальный образ жизни, сохранять социальную адаптацию, работать, а не станет глубоким инвалидом, нуждающимся в посторонней помощи и присмотре, как это бывает при шизофрении.

При шизотипическом расстройстве никогда не будет стойких бредовых идей, длительных ярких галлюцинаций. Нарушения мышления, хоть и могут возникать, однако в целом мышление будет сохранено.

Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) имеет сходство с шизотипическим расстройством в том, что для обеих патологий характерно возникновение различных навязчивостей.

На ранних этапах шизотипического расстройства симптомы болезни неспецифичны, и навязчивости (мысли, представления, действия) могут быть едва ли не единственным симптомом. Однако по мере развития болезни при шизотипическом расстройстве будет утрачиваться внутреннее сопротивление данным навязчивостям, они уже не будут так тягостны для человека. Со временем начнут присоединяться другие, более характерные для шизофренического спектра симптомы — эмоциональная холодность, нарушения мышления, психопатоподобная симптоматика и т. д.

При обсессивно-компульсивном расстройстве критика к своему состоянию, к имеющимся навязчивостям будет сохраняться постоянно, человек будет понимать всю «ненормальность» своего состояния.

Шизоидное расстройство личности (психопатия) имеет некоторые сходства с шизотипическим расстройством. Людей, страдающих обеими патологиями, отличает чудаковатость, эгоцентричность, эмоциональная холодность, они непонятны для окружающих. Может наблюдаться аутизм, парадоксальность эмоций и поведения, односторонность интересов, трудности контакта с людьми.

В подростковом, юношеском возрасте, и даже в молодости могут возникать значительные трудности в дифференциальной диагностике этих двух патологий психики, зато с годами дифференциальную диагностику проводить будет легче, ведь при шизотипическом расстройстве со временем появляются специфичные симптомы.

В течении шизотипического расстройства личности условно выделяют 3 основных периода:

1. латентный (скрытый) — появляются первые признаки заболевания, однако они не имеют специфичности;
2. активный — период полного развития болезни, когда наблюдается максимум симптомов;
3. период стабилизации — бредовые, галлюцинаторные переживания, всевозможные иллюзии затихают, а на первый план выходят личностные изменения.

На начальных этапах болезни у большинства пациентов не отмечается признаков социального или интеллектуального снижения, более того, может даже наблюдаться тенденция к профессиональному росту.

Основные проявления шизотипического расстройства, возникающие в латентном периоде:

• признаки шизоидного круга — эгоизм, трудности в общении и взаимодействии с другими людьми, аутизм, парадоксальность поведения;
• истерические проявления — демонстративность поведения, различные истерические реакции;
• признаки, сходные с психастенией — склонность к сомнениям, тревожность, педантичность;
• параноические черты — завышенное самомнение, подозрительность, односторонность интересов и активности, как при параноидном расстройстве личности.

Могут наблюдаться аффективные нарушения — невротические или соматизированные депрессии, которые расцениваются как реакция на переутомление, и гипоманиакальные состояния.

Симптомы депрессии — угнетенность, плаксивость, неуверенность в себе, раздражительность, склонность к самоанализу. Наличие депрессивных состояний, чрезмерной неуверенности в собственных силах, пессимистических мыслей может привести к развитию суицидального поведения.

Для гипоманиакальных состояний характерна продуктивная, но односторонняя «неутомимая деятельность», повышенная активность, чрезмерный оптимизм. Одновременно с этим могут появляться навязчивости, ритуалы, фобии, сопровождающиеся бессонницей, повышенной возбудимостью, преходящие соматизированные симптомы (вегетативные кризы, нарушение работы внутренних органов, болевой синдром).

Заболевание может протекать как непрерывно, так и в форме приступов (обострений).

Для приступов шизотипического расстройства в подростковом и юношеском возрасте характерны признаки ипохондрии, нежелание что-либо делать, а также нарушения мышления. Могут наблюдаться сенестопатии (различные необычные беспричинны ощущения по телу) — жжение, ползание мурашек, переливание, хруст и т. д.

Приступы, возникающие в зрелом возрасте, чаще сопровождаются аффективными и паранойяльными расстройствами (бредовыми идеями ревности, сутяжничеством).

Распространенные симптомы обострения:

• Навязчивости — навязчивые влечения, всевозможные контрастные мысли, внезапно возникающие фобии, навязчивые мысли кощунственного содержания, боязнь сойти с ума. По мере прогрессирования болезни навязчивости утрачивают аффективную окраску, становятся однообразными, теряется компонент борьбы с навязчивостью (преодоления).
• Деперсонализации — расстройства самосознания. Пациентам кажется, что они стали не такими, как прежде, нет богатства воображения, ума, меняется внешность, утрачивается способность переживать эмоции, ощущать удовольствие и неудовольствие. Таким людям может казаться, что они перестают ощущать себя как личность, что они воспринимают мир лишь со стороны, разыгрывают чужие роли.
• Ипохондрические проявления — вегетативные нарушения (повышенная потливость, внезапно возникающая одышка, учащенное или замедленное сердцебиение, тошнота, анорексия, булимия, расстройства сна), конверсионные симптомы (клубок в горле, дрожание рук, утрата или снижение чувствительности в определенных участках, потеря голоса), диффузные болевые ощущения в различных органах и участках.
• Истерические проявления — грубые психопатические нарушения (лживость, бродяжничество, авантюризм), демонстративность, невозможность чтения или письма (без наличия органического поражения), истерические припадки, тяжесть в голове, тошнота после стрессовых ситуаций.

Особенности шизотипического расстройства:

1. заболевание имеет длительные латентный период, активизация процесса наступает, как правило, только на отдаленных этапах болезни;
2. развитие признаков шизотипического расстройства происходит от менее специфичных к более специфичным, в начале болезни симптомы более сходны с невротическими расстройствами, именно потому возникают сложности с постановкой правильного диагноза;
3. болезнь имеет волнообразный характер развития;
4. в течении всего заболевания будет наблюдаться ряд симптомов, называемых осевыми, которые и представляют собой основу личностного дефекта.

Осевые симптомы шизотипического расстройства — расстройства самосознания, навязчивости, соматизированные психические нарушения.

Необходимо понимать, что инвалидность при шизотипическом расстройстве личности дают не каждому и не всегда.

Все зависит от течения болезни (приступообразное или непрерывное), от того, какие симптомы будут ведущими в клинической картине заболевания, насколько социально адаптирован человек, как часто он нуждается в стационарном лечении.

Каждый человек индивидуален, и болезнь у каждого развивается по своей собственной схеме. Поэтому один пациент может хорошо адаптироваться, найти интересную работу и не нуждаться в финансовой поддержке от государства; другой же будет всего этого лишен, к тому же болезнь у него будет развиваться более активно, и естественно, инвалидность будет показана второму, а не первому.

Шизотипическое расстройство — хроническое заболевание, полностью излечиться от которого пока невозможно. Необходимо понимать, что болезнь хоть и медленно, но будет прогрессировать, зато со временем наступит стабилизация процесса.

В сравнении с шизофренией прогноз при шизотипическом расстройстве личности гораздо более благоприятный: не формируется столь выраженный и необратимый личностный дефект, как при шизофрении.

Многие люди с диагнозом шизотипическое расстройство личности получают высшее образование, профессию, работают, в том числе по специальности, имеют семьи, детей, в целом социально адаптированы.

Конечно, быть физически и психически здоровым гораздо лучше, но если уже возникли симптомы данной болезни, то ни в коем случае нельзя опускать руки, отказываться от полноценной жизни и ждать, когда уже медицинская комиссия подтвердит наличие инвалидности. Нужно работать над собой, принимать активное (во время обострений) и поддерживающее лечение, стараться вести нормальный образ жизни.

Учитывая эндогенный характер заболевания, предупредить возникновение психического нарушения практически невозможно.

Приступы болезни могут быть спровоцированы извне. Запустить очередной виток обострения может сильный стресс, соматическое заболевание, беременность и роды, чрезмерная физическая нагрузка. Это необходимо понимать и по возможности избегать воздействия подобных факторов, во избежание обострений заболевания.

Лечение шизотипического расстройства должно проводиться по строгим контролем врача- психиатра.

Некоторые люди считают, что можно не лечить шизотипическое расстройство, ведь оно развивается не столь быстрыми темпами, как шизофрения. И здесь кроется самая большая ошибка, ведь заболевание причиняет огромнейший дискомфорт как самому человеку, так и его близким.

Различные навязчивости, иллюзии, галлюцинации, депрессивные переживания, психопатоподобное поведение, вспышки агрессии и многие другие симптомы успешно корректируются под действием современных препаратов.

Можно ли вылечить шизотипическое расстройство? Увы, данное заболевание является хроническим, пока не удалось разработать препаратов, которые бы могли полностью остановить его развитие. Зато существенно снизить количество и тяжесть обострений, замедлить прогрессирование, уменьшить эмоциональные и поведенческие нарушения — посильная задача.

На первом месте стоят нейролептики. Эти препараты ликвидируют продуктивную симптоматику — галлюцинации и бредовые идеи.

При наличии депрессивных симптомов, различных навязчивостей показано применение антидепрессантов.

Выбор препарата, дозы и кратности приема должен проводиться индивидуально врачом-психиатром. Ни о каком самолечении даже речи быть не может.

Психотерапия при шизотипическом расстройстве способна в некоторой степени корректировать имеющиеся нарушения эмоциональной сферы и поведения, помогает адаптироваться человеку в социуме.

Во время приступов болезни заниматься психотерапией не желательно, ведь в это время активизируется продуктивная симптоматика, существенно ухудшается критика человека к имеющимся психическим нарушениям и своему состоянию, а потому и работать с мышлением, рационально воздействовать на него практически невозможно.

Пациентам с шизотипическим расстройством наиболее показана индивидуальная психотерапия, когда сеансы проходят тет-а-тет, создается благоприятный микроклимат, доверительные отношения между психотерапевтом и пациентом.

Статьи по теме, которые обязательно стоит прочитать:

На протяжении 2 лет постепенно или периодически обнаруживаются 4 признака из перечисленных:

1. Неадекватный аффект, холодность, отчужденность.

2. Чудаковатость, эксцентричность, странность поведения и внешнего вида.

3. Утрата социальных коммуникаций, отгороженность.

4. Магическое мышление, странные убеждения, не совместимые с культуральными нормами.

5. Подозрительность и паранойяльность.

6. Бесплодное навязчивое мудрствование с дисморфофобическими, сексуальными или агрессивными тенденциями.

7. Соматосенсорные или другие иллюзии, деперсонализация и дереализация.

8. Аморфное, обстоятельное, метафорическое или стереотипное мышление, странная вычурная речь, разорванности мышления нет.

9. Эпизоды спонтанных бредоподобных состояний с иллюзиями, слуховыми галлюцинациями.

Дифференциальный диагноз с простой шизофренией и динамикой шизоидного расстройства личности столь сложен, что этот диагноз по возможности избегается.

Лечение основано на кратковременном применении нейролептиков в малых дозах и акценте на психотерапии с применением методов группой терапии, психоанализа

134. Психотерапия больных с органическим (травматическим)

Об эффективности гипнотерапии у хорошо поддающихся гипнозу больных, направленной на ослабление таких чисто органических проявлений, как парезы, параличи, дизартрия, интенционное дрожание, нарушения мышечного тонуса, фантомные боли и др., свидетельствуют исследования К. И. Платонова (1962), а в последние годы — и других авторов. Ссылаясь на собственные наблюдения, известный отечественный психотерапевт К. И. Платонов отмечал ослабление свежих и застарелых органических парезов и параличей различной этиологии под влиянием тренировочных упражнений по лечебной физкультуре, проводимых в состоянии гипнотического сна. При этом ускорялся процесс восстановления движений в пораженной конечности. На возможное нейрофизиологическое объяснение эффективности гипнотерапии при органических заболеваниях нервной системы указывал еще В.М. Бехтерев. В 1911 г. он писал, что «. при всяком органическом заболевании нервной системы имеются расстройства, обусловленные сопутствующими функциональными изменениями соседних или более удаленных участков нервной системы» и что поэтому появляется возможность «некоторого влияния гипнотических внушений на нервные поражения органического происхождения». На регресс не только субъективных жалоб, но и объективных неврологических симптомов при гипнотерапии больных с поражениями нервной системы травматического, сосудистого, инфекционного, токсического генеза указывал И. И. Шогам (1981). Автор полагал, что в этом случае психотерапевтическое воздействие реализуется через неспецифические структуры лимбико-ретикулярного комплекса, влияющего на функциональное состояние нервной системы на разных ее уровнях опосредованно через речевые (второсигнальные) неокортикальные зоны. Подчеркивалась большая эффективность гипнотерапии при стволовых диэнцефальных формах органических заболеваний головного мозга. При очаговых поражениях мозга, сопровождающихся, например, спастическими гемипарезами, по данным автора, можно уменьшить их клинические проявления — несколько повысить мышечную силу, уменьшить тонус, восстановить в известной мере чувствительность и др. — в частности, путем мобилизации резервных компенсаторных возможностей со стороны неспецифических структур лимбико-ретикулярного комплекса. На эффективность гипнотических внушений у больных паркинсонизмом, объясняемую особой ролью неспецифических систем мозга в патогенезе заболеваний и преимущественно нейродинамическими нарушениями, лежащими в основе симптомообразования при данном органическом заболевании, указывал В. Л. Голубев (1975). Гипнотерапия, а также все другие виды суггестивной психотерапии могут успешно применяться для снятия неврозоподобной симптоматики непсихогенной природы при органических заболеваниях нервной системы. Эффективность этих методов при нарушении сна и аппетита, ухудшении настроения, расстройстве памяти, внимания, снижении умственной работоспособности хорошо известна. При проведении психотерапии в общем комплексе лечебных мероприятий (дегидратационной, рассасывающей, противовоспалительной терапии) существенное значение имеет период пребывания больного в стационаре. Несомненное психотерапевтическое значение для больного приобретает сам факт установления у него определенного заболевания после тщательно проведенного обследования. Основными задачами психотерапии на данном этапе являются убеждение больного в больших компенсаторных возможностях нервной системы, активизация личности в преодолении болезненных нарушений и приспособление к условиям жизни. С этой целью могут быть использованы, помимо рациональной психотерапии, все формы суггестии, включая гипнотерапию, наркогипнотерапию и др. Большое значение имеет психотерапия в группе, особенно в форме «лечебной перспективы». Применение этой методики целесообразно, так как установление диагноза органического заболевания головного мозга, как правило, пугает больных. Необходимо дать им возможность убедиться в перспективности для них проводимой терапии. Для этого в группу приглашают пациентов со сходными болезненными нарушениями, закончивших лечение с благоприятными результатами, хорошей социальной и трудовой реадаптацией после него. Одной из основных целей использования психотерапии в комплексном лечении больных с органическими заболеваниями центральной нервной системы является устранение невротического компонента, обусловленного реакцией личности на болезнь, часто в связи с ятрогениями, а также в виде более сложных сопутствующих психогений. У некоторых больных возникновение невротических расстройств обусловливается патологической реакцией на поражение нервной системы, а переживание болезни приобретает характер психогении вследствие их личностных особенностей (тревожная мнительность, ипохондричность). Генез этих вторичных невротических симптомов в клинике органических поражений головного мозга, особенно при энцефалитах с поражениями межуточного мозга, тесно связан прежде всего с генерализованными системными нарушениями сенсорной сферы. Для этих больных характерны сенестопатии, частые нарушения телесной и особенно висцеральной схемы тела, яркие психосенсорные расстройства. Эти ощущения больные переживают особенно остро и тяжело, и у них появляется убежденность в реальности жизненной катастрофы, которая может возникнуть в любой момент вопреки заверениям врача. Нередко больные полностью углубляются в переживания, связанные с пугающими телесными ощущениями, сосредоточивают на них все свое внимание и оказываются выключенными из обычного круга семейных и социальных проблем (Лещенко А. Г., 1966). Реакцией на эти расстройства, как правило, являются невротические страхи «сойти с ума», кровоизлияния в головной мозг, возникновения опухоли. Отмечаемая многими авторами ипохондрическая настроенность больных с указанными заболеваниями сопровождается стойкой фиксацией на своих ощущениях, чрезмерной заботой о своем здоровье и нередко ятрогенно подкрепляется диагностическими ошибками. При лечении больных с невротической фиксацией органических нарушений существенное значение имеет косвенное внушение, в частности, в виде психотерапевтического опосредования и потенцирования различных видов биологической терапии. О целесообразности чрезпредметного (косвенного) психотерапевтического эффекта известно давно (Бехтерев В. М., 1911; Платонов К. И., 1925, и др.). В широкой врачебной практике нередко встречаются больные, которым с самого начала ставится правильный диагноз органического заболевания нервной системы, однако часто даже длительное, многолетнее лечение оказывается в этих случаях недостаточно эффективным. При клинико-психологическом изучении больного выявляется невротическая и ипохондрическая реакция и фиксация основных болезненных симптомов. Только тщательное выяснение истории жизни больного, особенностей его личности позволяет понять содержание этой фиксации и выявить те психогенные факторы, которые ее обусловливают. Одним из основных и наиболее адекватных методов восстановительного лечения в этих случаях является психотерапия в ее различных формах и прежде всего в виде личностно-ориентированной психотерапии. В ряде работ отмечается эффективность различных видов психотерапии — рациональной, в форме суггестии, наркопсихотерапии и пр. — в комплексе лечения неврологических больных для устранения вторичных невротических и неврозоподобных расстройств на фоне инфекционных, сосудистых, травматических заболеваний нервной системы. А. Т. Филатов и Е. Б. Федосов (1980) приводят данные о психотерапевтическом лечении больных с травматическими повреждениями позвоночника и спинного мозга, страдающих вторичными невротическими и неврозоподобными расстройствами и неврологическими нарушениями, характерными для этой группы больных (нарушения функций кишечника, мочевого пузыря, расстройства движения и чувствительности). Использовались различные виды психотерапевтического воздействия. Эффективность гипнотерапии и других видов психотерапии у больных с поражениями нервной системы на спинальном и периферическом уровнях объясняется участием в механизмах их компенсации церебральных структур, в особенности неспецифических структур лимбико-ретикулярного комплекса; имеют значение и нисходящие корригирующие влияния лимбической системы на функциональное состояние спинальных и периферических образований, включая их моторные, сенсорные, вегетотрофические проявления. Л. П. Яцковым (1981) длительная амбулаторная психотерапия (до 80-100 сеансов) применялась у больных с отдаленными последствиями церебрально-органической патологии и наличием невротических и неврозоподобных расстройств. Автор указывает на различную эффективность психотерапии в зависимости от синдромальной структуры нервно-психических нарушений. Менее эффективной оказалась психотерапия у больных с ипохондрическим и сенесто-цефалгическим синдромами. Целесообразность проведения психотерапии у больных с вторичными невротическими и неврозоподобными расстройствами при остеохондрозе шейного и других отделов позвоночника отмечал Д. Л. Буртянский (1982) и др. В системе лечения неврологических больных широкое распространение получила аутогенная тренировка. Обзор исследований по применению этой методики в клинике нервных болезней приведен в монографии А. Г. Панова и др. (1980). В работе подчеркивается, что аутогенная тренировка более адекватна при восстановительной терапии остаточных явлений органических заболеваний центральной нервной системы, прежде всего для устранения широкого круга функциональных расстройств невротического и неврозоподобного характера. Заслуживают особого внимания данные об использовании аутогенной тренировки с целью расслабления отдельных мышечных групп при таких терапевтически резистентных формах заболеваний, как спастическая кривошея, лицевой параспазм и др. Возрастает число примеров лечения нервно-психической патологии с использованием принципа биологической обратной связи. Этот метод дает хороший терапевтический результат при лечении церебрального арахноидита с преимущественно судорожным синдромом, у больных с последствиями травм позвоночника и спинного мозга, при активной восстановительной терапии больных с постинсультными двигательными нарушениями. Многочисленная литература посвящена использованию этого метода при лечении мигрени.

Лечение осуществлялось в малых группах и включало различные формы рациональной психотерапии — групповые занятия с использованием приемов «психотерапевтического зеркала», «коррекции масштаба переживания», «лечебной перспективы», музыкотерапии, способствующих выработке адаптивных установок и мобилизации собственной активности больных. Существенное место отводилось элементам психогимнастики, двигательной терапии, наиболее адекватным для решения задач эмоциональной и моторной активации больных. С целью опосредованного воздействия на локальный дефект использовались различные игровые методики и специальные приемы идеомоторной тренировки. Большое значение приобретала семейная психотерапия — разъяснительная работа с родственниками больного с целью их ориентации на адекватное отношение к пациенту и его заболеванию, а также обучение навыкам ухода за больными.

В групповых дискуссиях (30-минутные занятия 5 раз в неделю) коррекции подвергаются неверные представления пациентов о параличе, проблемы выздоровления и предупреждения повторных инсультов. Перед выпиской психотерапевтические усилия направляются на то, чтобы снять тревогу и избавить от тягостных мыслей, связанных с боязнью больных лишиться заботы, вселить уверенность в скором улучшении состояния. В. М. Шкловский и др. (1981) указывают на эффективность групповой психотерапии в системе реабилитации больных с последствиями инсульта и нейротравмы. Для восстановления коммуникативной функции речи у больных с афазией проводилась логотерапия, сочетающая логопедические и другие групповые формы работы: занятия с использованием методов собственно групповой психотерапии; занятия по восстановлению речи растормаживающего и стимулирующего характера, занятия с использованием дифференцированных методик, применяемых в практике индивидуального обучения; занятия по восстановлению речи клубного типа и в процессе трудовой деятельности. В настоящее время групповая психотерапия включается в комплекс лечебно-восстановительных воздействий при самых различных неврологических заболеваниях, с ее помощью решаются в основном те же задачи, которые указаны выше. Групповая психотерапия оказывается полезной и в случаях длительной инвалидизации пациентов. Описан опыт работы с больными, страдающими хронической прогрессирующей формой нервно-мышечной дистрофии. Психотерапия, имевшая своей целью уменьшение зависимости, предотвращение ухода от социальной деятельности, изоляции и отчуждения пациентов, проводилась 1 раз в неделю по 1,5 часа. После 9-месячных занятий отмечено терапевтически благоприятное изменение установок и функционирования членов группы (Bayrakal S., 1975).

135. Психотерапия расстройств зрелой личности (психопатии).

ПСИХОПАТИИ (специфические расстройства личности) — стойкие врожденные особенности склада личности, препятствующие полноцен­ной адаптации к среде. Выделяют также приобретенные психопатические состояния вследствие органических поражений ЦНС и других заболеваний. Больных специфическими расстройствами личности отличает не только дисгармония характера, но и значительно большая (по сравнению с осталь­ными людьми) ранимость, чувствительность к влиянию ряда внутренних (биологических — возрастные кризы, роды и др.), соматогенных, психо­генных и социальных факторов. Этими свойствами и обусловлено много­образие динамики расстройств личности, основными видами которой являются фазы и патологические реакции (в пределах последних рассмат­ривается патологическое развитие). Существуют многочисленные клас­сификации психопатии. В последнее время выделяют следующие основные типы специфических расстройств личности: параноидное, шизоидное, диссоциальное, эмоционально неустойчивое, истерическое, обсессивно-компульсивное.

Параноидное расстройство личности (паранойяльная психопатия) — тенденция приписывать окружающим злые намерения; склонность к об­разованию сверхценных идей, самой важной из которых является мысль об особом значении собственной личности. Чаще встречается у мужчин. Группой повышенного риска являются лица, сформировавшиеся в условиях разных коммуникативных ограничений (представители национальных меньшинств, эмигранты, глухие и т.д.). Играют некоторую роль и генетиче­ские факторы (в семьях больных отмечена повышенная заболеваемость шизофренией и бредовыми расстройствами). Сам больной редко обращает­ся за помощью, а если его направляют родственники, то при беседе с врачом он отрицает проявления расстройства личности. Особую группу составляют фанатичные личности (фанатики).

Диагностические критерии: 1) чрезмерная чувствительность к неудачам и отказам; 2) тенденция постоянно быть кем-то недовольным, склонность не прощать оскорбления, причинение ущерба и пренебрежитель­ное отношение к своей личности; 3) подозрительность и общая тенденция к искажению фактов путем неверного истолкования нейтральных или дру­жеских действий окружающих в качестве враждебных; 4) воинственно­щепетильное отношение к вопросам, связанным с правами личности, несо­ответствующее фактической ситуации; 5) возобновляющиеся неоправдан­ные подозрения относительно сексуальной верности супруга; 6) тенденция постоянно относить на свой счет происходящее вокруг; 7) частые необос­нованные мысли о заговорах, субъективно объясняющих события в близком или широком социальном окружении.

Лечение осуществляется амбулаторно, но при появлении ажитации или агрессии — в стационаре. Оптимальным подходом является поддержи­вающая индивидуальная психотерапия (групповую терапию эти пациенты переносят плохо, а поведенческая кажется им излишне принудительной). К медикаментозному лечению они относятся подозрительно и эффекта от него обычно не отмечают. Тем не менее при эпизодах тревожной ажи­тации необходимо кратковременное назначение транквилизаторов (диа­зепам, феназепам), а при возникновении бредоподобных истолкований — нейролептиков в небольших дозах (галоперидол, трифтазин, сонапакс, неулептил).

Шизоидное расстройство личности. Больные замкнуты и необщи­тельны, не способны к теплым эмоциональным отношениям с окружающими, интерес к сексуальному общению снижен, они склонны к аутистическому фантазированию и погружению в свой внутренний мир (интравертированность), понимание и усвоение общепринятых норм поведения затруднено, что проявляется в эксцентричных поступках. По некоторым данным шизоидным расстройством личности страдают до 7,5% всего населения, преобладают мужчины (2 : 1). Вероятна роль генетических факторов.

Страдающие шизоидным расстройством личности обычно живут своими необычными интересами и увлечениями, в которых могут достигать больших успехов. В связи с особенностями личности они легко переносят лишенную всякой престижности, монотонную деятельность в одиночестве, кажущуюся другим невыносимо скучной. Характерна частая увлеченность различными философскими учениями, идеями усовершенствования жизни, схемами по­строения здорового образа жизни (за счет необычных диет или спортивных занятий), особенно, если для этого не надо непосредственно иметь дело с другими людьми. Именно среди них много чудаков, ревнивцев, правдо­искателей, реформаторов. У шизоидов может оказаться достаточно высоким риск пристрастия к наркотикам или алкоголю с целью получения удоволь­ствия или улучшения контактов с окружающими.

Диагноз устанавливают по следующим (по меньшей мере, четырем) критериям: 1) лишь немногие виды деятельности доставляют радость; 2) эмоциональная холодность, дистанцированность или уплощенный аф­фект; 3) снижение способности к выражению теплых, нежных чувств или гнева к окружающим; 4) внешнее безразличие к похвале и критике окру­жающих; 5) сниженный интерес к сексуальному опыту с другими людьми (с учетом возраста); 6) почти постоянное предпочтение уединенной деятель­ности; 7) чрезмерная углубленность в фантазирование и интроспекцию; 8) отсутствие близких друзей (не более одного) или доверительных отношений и нежелание их иметь; 9) недостаточный учет социальных норм и требований, частые не намеренные отступления от них.

Лечение. Вследствие низкой мотивации к лечению и трудностей в ус­тановлении отношений с врачом больные шизоидного типа плохо вовлека­ются в психотерапию, особенно групповую. Эффективной может оказаться индивидуальная поведенческая программа социальной активации. Лекар­ственная терапия носит в основном симптоматический характер (купирова­ние симптомов дисфории и тревоги транквилизаторами или небольшими дозами нейролептиков).

Диссоциальное расстройство личности (антисоциальная психо­патия) — характеризуется обращающим на себя внимание грубым несоот­ветствием между поведением и господствующими социальными нормами. Больные чаще встречаются в городской малообеспеченной среде. В местах заключения такие пациенты могут составлять до 75% осужденных. Среди родственников больных этой группы повышена генетическая представлен­ность личностных нарушений диссоциального и истерического типа. Часто обнаруживаются мягкие неврологические знаки и отклонения на ЭЭГ, свидетельствующие о минимальном мозговом поражении в детстве.

Больные могут обладать специфическим поверхностным шармом и про­изводить впечатление (чаще на врачей противоположного пола) обаятель­ных и располагающих к себе людей. Основная черта — стремление непре­рывно получать удовольствие, максимально избегая труда. Жизнь, начиная с детского возраста, представляет собой богатую историю асоциальных поступков: лживость, прогулы, побеги из дома, вовлеченность в криминаль­ные группы, драки, воровство, алкоголизация и наркотизация, манипулирова­ние окружающими в собственных интересах. Все это образует своеобразный психологический комплекс, обозначаемый в быту как бессовестность. При этом у них отсутствуют нарушения мышления, напротив, им свойственен повышенный уровень ориентировки в социальной ситуации и хороший вербальный интеллект. Лидерские качества позволяют широко влиять на поведение окружающих, обычно с печальными последствиями для послед­них. Лживость помогает обмануть даже опытного врача, который может не заметить за внешне благополучной маской внутреннее напряжение, раздра­жительность и враждебность. Течение расстройства безремиссионное, пик антисоциального поведения приходится на поздний подростковый возраст. Некоторые лица умудряются никогда не вступать в конфликт с законом, оставаясь лживыми и безответственными в рамках избранной профессии и эксплуатируя других для собственной выгоды.

Диагноз основывается на следующих критериях: 1) бессердечное равнодушие к чувствам других; 2) стойкая безответственность и пренеб­режение социальными нормами, правилами и обязанностями; 3) неспособность поддерживать устойчивые отношения при отсутствии затруднений в их установлении; 4) крайне низкая толерантность к фрустрации и низкий порог появления агрессивного поведения; 5) отсутствие осознания своей вины или неспособность извлекать уроки из негативного жизненного опыта, особенно наказания; 6) выраженная склонность обвинять окружающих или выдвигать благовидные объяснения поведению, приводящему к конфликту с обществом; 7) постоянная раздражительность. До 18-летнего воз-раста этот диагноз обычно не устанавливают.

Лечение. Пациенты данной группы по определению неспособны к установлению стабильных психотерапевтических отношений. Может ока­заться полезным проведение семейной или супружеской терапии. Медика­ментозное лечение призвано решать задачи контроля над сопутствующими тревожно-депрессивными симптомами, импульсивностью. К назначению транквилизаторов и барбитуратов надо подходить с осторожностью, учиты­вая, что эти пациенты представляют собой группу повышенного риска развития токсикоманий. Из нейролептиков предпочтительнее галоперидол, сонапакс, неулептил. В качестве корректора эпизодов агрессивного поведения хорошо зарекомендовали себя препараты солей лития.

Эмоционально неустойчивое расстройство личности, импульсивный подтип (эксплозивная психопатия) характеризуется, наряду с неустойчиво­стью настроения, выраженной тенденцией действовать импульсивно, без учета последствий. Встречается достаточно редко, среди больных преоблада­ют мужчины, которых часто можно обнаружить в исправительных заведе­ниях, тогда как пациентки женского пола встречаются преимущественно в психиатрических больницах. Проявляется расстройство обычно в возрасте 20-40 лет, с достижением среднего возраста острота симптоматики сглажи­вается. У больных отмечается слабо выраженные неврологические симптомы и неспецифические отклонения на ЭЭГ, свидетельствующие о незначитель­ной мозговой дисфункции. Среди неблагоприятных психосоциальных фак­торов в детстве выделяют алкоголизм и неупорядоченные половые отноше­ния у родителей, их насильственное поведение по отношению к детям.

Основным компонентом расстройства являются отдельные эпизоды потери контроля над своими агрессивными побуждениями, выражающиеся в нападении на окружающих и повреждении имущества. Уровень агрессив­ности не соответствует силе ситуативного стресса, послужившего пусковым фактором для эпизода. Всплеск эксплозивности завершается сожалением о содеянном, чувством вины и упреками в собственный адрес, тревожно­депрессивной симптоматикой. Вне этих эпизодов проявления импульсивно­сти и агрессивности не типичны для больного. Профессиональная жизнь обычно не ладится, так как ей препятствуют частые увольнения, конфликты с законом.

Диагноз устанавливают на основании следующих критериев: 1) от­четливая тенденция к неожиданным поступкам без учета их последствий; 2) тенденция к ссорам и конфликтам, усиливающаяся при воспрепятствова­нии импульсивным действиям или порицании их; 3) склонность к вспыш­кам ярости и насилия с неспособностью контролировать эксплозивное по­буждение; 4) лабильное и непредсказуемое настроение.

Лечение. В терапии доминирует медикаментозный компонент. Опти­мальные результаты достигаются с помощью карбамазепина. При лечении транквилизаторами следует иметь в виду возможность парадоксального уси-ления раздражительности. Из нейролептиков рекомендуются сонапакс, неулептил, терален, эглонил; из антидепрессантов — обратимые ингибиторы МАО (пиразидол, моклобемид). Психотерапевтические программы (группо­вая и семейная терапия) не в состоянии предотвратить эпизоды эксплозив­ности, но могут сгладить социальные последствия агрессивного поведения.

Истерическое расстройство личности (истерическая психопатия) — чрезмерная эмоциональность и стремление к привлечению внимания, которые проявляются в различных жизненных ситуациях. Это расстройство личности преобладает у женщин, часто сочетаясь с соматизированным расстройством и алкоголизмом. Формирование истерической психопатии завершается в 12­-17 лет. Считают, что трудности в межличностных отношениях в детстве преодолевались с помощью театрального поведения. Основная черта: поиск внимания к себе окружающих. Пациенты непостоянны в своих привязанно­стях, капризны, проявляют непреодолимое стремление всегда быть в центре внимания, вызывать к себе сочувствие или удивление (не важно по какому поводу). Последнее может достигаться не только экстравагантным внешним видом, хвастовством, лживостью, фантазерством, но и наличием у них «таинст­венных» болезней, которые могут сопровождаться выраженными вегетатив­ными пароксизмами (спазмы, ощущение удушья при волнении, тошнота, афония, онемение конечностей и другие расстройства чувствительности). В беседе с врачом больные склонны к детализированному рассказу о себе, сопровождаемому красочными метафорами, театральной жестикуляцией и интонацией. Обычно довольно безответственные и ленивые они становятся живыми и энергичными, когда уверены, что их деятельность будет замечена. Когда они стремятся привлечь к себе внимание своей слабостью и беспомощ­ностью, то естественно становятся постоянными посетителями лечебных учреждений, предъявляя жалобы на невыносимые физические и душевные страдания. Самое непереносимое для больных — равнодушие со стороны окружающих, в этом случае предпочитается даже роль «отрицательного героя». Повышенная зависимость от признания себя окружающими делает их излишне доверчивыми и наивными. Представителям обоих полов свойст­венно акцентировать свою сексуальную привлекательность, для чего исполь­зуются фривольность, флирт, карикатурное подчеркивание своей неотра­зимости (при этом, однако, нередки психосексуальные дисфункции — анор- газмия у женщин и импотенция у мужчин). «Повышенная внушаемость» больных истерией носит весьма избирательный характер: им легко внушить то, чего они ждут или что удовлетворяет какую-то их склонность; в про­тивном случае от «внушаемости» не остается и следа.

Диагноз устанавливают при наличии, по меньшей мере, четырех из следующих критериев: 1) театральность поведения или преувеличенное вы­ражение чувств; 2) внушаемость, легкое подчинение влиянию окружающих людей или ситуаций; 3) поверхностная и неустойчивая эмоциональность; 4) постоянный поиск возбуждающих переживаний и такой деятельности, в которой пациент находится в центре внимания; 5) неадекватное подчер­кивание своей сексуальности и обольстительности (внешностью и пове­дением).

Лечение. Медикаментозная терапия (в самом широком диапазоне — от успокаивающих микстур до небольших доз нейролептиков — в зависимости от степени выраженности и ведущего симптома) целесообразна только в случаях декомпенсаций. При психомоторном возбуждении и дисфории применимы все препараты с седативным действием: транквилизаторы (диа­зепам, феназепам), трициклические антидепрессанты (герфонал, доксепин, амитриптилин, леривон). Хороший эффект дают повторные внутримышеч­ные инъекции тизерцина (1,0-2,0), а также назначение более «мягких» нейролептиков: сонапакс, эглонил, неулептил, терален. Наиболее адекватным психотерапевтическим методом при этом расстройстве считается психоана­литически ориентированная индивидуальная и групповая терапия.

Обсессивно-компульсивное расстройство личности (психастениче­ская психопатия) — озабоченность порядком, стремление к совершенству, контролю над психической активностью и межличностными отношениями в ущерб собственной гибкости и продуктивности. Расстройство чаще встре­чается у мужчин, особенно у старшего среди братьев и сестер. Отмечается генетическая заинтересованность (представленность расстройства среди прямых родственников больных достоверно выше, чем в популяции).

Пациентам свойственна чрезмерная озабоченность правильностью, упо­рядочиванием всего и вся, деталями, опрятностью и стремлением к совер­шенству, что значительно сужает их приспособительные возможности к окружающему миру. Больные лишены одного из важнейших адаптивных механизмов — чувства юмора и всегда серьезны. Они обладают высокой работоспособностью, но лишь тогда, когда не требуется гибкого приспособле­ния к меняющимся условиям работы. Такие личности готовы посвятить себя работе в ущерб семье и друзьям. Им не свойственна спонтанность и импуль­сивность; они нетерпимы ко всему, что угрожает порядку и совершенству; созданные ими браки обычно долговременны, круг друзей узок. Постоянные сомнения в принятии решений вызваны страхом совершить ошибку, что отравляет им радость от работы, но тот же страх мешает им сменить место деятельности. В позднем возрасте, когда становится очевидно, что достигнутый ими профессиональный успех не соответствует первоначальным ожиданиям и приложенным усилиям, повышен риск развития депрессивных эпизодов и соматоформных расстройств.

Диагноз устанавливают при соответствии состояния четырем из сле­дующих признаков: 1) постоянные сомнения и чрезмерная предосторож­ность; 2) постоянная озабоченность деталями, правилами, перечнями, пла­нами; 3) стремление к совершенству и связанные с этим многочисленные перепроверки уже сделанного, что нередко мешает завершению выполняе­мых задач; 4) чрезмерная добросовестность и скрупулезность; 5) неадекват­ная озабоченность продуктивностью в ущерб удовольствию и межличност­ным связям; 6) чрезмерная педантичность и следование социальным услов­ностям; 7) ригидность и упрямство; 8) необоснованные настойчивые требова­ния того, чтобы другие делали все в точности так, как и сам больной, или столь же необоснованное нежелание позволять другим поступать самостоятельно.

Лечение облегчается тем обстоятельством, что в отличие от других больных психопатиями они осознают причинно-следственную связь между своими личностными особенностями и теми проблемами социальной адап­тации, которые они вызывают. Лечение, если нет выраженной социальной дезадаптации, амбулаторное. Методом первого выбора является психоанали­тически ориентированная индивидуальная и групповая психотерапия, которую необходимо продолжать в течение нескольких месяцев или даже лет. Из фармакотерапевтических средств наиболее эффективны при купи­ровании симптомов тревоги и субдепрессии кратковременные (2-3 мес) курсы клоназепама и антидепрессантов — анафранила и прозака.

Терапия расстройств, связанных с характерологическими девиациями, сугубо индивидуальна. При выборе лечебного воздействия, как правило, принимаются во внимание не только диагностические и типологические характеристики, но также структура расстройства, возможности самоанализа и субъективное опосредование психопатологии, особенности поведения и реакций (агрессивные и аутоагрессивные тенденции), наличие коморбидной личностной и психической патологии, готовность к сотрудничеству и достаточно продолжительному терапевтическому альянсу с врачом (что особенно важно у личностей, избегающих, жаждущих признания и диссоциальных).

В многочисленных исследованиях указывается на эффективность психотерапии расстройств личности, а также социально-средовых и педагогических воздействий, гармонизирующих поведение и способствующих достижению стабильной адаптации. Психофармакологические средства как метод коррекции расстройств личности — относительно новая концепция. Психофармакотерапия в данном случае не преследует цели полного купирования симптомокомплексов, формирующихся в рамках динамики психопатий, ее задачи ограничиваются коррекцией гипертрофирующихся до уровня психопатологических образований патохарактероло-гических проявлений.

По общему признанию специалистов, ведущая роль в лечении психопатии должна принадлежать психотерапии. Лишь с помощью психотерапии можно изменить установки личности, внести коррекцию в представление личности о своем «я» и помочь ей найти пути построения правильных межличностных взаимоотношений. Методы психотерапии могут быть разные: индивидуальный и коллективный. Конкретные формы, виды психотерапии применяются с учетом формы психопатии, личностных особенностей и проблем пациента. В ряде западных стран в связи с психодинамическими воззрениями на природу психопатий их лечение проводится главным образом с помощью психоанализа. Целью такого лечения является выявление подсознательных комплексов, отреагирование их больным, коррекция поведения. Психоанализ проводится индивидуально месяцами и годами. С этими же целями применяется и психодрама. В специально разыгрываемых сценах, где больной может быть участником или зрителем, представляются эпизоды из его жизни в детстве с целью помочь ему отреагировать болезнетворные комплексы. Однако, к сожалению, отсутствуют сколько-нибудь обобщенные показатели психотерапии личностных расстройств (психопатий).

Психотерапевтический подход, начиная с установления первых же контактов с пациентом, должен ориентироваться на тип психопатии, соответствовать типу личности. Другой параллельный путь должен опираться на развитие личности, становление душевной зрелости, механизмы личностного роста. Этот путь ведет к нормализации характера, формированию механизмов и навыков, способствующих умению справиться с ситуацией, ранее ведущей к декомпенсации. Психотерапия осуществляется в индивидуальной, чаще в групповой форме, которая позволяет пациентам лучше оценить свои реакции на жизненные трудности, выявить индивидуально-непереносимые ситуации, способствующие декомпенсации, продемонстрировать реакции группы на их поведение. Главное, чего позволяет добиться групповая психотерапия, это научить предвидеть последствия своего поведения и корректировать его в конкретных условиях. Рекомендуется проводить лечение пациентов с психопатиями в малых группах.Применяются дискуссионные формы и иные техники.

Групповая психотерапия направлена на повышение самооценки, на усиление чувства ответственности за свое поведение, поиск путей для семейной реадаптации, расширение временной перспективы, разрушение неадекватных механизмов психологической защиты.

Большой интерес представляет опыт использования при психопатиях «клинической психотерапии творчеством» (Бурно). Терапия творческим самовыражением, глубоко индивидуализированная, основанная на тонком знании особенностей психопатической личности, ее структуры, клинического состояния, включает в себя создание творческих произведений (на занятиях живописью, скульптурой, художественной фотографией), общение с природой и др. Бурно указывает на три лечебных фактора при психотерапии данным методом:

1) возвращение собственной индивидуальности,

3) возникновение контактов, общение с другими людьми благодаря своему творчеству.

Важное значение при психопатиях приобретает семейная психотерапия (Эйдемиллер, Юстицкис и др.).

136. В основе экзистенциально-аналитической работы с депрессивными людьми лежит феноменологическое понимание депрессии как утраты переживания ценности жизни. Процесс психотерапии включает ряд последовательных шагов, которые подводят к работе с глубинными корнями депрессии — с нарушением фундаментальных отношений с жизнью. В процессе лечения пациенты должны обрести новую почву, благодаря воссозданию способности ощущать фундаментальную ценность жизни и формированию новой установки (главным образом в процессе терапевтических отношений и переживания грусти).

Эта цель предполагает ряд подготовительных и сопровождающих действий, направленных на то, чтобы размягчить, «растопить» затвердевшие в депрессивном страдании блокирующие структуры психики и открыть личность для процесса изменения.